Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Проблемы ран в хирургии головы и шеи (обзор литературы) 17
Глава 1. Лечение без скальпеля: варианты, особенности и факторы сдерживания 19
Глава 2. Хирургический метод лечения 25
2.1. Общие принципы и требования 25
2.2. Особенности завершающего этапа 27
2.3. Специфика пособия на волосистой части головы 31
Глава 3. Особенности заживления раны:
закономерности и их последствия 33
3.1. Факторы, влияющие на заживление раны 33
3.2. Раневые осложнения и их предупреждение 38
Резюме 43
Раздел II. Характеристика наблюдений, методы лечения и обследования 45
Глава 1. Материалы исследования 45
1.1. Характеристика больных контрольной группы 46
1.2. Клинико-статистические параметры в зависимости
от способа ликвидации раневого дефекта 47
1.2.1. Использование первичного шва 47
1.2.2. Закрытие дефекта кожи локальным лоскутом 50
1.2.3. Пластика полнослойным трансплантатом 54
1.2.4. Реконструкция расщепленным трансплантатом 57
1.3. Клинико-статистические параметры в зависимости от способа профилактики раневой инфекции 59
1.3.1. Традиционный комплекс 59
1.3.2. Использование йодполикома 61
Глава 2. Принципы хирургического лечения 63
2.1. Особенности ликвидации раневого дефекта 63
2.1.1. Первичный шов 63
2.1.2. Локальный лоскут 64
2.1.3. Полнослойный кожный трансплантат 67
2.1.4. Расщепленный кожный трансплантат
2.2. Медикаментозное лечение 68
2.3. Специальное лечение 70
Глава 3. Методы исследования 71
Резюме 75
Раздел III. Патофизиологические аспекты раневого процесса 77
Глава 1. Заживление раны после грыжесечения 77
1.1. Фаза воспаления 77
1.1.1. Клинико-лабораторная характеристика 77
1.1.2. Микробиологические аспекты 78
1.1.3. Цитологическая характеристика 79
1.2. Фаза регенерации 80
1.2.1. Клинико-лабораторная характеристика 80
1.2.3. Цитологическая характеристика 81
1.2.4. Сила биологической консолидации раны 82
1.3. Резюме 83 Глава 2. Заживление раны лица и шеи при первичном шве 84
2.1. Фаза воспаления 84
2.1.1. Клинико-лабораторная характеристика 84
2.1.2. Микробиологические аспекты 86
2.1.3. Морфологическая характеристика 90
2.1.4. Локальная термометрия 92
2.1.5. Сила биологической консолидации раны 93
2.2. Фаза регенерации 95
2.2.1. Клинико-лабораторная характеристика 95
2.2.2. Микробиологические аспекты 96
2.2.3. Морфологическая характеристика 97
2.2.4. Локальная термометрия 98
2.2.5. Сила биологической консолидации раны 99
2.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 100
2.3.1. Клинико-лабораторная характеристика 100
2.3.2. Морфологическая характеристика 101
2.3.3. Локальная термометрия 103
2.3.4. Сила биологической консолидации раны 103
2.4. Резюме 104
Глава 3. Заживление раны при реконструкции локальным лоскутом
3.1. Фаза воспаления 106
3.1.1. Клинико-лабораторная характеристика 106
3.1.2. Микробиологические аспекты 108
3.1.3. Морфологическая характеристика 109
3.1.4. Локальная термометрия 111
3.1.5. Сила биологической консолидации раны 112
3.2. Фаза регенерации 113
3.2.1. Клинико-лабораторная характеристика 113
3.2.2. Морфологическая характеристика 114
3.2.3. Локальная термометрия 116
3.2.4. Сила биологической консолидации раны 116
3.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 117
3.3.1. Клинико-лабораторная характеристика 117
3.3.2. Микробиологические аспекты 118
3.3.3. Морфологическая характеристика 119
3.3.4. Локальная термометрия 121
3.3.5. Сила биологической консолидации раны 121
3.4. Резюме 122
Глава 4. Заживление раны при использовании полнослойного кожного трансплантата 123
4.1. Фаза воспаления 123
4.1.1. Клинико-лабораторная характеристика 123
4.1.2. Микробиологические аспекты 125
4.1.3. Локальная термометрия 126
4.1.4. Морфологическая характеристика 127
4.1.5. Сила биологической консолидации раны 129
4.2. Фаза регенерации 131
4.2.1. Клинико-лабораторная характеристика 131
4.2.2. Локальная термометрия 133
4.2.3. Морфологическая характеристика 134
4.2.4. Сила биологической консолидации раны 135
4.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 137
4.3.1. Клинико-лабораторная характеристика 137
4.3.2. Микробиологические аспекты 138
4.3.3. Локальная термометрия 139
4.3.4. Морфологическая характеристика 140
4.3.5. Сила биологической консолидации раны 142
4.4. Резюме 142
Глава 5. Заживление раны при использовании расщеплнного кожного трансплантата 144
5.1. Фаза воспаления 144
5.1.1. Клинико-лабораторная характеристика 144
5.1.2. Микробиологические аспекты 146
5.1.3. Локальная термометрия 147
5.1.4. Морфологическая характеристика 148
5.1.5. Сила биологической консолидации раны 151
5.2. Фаза регенерации 152
5.2.1. Клинико-лабораторная характеристика 152
5.2.2. Микробиологические аспекты 154
5.2.3. Локальная термометрия 154
5.2.4. Морфологическая характеристика 154
5.2.5. Сила биологической консолидации раны 156
5.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 157
5.3.1. Клинико-лабораторная характеристика 157
5.3.2. Локальная термометрия 158
5.3.3. Микробиологические аспекты 159
5.3.4. Морфологическая характеристика 160
5.3.5. Сила биологической консолидации раны 162
5.4. Резюме 163
Раздел IV. Проблема заживления раны: клинические итоги 165
Глава 1. Зависимость результатов
от характера заболевания 165
1.1. Влияние характера поражения 165
1.2. Влияние формы процесса 167
1.3. Резюме 168
Глава 2. Результаты заживления раны при первичном шве 169
2.1. Раневая инфекция после грыжесечения 169
2.2. Местные осложнения в хирургии кожи головы 169
2.3. Влияние характера поражения 170
2.4. Резюме 174
Глава 3. Результаты заживления раны при использовании локального лоскута 175
3.1. Клиническая характеристика раневых проблем 175
3.2. Влияние характера поражения 179
3.3. Резюме 182
Глава 4. Результаты заживления раны при использовании полнослойного кожного трансплантата 184
4.1. Клиническая характеристика раневых проблем 184
4.2. Влияние характера поражения 187
4.3. Резюме 189 Глава 5. Результаты заживления раны при использовании расщеплнного кожного трансплантата 190
5.1. Клиническая характеристика раневых проблем 190
5.2. Влияние характера поражения 192
5.3. Резюме 194
Глава 6. Возможности йодполикома
в профилактике раневой инфекции 195
6.1. Эффективность традиционного комплекса 195
6.1.1. Фаза воспаления 195
6.1.2. Фаза регенерации 199
6.1.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 200
6.1.4. Клиническая результативность 202
6.1.5. Резюме 204
6.2. Превентивные возможности йодполикома 204
6.2.1. Фаза воспаления 204
6.2.2. Фаза регенерации 207
6.2.3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 208
6.2.4. Клиническая результативность 210
6.2.5. Резюме 211
Раздел V. Отдаленные результаты хирургии новообразований лица и шеи 212
Глава 1. Результативность хирургического метода 211
Глава 2. Эффективность первичного шва 217
Глава 3. Эффективность локального лоскута 221
Глава 4. Эффективность полнослойного трансплантата 227
Глава 5. Эффективность расщеплнного трансплантата 230
Глава 6. Оценка качества жизни больных 234
6.1. Удовлетворенность жизнью до операции 234
6.2. Удовлетворенность жизнью после операции 235
6.3. Резюме 237
Раздел VI. Частные вопросы реконструктивно восстановительной хирургии лица и шеи 238
Глава 1. Особенности пластики носа 238
1.1. Пластика крыла носа 240
1.2. Пластика ската носа 244
1.3. Пластика корня носа и медиального угла глаза 245
Глава 2. Особенности пластики ушной раковины 250
2.1. Пластика при сквозном дефекте ушной раковины 251
2.2. Пластика завитка и мочки ушной раковины 255
2.3. Пластика наружного слухового прохода 259
2.4. Реконструкция наружного уха и слухового прохода 262
Глава 3. Реконструктивные возможности на лице 266
3.1. Ликвидация дефекта околоушной области 267
3.2. Пластика дефекта нижнего века 271
Резюме 274
Диалектика хирургии ран в области лица и шеи
(вместо заключения) 276
Выводы 305
Практические рекомендации 308
Список литературы
- Особенности завершающего этапа
- Клинико-статистические параметры в зависимости от способа профилактики раневой инфекции
- Цитологическая характеристика
- Влияние характера поражения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Повседневная практика всякий
раз подтверждает правоту столпов отечественной хирургии и выводит их
мнение в ранг постулата: проблемы, связанные с благополучным
заживлением раны, определяют успех любого оперативного вмешательства. В
этом отношении существуют особые клинические акценты при лечении
новообразований кожи в области головы и шеи, актуальность которых в
настоящее время приобретает безусловный характер. Во все времена
считалось, что вне зависимости от злокачественности опухолевого процесса
качество оказания хирургической помощи при поражении кожи лица и шеи
определяется гарантированным излечением и достижением максимально
возможного функционального и косметического результата. Для
современного общества этот посыл приобретает особые оттенки в связи с широкой распространённостью патологии, частота встречаемости которой имеет возрастающие тенденции. Наружная локализация и визуальная доступность зоны поражения удивительным образом сочетаются с ситуацией, когда диагностируются распространенные формы и нередки случаи метастазирования. Перечисленное усугубляет и без того имеющееся разнообразие щепетильных акцентов, их которых строится проблема лечения заболеваний этой локализации [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Чиссов В.И. и др., 2008; Залуцкий И.В., Овчинников Д.В., 2009; Кудрин К.Г. и др., 2013; Brantsch K.D. et al., 2008; Strojan P., 2010; Iwasaki J.K., 2012].
Среди множества существующих способов лечения новообразований кожи хирургическая операция по-прежнему занимает лидирующие позиции. Ведущим при этом остаётся стремление радикально удалить патологический очаг. В этой связи надо помнить, что при базальноклеточном или
плоскоклеточном раке, когда процесс соответствует I стадии поражения, оперативное вмешательство является вариантом выбора, а при меланоме кожи альтернатива ему отсутствует [Анищенко И.С., 2003; Решетов И.В., Едемская О.В., 2003]. Вместе с тем операция в условиях интимного взаимоотношения тканей и органов головы и шеи чревато нарушениями функции дыхания, жевания, глотания, зрения. Объективно же обусловленные неудачи приводят к обезображиванию внешнего вида больных, нанося им психическую травму [Снарская А.С., 2005; Нефедов О.Н., 2006; Дашкова И.Р., 2009; Трофимов Е.И. и др., 2011; Biller J.A., Kim D.W., 2009; Mc Cluskey P.D. et al., 2009].
Благодаря достижениям пластической хирургии радикальное удаление опухоли сочетается с вмешательством, обеспечивающим не только функциональный, но и эстетический результат [Шаповалов С.Г. и др., 2013; Дербенёв В.А. и др., 2014; Лысов А.А. и др., 2015; Cook J.L., 2008; Harless W.W., 2009; Haubner F. Et al., 2012]. Выбор того или иного варианта пластики всякий раз носит ситуативный характер, во многом зависит от опыта хирурга и отличается известным эмпиризмом. Вместе с тем подобные операции сопряжены с раневыми осложнениями, уровень которых достигает 31-60% наблюдений [Гречишникова Т.М., Конопацкова О.В., 2005; Карпов И.А., 2009; Власов А.В. и др., 2013; Rustemeyer J. et al., 2009; Sand M. et al., 2010]. Важную роль в профилактике гнойных осложнений играют особенности течения раневого процесса, в т. ч. в области лица и шеи. Их необходимо учитывать при организации превентивных мер, включающих использование антибиотиков и антисептиков, адсорбированных на полимерной основе, которые позволяют пролонгировать эффект [Белоусов А.Е., 2004; Ларичев А.Б. и др., 2005, 2014; Толстых М.П. и др., 2013; Anthony E.T. et al., 2006; Kujath P., Michelsen A., 2008].
Степень разработанности темы исследования. Анализ публикаций, посвящённых проблеме заживления ран и раневой инфекции в реконструктивно-восстановительной хирургии лица и шеи, свидетельствует о существовании множества белых пятен. Так, имеются лишь разрозненные сведения относительно характера раневого процесса и его отличительных особенностей при разных способах реконструкции дефектов кожи и мягких тканей головы и шеи. Весьма противоречивы мнения о предпочтительности применения того или иного метода. Отсутствует систематизированная структура послеоперационных осложнений, а также сравнительная характеристика конечных результатов использования локального лоскута,
5 полнослойного или расщепленного трансплантата в сравнении с первичным швом. Не обнаружено достоверных данных о превентивной эффективности полимерных йодсодержащих раневых покрытий в отношении местных инфекционных осложнений в хирургии головы и шеи. Наконец, по-прежнему актуален поиск эффективных методов реконструкции таких анатомически сложных структур лица, как крыло носа, ушная раковина, наружный слуховой проход, нижнее веко, медиальный угол глаза.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования
заключается в том, чтобы путём идентификации проблемных акцентов
течения раневого процесса с выявлением особенностей заживления
послеоперационной раны в краниоцервикальной области определить
клинические возможности, позволяющие улучшить результаты
реконструктивно-восстановительных вмешательств в области головы и шеи.
Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:
-
Сравнить течение раневого процесса в области головы и шеи с заживлением послеоперационной раны передней брюшной стенки и оценить его особенности при ликвидации дефекта мягких тканей путём наложения первичного шва.
-
Провести сравнительное комплексное исследование особенностей течения раневого процесса в области головы и шеи в зависимости от способа устранения дефекта покровных тканей (с помощью первичного шва, локального лоскута, полнослойного и расщепленного кожного трансплантата).
3) Определить клиническую результативность заживления раны после
хирургической операции в области головы и шеи в зависимости от характера
первичного патологического процесса и варианта ликвидации раневого
дефекта мягких тканей с помощью первичного шва, пластики локальным
лоскутом, полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом.
4) Оценить влияние характера патологического процесса, способа
устранения дефекта мягких тканей (первичный шов, местный лоскут,
полнослойный или расщепленный кожный трансплантат) и особенностей
заживления раны в области лица и шеи на онкологическую результативность
хирургического метода лечения.
-
Изучить особенности раневого процесса и оценить клиническую эффективность использования йодполикома с целью профилактики раневой инфекции при оперативном вмешательстве в области головы и шеи.
-
Оценить изменение качества жизни пациента в зависимости от
способа устранения дефекта покровных тканей (с помощью первичного шва, локального лоскута, полнослойного и расщепленного кожного трансплантата) в области головы и шеи.
7) Разработать новые варианты реконструктивно-восстановительного пособия, которые расширяют возможности хирургического вмешательства в области лица и шеи.
Научная новизна исследования. 1) Дана комплексная оценка
заживления раны, зашитой первичным швом после хирургического устранения патологического образования в области кожи лица и шеи, и, по сравнению с раневым процессом на передней брюшной стенке, выявлены особенности его развития. Они выражаются изначальной отчётливой воспалительной реакцией с медленными темпами её регресса и вялой пролиферацией.
2) Выраженность качественных и количественных параметров,
характеризующих развитие раневого процесса в области лица и шеи, зависит
от способа ликвидации дефекта мягких тканей. Наблюдаемые при всех
способах реконструкции в течение первых 3 суток воспалительные изменения
в тканях раны имели наиболее яркое выражение при использовании
локального лоскута и полнослойного трансплантата. С переходом в
пролиферативную фазу раневого процесса на фоне полнослойного и
расщепленного трансплантата чаще обнаруживаются трофические нарушения
с угрозой некротических изменений пересаженного материала.
3) Хирургическое вмешательство в области головы и шеи сопряжено с
высоким риском развития осложнений, частота которых зависит от способа
ликвидации дефекта покровных тканей. Инфекционно-воспалительные
проблемы (формирование серомы, нагноение раны, расхождение краев после
снятия шовных лигатур или их прорезание) превалируют при закрытии раны
первичным швом и локальным лоскутом, а нарушения трофики с полным или
частичным некрозом пересаженных тканей преобладают при использовании
полнослойного и расщепленного кожного трансплантата.
4) Использование полимерной композиции йодполиком с целью
профилактики раневой инфекции после оперативного вмешательства в
области лица и шеи сопровождается эффектом санации вульнарной зоны,
позитивно корригирует заживление раны в виде купирования воспаления и
потенцирования пролиферации и сокращает частоту местных осложнений.
5) В отличие от здоровой кожи на фоне новообразования в числе
«завоевателей территории» фигурирует условно-патогенный золотистый
7 стафилококк, который при злокачественном поражении покровных тканей сочетается с протеем, морганеллой, синегнойной палочкой, клебсиеллой и грибами рода Candida. Тогда же значительно чаще наблюдается осложнённое течение раневого процесса, которое достигает максимального уровня при оперативном лечении меланомы и плоскоклеточного рака кожи лица и шеи.
-
Результативность хирургического лечения новообразований кожи лица и шеи зависит от варианта устранения образовавшегося при этом дефекта мягких тканей. При операции, заканчивающейся первичным швом, пятилетняя выживаемость является наиболее высокой, а при реконструкции расщепленным трансплантатом она минимальна в связи с часто встречающимся продолженным ростом и рецидивом процесса. В случае первичного заживлении раны наблюдается стойкая ремиссия заболевания, и, наоборот, после операции, венчающейся заживлением раны вторичным натяжением, отмечается трёхкратное увеличение летальных исходов.
-
Радикальное оперативное вмешательство в области лица и шеи в сочетании с одномоментной реконструкцией дефекта статистически значимо повышает качество жизни. Индекс удовлетворенности наиболее позитивно меняется при использовании локального лоскута, в случае же полнослойного трансплантата имеет место минимальное возрастание этого показателя.
8) Предложены новые способы пластики лица и шеи:
для ликвидации сквозного дефекта крыла носа с помощью кожно-жирового носогубного лоскута, включающего хрящевой трансплантат из ушной раковины (Патент РФ RU N2371124 С1); для устранения дефекта в области корня носа и медиального угла глаза с помощью скользящего треугольного лоскута из нижнего века (Патент РФ RU N2375000 С1); для ликвидации сквозного субтотального дефекта нижнего века с помощью полнослойного трансплантата из противоположного нижнего века (Патент РФ RU N2375017 С1); для ликвидации центрального сквозного дефекта ушной раковины посредством комбинированного лоскута из заушной области и кожно-хрящевого трансплантат из ушной раковины (Патент РФ RU N2400198 С1); для восстановления наружного слухового прохода заушным кожно-жировым лоскутом (Патент РФ RU N2419404 С1); для ликвидации дефекта, образовавшегося при лечении местно распространенного рака кожи околоушной области с метастазами в лимфатические узлы шеи, с помощью кожно-жирового околоушно-шейного лоскута (Патент РФ RU N2445005 С1); для формирования наружной и внутренней выстилки ската носа с использованием местных тканей (Патент РФ RU N2570284C1); для
устранения обширного дефекта наружного уха и околоушной области пекторальным лоскутом с аллопластикой наружного слухового прохода (Заявка № 2010104070/14 – 005745).
Практическая значимость работы. На основании полученных в ходе
исследования результатов доказано, что при невозможности наложения
первичного шва на рану после иссечения новообразования кожи головы и
шеи, в первую очередь, необходимо рассмотреть вариант закрытия дефекта
локальным лоскутом, и лишь при отсутствии возможности его применения
следует прибегнуть к использованию свободной кожи. Доказано, что, по
сравнению с традиционным ведением послеоперационной раны, применение
йодполикома улучшает результаты заживления ран в области лица и шеи.
Выявленный в ходе исследования повышенный уровень бактериальной
обсемененности кожи в зоне очага поражения позволяет рекомендовать
взятие мазка с опухоли на флору и чувствительность к антибиотикам перед
операцией с целью проведения наиболее эффективной
антибиотикопрофилактики. Предложенные новые способы реконструкции
наружного носа, уха, околоушной области и нижнего века показали свою
эффективность и могут быть рекомендованы к применению в
реконструктивной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. По сравнению с
течением раневого процесса в области передней брюшной стенки после хирургического вмешательства на голове и шее заживление раны, зашитой первичным швом, характеризуется активной воспалительной реакцией и менее интенсивной пролиферацией.
2. Качественные и количественные параметры раневого процесса в
области лица и шеи зависят от способа ликвидации раневого дефекта. При
закрытии раны первичным швом наблюдается изначальная выраженность и
пролонгированность воспалительной реакции в тканях вульнарной зоны. При
полнослойном и расщеплённом трансплантате она имеет сдержанный
характер, определяя прогресс нарушений трофики пересаженного лоскута.
-
При всех вариантах устранения дефекта мягких тканей лица и шеи существует высокий риск развития раневых осложнений. Проблемы инфекционно-воспалительного характера преобладают в условиях использования первичного шва и локального лоскута. В случае закрытия раны с помощью полнослойного и расщепленного трансплантата чаще наблюдаются трофические нарушения в тканях вульнарной зоны.
-
Полимерная композиция йодполиком, используемая с превентивной
9
целью по отношению к развитию хирургической инфекции после
оперативного вмешательства в области лица и шеи, обладает позитивным
влиянием на течение раневого процесса, которое сопровождается
статистически значимым сокращением вероятности возникновения
локальных осложнений.
5. Злокачественный характер новообразования оказывает негативное
влияние на развитие раневого процесса, осложнённое течение которого
достигает максимального уровня при оперативном лечении меланомы и
плоскоклеточного рака кожи лица и шеи.
6. Онкологическая результативность хирургического лечения
новообразований кожи лица и шеи зависит от варианта устранения дефекта
мягких тканей, который образовался после иссечения опухоли (наложение
первичного шва, пластика локальным лоскутом, полнослойным или
расщеплённым кожным трансплантатом), и характера заживления раны.
-
Радикальное оперативное вмешательство в области головы и шеи в сочетании с одномоментной реконструкцией дефекта существенно повышает качество жизни и зависит от способа устранения дефекта покровных тканей (с помощью первичного шва, локального лоскута, полнослойного и расщепленного кожного трансплантата).
-
Предложенные новые технические варианты ликвидации раневого дефекта, образовавшегося после оперативного вмешательства на лице и шее, расширяют возможности хирургического метода лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного
исследования представлены на Всероссийской конференции, посвященной
100-летию Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург,
2008), Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008),
Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии
диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009),
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 2009), научно-
практической конференции с международным участием «Совершенствование
медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая
актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» (Москва, 2009),
ежегодной конференции Российского общества ринологов (Ярославль, 2010),
Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011),
Международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и
хирургические инфекции» (Москва, 2013), научно-практической
конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Ярославль, 2014), II Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2014), межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2014), на заседаниях Ярославского областного научно-практического общества оториноларингологов (Ярославль, 2002, 2003, 2008, 2009, 2014), межобластного некоммерческого северо-западного общества пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 2009, 2010, 2011).
Результаты исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославского государственного медицинского университета (2016).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнены все
этапы работы: обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сбор фактического материала, проведение лабораторных и клинических исследований, статистическая обработка и анализ полученных данных, их систематизация и интерпретация. Автор самостоятельно разработал 4 новые методики хирургической реконструкции дефектов мягких тканей лица, и был активным соавтором ещё 4 вариантов реконструктивно-восстановительных вмешательств, на которые получены патенты РФ. По материалам, полученным в процессе проведения исследования, подготовлены публикации и доклады.
Реализация результатов исследования. Полученные результаты
исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» и ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева».
Результаты используются в учебном процессе на кафедрах онкологии и оториноларингологии при обучении студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, а также в системе послевузовской профессиональной подготовки ординаторов и интернов ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Материалы отражены в рекомендациях «Клиника, диагностика и лечение злокачественных опухолей кожи головы и шеи» (2013) и «Проблема ран и раневой процесс в хирургии новообразований кожи головы и шеи» (2016). Они составили основу глав «Курса пластической хирургии: руководство для врачей» (2010) и «Руководства по ринологии» (2011).
Соответствие работы паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 –
хирургия. В ней дана оценка реконструктивно-восстановительных
11 вмешательств в области головы и шеи, новые варианты хирургической техники, а также совершенствование методов профилактики раневых осложнений, которые способствуют сохранению здоровья населения. Работа соответствует пункту 4 области исследований: экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 20 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 8 патентов на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 326
страницах, состоит из введения, шести разделов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 136 отечественных и 125 иностранных источников. Текст иллюстрирован 72 таблицами и 79 рисунками.
Особенности завершающего этапа
Полимерные препараты йода нашли широкое применение в оториноларингологии. Описан опыт применения йодинола для местного лечения острого гнойного синусита. Отмечено, что йод-высокополимеры имеют преимущества перед антибиотиками, у них более широкий спектр действия на микробы, малая токсичность, меньшая частота аллергических реакций. После санации небных миндалин йодинолом на кровяном агаре высевались колонии стрептококка, у которых отсутствовали гемолитические свойства, т.е. по существу данный микроб оказывался сапрофитом, утратившим способность продуцировать гиалуронидазу [Кондрашов П.А., 2005].
Йодинол использовали для профилактики раневой инфекции после ла-рингэктомии. Для этого осуществляли активное промывание послеоперационной раны раствором йодинола в течение 3-4 суток, благодаря чему частота первичного заживления раны достигала 74%. Эксперименты и клинические наблюдения показали, что йодинол обладает выраженной регенеративной способностью и способствует быстрому заживлению раны [Рзаев Р.М., 1993]. Значительно улучшается течение раневого процесса после ларингэктомии по поводу рака гортани при использовании полимерного йодсодержащего антисептика Йодопор [Чистяков А.Л., Клочихин А.Л., 2004].
На фоне отмеченного позитива стоит указать, что в литературе отсутствуют сведения о результатах использования йодсодержащих полимерных покрытий для профилактики раневой инфекции после операций по поводу новообразований кожи лица, волосистой части головы и шеи. Это обстоятельство определяет необходимость проведения соответствующего научного исследования, которое позволило бы дать объективную оценку подобному варианту превентивных мер в отношения предупреждения развития местных инфекционно-воспалительных осложнений.
Знакомство со специальной литературой подтверждает, что в настоящее время хирургический метод является основным в лечении новообразований кожи головы и шеи. Его реализация часто сопряжена с функциональными, анатомическими, эстетическими и психологическими нарушениями, которые определяют дезадаптацию и инвалидизацию. Достижения пластической хирургии предоставляют возможность радикального удаления опухоли, а замещение дефекта ткани обеспечивает хороший функциональный и эстетический результат. Для этого имеется широкий выбор средства пластики – от первичного шва и локального кожно-жирового лоскута до сложных многокомпонентных комплексов тканей на питающих сосудах.
Традиционным методам реконструкции (локальный лоскут, полно-слойный и расщепленный кожный трансплантат) справедливо отдается преимущество, и только в крайних случаях прибегают к микрохирургической технике. При этом мнения исследователей относительно целесообразности использования того или иного вида пластического замещения дефекта кожи и мягких тканей существенно разнятся. В отсутствии единого суждения в этом вопросе обнажается дефицит сведений, касающихся особенностей течения раневого процесса и характера осложнений при наиболее часто применяемых методах реконструкции с помощью локального лоскута, а также свободной полнослойной и расщепленной кожи.
Считается, что благодаря интенсивному кровоснабжению лица и головы раневой процесс в этой зоне протекает более благоприятно, чем в других областях тела человека. Вместе с тем приходится довольствоваться лишь разрозненными сведениями относительно микробиологической, морфологической оценки заживления раны и его отличительных особенностей при разных способах ликвидации дефекта кожи и мягких тканей головы и шеи. Отсутствуют чткие представления о структуре послеоперационных осложнений и онкологических результатов хирургического лечения опухолей данной
локализации в зависимости от используемого при этом варианта пластики – локального лоскута, полнослойного или расщепленного кожного трансплантата как наиболее часто практикуемых методов в сравнении с закрытием раны первичным швом.
В хирургии новообразований кожи и мягких тканей области лица и шеи по-прежнему актуальна проблема профилактики раневых инфекционных осложнений, частота которых остается на довольно высоком уровне. Несмотря на обширнейший спектр эффективных средств их предупреждения, анатомо-физиологические особенности патологии, по поводу которой предпринимается оперативное вмешательство, диктуют поиск оптимального варианта профилактики развития раневой инфекции. В этом плане привлекают внимание широко используемые в общехирургической практике полимерные покрытия, содержащие в своем составе антисептики и предназначенные для бесповязочного ведения послеоперационных ран. В доступной литературе не обнаружено данных о характере раневого процесса и результатах заживления раны в условиях применения полимерных йодсодержащих раневых покрытий после иссечения новообразований кожи головы и шеи.
Наконец, существует ещ одна явная проблема лечения опухолей кожи на лице, связанная с наличием здесь сложных в анатомическом плане структур, реконструкция которых часто представляет собой нелегкую хирургическую задачу. Несмотря на обилие предложенных вариантов пластических операций, до сих пор актуален поиск наиболее эффективных способов восстановления таких образований, как крыло носа, ушная раковина, наружный слуховой проход, нижнее веко, медиальный угол глаза.
В конечном счте, надо полагать, что совокупное решение перечисленных проблем, связанных с особенностями развития раневого процесса и заживления послеоперационной раны, позволит улучшить результаты хирургического лечения новообразований кожи головы и шеи, в том числе повысить качество жизни этой категории пациентов.
Клинико-статистические параметры в зависимости от способа профилактики раневой инфекции
При оценке локальной температуры в паравульнарной области установлено, что на 9 сутки после операции отмечалось ее снижение до 34,17±0,18 С. Уровень исследуемого критерия практически достигал условную норму. Подобные изменения температуры в зоне раны носили статистически незначимый характер (р 0,05; рис. 11). Этот факт свидетельствует о практически полном купировании воспалительных реакций в ране.
К середине второй недели послеоперационного периода возрастание величины силы биологической консолидации раны достигло 116,25±7,55 мм Hg/см2 (рис. 12). Увеличение этого показателя оказалось достоверным даже по отношению к величине оцениваемого критерия двухдневной давности (p 0,001). Изложенное свидетельствует о том, что на протяжении всего периода исследования сила биологической консолидации раны неуклонно возрастала, демонстрируя постепенное усиление регенераторных процессов. В связи с этим обстоятельством следует заметить, что величина этого показателя не достигала аналогичных значений на передней брюшной стенке.
Анализируя процесс заживления раны у пациентов, перенесших удаление опухоли кожи головы и шеи с последующим зашиванием раны посредством наложения первичного шва, можно отметить, что в ближайшие трое суток от начала исследования общий статус и локальные характеристики иллюстрировали воспалительную фазу раневого процесса. Для данного периода была свойственна яркость местных признаков воспаления при относительно слабо выраженном болевом синдроме. Именно это обстоятельство составляет отличительную особенность развития раневого процесса по сравнению с заживлением раны на передней брюшной стенке.
Клиническая симптоматика воспаления коррелировала с результатами дополнительных методов исследования. В частности, по данным общего анализа крови выявлялся высокий уровень ЛИИ, а цитологически установлено, что в мазках-отпечатках превалировали дегенеративные формы нейтрофилов, количественное выражение обоих параметров было много больше, чем величина аналогичных объективных критериев, характеризующих заживление раны после грыжесечения.
Объяснением подобного развития воспалительной реакции служат результаты бактериологического исследования, которые свидетельствовали о том, что, в отличие от здоровой кожи, где преобладал эпидермальный стафилококк, на фоне поражения покровных тканей опухолью часто обнаруживается условно-патогенный золотистый стафилококк. Он значительно чаще высевается на фоне злокачественного новообразования, чем при доброкачественной опухоли. Более того, на коже лица и шеи микрофлора носила поливалентный характер, когда наряду с «традиционными» микроорганизмами высевался протей, морганелла, синегнойная палочка, клебсиелла и грибы рода Candida. Количественный же уровень обсемененности покровных тканей в зоне патологического очага условно-патогенной микрофлорой подтверждал снижение местного иммунитета. Это создавало предпосылки для развития осложнений уже в первую фазу раневого процесса.
Высокая вероятность возникновения раневой инфекции подтверждалась динамикой локальной температуры, которая указывала на известную напряженность ситуации в течение первой недели после операции. Ожидания были недолгими, они реализовывались, когда уже на 5-7 сутки, ориентируясь на клиническую симптоматику, выявлялись осложнения. Справедливости ради заметим, число больных с инфекционно-воспалительными проблемами было столько же, что и после операций по поводу вентральной грыжи.
Другой особенностью раневого процесса на лице и шее стал факт, который нашл морфологическое подтверждение, когда в ране наблюдалась активная пролиферация. Это выражалось большим количеством гистиоцитов, значительно превосходивших число аналогичных элементов в ране передней брюшной стенки. Вместе с тем динамика другого критерия – силы биологической консолидации раны, оставляла желать лучшего. Несмотря на относительно стремительный рост ранотензиометрических показателей, в числовом выражении его темпы отставали от изменения этого критерия в эти же сроки после операции по поводу вентральной грыжи. На этом фоне к наблюдениям раневой инфекции добавилось достаточно большое число больных (7,2%), у которых имело место прорезание швов и расхождение крав раны, связанное с недостаточной выраженностью пролиферативных процессов.
Таким образом, использование первичного шва для закрытия раны после удаления новообразований кожи головы и шеи позволяет создать условия для относительно гладкого течения раневого процесса, который в большинстве случаев завершается заживлением раны первичным натяжением с формированием косметичного рубца. Однако привходящие обстоятельства (специфика бактериальной флоры и недостаточная выраженность регенеративных процессов на фоне умеренной воспалительной реакции в тканях вуль-нарной зоны) определяют особенности заживления раны в области лица и шеи, которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения новообразований кожи этой анатомической зоны.
Цитологическая характеристика
Таким образом, на протяжении 5-7 суток после операции состояние большинства больных исследуемой группы улучшилось. В то же время клинически подтверждалась относительная выраженность воспаления в ране. Очевидно, именно поэтому в анализе крови не наблюдалось значимых изменений в динамике за исключением достоверного уменьшения СОЭ и числа лимфоцитов (р 0,05), которые, впрочем, не искажали общую оценку данного этапа заживления раны как начало периода регенерации.
После 3 суток наблюдения кривая, отражающая динамику местной температуры в области раны после использования пластики полнослойным кожным лоскутом, резко шла вниз. В противовес зашиванию раны первичным швом, когда на 7 день исследования этот показатель практически оставался на прежнем повышенном уровне, а при пластике локальным кожным лоскутом он значительно повышался, отражая наибольшую выраженность воспаления и манифестацию местных осложнений, при реконструкции пол-нослойным кожным трансплантатом тогда же отмечалось резкое снижение локальной температуры (рис. 31). Она опускалась до 31,8±2,11 С (р 0,05). Полагаем, такого быстрого купирования воспаления в тканях раны быть не может, и потому «охлаждение» полнослойного трансплантата может свидетельствовать о значительном уменьшении кровотока в нм. Исходом подобного становится снижение его питания, что обусловливает повышенную вероятность некроза пересаженного биологического материала.
Анализируя результаты локальной термометрии на 5-7 сутки, следует заметить, что в отличие от динамики исследуемого показателя у пациентов предыдущих групп, где демонстрируется нарастание воспаления в тканях раны, после использования пластики полнослойным трансплантатом температура снижается, свидетельствуя о дефиците кровоснабжения пересаженной ткани. Это коренным образом отличает локальный термометрический статус и его вероятностный патофизиологический комментарий от динамики температурной реакции с ее интерпретацией у больных сравниваемых групп.
Цитологическое исследование. При ликвидации образовавшегося после удаления опухоли дефекта полнослойным кожным лоскутом на 5-7 сутки после операции число палочкоядерных форм лейкоцитов достоверно увеличилось до 3,1±1,56 в поле зрения (p 0,05), количество сегментоядерных нейтрофилов имело тенденцию к возрастанию (p 0,05). Напротив, цифровое выражение дегенеративных форм нейтрофильных лейкоцитов статистически значимо уменьшилось (p 0,05). Подобные изменения численного состава нейтрофилов сопровождались увеличением регенеративно-дегенеративного индекса до 0,39±0,02. Вместе с тем его величина все еще была далека от единицы, и потому говорить о переходе фазы воспаления в фазу регенерации не представлялось возможным (табл. 38).
Наряду с этим имелось достоверное возрастание числа моноцитов и лимфоцитов по сравнению с предыдущим этапом исследования (p 0,05). Более того, количество моноцитов оказалось статистически значимо выше, чем после пластики локальным лоскутом, а число лимфоцитов превысило аналогичный параметр исследования у больных, у которых использовали первичный шов (p 0,05). Это в известной степени свидетельствовало о формировании в указанные сроки после операции потенций местной иммунной защиты в большей степени выраженности у пациентов, которым дефект кожи устраняли полнослойным кожным трансплантатом.
Среди других клеточных элементов обращало внимание уменьшение числа фибробластов (p 0,05). Более значимой оказалась динамика количества гистиоцитов, возрастание которых было статистически достоверным (p 0,05; табл. 38). При этом численное изменение и фибробластов, и гистиоцитов при закрытии раны полнослойным трансплантатом на 5-7 сутки оказалось менее выраженным, чем у больных описанных групп, что указывало на сдержанность темпов развития регенеративных процессов в ране.
Резюмируя представленную информацию, можно сказать, что при закрытии раневого дефекта свободным кожным трансплантатом на 5-7 день наблюдения цитологическая картина раневого экссудата носила воспалительно-регенераторный характер, который демонстрировал постепенную ликвидацию воспаления и начало процессов регенерации. При этом степень их выраженности имела пролонгированность развития по сравнению с другими вариантами ликвидации симптома зияния раны.
Гистологическое исследование. К исходу первой недели после операции гистологически было характерно наличие в области эпидермиса акан-тотических тяжей, местами имевших прерывистую структуру. Под эпителием визуализировалось обилие клеточных инфильтратов из лимфоцитов и гистиоцитов. Сосуды имели набухшие стенки, в их просвете содержались рыхлые фибриновые тромбы. В глубоких слоях дермы определялась рыхлая, отечная соединительная ткань. В ряде случаев наблюдали отслойку и некроз эпидермиса. В целом же можно было констатировать гистологические признаки рубцевания, протекающего замедленными темпами. В некоторых наблюдениях указанные процессы сопровождались некрозом тканей (рис. 35).
Влияние характера поражения
Несмотря на множество описанных и применяемых на практике методов пластики органов лица, остаются не до конца решенными некоторые проблемы реконструкции таких его частей, как наружный нос, ушная раковина, нижнее веко. С целью улучшения результатов хирургического лечения опухолей этих анатомически сложных структур мы предложили ряд новых способов реконструкции. Большинство из них основаны на использовании лоскутов, имеющих осевой питающий сосуд, который снижает вероятность развития ишемических нарушений пересаженной ткани, что способствует благоприятному течению раневого процесса, заживлению раны в благоприятных условиях с оптимальным клиническим результатом.
Поскольку нос является центральной и наиболее заметной составной частью лица, даже незначительные его дефекты болезненно воспринимаются пациентами. Отдельные участки наружного носа имеют специфические анатомические и гистологические особенности, которые необходимо учитывать при хирургическом лечении опухолей кожи носа и выборе метода реконструкции. Среди нюансов следует заметить, что кожа спинки и скатов носа, а также колюмеллы относительно тонкая, подвижная, с небольшим количеством сальных желез. Напротив, кожа крыльев и кончика носа более толстая, ригидная, ограниченно подвижная из-за плотного сращения с подлежащим хрящом, обильно снабжена сальными железами [Cook J.L., 2008].
При хирургическом лечении новообразований кожи носа вопросы кожной пластики решают индивидуально. Особое внимание уделяют не только профилю носа, но и симметрии ноздрей, т.к. даже небольшая девиация в ту или иную сторону создает значительное косметическое нарушение и может приводить к затруднению носового дыхания [Andretto A.C., 2007; Sand M. et al., 2010]. При небольших новообразованиях диаметром до 1 см следуют об 238 щим принципам и рану закрывают первичным швом. При более крупных опухолях (диаметром до 2-3 см) для закрытия дефекта используют различные виды местных кожно-жировых лоскутов.
При новообразованиях кожи корня носа чаще используют скользящий лоскут со лба или U-образный лоскут из кожи области глабеллы [Вербо Е.В. и др., 2013]. При расположении опухоли на коже спинки, ската или крыла носа оптимальным способом реконструкции является пластика транспозиционным щечным лоскутом. При этом из кожи щеки выкраивают треугольный кожно-жировой лоскут, ось которого совпадает с направлением носощечной складки. После мобилизации лоскут истончают, ротируют на зону дефекта и подшивают. Благодаря хорошей подвижности кожи этой анатомической области и наличию естественной носощечной складки на месте донорской раны остается незаметный рубец. Среди осложнений чаще встречается краевой некроз лоскута. Не менее значим эстетический недостаток, связанный с чрезмерным выбуханием лоскута, если он недостаточно истончен. Нагноение раны встречается крайне редко [Sand M. et al., 2010].
Особенностью строения кончика носа является то, что кожа в этой зоне малоподвижна и плотно сращена с подлежащим хрящом, вследствие чего первичное зашивание раны невозможно. В данном случае применяют пластику либо скользящим U-образным лоскутом с глабеллы, либо полнослой-ным кожным трансплантатом. Предпочтительнее брать его из заушной или надключичной области, где кожа достаточно подвижна и приближается по толщине к коже кончика носа. Несмотря на обильное кровоснабжение наружного носа (главным образом за счет лицевой и угловой артерий), недостаточное питание трансплантата часто (до 40% наблюдений) приводит к его частичному или полному некрозу [Weathers W.M. et al., 2013].
При распространенном раке, не переходящем на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта, целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба (индийский способ) [Пачес А.И.,
Несмотря на множество методик пластического замещения дефектов наружного носа, остатся проблемным выбор оптимальной тактики реконструкции его крыла с субтотальным его дефектом после иссечения опухоли. Наиболее известна методика подобного оперативного пособия, предложенная К.П. Сусловым (1898). В качестве трансплантируемого материала используют часть ушной раковины, взятой из ее края на всю толщу. Свободный лоскут подшивают к освеженному краю дефекта носа наружными и внутренними швами. Рану донорского участка ушной раковины закрывают первичным швом. Существенным недостатком данного способа является то, что трансплантат контактирует с торцевой частью крыла носа, и небольшая протяженность возможной питающей основы закономерно сопровождается недостаточностью питания пересаженной ткани, гибель которой достигает 50% случаев [Гюсан А.О., 2000; Васильев С.А., 2002].
Оригинальной разновидностью пластики крыла носа является способ И. Йозефа (1931). Сущность метода сводится к созданию длинного кожно-жирового носогубного лоскута на стороне дефекта носа. Для этого после мобилизации трансплантата дистальную его половину подворачивают и подшивают к слизистой носа в области сквозного дефекта, тем самым создавая внутреннюю выстилку крыла носа. За счет проксимальной части лоскута образуется наружная его поверхность. Существенным недостатком метода является отсутствие жесткого каркаса ноздри. В результате за счет клапанного эффекта крыло носа на вдохе пролабирует внутрь и прижимается к перегородке, затрудняя носовое дыхание [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1985].