Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
Глава 3. Способ пластики передней брюшной стенки при диастазе прямых мышц в сочетании с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами 55
3.1. Способ устранения диастаза прямых мышц живота 55
3.2. Разработка способа пластики передней брюшной стенки при диастазе прямых мышц живота 60
3.3. Ход операции 65
Глава 4. Клиническая характеристика и оценка результатов хирургического лечения больных с диастазами прямых мышц, а также сочетание диастаза с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота 74
4.1. Предоперационная подготовка 74
4.2. Ближайшие результаты лечения больных с диастазом прямых мышц в сочетании с вентральными грыжами 79
4.3. Отдаленные результаты хирургического лечения диастаза прямых мышц в сочетании с вентральными грыжами 83
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы
- Материалы и методы исследования
- Разработка способа пластики передней брюшной стенки при диастазе прямых мышц живота
- Ход операции
- Отдаленные результаты хирургического лечения диастаза прямых мышц в сочетании с вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблема хирургического лечения диастаза прямых мышц живота в настоящее время не потеряла актуальности в связи с тем, что данная патология часто сочетается с наличием грыж белой линии живота, а также пупочными грыжами [Дерюгина М.С., 1999г.; Егиев В.Н., 2003г.; Жебровский В.В., 2005г.; Славин Л.Е., 2005г.]. Нужно отметить, что первичные срединные грыжи живота, к которым относятся пупочные грыжи, параумбиликальные грыжи и грыжи белой линии живота составляют от 10 до15 % от всех наружных грыж [Бла-говестнов Д.А. с соавт., 2011г.; Емельянов С. И. с соавт., 2001г.; Cornell R.,1994г., Jacrson O. 1970г.]. При этом сочетание диастаза прямых мышц живота, пупочных и папаумби-ликальных грыж, по данным разных авторов, достигает 60% [Жебровский В.В., 2005г.] наблюдений.
Частота рецидива пупочных грыж при пластике традиционными методами по Mейо и Сапежко составляет от 1 до 30% [Arroyo A., 2001г.]. Причем если производится операция грыжесечение без ликвидации диастаза прямых мышц при их сочетании рецидив составляет от 15 до 30% [Дерюгина М.С.,1999г., Жебровский В.В., 2005г.]
Абдоминопластика является видом оперативного вмешательства, показанием к которому, большинство хирургов считает изменения со стороны брюшной стенки эстетического характера [Воронов С.Н., 2005г.; Ткаченко А.Е.,1999г.; Храпач В.В., 2010г.]. В большинстве случаев, операция включает технические приемы, которые несут в себе широкую мобилизацию и иссечение кожно-жирового слоя с перемещением мышечно-апоневротических структур в зоне операции. Как правило, эти операции производят в зоне верхнесрединного доступа. [Воронов С.Н., 2005г.; Пшениснов К.П., 2005г.; Ткаченко А.Е., 1999г.; Ушаков Н.Г., 2007г. Жебровский В.В., 2005г.; Nyhus L.M., 1995г.]. Все это достоверно чаще приводит к гнойно-септическим осложнениям, нагное-3
нию послеоперационной раны, образованию серомы, гематом, а также зачастую развитию болевого синдрома и рецидиву грыж [Barbaros U., 2007г.; Mirsa M.S., 2006г.].
В последнее время имеется тенденция к использованию в хирургическом лечении грыж белой линии живота и пупочных грыж различных видов трансплантатов. Однако при аллопластике образуется широкое «мертвое» пространство между прямыми мышцами, в результате чего нарушается функция мышц передней брюшной стенки. Вот почему многие прибегают к таким способам пластики, которые позволяют устранять латерализацию прямых мышц и восстанавливать белую линию живота [Ботезату А.А., 2012г.].
По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 1990-х гг. был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики, что позволило в первую очередь снизить частоту рецидива до 2,2% и существенно сократить сроки полной реабилитации пациентов. Однако при применении эндовидиохирургических технологий имеются ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений (повреждение эпигастральных сосудов, невралгии и др.) [Егиев В.Н., 2003г., Богданов Д.Ю., 2006г.].
При выполнении операции по ликвидации диастаза прямых мышц и грыжесечению залогом успеха является восстановление анатомических структур собственными тканями. Имеющиеся способы ликвидации диастаза можно разделить на две группы: с рассечением кожи, подкожной клетчатки и апоневротических структур, составляющих влагалищ прямых мышц живота и белой линии живота без вскрытия или со вскрытием брюшной полости; с использованием эндо-видеохиругической техники для косметического эффекта.
Литературные данные говорят о том, что в первом направлении существующие методы лечения этой патологии имеют недостатки [Богданов Д.Ю., 2006г.; Жебровский В.В., 2005г.]:
отмечается травматичность операции и отсутствие косметического эффекта;
вскрытие влагалищ прямых мышц живота и их выделение приводит к образованию гематом в пространстве между передним и задним листками влагалищ, а также к атрофии мышц;
- при прошивании толщи мышцы происходит их атро
фия, а при соответствующем смещении возможно развитие
рецидива;
- повреждаются нижние эпигастральные сосуды;
- возникают различные невралгии.
Это говорит о необходимости поиска и разработки па
тогенетически и анатомо-функционально обоснованного спо
соба хирургического лечения этих заболеваний.
Поэтому работа по оптимизации техники операции является актуальной и направлена на малую травматичность и восстановление анатомической структуры передней брюшной стенки, в частности, белой линии живота.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с диастазом прямых мышц живота в сочетании с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами путем внедрения в клиническую практику нового способа ликвидации диастаза прямых мышц живота.
Задачи исследования
-
Дать оценку хирургического лечения больных с диастазом прямых мышц живота при применении общепринятых способов операций.
-
Разработать способ ликвидации диастаза прямых мышц живота в сочетании с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами.
-
Провести мониторинг КТ исследования состояния вновь сформированной белой линии живота в предложенном способе операции.
-
Определить показания к разработанному способу ликвидации диастаза прямых мышц живота в сочетании пупочными грыжами, дать практические рекомендации.
Научная новизна
-
Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота в сочетании с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами. Дано обоснование целесообразности его применения в клинической практике.
-
Проведен КТ мониторинг по состоянию структур передней
брюшной стенки в предложенном способе.
3. Проведен анализ хирургического лечения предложенного
способа ликвидации диастаза прямых мышц живота с тра
диционным методом и определены показания к предло
женному способу ликвидации диастаза прямых мышц жи
вота в сочетании с вентральными грыжами
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложенный способ ликвидации диастаза прямых мышц живота в сочетании с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота снижает вероятность ранних послеоперационных осложнений, а также уменьшает возникновение рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции. При пластике передней брюшной стенки и формировании белой линии живота происходит оптимальное соединение однородных тканей (апоневротических структур), укрепляя как переднюю, так и заднюю стенку влагалища прямых мышц живота. При этом анатомические структуры, составляющие переднюю брюшную стенку возвращаются в нормальное топографическое положение.
Методология и методы исследования
Научная методология исследования основывается на
системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы
хирургии диастаза прямых мышц живота в сочетании с
грыжами белой линии и пупочными грыжами.
Методологической базой послужили труды отечественных
и зарубежных авторов по теоретическим и практическим
вопросам этой патологии, ее распростроненности,
патогенетических механизмов развития, методов
хирургического лечения.
Диссертационная работа представляет собой
прикладное научное исследование, решающее задачи оптимизации хирургического лечения и диагностического обследования больных с диастазом прямых мышц живота в сочетании с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами.
Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подписанное информационное согласие, анализ и изучения «медицинских карт стационарного больного», результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных результатов с целью выявления имеющихся закономерностей. В качестве методов исследования применялись следующие: общие эмпирического исследования, специальные (опросные), клинические, сравнительного и системного анализа, контент анализ. В качестве приема, позволяющего осуществить поиск новых решений в научном исследовании, была использована разработка нового способа оперативного вмешательства для хирургического лечения больных с диастазом прямых мышц живота и алгоритма диагностического обследования больных с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Способ ликвидации диастаза прямых мышц живота в сочетании с вентральными грыжами является операцией выбора.
2.Разработанный способ ликвидации диастаза прямых мышц живота в сочетании с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота позволяет формировать белую линию живота и укреплять как заднюю, так и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. При этом исключается деформация тканей в зоне пластики и формирования полостей, что снижает частоту послеоперационных осложнений.
3.Комплексная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
4.Компьютерная томография передней брюшной стенки позволяет оценить результаты репаративных процессов в зоне пластики.
Практическое использование полученных результатов
Предложенный способ ликвидации диастаза прямых мышц живота внедрен в клиническую практику хирургическое отделение ГБУЗ АО ГКБ №3 г. Астрахани, хирургического отделения ГБУЗ АО ГКБ №5 г. Астрахани, хирургического отделения ТОГБУЗ № 3 города Тамбова, хирургического отделения ЦРБ г. Нариманов Астраханской области. Материалы исследования используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями на кафедрах общей хирургии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации
Материалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на XII Съезде хирургов России – Ростов-на-Дону, 2015г.; IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Перитонит от А
до Я» - Ярославль, 2016г.; на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России – Астрахань, 2016г.
Объем и структура диссертации
Материалы и методы исследования
В 1900 году Пиколи (Piccoli) разработал методику продольного удвоения апоневроза при пластике и формировании белой линии.
После обработки грыжевого мешка апоневроз белой линии рассекается вверх и вниз соответственно с грыжевым кольцом. Правая сторона рассеченного апоневроза отсепарируется от брюшины до медиального края прямой мышцы с созданием «кармана», как это делал Мейо. Разница заключается в том, что по методике Пикали создается «карман» в вертикальной плоскости, после чего на свободный край левостороннего апоневротического лоскута вместе с брюшиной накладывается пять матрацных швов. После затягивания швов левый край апоневроза как бы наползает на сформированный «карман». Край лоскута правостороннего апоневроза фиксируется к нижележащему апоневрозу. В 1925 году Поше (Pochet) предложил такую же технику операции. Одним из оригинальных способов ликвидации диастаза прямых мышц живота является операция, предложенная М.Б. Юкельсоном в 1930 году (Киев). Предложенный способ он назвал способ контрафалды.
Техника выполнения операции состоит из этапов: Первый этап состоит в том, что на передней стенке живота иссекается двумя окаймляющими разрезами кожа и подкожно-жировая клетчатка. При этом апоневроз обнажается на небольшой площади, позволяющей провести оперативное пособие.
Вторым этапом производят перемещение вверх растянутого апоневроза и брюшины в области диастаза. У основания образовавшейся пирамиды накладывается Т - образный жом с последующим наложением U- образных швов. Швы накладываются на расстоянии 1 – 1,5 см. друг от друга. При такой технике операции происходит сближение разошедшихся краев прямых мышц.
Третий этап операции включает в себя образование контрофалды. При этом раскрывается образовавшая складка, и ее края фиксируются к апоневрозу, составляющему переднюю поверхность влагалища прямых мышц по обеим сторонам. Операция заканчивается наложением швов на кожу. Рис. 4 (а, б). а Продолжение рис.4(б) на следующей странице. б Рис. 4 (а, б). Операция Юкельсона - Способ контрафалды
Преимущество этой операции по мнению автора является малая травматичность. Кожа и подкожно - жировая клетчатка ограничено отделяются от апоневроза, не вскрывается влагалище прямой мышцы живота и, соответственно, не рассекаются апоневроз и брюшина.
С другой стороны, операцию Юкельсона нельзя считать полностью пластической, так как не происходит выделение тканей с их последующей пластикой, как предполагает восстановительная хирургия. Пластика делается «вслепую»: без визуального контроля и, по мнению отдельных исследователей, может привести к повреждению внутренних органов.
В этой связи 1931 году В.М. Осиновский предложил модификацию операции Юкельсона при диастазе прямых мышц живота. Модификация включает в себя проведение операции при инфильтрировании тканей 0,5% раствором новокаина. Разрез делается поперечный, в зависимости от того, где расположен диастаз. После этого производится отсепарирование кожи и подкожно - жировой клетчатки от апоневроза. При выраженном диастазе операция предполагает иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки вместе с наружным пупочным кольцом. Далее производят введение новокаина под апоневроз. Автор считал, что такая последовательность операции позволяет избежать повреждение брюшины и создать после отделения апоневроза «контрфалду». Апоневроз рассекается поперечно, по белой линии и тупым путем отделяется от брюшины. Т – образный жом автор не накладывал, а проводил нить через апоневроз выше и ниже диастаза, после чего ассистент, подтягивая нить вверх, создает «контрфалду». Таким приемом автор отделяет апоневроз от брюшины. Далее техника операции протекает обычным способом. По мнению автора, преимущество его модификации состоит в том, что все манипуляции проводят с апоневрозом. В.М. Осиповский считал, что при частичном диастазе хирургическое вмешательство должно быть локальным, а широкая абдоминопластика передней брюшной стенки живота нецелесообразна. Однако, это утверждение не логично, так как при диастазе происходит перестройка всех структур, составляющих переднюю брюшную стенку. Помимо этого, спорным является адекватное отделение апоневроза от брюшины «вслепую» и может привести к повреждению брюшины, так как она интимно связана с задней стенкой влагалища прямых мышц живота.
Поэтому, по нашему мнению, отделение брюшины и предбрюшинной клетчатки от апоневроза и, в особенности, апоневроза, составляющего заднюю стенку влагалища прямой мышцы, невозможно без визуального контроля.
В 1989 году К.М. Сапежко предложил способ радикальной операции большой пупочной грыжи и разошедшихся прямых мышц [105].
Предложенный способ включал в себя разрез от мечевидного отростка грудины до лобка. После чего отделялась кожа и подкожно-жировая клетчатка от апоневроза как справа, так и слева от разреза на расстоянии 1,5 см. При этом суживается площадь препаровки в области пупочного кольца и кранио -каудальном направлении.
Следующим этапом операции являлось рассечение передней брюшной стенки (апоневроз-брюшина). Образовавшийся лоскут (левосторонний лоскут) подшивается к правостороннему так, что свободный край левостороннего лоскута подводится под правосторонний. При этом лоскут подшивается к перитонеальной поверхности непрерывным шелковым швом. Прошивание проводится с захватом близлежащих тканей, чтобы соединяемые ткани плотно прилегали друг к другу. Накладывая первый ряд швов, автор закрывал свободную брюшную полость. После этого в дальнейшем правый «борт» накладывается на левый и прошивается сверху непрерывным швом, обеспечивая натяжение тканей.
При выполнении такой техники операции, автор достигал удвоения апоневротико – перитонеального слоя, от мечевидного отростка до лона, при этом смещая края лоскутов до 15 см. При излишке кожи лоскуты кожи и подкожно-жировой клетчатки иссекали. Рана ушивалась узловыми швами. Рис. 5(а, б, в).
Разработка способа пластики передней брюшной стенки при диастазе прямых мышц живота
Работа выполнена на клинической базе кафедре общей хирургии Астраханского государственного медицинского университета на основе комплексного обследования и наблюдения 133 пациентов с диастазом прямых мышц живота, а также сочетание диастаза с грыжами белой линии и пупочными грыжами за период 2000 – 2015 годов. Мужчин в количестве 79, женщин - 54 (в возрасте от 35 до 70 лет).
Критерии включения в исследование: больные с диастазом прямых мышц живота в сочетании с вентральными грыжами. Критерии исключения: больные с онкологическими заболеваниями, с ущемленными грыжами. Для разработки предложенного способа пластики при диастазе использовано 14 трупов в возрасте от 45 до 70 лет, умерших от нехирургической патологии. Из них в 2 случаях были лица мужского пола, в 12 –женского. При анализе топографических особенностей состояния белой линии, пупочного кольца было обнаружено, что у 2 исследуемых трупах отмечены сформированные грыжи белой линии, у 2 –пупочные грыжи. Внедрение данного способа в пластику передней брюшной стенки при диастазе прямых мышц живота в сочетании с пупочными грыжами и грыжами белой линии в клинике было осуществлено у 43 пациентов. Анализ результатов хирургического лечения был проведен у 90 пациентов, оперированных по другому способу, по способу Напалкова.
Все пациенты оперированы в плановом порядке. На каждого пациента заводилась электронная карта, где были отражены возраст пациентов, длительность заболевания, характер патологии (степень диастаза, его сочетание с грыжами), данные прохождения КТ передней брюшной стенки, способ выполнения пластики, количество проведенных койко-дней (к/д) в стационаре, результаты обследования, ближайшего и отдаленного периодов. Сроки непосредственного наблюдения за пациентами не менее 1 – 15 лет.
Из диагностических методик мы широко используем КТ для определения ширины, протяженности диастаза, наличия дефектов в апоневрозе, их размеров, размеров расширенного пупочного кольца, состояния прямых мышц живота. В послеоперационном периоде это исследование применяли для диагностики инфильтратов, патологических скоплений жидкости и прицельной пункции в послеоперационном периоде.
Диастаз классифицировали по данным КТ в зависимости от величины по Аскерханову: I степень - от 22 до 50 мм., II степень -51 – 80 мм., III степень – более 80 мм.
Компьютерная томография проводилась на компьютерном томографе «NeuViz16, Neosoft Medical systems Co., Ltd (КНР)». Пациент находится при исследовании в горизонтальном положении, лежа на спине. Исследование проводится в мультиспиральном режиме, сканирование с толщиной срезов 2 мм, сканирование кранио – каудальное.
Цифровой материал подвергся статистической обработке с определением значений средних величин по общепринятой методике [18].
Для определения функционального состояния дыхательной системы, степени операционного риска, эффективности предоперационной подготовки и определения сроков операции были проведены исследования по определению показателей функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови в различные сроки до операции. При этом учитывалось повышение внутрибрюшного давления с помощью наложения бандажа, как одного из мероприятий в предоперационной подготовке.
Для определения функционального состояния системы дыхания был использован метод спирографии. Определялись следующие показатели: Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), частота дыхания (ЧД), проба Штанге и Генча. Определение газового состава и кислотно - щелочного состава капиллярной крови осуществляли микрометром на анализаторе с расчетом следующих показателей концентрации ионов водорода (рН), напряжения углекислоты (рСО2 мм. рт. ст.), напряжения кислорода (рО2 мм. рт. ст.) артериальной крови.
В предоперационной подготовке для улучшения функции дыхательной системы мы использовали схему дыхательной гимнастики для усиления вдоха и выдоха предложенной А.Н. Кокосовым и Э.В. Стрельцовой (1987 г.)
Выдох облегчается во время приведения рук к туловищу, скрещивания их на груди; сгибания туловища, подтягивания согнутых ног к животу, так как эти упражнения уменьшают объём грудной клетки и поднимают диафрагму.
Дыхательные упражнения для усиления выдоха: а) из и. п. лежа на спине — сесть и наклониться вперёд на выдохе (облегченный вариант: из и. п. сидя на полу — на выдохе наклониться вперёд); б) из и. п. лежа на боку - на выдохе подтягивать ногу к груди, наклоняя голову к колену.
Весь этот комплекс упражнений проводился с применением бандажа для повышения внутрибрюшного давления.
Для профилактики воспаления в ране и стимуляции репаративных процессов использовали NO - содержащий газовый поток при температуре 40 С. Для создания этого потока применяли СКСВП NO -01«Плазон». После выполнения пластического этапа операции проводили дренирование подкожно-жировой клетчатки сквозным управляемым дренажом. В терапевтическом режиме работы аппарата «ПЛАЗОН» полость обрабатывалась оксидом азота через дренажную трубку (5 – 7 секунд на 1 см 2 площади). Количество сеансов составляло от 3 до 5.
Ход операции
В качестве профилактики дыхательной недостаточности и послеоперационной пневмонии в ранние сроки после операции, пациенты применяли комплекс дыхательных упражнений. Табл. 5. Осложнения в раннем послеоперационном периоде отражены в Табл.4. Как видно из таблицы превалировали такие осложнения как пневмония, парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кардиореспираторные заболевания. В группе больных, которым проводили операцию, по предложенной нами методике, отмечалось значительное снижение ранних послеоперационных осложнений. Такие осложнения как парез ЖКТ регистрировали у одного пациента. Осложнения со стороны послеоперационной раны мы не наблюдали. Это связано с комплексным подходом профилактики нагноения: переоперационной антибиотикотерапии, сквозным дренированием полости управляемым дренажом с активной аспирацией раневого содержимого, и обработкой полости через сквозной управляемый дренаж NO- содержащий газовый поток при температуре 40С аппаратом «ПЛАЗОН», а также малой травматичностью операции.
В раннем послеоперационном периоде не менее важным является профилактика пареза ЖКТ, которая влечет за собой расстройства со стороны сердечно – легочной деятельности.
В группе больных, которые оперированы по предложенной методике, парез ЖКТ практически не наблюдался (1 пациент).
Это связано с ранней активизацией больных (через 24 часа активизировали пациентов), отсутствием осложнений со стороны раны. В этой группе больных со вторых суток назначали раннее кормление (жидкую пищу).
Важное значение в раннем послеоперационном периоде для диагностики осложнений со стороны раны, на наш взгляд, играет КТ мониторинг передней брюшной стенки.
При анализе результатов пластики передней брюшной стенки по предложенной методике было отмечено, что ткани плотно прилегают друг к другу, не образуя полостей, деформация как апоневроза, так и прямых мышц живота отсутствует. На всем протяжении пластики прослеживается вновь сформированная белая линия живота. В отдельных случаях определяется дренаж для проведения обработки полости NO содержащий газовый поток с помощью аппарата «Плазон».
Оценка эффективности хирургического вмешательства, как правило, определяется клиническим выздоровлением пациента, отсутствием рецидива заболевания, а также качеством жизни больных. Результаты хирургического лечения пациентов, перенесших операцию, оцениваются как отличные, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. К отличным результатам отнесены пациенты с полным клиническим выздоровлением, отсутствием жалоб, выполнение трудовой деятельности по специальности, отсутствие ограничения физических нагрузок.
Хорошие результаты: полное клиническое выздоровление, жалобы на периодические боли в животе при физической нагрузке, незначительные ограничения физической нагрузки, пациенты не меняли рода деятельности.
Удовлетворительные результаты считали в группе больных, которые предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности при физической нагрузке, которые проходят в покое, желудочно-кишечный дискомфорт. Смена рода деятельности у пациентов связана с физической нагрузкой.
Неудовлетворительные результаты, как правило, составили пациенты с рецидивом заболевания. Отдаленные результаты проследили у 96 пациентов из 133, оперированных по двум методикам, что составило 72,2 %. Срок наблюдений от 1 года до 15 лет. Все остальные (37 человек) не были охвачены, в связи с их отсутствием по разным причинам.
Первую группу составили пациенты, оперированные по способу Напалкова (53 пациента). Вторую группу составили 43 пациента, оперированных по предложенному способу.
В первой группе неудовлетворительные результаты фиксировали в отдаленном периоде у 5 (9,3%) пациентов. Все они были с рецидивом заболевания, то есть с рецидивом грыжи.
Удовлетворительные результаты регистрировали у 17 пациентов (32,07%). Все они предъявляли жалобы на боли в области живота при физической нагрузке, дискомфорт со стороны ЖКТ. У большинства произошла смена рода деятельности.
У 21 (39,62 %)пациента результаты фиксировали хорошие. Пациенты выполняли свою работу, при физической нагрузке не отмечали дискомфорта, диспептических расстройств не фиксировали. У 10 пациентов регистрировали отличные результаты, что составило 18,86 % от обследованных. В группе больных, у которых хирургическое вмешательство проводилось по предложенной методике, плохие результаты регистрировали у (2,3%) пациента. Он был оперирован по поводу диастаза III степени прямых мышц живота в сочетании с обширной пупочной грыжей. Удовлетворительные результаты фиксировали у 7 (16,2%) пациентов, отличные и хорошие результаты регистрировались в 35 случаях, причем на отличные результаты приходится 20 пациентов, что составляет 46,51 % от обследуемых. Табл. 6,7.
Отдаленные результаты хирургического лечения диастаза прямых мышц в сочетании с вентральными грыжами
Оценка эффективности хирургического вмешательства, как правило, определяется клиническим выздоровлением пациента, отсутствием рецидива заболевания, а также качеством жизни больных.
Результаты хирургического лечения пациентов, перенесших операцию, оценивают, как отличные, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. К отличным результатам отнесены пациенты с полным клиническим выздоровлением, отсутствием жалоб, выполнение трудовой деятельности по специальности, отсутствие ограничения физических нагрузок.
Хорошие результаты: полное клиническое выздоровление, жалобы на периодические боли в животе при физической нагрузке. Специальность не меняли.
Удовлетворительные результаты считали в группе больных, которые предъявляли жалобы на боли в животе различной интенсивности при физической нагрузке, которые проходят в покое, желудочно-кишечный дискомфорт. Смена профессии у пациентов была связана с физической нагрузкой.
Неудовлетворительные результаты, как правило, составили пациенты с рецидивом заболевания.
Отдаленные результаты проследили у 96 пациентов из 133, оперированных по двум методикам, что составило 72,2 %. Срок наблюдений от 1 года до 15 лет. Все остальные (37 человек) не были охвачены, в связи с их отсутствием по разным причинам.
Первую группу составили пациенты, оперированные по способу Напалкова (53 пациента). Вторую группу составили 43 пациента, оперированных по предложенному способу.
В первой группе неудовлетворительные результаты фиксировали в отдаленном периоде у 5 (9,3%) пациентов. Все они были с рецидивом заболевания, то есть с рецидивом грыжи.
Удовлетворительные результаты регистрировали у 17 (32,07%) пациентов. Все они предъявляли жалобы на боли в области живота при физической нагрузке, дискомфорт со стороны ЖКТ. У большинства произошла смена профессии. У 21 (39,62 %) пациента результаты фиксировали хорошие. Пациенты выполняли свою работу, при физической нагрузке не отмечали дискомфорта, диспептических расстройств не фиксировали. У 10 пациентов регистрировали отличные результаты. Что составило 18,86 % от обследованных.
В группе больных, у которых хирургическое вмешательство проводилось по предложенной методике, плохие результаты регистрировали у 1 (2,3%) пациента с рецидивом грыжи и диастаза. Удовлетворительные результаты фиксировали у 7 (16,2%) пациентов. Отличные и хорошие результаты регистрировались в 35 случаях. Причем на отличные результаты приходится 20 пациентов, что составляет 46.51 % от обследуемых. Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами и диастазом прямых мышц живота зависят от способа пластики брюшной стенки, стадии заболевания, частоты развития послеоперационных осложнений в особенности в раннем периоде. Помимо клинических данных важным критерием оценки исхода операции является степень восстановления анатомических структур передней брюшной стенки, а в частности, белой линии живота и возвращение прямых мышц в их анатомическое положение, что в последующем влияет на улучшение восстановления ее функции.
Лучшие результаты в отдаленном периоде были получены в группе больных по предложенному способу. Это связано, по нашему мнению, с тем, что операция малотравматична (не вскрывается брюшная полость, не рассекаются апоневротические структуры, составляющие влагалище прямой мышцы), имеет меньшее количество ранних послеоперационных осложнений, таких как парез ЖКТ, нагноение раны, образование инфильтратов в области пластики.