Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные достижения научно-ехнического прогресса настойчиво и непреодолимо вторгаются в ирургическую практику лечения ран и профилактику нарушений их аживления, заставляют пересмотреть многие стороны этой проблемі и привести их в соответствие с новыми фактами, полученными в овременной биологии и медицине, с основными достижениями со-ременного естествознания и научно-технического прогресса ХИ.Толстых с соавт., 2001).
В частности это касается недавно открытых свойств эндогенно-э оксида азота (N0). Активизируя гуанилатциклазный и другие ме-анизмы, N0 в норме и в условиях патологии, в том числе и при заявлении ран, обуславливает вазодилатацию, ингибирует внутрисо-удистую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, адгезию лейкоцитов, пияет на иммунитет, активность макрофагов и нейтрофилов, проли-іерацию фибробластов и синтез коллагена, антимикробную и анти-пухолевую активность, проводимость нервных импульсов и т.д. ^.Б.Шехтер и соавт., 1998, 2001, А.Ф.Ванин, 2001). Дефицит NO в анах ведет к торпидному течению и хронизации раневого заживле-ия (M.Schaffer et al., 1998, 2000). Известно, что в осложненном ра-евом процессе, особенно при его гнойных осложнениях и в хрони-еских ранах, к числу которых относятся трофические язвы и доцільно не заживающие раны, ключевую роль играют нарушения мик-оциркуляции, фагоцитоза, макрофагальньгх функций, пролиферации ибробластов, сосудистой и нервной трофики (Г.Н.Берченко, 1997, ..Б.Шехтер и соавт., 1998, 2001).
Экзогенный оксид азота, генерируемый воздушно-плазменным апаратом «Плазон», в последние годы начал использоваться для ле-ения раневой патологии и ряда других заболеваний, о чем свиде-;льствуют материалы научно-практической конференции «NO-їрапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы при-енения экзогенного оксида азота в медицине» (2001). Достоинством тпарата является возможность применения его как в режиме NO-;рапии, так и в режиме поверхностной коагуляции тканей \..В.Пекшев с соавт., 2001). Однако многие механизмы действия эк-)генного NO остаются недостаточно изученными. Не изучен также
вопрос о целесообразности использования оксида азота в сочетании с другими методами лечеїшя, такими, как энзимо- и фотодинамическая терапия. Для практического здравоохранения очень важно знать насколько новый метод эффективен, и имеет ли он преимущества перед другими, которые были ранее известны (антибиотикотерапия, энзи-мотерапия) или были внедрены в практику здравоохранения в последние 10-15 лет: различные физиотерапевтические и физические методы.
Анализируя данную проблему, следует отметить, что антибиотики в лечении ран исчерпали себя, т.к. с их применением резко возросло количество устойчивой к антибиотикам микрофлоры, изменились ее биологические свойства, патогенный и персистирующий потенциал (Д.Г.Дерябин и соавт., 1996, В.Н.Гончаренко, 1997), что привело к увеличению количества гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями бактериальных патогенов, и обусловило более длительное и тяжелое течение раневой инфекции (М.И.Кузин и соавт., 1990, А.М.Светухин с соавт., 1999, М.П.Толстых, 1999 и др.).
Из других методов, широко применяемых ныне для лечения гнойных ран, следует назвать ферменты протеолиза, вакуум-терапию: высоко- и низкоэнергетические лазеры и ультразвук (А.Е.Малюков. 1995, П.И.Толстых с соавт., 1998, 2001, Е.В.Лебедьков, 2000: А.В.Сибилев, 2000, В.К.Гостищев, 2001). Однако эти методы лечения также имеют целый ряд недостатков. Ферменты протеолиза не в состоянии быстро лизировать гнойно-некротические участки, они не обладают коллагенолитической активностью, а те, которые способны лизировать нежизнеспособные коллагеновые волокна (коллетин, кол-лагеназа и др.) являются дорогостоящими препаратами и по это причине не могут быть широко использованы в практической медицине. Высокоэнергетическое лазерное излучение и энергия ПОТОКОІ плазмы инертных газов и воздушно-газовой смеси, используемые каь дополнение к хирургической обработке ран (В.А.Дербенев, 1990 Б.П.Кудрявцев, 1999 и др.), ведут к нарушению микроциркуляции что требует дополнительной коррекции капиллярного кровоток (ВАДуванский с соавт., 2001). То же можно сказать и о фотодина мической терапии, эффективность которой была продемонстрироваш при лечении гнойных ран и трофических язв (У.М.Карабоев, 2001).
Таким образом, анализируя состояние: проблемы лечения ран азличного генеза и трофических язв, следует признать, что наруше-ие микроциркуляции и ее восстановление в процессе регуляции вос-аления и регенерации является альфой и омегой этого процесса, иючевую роль, в котором играет оксид азота (С.В.Грачев, 2001, ..Б.Шехтер с соавт., 2001).
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы ис-эльзования NO-co держащих воздушно-плазменных потоков для эррекции нарушений механизмов репарации при осложненном ра-гвом процессе и разработки на этой основе новых методов лечения аневой патологии, что и явилось предметом настоящего исследова-ия.
Цель исследования: Разработать и патогенетически обосновать эмплексную программу применения NO-содержащих воздушно-пазменных потоков в сочетании с фотодинамической терапией и ммобюшзованными ферментами протеолиза для повышения эффектности и улучшения результатов лечения больных с гнойными ра-ами различной этиологии и трофическими язвами.
Задачи исследования:
-
Провести клиническое, цитологическое и гистологическое зучение исходного клинического материала для выявления патогно-оничных изменений и нарушений раневого процесса в гнойных ра-ах и трофических язвах различной этиологии.
-
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучить :обенности микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах, при легмонозной и флегмонозно-некротической формах рожистого вос-зления, а также в трофических язвах различного генеза до начала ;чения и провести сравнительную оценку динамики изменения мик-эциркуляции в зависимости от проводимого лечения.
-
Оценить клиническое течение, цитологические и морфологи-;ские изменения в гнойных ранах при лечении традиционным мето-)м (дальцекс-трипсин и мазевые повязки) в сравнении с N0-;рапией в сочетании с дальцекс-трипсином.
-
Провести сравнительную оценку результативности NO-:рапии и традиционных методов лечения при не осложненной (бул-їзной) форме рожистого воспаления.
-
На основании клинических наблюдений, данных цитологиче ских и гистологических исследований проследить динамику течени раневого процесса при осложненной (флегмонозной и флегмонозно некротической) форме рожистого воспаления под влиянием сочетан ного использования фотодинамической и NO-терапии, а также прі воздействии NO-содержащими воздушно-плазменными потоками і режиме коагуляции с последующей NO-терапией. .
-
На основании тех же критериев дать сравнительную оценю результатов лечения венозных и ишемических трофических язв I длительно не заживающих ран нижних конечностей под влиянием: 1 дальцекс-трипсина; 2) NO-терапии в сочетании с дальцекс трипсином; 3) обработки NO-содержащими воздушно-плазменным і потоками в режиме коагуляции с последующей NO-терапией.
Л* На основании результатов, полученных при комплексної оценке динамики раневого процесса при острых (гнойные раны, ні осложненная и осложненная форма рожистого воспаления) и хрони ческих (венозные и ишемические трофические язвы и длительно НС заживающие раны нижних конечностей) гнойно-воспалительны) процессах, разработать и обосновать методику применения N0 содержащих воздушно-плазменных потоков в режимах коагуляции і NO-терапии в отдельности и в сочетании с иммобилизованным! ферментами и фотодинамической терапией для лечения данных ви дов патологии и внедрить их в клиническую практику.
Научная новизна
Разработана новая комплексная программа лечения гнойны: ран различной этиологии, трофических язв и длительно не заживаю щих ран, основанная на использовании NO-содержащих воздушно плазменных потоков в режимах коагуляции, и NO-терапии и их соче таний с фотодинамической терапией и иммобилизованными фермен тами протеолиза. Приоритет разработанных методик защищен Патен том РФ (решение о выдаче патента от 15.04.02 по заявке №200: 100291/14 (000296) «Способ лечения длительно существующих тро фических язв»).
Впервые проведен анализ эффективности применения NO содержащих воздушно-плазменных потоков в различных режима при лечении гнойных ран, не осложненных и осложненных форм ро жистого воспаления, трофических язв различного генеза и длительн
незаживающих ран. Результаты исследований позволили расширить представления о роли экзогенного оксида азота в коррекции нарушений раневого процесс при его осложнениях.
Впервые проведена комплексная оценка влияния NO-терапии на различные показатели микроциркуляции в гнойных ранах, при не осложненной и осложненной роже и в трофических язвах с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Проведенные исследования выявили важнейшие механизмы влияния экзогенного оксида азота на течение раневого процесса, осложненного гнойной инфекцией.
Достоверно установлено, что после воздействия на острую гнойную рану, в том числе при флегмонозной и флегмонозно-некротической роже, или трофическую язву экзогенным оксидом азо-га отмечается нормализация патологически измененных амплитудно-частотных характеристик микроциркуляции и активизация регуля-горньгх механизмов. Результатом этого является сокращение сроков восстановления гемодинамики в микрососудах и улучшение качества эспаративного процесса. Стимулирующее влияние оксида азота на течение осложненного раневого процесса подтверждено также данными цитологических, гистологических и гистохимических исследований.
Практическая значимость исследований
Результаты проведенных исследований показали целесообразность и эффективность применения NO-содержащих воздушно-тлазменных потоков для лечения гнойных ран, не осложненной и осложненной форм рожистого воспаления, трофических язв различного хнеза и длительно незаживающих ран. Разработаны:
методика лечения гнойных ран на основе сочетанного ис-тользования NO-терапии и биологически активного раневого покрытия дальцекс-трипсин;
методика проведения NO-терапии в сочетании с фотодина-дической терапией при лечении флегмонозной и флегмонозно-іекротической форм рожистого воспаления;
методика использования NO-содержащих воздушно-глазменных потоков в режимах коагуляции и NO-терапии при лече-іии венозных и ишемических трофических язв и длительно незажи-$ающих ран.
Благоприятное действие NO-терапии на микроциркуляцию и метаболические процессы позволяет рекомендовать использование данного метода в комплексном лечении острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей.
Внедрение в практику
Разработанная комплексная программа лечения гнойных ран различной этиологии, трофических язв и длительно не заживающих ран внедрена и активно применяется в отделении хирургической инфекции ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ и в ПСБ №51 г.Москвы.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000 г.), на 3-ем Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеров-ской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 2001 г.), на Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на V Всероссийской конференции «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2001 г.), на Научно-практической конференции «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, 2001 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Рукопись иллюстрирована 25 таблицами, 60 рисунками. Указатель литературы включает 310 источников, в том числе 92 работы иностранных авторов.