Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение травматических повреждений поджелудочной железы на современном этапе (обзор литературы) 13
1.1. Общая характеристика и особенности травм живота с повреждением поджелудочной железы 13
1.2. Классификация повреждений поджелудочной железы 18
1.3. Современные аспекты диагностики травмы живота с повреждением поджелудочной железы 21
1.3.1. Особенности клинической картины травмы живота с повреждением поджелудочной железы 21
1.3.2. Лабораторная и инструментальная диагностика у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы 23
1.4. Особенности хирургического лечения пострадавших с травмой живота с повреждением поджелудочной железы 26
1.5. Послеоперационный период у пострадавших с травмой живота с повреждением поджелудочной железы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Общая характеристика методов исследования 41
2.3. Методы лабораторных и инструментальных исследований 43
2.4. Статистическая обработка результатов 44
Глава 3. Клиника, диагностика и результаты лечения пострадавших при закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы 46
3.1. Клиническая картина при закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы 46
3.2. Диагностика повреждений поджелудочной железы у пострадавших с закрытой травмой живота 52
3.3. Характеристика состояния и структура повреждений у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы на момент поступления 59
3.4. Лечение пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы 71
3.4.1. Хирургическая тактика при повреждении поджелудочной железы у пострадавших с закрытой травмой живота 71
3.4.2. Особенности хирургических вмешательств у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы в группах исследования 73
3.4.3. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы 79
Глава 4. Клиника, диагностика и результаты лечения пострадавших при ранениях живота и торако-абдоминальных ранениях с повреждением поджелудочной железы 87
4.1. Клиническая картина при ранениях живота и торако-абдоминальных ранениях с повреждением поджелудочной железы 87
4.2. Инструментальная диагностика ранений живота и торако абдоминальных ранений с повреждением поджелудочной железы 91
4.3. Характеристика состояния и структура повреждений у пострадавших с ранениями живота и торако-абдоминальными ранениями с повреждением поджелудочной железы на момент поступления 95
4.4. Лечение пострадавших с ранениями живота и торако абдоминальными ранениями с повреждением поджелудочной железы 102
4.4.1. Хирургическая тактика при повреждении поджелудочной железы у пострадавших с ранениями живота и торако-абдоминальными ранениями 102
4.4.2. Особенности хирургических вмешательств у пострадавших с ранениями живота и торако-абдоминальными ранениями с повреждением поджелудочной железы в группах исследования. 103
4.4.3. Результаты лечения пострадавших с ранениями живота и торако абдоминальными ранениями с повреждением поджелудочной железы 107
Заключение 113
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Перспективы дальнейшей разработки темы 124
Список сокращений 125
Список литературы 127
- Особенности хирургического лечения пострадавших с травмой живота с повреждением поджелудочной железы
- Характеристика состояния и структура повреждений у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы на момент поступления
- Клиническая картина при ранениях живота и торако-абдоминальных ранениях с повреждением поджелудочной железы
- Результаты лечения пострадавших с ранениями живота и торако абдоминальными ранениями с повреждением поджелудочной железы
Особенности хирургического лечения пострадавших с травмой живота с повреждением поджелудочной железы
Оперативное лечение ТППЖ является в настоящее время признанным методом оказания помощи пострадавшим (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Шалимов А.А., 1997). Выбор оптимального лечебно-диагностического алгоритма и определение объема оперативного вмешательства у пострадавших с ТППЖ остаются актуальными проблемами ургентной хирургии (Миллер С.В. и др., 2009).
Показания к хирургическому вмешательству и объем операции зависят от степени и локализации повреждения поджелудочной железы (Хальзов В.Л., 1996; Королев М.П. и др., 2000). При этом, как говорилось ранее, для оценки степени ТППЖ сейчас наиболее часто используется шкала AAST (Moore E.E. et al., 1990). Часть авторов полагает, что доказанная при помощи лабораторно-инструментальных методов исследования изолированная травма живота с повреждением поджелудочной железы I степени при отсутствии осложнений не является показанием для активной хирургической тактики (Мухиддинов Н.Д., 2008; Leppaniemi A.K., Haapiainen R.K., 1999). Некоторые же, напротив, считают необходимым хирургическое вмешательство даже у пациентов с I степенью повреждения, мотивируя это тем, что даже незначительное повреждение паренхимы ПЖ неминуемо ведет к развитию посттравматического панкреатита и развитию осложнений (Швецов Р.В., 2003; Демидов В.А., Челноков Д.Л., 2009). Однако следует заметить, что, по данным литературы, все пациенты с ТППЖ подвергаются оперативному вмешательству (лапароскопия или лапаротомия), что объясняется трудностью дооперационной диагностики, когда подчас травма железы выявляется непосредственно во время операции (Гульман М.И. и др., 2005; Третьяк С.И. и др., 2008; Ермолов А.С. и др., 2014).
Интраоперационная диагностика ТППЖ не является простой манипуляцией, т.к. в особенности закрытые ТППЖ иногда пропускают даже опытные хирурги (Dumps P. et al., 1998). Показаниями к ревизии ПЖ являются: характер травмы, предполагающий ТППЖ; характерные для ТППЖ травматические изменения (ссадины, ушибы, проникающие ранения) верхней половины живота и туловища; отёк тканей в зоне железы; гематома желудочно-ободочной связки; наличие желчного выпота в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве (Jurkovich G.J. et al., 1995). Также признаками повреждения ПЖ можно считать гемоперитонеум, гематому в проекции и окружности железы и другие признаки острого панкреатита. Проникающие ранения вблизи ПЖ требуют тщательной ревизии раневого канала, эвакуацию сгустков крови, нежизнеспособных тканей и инородных тел, причем осмотреть необходимо всю протяженность канала от входного до выходного отверстия или до слепого его окончания (Madiba T.E., Mokoena T.R., 1995; Takishima T. et al., 2000).
После выполнения оперативного доступа и гемостаза необходимо выполнить адекватную ревизию ПЖ. Только после этого можно достоверно судить о степени её повреждения. Сначала рассекается желудочно-ободочная связка с целью визуализации передней поверхности железы, её хвоста, верхнего и нижнего края. В случае травматического повреждения области головки и перешейка для их четкой визуализации рекомендовано выполнять мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а также печеночного изгиба ободочной кишки (Вашетко Р.В. и др., 2000; Jurkovich G.J. et al., 1995; Potoka D.A. et al., 2015).
Необходимо отметить, что даже отсутствие видимых дефектов капсулы ПЖ при её закрытом повреждении не позволяет достоверно судить об отсутствии повреждения протоков, по данным литературы, оно встречается примерно в 15,0% случаев (Lucas C.E., 1977). С этой целью был предложен метод интраоперационной панкреатографии либо классическим эндоскопическим методом, либо посредством введения контрастного препарата через желчный пузырь (Dumps P. et al., 1998).
Незначительные контузии, разрывы капсулы ПЖ, а также небольшие разрывы паренхимы без повреждения ГПП составляют до 80,0% всех ТППЖ (Королев М.П. и др., 2000; Degiannis E. et al., 1996; Errougani A. et al., 1997; Timberlake G.A., 1997; Boghdadly S. et al., 2000; Beyrouti M.I. et al., 2005). При незначительных ушибах, неглубоких поверхностных ранениях некоторые хирурги предлагают вариант обкалывания парапанкреатической клетчатки антиферментными препаратами (Контрикал 20 000Ед), 0,25% раствором Новокаина с растворенным в нем антибиотиком широкого спектра действия (Абактал 400мг) (Иванов П.А. и др., 2003; Григорьев Е.Г., 2010). Однако встречаются в литературе и сведения о повышении риска развития парапанкреатита после данной процедуры (Пугаев А.В. и др., 1997). При подкапсульных гематомах ПЖ многие хирурги считают необходимым их вскрытие и дренирование, другие, напротив, настаивают на том, что оперативная тактика в данном случае должна ограничится дренированием сальниковой сумки без вскрытия гематомы с целью исключить дополнительную травматизацию органа (Brooks A. et al., 2003).
При наличии разрывов капсулы ПЖ ещё 30-40 лет назад рекомендовалось выполнять их ушивание (Лубенский Ю.М. и др., 1983; Соловьев В. А. и др., 1988; Толстой А.Д., 1988). Клиническими исследованиями было доказано, что прошивание ткани железы наносит ей дополнительную травму, способствует затруднению оттока секрета, что впоследствии ведет к формированию псевдокист (Васютков В.Я. и др., 2000; Вашетко Р.В. и др., 2000; Королев М.П. и др., 2000; Молитвословов А.Б. и др., 2002; Zimmermann T. et al., 1993). В подобных случаях наружное дренирование полости сальниковой сумки представляется наиболее оптимальным вариантом оперативной тактики, а возможные формирующиеся панкреатические свищи, как правило, закрываются самостоятельно (Вашетко Р.В. и др., 2000; Молитвословов А.Б. и др., 2002; Madiba T.E., Mokoena T.R., 1995; Kaman L. et al., 2012; Sharpe J.P. et al., 2012). Однако некоторые авторы указывают на опасность развития панкреонекроза, флегмоны забрюшинной клетчатки, внутрибрюшных абсцессов и абдоминального сепсиса в случае оставления дренажа в сальниковой сумке или забрюшинном пространстве. Помимо этого в случае локализации ранения в области головки и перешейка ПЖ или наличия напряженного желчного пузыря рекомендуется выполнять холецистостомию с целью декомпрессии желчных протоков, тем самым снижая риск возникновения панкреатита (Филин В.И., 1982; Королев М.П. и др., 2000).
Большинство авторов сходятся во мнении, что ушивать разрывы можно только с целью достижения гемостаза при наличии активного кровотечения, но и ушивание на данный момент времени уже не является единственным способом остановки кровотечения (Миллер С.В. и др., 2009). При поверхностных кровоточащих ранах предлагается осуществлять аппликацию биополимерной губки «Тахокомб», которая обладает выраженным гемостатическим эффектом (Горский В.А., 2001). Помимо этого на современном этапе развития хирургии доступны различные способы гемостаза с применением электрокоагуляции, аргоноплазменной, лазерной коагуляции (Урман М.Г., 2003).
При разрывах в дистальном отделе ПЖ, что соответствует III степени, показана дистальная резекция в сочетании со спленэктомией (Саклаков B.C., 2004; Cogbill T.H. et al., 1991; Patton J.H. et al., 1997; Bedirli A. et al., 2003). Некоторые же хирурги настаивают на варианте дистальной резекции с сохранением селезенки, который является предпочтительным, особенно, в молодом возрасте (Pachter H.L. et al., 1989; Dubois J. et al., 2001). Несмотря на то, что это значительно удлиняет время операции, есть сведения, что сохранение селезенки уменьшает риск инфекционных осложнений, в том числе сепсиса (Mansour M.A. et al., 1989; Yadav T.D. et al., 2002). При этом некоторые хирурги также предлагают выполнять панкреатографию с введением контрастного препарата через дистальный конец протока для исключения нарушения его целостности в других отделах железы (Ludwig K. et al., 1998). После этого дистальный отдел железы ушивается, а к культе подводят дренаж. В прошлые годы разрабатывались другие способы выключения панкреатического протока, например, путем пломбирования дистального отдела протока клеем МК-3 (Романенко А.Е., 1985). Однако этот способ далеко не безопасен, в связи с развитием тяжелых гнойных осложнений, вплоть до септического шока, и не используется для широкого применения в хирургии (Пугаев А.В., 1993).
Характеристика состояния и структура повреждений у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением поджелудочной железы на момент поступления
Пострадавшими в большинстве своем были мужчины трудоспособного возраста. Данные распределения по полу и возрасту представлены в таблице 7. С целью градации пациентов по возрасту была использована классификация возрастов, принятая Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ).
Мужчин в I группе было 67 (81,7%), женщин – 15 (18,3%). Во II мужчин было 44 (74,6%), женщин – 15 (25,4%). При этом мужчин в возрасте до 44 лет в I группе было 52 (63,4%), а во II группе – 36 (61,0%). Средний возраст в I группе составил 35,5±1,3 лет, во II группе – 34,9±1,4 лет. Достоверных различий между группами по полу и возрасту не выявлено.
В таблице 8 представлены данные по распределению пострадавших в зависимости от механизма травмы.
Наиболее частой причиной ЗТЖ с повреждением ПЖ в I группе стала автотравма – 35 (42,7%) случаев, в то время как во II группе такая травма была второй по частоте причиной – 21 (35,6%). Самой частой причиной ЗТЖ с ТППЖ во II группе явился удар в живот: данный механизм травмы выявлен у 27 (45,8%) пострадавших против 32 (39,0%) во II группе, при чем в обеих группах преобладал криминальный характер травмы: в I группе – в 20,7% (17) случаев и в 33,7% (20) во второй группе. Третьим по частоте механизмом стала кататравма: в I группе – 15 (18,3%) случаев, во II – 10 (16,9%).
Сроки госпитализации, которые во многом влияют на тот или иной исход травмы, указаны на рисунке 4.
Распределение по срокам госпитализации оказалось идентичным в группах исследования. В подавляющем числе случаев пострадавшие госпитализировались в первые 6 часов после получения травмы: в I группе таковых было 51 (62,2%) человек, во II – 34 (57,6%), при этом в рамках «золотого часа» доставлены 24 (29,3%) пострадавших в I группе и 21 (35,6%) во II группе. В промежутке от 6 до 24 часов в I группе поступили 16 (19,5%) пациентов, а во II – 13 (22,0%). В сроки более суток госпитализированы 15 (18,3%) и 12 (20,4%) пострадавших соответственно в I и II группах.
ТППЖ редко встречается при изолированной травме живота и чаще всего сопровождается сочетанным повреждением других анатомических областей. Более того, анатомо-топографическое расположение ПЖ не предрасполагает к изолированному еёповреждению, поэтому в подавляющем числе случаев ТППЖ сопровождается множественным повреждением органов брюшной полости. Распределение пострадавших с ТППЖ в структуре изолированной ЗТЖ и ЗТЖ при СТ представлено в таблице 9.
Так, в исследуемых группах у большинства пострадавших имела место СТ с ЗТЖ, при которой ТППЖ сопровождается травматическим повреждением других органов живота. В I группе таких пациентов было 50 (61,0%), во II группе – 35 (59,3%). Изолированные ТППЖ встречались чаще всего при изолированной ЗТЖ: в I группе в 53,3% (8) наблюдений, во II – в 66,7% (4).
Структура повреждений органов брюшной полости как при изолированной ЗТЖ, так и при СТ указана в таблице 10.
Исходя из представленных данных, в подавляющем числе случаев ТППЖ при множественной травме сочеталось с повреждением селезенки – 45 (37,5%), что в первую очередь связано с анатомически близким расположением её с ПЖ. По той же причине часто встречалось сочетанное повреждение толстой кишки – в 25 (20,8%) и ДПК – в 24 (20,0%). Каких либо статистически значимых различий между I и II группами выявлено не было за исключением повреждений толстой кишки, которых во II группе было достоверно больше.
Особое внимание необходимо уделить структуре повреждений других анатомических областей при СТ с ЗТЖ, которые отражены в таблице 11.
Наиболее часто ЗТЖ с ТППЖ сочеталась с травмой груди – у 61 (64,9%) пострадавшего и травмой головы – 57 (60,6%) случаев. Травма конечностей выявлена в 31 (33,0%) случае, травма таза – в 11 (11,7%), а травма позвоночника в 3 (3,2%) случаях. Травм шеи в исследуемых группах выявлено не было. Распределение наиболее частых сочетанных повреждений по характеру представлено в таблице 12.
В структуре ЧМТ при СТ с ЗТЖ превалировала закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – 47 (50,0%) случаев, открытая черепно-мозговая травма встречалась намного реже – всего у 10 (10,6%) пострадавших. В структуре травмы груди преобладали ушиб мягких тканей – 32 (34,0%) случая и переломы ребер – 24 (25,5%), среди которых множественный характер носили 15 (16,0%). Среди скелетной травмы чаще встречались переломы длинных трубчатых костей – 26 (27,7%) наблюдений.
Так, согласно таблице 13, наиболее часто имели место сотрясение головного мозга (СГМ) и его ушиб легкой степени – 28 (49,1%) пострадавших, ушибы ГМ средней и тяжелой степени отмечены у 10 (29,8.%) пациентов. Распределение пострадавших по степени тяжести ЧМТ было равнозначным в обеих группах исследования.
Структура ТППЖ при ЗТЖ по локализации повреждений ПЖ продемонстрирована в таблице 14.
По данным, представленным в таблице 14, видно, что превалировало повреждение дистальных отделов ПЖ. Так, травма хвоста ПЖ отмечена у 75 (53,2%), а тела – у 63 (44,7%) пострадавших. В то время как повреждения головки выявлены в 40 (28,4%), а перешейка – в 17 (11,3%) случаев. По локализации повреждения ПЖ обе группы оказались также сравнимы.
Как видно из таблицы 15, набольший массив составили пострадавшие с I и II степенями повреждения ПЖ. Так, ТППЖ I степени встретились в 45 (56,9%) случаев в I группе и в 31 (52,5%) во II группе. II степень повреждения железы встретилась в I и II группах в 13 (15,8%) и 20 (33,9%) случаях соответственно. III степень повреждения имела место в 16 (19,5%) наблюдениях в I группе и в 5 (8,5%) во II группе. IV степень встретилась в I и II группах в 8 (9,8%) и 3 (5,1%) наблюдениях соответственно. Пациенты с V степенью повреждения железы, предполагающей массивное разрушение её головки, нам не встречались. Стоит обратить внимание, что пострадавших с II степенью повреждения было статистически достоверно больше во II группе, чем в I группе.
Помимо градации по степени повреждения ПЖ была использована шкала ВПХ-П (МТ) с целью распределения пострадавших по тяжести травм (таблица 16). В данном случае важна оценка данного показателя по отдельности при изолированной травме и СТ живота с ТППЖ.
Клиническая картина при ранениях живота и торако-абдоминальных ранениях с повреждением поджелудочной железы
Клиническая картина при открытых повреждениях ПЖ, как правило, характеризуется болевым синдромом в области ран, острой кровопотерей, а также симптомами, связанными с наличием пневмоторакса и повреждений органов груди при торако-абдоминальных ранениях (ТАР).
Жалобы и симптомы у пострадавших с ранениями живота и ТАР с повреждением ПЖ представлены в таблице 26.
Как видно из таблицы 26, у пострадавших в обеих группах преобладали жалобы на боли в области ран. Таковых в I группе было 11 (73,7%), а во II группе 20 (76,9%) пострадавших. Жалобы на боли в груди и затруднение дыхания предъявляли пациенты, у которых ранения носили торако-абдоминальный характер: в I группе – 2 (13,3%) случаев, во II группе – 5 (8,5%). В остальном, жалобы не были специфичны. Жалобы на тошноту предъявляли 6 (14,6%), общую слабость и головокружение предъявляли по 5 (12,2%) пострадавших. Помимо болей в области ран, пострадавших беспокоили боли по всем животу – 18 (43,9%), в эпигастрии – в 7 (17,1%) случаях. Контакт был затруднен в 10 (24,4%) случаях. Распределение пострадавших по уровню сознания представлены в таблице 27.
Согласно данным, представленным в таблице 27, большинство пострадавших поступали в ясном сознании – 27 (65,8%) пациента, в оглушении поступили 3 (7,3%), в сопоре – 6 (14,6%) пострадавших. Кома наблюдалась в 3 (7,3%) наблюдений и, в основном, была следствием тяжелой кровопотери.
Данные объективного осмотра пострадавших с ранениями живота и ТАР с повреждением ПЖ при поступлении представлены в таблице 28.
Симптомы, выявляемые при объективном осмотре пострадавших с ранениями живота и ТАР с повреждением ПЖ также не специфичны. Так, исходя из данных, представленных в таблице 29, у большинства пациентов язык остается влажным – 80,5% (33), живот мягким – 68,3% (28), притупления в отлогих местах не определяется – 87,8% (36), а печеночная тупость сохранена – 97,6% (40). Чаще всего определяется равномерная перистальтика – 51,2% (21), а положительные или слабоположительные перитонеальные симптомы имеют место лишь в 39,0% (16) случаев. Эмфизема подкожной клетчатки на уровне груди определялась в некоторых случаях проникающих ранений груди и имела место в 7,3% (3) наблюдениях.
В состоянии шока поступило 43,9% (18) пациентов. Данные по распределению пострадавших с различными степенями шока представлены на рисунке 6.
Распределение пострадавших по степени шока оказалось схожим в обеих группах и не имело каких-либо статистически значимых различий. В состоянии шока было доставлено 46,7% (7) пострадавших I группы и 42,3% (11) пациентов II группы. Наиболее часто у пострадавших отмечался шок II степени: 4 (26,7%) пациентов I группы и 5 (19,2%) пострадавших II группы, в шоке III степени находилось 13,3% (2) пациентов I группы и 11,6% (3) пострадавших II группы; шок I степени установлен в 6,7% (1) и 7,7% (2) наблюдениях соответственно. В терминальном состоянии был госпитализирован лишь 1 (3,8%) пострадавший из II группы.
В целом, клиническая картина, а также объективный статус пострадавших ТППЖ при ранениях живота и ТАР, исходя из представленных данных, достаточно скудны и определяются в основном болевым синдромом в области ранения. Более того, 21,9% (9) пациентов поступали в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что затрудняло оценку объективного статуса пострадавших. К тому же, если в случае ранения живота установить его проникающий характер чаще всего не представлялось трудным, то установить торако-абдоминальный характер ранения груди без специальных методов исследования, только на основании данных объективного осмотра, в большинстве случаев было невозможно.
Результаты лечения пострадавших с ранениями живота и торако абдоминальными ранениями с повреждением поджелудочной железы
Послеоперационные осложнения выявлены у 8 (30,8%) пострадавших из II группы, в то время как в I группе таковых было 9 (60,0%). Это означает, что во II группе пострадавших, у которых встретились послеоперационные осложнения было меньше, чем во II группе, несмотря на то, что данное различие в виду небольшого количества пациентов в выборках и не было статистически значимым. Виды осложнений и их количество представлены в таблице 38.
Проведенный анализ послеоперационных осложнений при ранениях живота и ТАР показал, что такие гнойно-септические осложнения, как абсцессы брюшной полости и сальниковой сумки и флегмона парапанкреатической клетчатки в I группе наиболее часто встречались после тампонирования ранения поджелудочной железы – 2 (13,3%) случаев из 3, а во II группе после резекции ПЖ – также 2 (7,7%) наблюдений из 3. При этом стоит обратить внимание, что во II группе у 1 (3,8%) пострадавшего, у которого первично выполнена ПДР, в ранний послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности панкреатоеюноанастомоза с последующим развитием абдоминального сепсиса. В целом, общее число послеоперационных осложнений во II группе (13) было достоверно меньшим, чем в I группе (15) (p 0,01).
При оценке летальности отмечена тенденция к её снижению: в I группе умерло 4 (26,7%) пострадавших, во II группе – 4 (15,2%). Зависимость летальности от степени тяжести повреждения ПЖ по AAST (Moore E.E. et al., 1990) представлена в таблице 39.
Стоит отметить, что явной зависимости летальности от степени повреждения ПЖ не выявлено. В I группе наибольшая летальность наблюдалась при II степени повреждения ПЖ – 3 (75,0% от общего числа летальных исходов), при этом в 1 случае причиной летального исхода стала острая массивная кровопотеря. Во II группе летальные исходы в равной степени встретились при всех степенях повреждения железы – по 1 (25,0%) наблюдений. Более подробно причины летальных исходов представлены ниже в таблице 41.
Распределение летальных исходов в зависимости от тяжести повреждений по шкале ВПХ-П ((Р) и (ОР)) и степени повреждения ПЖ представлено в таблице 40.
В подавляющем числе случаев (7 (17,1%)) летальный исход имел место при крайне тяжелой степени повреждений по шкале ВПХ-П ((Р) и (ОР)) и лишь в 1 (2,4%) наблюдении – при повреждениях тяжелой степени.
Причины, непосредственно приведшие к смерти пострадавших, представлены в таблице 41.
Из представленных данных следует, что, в целом, летальность от травм несовместимых с жизнью во II группе осталась на том же уровне, что и в I группе. Однако в структуре причин летальности отметилась тенденция к снижению смертности от осложнений гнойно-септического характера – с 20,0% (3) в I группе до 7,6% (2) во II группе.
Отсутствие статистической достоверности в различиях результатов лечения, наличие лишь тенденции к уменьшению частоты осложнений и снижению летальности у пострадавших с ранениями живота и ТАР с повреждением ПЖ можно связать с малым количеством наблюдений в выборках, связанным с редкостью подобного рода повреждений.
Таким образом, повреждения поджелудочной железы при ранениях живота и ТАР сочетаются с повреждением соседних органов и анатомических областей, часто сопровождаются шоком – 18 (43,9%). При поступлении пострадавшего с ранением живота или груди необходимо незамедлительно тщательно ревизовать раневой канал с целью установить проникающий характер ранения, что является показанием к неотложной лапаротомии. При отсутствии признаков проникающего ранения показано выполнение УЗИ брюшной полости и диагностической лапароскопии. При подозрении на ранение сердца (при локализации раны в области сердца и характерные изменения на рентгенограмме груди, клинической картине тампонады сердца, терминальном состоянии) показана неотложная торакотомия слева. После установления торако-абдоминального характера ранения показано выполнения лапаротомии.
Тяжелое состояние пострадавших не является противопоказанием к оперативному лечению при ранениях живота и ТАР с повреждением ПЖ.
Основным оперативным приемом при ранении ПЖ является дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Прошивание возможно только с гемостатической целью. Выполнение ПДР возможно лишь при V степени повреждения ПЖ по классификации AAST (Moore E.E. et al., 1990) только при стабильной гемодинамике и отсутствии тяжелых сочетанных повреждений. Применение тампонирования допустимо лишь у гемодинамически нестабильных больных в рамках лечебной тактики «Damage control». Выполнение холецистостомии при условии адекватного дренирования зоны ранения ПЖ нецелесообразно.
Сокращение показаний к использованию тампонирования, а также снижению манипуляций на поврежденной ПЖ является принципиальным моментом в лечении пострадавших с ранениями ПЖ, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.