Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение гастродуоденальных кровотечении язвенной природы продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной ургентной хирургии. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта, острые гастродуоденальные язвенные кровотечения и сегодня сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей у оперированных больных 20%. (Э.В.Луцевич, 2003, Л.Н. Бисенков , 2002, И.И. Затевахин 2000, J.Lau,2000) При этом краеугольным камнем проблемы продолжают оставаться профилактика рецидива язвенных кровотечений в стационаре. При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает. При рецидиве кровотечения летальность достигает 40%. (В.К. Гостищев, 2004, ВТ. Вербицкий, 2004, N. Church, 2003, G.Cooper, 1999)
В этой связи по-прежнему актуальной является проблема профилактики повторных кровотечений, связанная в первую очередь с определением прогностических критериев рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Во множестве имеющихся на сегодняшний день способов прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений имеется определенное различие в подходах к оценке стабильности местного гемостаза. Появление все новых и новых способов прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений может свидетельствовать и о недостаточной эффективности или приемлемости в клинике уже имеющихся методов. В этой связи нам представляется актуальным поиск метода прогнозирования рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанного на анализе переменных, характеризующих динамику местного патологического процесса.
Открытой на сегодняшний день остается дискуссия о сравнительной эффективности различных методов эндоскопического гемостаза и показаниях к применению того или иного метода. Само наличие рецидивов язвенных кровотечений в клинике свидетельствует об ошибочности утверждения о возможности полного контроля над язвенной геморрагией исключительно эндоскопическими средствами. Аналогично полностью не решило проблемы консервативного гемостаза внедрение в клиническую практику новых антисекреторных препаратов. Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств имеют место.
Таким образом, весьма дискутабельным представляется ортодоксальное мнение о бесспорных приоритетах эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии в достижении окончательной остановки кровотечения, что подчеркивается наличием стабильного уровня рецидивов острых язвенных кровотечений при различных вариантах эндо - и лекарственного гемостаза отдельно или сочетано. По этой же причине нельзя считать исчерпанной тему прогнозирования рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Поэтому представляется актуальным и потенциально значимым для клиники исследование, имеющее своими принципиальными задачами, во-первых, поиск объективных, патогенетически обоснованных прогностических критериев повторной язвенной геморрагии, во-вторых, оценку эффективности современных методов эндогемостаза и антисекреторной терапии с позиций патогенеза повторной геморрагии.
Цель исследования - оптимизация способов консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях с учетом возможностей современных эндоскопических и фармацевтических средств гемостаза для улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
Задачи исследования:
Разработать патогенетически обоснованную систему прогнозирования рецидива кровотечения, соответствующую требованиям дифференцированной лечебной тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии.
Исследовать возможности современных методов лечебной эндоскопии и антисекреторной фармакотерапии в достижении окончательного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.
Выявить возникающие на фоне применяющегося эндоскопического и фармакологического воздействия функциональные изменения в периульцерозной зоне и их влияние на местный гемостаз
Научная новизна
Впервые разработана комплексная система прогнозирования рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений на основании клинико-лабораторных, эндоскопических критериев и объективного физико-химического показателя окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы, отвечающая требованиям дифференцированного тактического подхода Доказана главенствующая роль
окислительного стресса как фактора определяющего эффективность различных методов эндогемостаза и различных вариантов антисекреторной терапии. Практическая значимость
Комплексная система прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенньж кровотечений с наличием трех степеней угрозы повторной геморрагии позволяет объективизировать показания к превентивным оперативным вмешательствам и тем самым реализовать принципы дифференцированной лечебной тактики. Установленное влияние различных методов эндогемостаза и вариантов антисекреторной терапии на активизацию свободно-радикального окисления в ткани язвы позволило определить наиболее эффективный комплекс мероприятий консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Положения, выносимые назащиту:
1. Прогнозирование рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений, основанное на комплексной оценке клинических (степень кровопотери, величина APACHE III), эндоскопических показателей (характер, размеры, локализация язв) и величины локального редокс - потенциала (Eh) ткани язвы, позволяет выявить имеющуюся угрозу повторной геморрагии в 95,7% случаев.
Величина редокс - потенциала (Eh) ткани язвы является одним из патогенетически обоснованных критериев прогнозирования рецидивов острых гастродуоденальных язвенньж кровотечении и влияния проводимого лечения на течение локального патологического процесса. Различные сочетания клинических, эндоскопических критериев и величина редокс - потенциала (Eh) с учетом трех степеней угрозы рецидива язвенного кровотечения, определяют возможность дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики.
Р основе различной эффективности антисекреторных препаратов при острых гастродуоденальных язвенньж кровотечениях, помимо неодинаковой антисекреторной активности, находится различное их влияние на динамику кислородного режима и активацию свободно-радикального окисления в ткани язвы. Наибольшей эффективностью в плане достижения стабильного гемостаза обладают ингибиторы протонной помпы, как препараты, в наименьшей степени, влияющие на прогрессирование локальной гипоксии и окислительного стресса в ткани язвы.
4. Эндогемостаз и антисекреторная терапия при значениях Eh в ткани язвы, критических по отношению к рецидиву геморрагии, не предотвращают возникновение
рецидива и не должны учитываться при прогнозировании угрозы повторного кровотечения.
Внедрение результатов исследования в практику:
Представленная система прогнозирования рецидивов гастродуоденальных язвенных
кровотечений внедрена в практику в хирургических отделениях ГКБ №23 им.
«Мсдсантруд» г. Москвы. Результатом применения разработанной системы
прогнозирования явилось снижение числа пациентов с повторной геморрагией за последние 3 года до 2.7% и величины общей летальности в клинике до 3,4%.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью» (Саратов, 2003), на I Всеармянском съезде хирургов (Ереван, 2003), на Ш конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на клинической конференции кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова и хирургов ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы (2005).
Объем и структура работы
