Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Восстановительные и реконструктивные операции на внепече ночных желчных протоках (обзор литературы) 16
1.1 Общие сведения и показания к выполнению 16
1.2 Миниинвазивное лечение ЯПОПЖП и их последствий 18
1.3 Классификации ЯПОПЖП и их последствий 21
1.4 Гепатико-энтеростомия и холедохо-дуоденоанастомоз 26
1.5 Протезирование ВЖП трансплантатами из небиологических материалов 32
1.6 Протезирование венозными трансплантатами 36
1.7 Протезирование трансплантатами из других биологических материалов 42
1.8 Протезирование трансплантатами из червеобразного отростка... 44
1.9 Протезирование трансплантатами из тонкой кишки 52
1.10 Резюме 62
Глава 2. Материал и методы исследования 63
2.1 Общая характеристика исследования 63
2.2 Характеристика экспериментальной части работы 63
2.3 Характеристика методов исследования экспериментальной части работы 65
2.4 Общая характеристика пациентов 69
2.5 Характеристика методов исследования в клинике 79
2.6 Методы обработки полученных результатов 81
2.7 Резюме 82
Глава 3. Экспериментальное обоснование пластического восстановления ВЖП 83
3.1 Модель пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом 83
3.1.1 Технология пластики ВЖП трубчатым тонкокишечным трансплантатом у собак 83
3.1.2 Клиническая и лабораторная оценка экспериментальных животных 87
3.1.3 Рентгенологическая оценка анатомии и функции ВЖП 88
3.1.4 Моторная функция тонкокишечного ауторансплантата... 90
3.1.5 Морфологическая оценка заживления анастомозов и аутотрансплантата 96
3.2 Модель пластики ВЖП червеобразным отростком 105
3.2.1 Технология пластики ВЖП слепой кишкой у собак 105
3.2.2 Результаты экспериментов. 108
3.2.3 Содержание гликопротеинов в слизистой аутотрансплан-тата 117
3.3 Резюме 120
Глава 4. Оригинальные технологии восстановительно реконструктивных операций на ВЖП 122
4.1 Доступ и подготовка концов ВЖП 122
4.2 Восстановление ВЖП прямым билио-билиарным анастомозом.. 127
4.3 Пластическое восстановление ВЖП аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки уменьшенного диаметра 135
4.4 Пластическое восстановление ВЖП аутотрансплантатом из червеобразного отростка 146
4.5 Особенности наложения гепатикоэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки 157
4.6 Технология временного наружного дренирования ВЖП 159
4.7 Резюме 166
Глава 5. Результаты применения комплекса новых хирургических технологий восстановления ВЖП 167
5.1 Предоперационная подготовка 167
5.2 Особенности ведения раннего послеоперационного периода 171
5.3 Ближайшие результаты 173
5.4 Отдаленные результаты
5.4.1 Клиническое обследование и биохимическая оценка функции печени 186
5.4.2 Ультразвуковая оценка состояния печени и ВЖП 198
5.4.3 Рентгенанатомия и функция ВЖП после различных видов операций 203
5.4.4 Эндоскопическая оценка анастомозов между аутотранс-плантатами и ДПК 218
5.4.5 Морфологическая оценка аутотрансплантата из червеобразного отростка 220
5.5 Резюме 227
Глава 6. Реализация концепции восстановления желчеоттока при заболеваниях и повреждениях ВЖП (обсуждение полученных результатов).. 229
Выводы 251
Практические рекомендации 253
Литература
- Протезирование ВЖП трансплантатами из небиологических материалов
- Характеристика методов исследования экспериментальной части работы
- Клиническая и лабораторная оценка экспериментальных животных
- Пластическое восстановление ВЖП аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки уменьшенного диаметра
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Операции при желчнокаменной болезни (ЖКБ) являются одними из самых частых операций, выполняемых на органах брюшной полости и число их растет во всем мире (D.R.Flum et al., 2003; Э.И.Гальперин, П.С.Ветшев, 2009; С.А.Дадвани и соавт., 2009). Это связано с одной стороны с ростом числа больных с ЖКБ и более частой ее диагностикой, а с другой – с повсеместным внедрением в практику малотравматичной лапароскопической методики удаления желчного пузыря (Б.И.Альперович, 1997; K.Slater et al., 2002; K.M.Harboe, L.Bardram, 2011). Так, по данным статистики США, 12% жителей этой страны или 30 миллионов человек страдают ЖКБ, ежегодно им выполняется более 750000 холецистэктомий (ХЭ) [D.R.Flum et al., 2003], в России ежегодно выполняется около 110000 ХЭ (П.С.Ветшев, 2005).
Одним из наиболее серьезных осложнений ХЭ является ятрогенное повреждение общего печеночно-желчного протока (ЯПОПЖП). Частота его при выполнении традиционной ХЭ на протяжении последних десятилетий остается относительно постоянной величиной и составляет в среднем 0,15% - 0,2% [M.Raute et al., 1993; I.B.Brune et al., 1994; Б.И.Альперович, 1997; В.Н.Чернышев, 2004]. При выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), по заключению большинства авторов, этот процент несколько выше – 0,3 - 0,6% [K.Slater et al., 2002; J.Karvonen et al., 2007; O.Tantia et al., 2008; K.M.Harboe, L.Bardram, 2011].
Последствия ЯПОПЖП в виде стриктур желчных протоков и различных видов желчных свищей составляют основную долю показаний к выполнению восстановительных и реконструктивных операций на ВЖП, которые на сегодняшний день продолжают составлять один из самых сложных разделов абдоминальной хирургии [В.А.Вишневский и соавт., 2008; Э.И.Гальперин, П.С.Ветшев, 2009]. Таким образом, в настоящее время растет число больных, нуждающихся в адекватном восстановлении желчеоттока.
Степень разработанности темы. До недавнего времени главной проблемой хирургии желчных протоков являлось предотвратить рубцовое сужение билио-дигестивных анастомозов. На сегодняшний день достигнут значительный про-
4 гресс в решении этой проблемы. Определены условия, при которых анастомоз заживает первичным натяжением, что гарантирует его свободную проходимость (В.И.Малярчук и соавт., 2000; А.Е.Карабасов, 2000; В.А.Кубышкин и соавт., 2003; В.В.Бедин и соавт., 2003; S.Hirano et al., 2012). Развитие микрохирургической техники прецизионного однорядного шва с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев и использование атравматичного синтетического монофила-ментного рассасывающегося шовного материала в билиарной хирургии позволило создавать анастомозы, заживающие первичным натяжением, без образования грубого рубца и стриктуры (В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; G.A.Quintero, J.F.Patino, 2001; А.Ю.Чевокин 2011; S.Hirano et al., 2012).
Анализ отечественной и мировой литературы последних лет показывает, что выработан «золотой» стандарт реконструктивной операции, организующий жел-чеотток в пищеварительную трубку – гепатико-энтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки (ГЭА) (A.Tocchi et al., 2000; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; S.C.Schmidt et al., 2005; В.А.Вишневский и соавт., 2005, 2008; M.A.Mercado et al., 2006; J.Q.Yan et al., 2007; A.C.Andrade, 2012).
Используя принципы формирования прецизионного анастомоза с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев и применяя в качестве реконструктивной операции ГЭА на отключенной по Ру петле тонкой кишки, удалось значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения у большинства пациентов (S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; D.E.Sawaya et al., 2001; А.Г.Бебуришвили и соавт., 2003; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и со-авт., 2003; J.K.Sicklick et al., 2005; А.Ю.Чевокин, 2011). Тем не менее, качество жизни у больных, перенесших ЯПОПЖП, существенно хуже по сравнению со здоровыми и с пациентами, перенесшими ХЭ без осложнений (D.Boerma et al., 2001; G.B.Melton et al., 2002).
С физиологической точки зрения оптимальным методом восстановления оттока желчи является использование операций с организацией поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), в идеальном случае – включая большой дуоденальный сосочек (Э.И.Гальперин и соавт., 1988; А.Ю.Разумовский и соавт.,
5 2001; R.J.Moraca et al., 2002; B.Jaboska, 2009). После формирования прямого би-лио-билиарного анастомоза (ББА) доказано лучшее качество жизни в показателе физического здоровья, чем после реконструктивных операций ГЭА по Ру (B.Jaboska, 2012). Однако, доля таких вмешательств в настоящее время крайне низка и по данным разных авторов составляет от 0 до 21,6 % (М.Х-Б.Татаршаов, 2001; В.И.Малярчук и соавт., 2003; В.М.Копчак и соавт., 2003; В.Н.Чернышев и соавт., 2004; Вишневский В.А. и соавт., 2005; S.S.Sikora, 2012; Ю.В.Хоронько и соавт., 2014).
Тем не менее, интерес к восстановительным операциям не ослабевает и в литературе с завидным постоянством появляются как экспериментальные, так и клинические работы о новых и усовершенствованных способах восстановительных вмешательств с использованием различных материалов, тканей и органов: протезов из синтетических тканей (N.A.Gomez et al., 2002; S.Nakashima еt al., 2007); аутовены (H.P.Heistermann et al., 2003, 2006; P.Capitanich et al., 2005); прямого ББА (B.Jaboska, 2009); сегмента тонкой кишки (M.Pietsch et al., 2000; M.Li et al., 2001; B.Moellmann et al., 2004; E.Crema et al., 2007); червеобразного отростка (А.Delarue еt al., 2000, 2002; A.A.Shah, A.V.Shah, 2005).
Таким образом, разработка и внедрение новых способов восстановительных и реконструктивных операций на ВЖП позволит улучшить результаты лечения больных, нуждающихся в восстановлении желчеоттока при заболеваниях и последствиях повреждений желчевыводящих путей.
Цель исследования – улучшение результаты лечения больных, нуждающихся в восстановлении желчеоттока, путем разработки и применения комплекса новых хирургических технологий пластического восстановления внепеченочных желчных протоков, направленного на создание максимально надежного и устойчивого к развитию стриктур соустья и повышению доли вмешательств с организацией оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в клинику хирургическую технологию восстановления непрерывности общего печеночно-желчного протока прямым билио-
6 билиарным анастомозом конец в конец при протяженных дефектах общего пече-ночно-желчного протока.
-
Оценить в эксперименте возможность и эффективность замещения внепе-ченочных желчных протоков слепой кишкой собаки как аналогом червеобразного отростка человека.
-
Разработать и провести в эксперименте морфофункциональную оценку способа замещения внепеченочных желчных протоков трубчатым тонкокишечным трансплантатом.
-
Провести в эксперименте морфологическую оценку заживления однорядных прецизионных билиодигестивных анастомозов.
-
Разработать и внедрить в клинику хирургическую технологию пластического замещения внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком.
-
Разработать и внедрить в клинику хирургическую технологию пластического замещения внепеченочных желчных протоков трубчатым тонкокишечным трансплантатом.
-
Разработать оптимальный способ временного наружного дренирования желчевыводящих путей.
-
Изучить ближайшие и отдаленные клинические и морфофункциональные результаты лечения больных с использованием комплекса разработанных хирургических технологий.
Научная новизна исследования
Впервые разработана хирургическая технология, позволяющая формировать прямой ББА при продленных дефектах ОПЖП, которая обеспечивает беспрепятственное сопоставление сшиваемых концов без натяжения и исключает его в послеоперационном периоде (Патент РФ № 2239372). В сочетании с использованием прецизионной микрохирургической техники формирования анастомоза с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев протоков, разработанная технология позволила повысить частоту использования данного типа восстановительного вмешательства на ВЖП до 50,4%.
7 Разработана новая хирургическая технология замещения ВЖП червеобразным
отростком у взрослых (Патент РФ № 2173958). Оценены ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты использования червеобразного отростка в качестве аутотрансплантата ЖВП. На основании морфологических и гистохимических исследований установлено, что червеобразный отросток сохраняет типичное строение своей стенки, при этом отсутствуют выраженные морфологические изменения слизистой оболочки, которая сохраняет активную продукцию гликопротеинов (ГП) как основного элемента защитного барьера. Доказано отсутствие специфических осложнений воспалительного характера в отдаленном послеоперационном периоде при использовании червеобразного отростка в качестве аутотрансплантата ВЖП.
В эксперименте впервые оценено морфологическое состояние и функциональная активность трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата ВЖП уменьшенного диаметра. Установлено, что кишечная стенка заживает первичным натяжением без формирования грубого рубца и деформации создаваемой трубчатой конструкции, с сохранением основных слоев кишечной стенки и полным восстановлением слизистой оболочки. Доказана способность такого аутотрансплантата к активной перистальтической деятельности по данным рентгенологического и манометрического методов исследований.
Разработан новый комплекс хирургических технологий замещения ВЖП цилиндрическим трубчатым тонкокишечным аутотрансплантатом уменьшенного диаметра и аутотрансплантатом переменного диаметра из тонкой кишки на сосудистой ножке с различными вариантами проксимальных и дистальных анастомозов с восстановлением оттока желчи в ДПК (Патент РФ № 2249434; Патент РФ № 2559736). Изучена функциональная активность тонкокишечных аутотранспланта-тов и показана их способность препятствовать рефлюксу дуоденального содержимого в желчное дерево.
Разработан новый способ временного наружного дренирования ЖВП с использованием конструкции тонкого дренажа и дренажа сторожа, позволяющий
8 минимизировать развитие осложнений при выполнении данной процедуры (Патент РФ № 2226075).
Впервые оценены ближайшие и отдаленные (в сроки до 18 лет) клинические и функциональные результаты замещения ВЖП аутотрансплантатами из червеобразного отростка и уменьшенного в диаметре сегмента тонкой кишки и восстановления ОПЖП прямым ББА по оригинальной технологии при продленных стриктурах.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты исследования расширяют представление о возможностях реконструктивно-восстановительной хирургии билиарного тракта. В частности, показана возможность и безопасность использования червеобразного отростка и тонкокишечного аутотрансплантата уменьшенного диаметра для целей пластического замещения ВЖП.
Полученные данные о морфологии (отсутствие грубых рубцовых изменений стенки, полное восстановление слизистой оболочки) и функциональной активности (сохранение способности к активной перистальтической деятельности) трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата, открывают перспективы использования его в других областях реконструктивной хирургии брюшной полости.
Экспериментальные данные о характере заживления прецизионных однорядных анастомозов, сформированных узловыми швами с использованием рассасывающегося синтетического монофиламентного шовного материала на атравма-тичных иглах с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев, вносят свой вклад в обоснование широкого применения данного типа соединения полых органов пищеварительной системы.
Результаты клинического применения концепции увеличения количества операций на ВЖП с организацией оттока желчи непосредственно в ДПК, показали возможность успешного использования данного вида наиболее физиологически оправданных оперативных вмешательств у большинства пациентов, нуждающихся в восстановлении желчеоттока при заболеваниях и последствиях повреждения ВЖП.
Применение в клинике, на основании результатов экспериментальных исследований, принципов прецизионного однорядного шва с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев сшиваемых органов, с использованием синтетического рассасывающегося монофиламентного шовного материала на атравматич-ных иглах позволило добиться надежного заживления создаваемых соустий без развития в отдаленном периоде значимого сужения билио-билиарных и билио-дигестивных анастомозов.
Внедрение разработанных технологий восстановительно-реконструктивных операций на ВЖП позволило большинству пациентов организовать желчеотток по наиболее физиологичному пути – непосредственно в ДПК. Полученные отдаленные клинические результаты лечения с использованием комплекса предложенных хирургических технологий показали их высокую эффективность.
Методология и методы исследования
Исследование включает экспериментальную и клиническую части. Экспериментальная часть представлена результатами острых и хронических экспериментов на лабораторных животных. Клиническая часть выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, которым были выполнены восстановительные и реконструктивные операции на ВЖП при сплошной выборке. Сбор и обработка данных проводилась в соответствии с разработанным автором дизайном исследования. Были использованы экспериментальные, клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный комплекс хирургических технологий, включающий оригинальный способ формирования прямого ББА, пластическое замещение ОПЖП аутотрансплантатами из червеобразного отростка и уменьшенного в диаметре сегмента тонкой кишки, позволяет у большинства больных с заболеваниями и последствиями повреждений ВЖП организовать пассаж желчи в ДПК.
2. Червеобразный отросток при определенных анатомических условиях может
быть использован в качестве аутотрансплантата ВЖП и способен адекватно выполнять функцию по беспрепятственному продвижению желчи из печени в ДПК.
3. Аутотрансплантат из кровоснабжаемого сегмента тонкой кишки уменьшен
ного диаметра, созданный путем резекции участка кишечной стенки по противо-
брыжеечному краю кишки с последующим сшиванием ее стенок, за счет наличия
активной перистальтической активности способен адекватно выполнять функцию
продвижения желчи из печени в ДПК и препятствовать рефлюксу кишечного со
держимого в желчные протоки.
4. При выполнении реконструктивно-восстановительных операций на ВЖП
показания к использованию каркасного дренирования зоны билиодигестивного
анастомоза ограничены небольшим числом случаев, когда невозможно сформи
ровать прецизионный анастомоз с точным сопоставлением слизисто-
подслизистых слоев.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества экспериментальных (n = 50) и клинических (n = 133) наблюдений, наличием групп сравнения, использованием современных методов исследования и обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.
Материалы работы доложены и обсуждены на научных форумах: VIII Европейском симпозиуме хирургов-гастроэнтерологов, Крит, Греция, 2001; Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод, Кисловодск, 2003; научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края, посвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2003; X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003; 15-м Всемирном конгрессе международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов, Прага, Республика Чехия, 2005; Всероссийском научном форуме «Инновацион-
11 ные технологии медицины XXI века», Москва, 2006; IV Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Анапа, 2006; 16-м Всемирном конгрессе Международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов, Мадрид, Испания, 2006; V Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Анапа, 2007; Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 2014; 28-й Конференции Японского общества гепато-панкреато-билиарных хирургов, Осака, Япония, 2016.
Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры хирургии №1 и №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры общей хирургии, кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику государственного бюджетного учреждения здравоохранения Краевая клиническая больница №2 Министерства здравоохранения Краснодарского края; муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи; федерального государственного бюджетного учреждения государственный научный центр Российской Федерации «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна», г. Москва. Материалы диссертации включены в цикл обучения врачей на кафедре хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 18 - в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских дис-
12 сертаций, а так же публикации, приравненные к ним, в том числе 6 патентов на
изобретение, издано два пособия для врачей.
Личный вклад автора в исследование. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы (100%), сформулированы цель и задачи исследования. Самостоятельно было организовано экспериментальное исследование, разработана его идеология, методика операций и морфофункцио-нального обследования в послеоперационном периоде. Самостоятельно выполнено 68% операций в эксперименте, при личном участии обработано 85% морфологического материала. Автор непосредственно проводил осмотр, опрос, анкетирование всех пациентов, участвовал в проведении инструментальных исследований в клинике до операции и в различные сроки послеоперационного периода. Участвовал в 72,2% всех выполненных операций, самостоятельно выполнил 41,3% операций. Лично выполнены статистическая обработка и обобщение результатов исследований, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования (80%).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 301 странице и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (84 источника на русском и 334 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 158 рисунков, 35 таблиц, 4 графика.
Протезирование ВЖП трансплантатами из небиологических материалов
С внедрением в практику миниинвазивных методов манипуляций и операций на ВЖП, эндоскопическим подходом через БДС или чрескожным – под контролем УЗИ, во многих случаях удается избежать выполнения открытой операции при заболеваниях и повреждения ВЖП [P.Born et al., 1999; П.С.Ветшев и соавт., 2014]. Широкое распространение эндоскопические методы лечения ЯПОПЖП получили с момента внедрения ЛХЭ [A.Guitron-Cantu et al., 2003, S.Ikeda, K.Maeshiro, 2004].
Среди миниинвазивных методов применяют стентирование, бужирова ние и баллонную дилятацию [М.В.Черногорова и соавт., 2011; С.Г.Шаповальянц и соавт., 2011, C.M.Thompson et al., 2013]. Чрескожные методы показаны, когда не удается добиться поставленной цели эндоскопическим доступом [P.Born et al., 1999; T.Tsukamoto et al., 2002; S.Misra et al., 2004], в частности при не достижении зоны ГЭА, сформированного на петле по Ру при стриктурах анастомозов [P.J.Barrow, A.K.Siriwardena et al., 2007; A.Y.Lee et al., 2012]. Так, по данным H.A.Pitt et al. (1989), чрескожная дилятация рецидивных стриктур эффективна в 55% случаев. Кроме того, интервенционная радиология применяется для подготовки к открытой операции в виде наружного дренирования протоков и жидкостных скоплений в брюшной полости [S.L.Dawson, P.R.Mueller, 1994; K.D.Lillemoe et al., 1997; C.M.Thompson et al., 2013; П.С.Ветшев и соавт., 2014].
Многие исследователи высказываются, что на сегодняшнем этапе развития хирургии необходимо применять мультидисциплинарный подход для лечения этой сложной категории пациентов [R.L.Rossi, J.I.Tsao, 1994; K.J.McPartland, J.J.Pomposelli, 2008; E. de Santibes et al., 2008; H.Goessmann et al., 2012; C.M.Thompson et al., 2013].
Большинство авторов сходятся во мнении, что эндоскопическое стен-тирование – длительный процесс. Стенты устанавливаются на срок от 8 месяцев до 2 лет и более. При этом замена стента производится раз в 3 месяца [A.Csendes et al., 2001; G.Costamagna et al., 2001; A.Guitron-Cantu et al., 2003; C.Scium et al., 2006; С.Г.Шаповальянц и соавт., 2011]. Эффективнось такого лечения достигает 65 - 76 % [C.Scium et al., 2006].
Многие авторы сообщают о необходимости устанавливать сразу н е-сколько стентов [P.Draganov et al., 2002]. Так, L.M.Dumonceau et al. (1998) устанавливали от одного до трех стентов у 36 пациентов и получили хороший результат в 81% случаев в средний срок наблюдения 44 месяца. A.Guitron-Cantu et al. (2003) в группе 30 пациентов устанавливали от 1 до 3 стентов после дилятации зоны стриктуры, медиана стентирования составила 18 месяцев. В 24% случаев лечение было неудачно и потребовалось выполнять открытую операцию. G.Costamagna et al. (2001) сообщают о необходимости ставить как можно больше стентов. У 45 пациентов авторы устанавливали от 1 до 6 стентов, в среднем 3,2±1,3. Продолжительность стентирования была от 2 до 24 месяцев, в среднем 12,1 месяцев. При сроке наблюдения от 2 до 11,3 лет (в среднем 48,8 месяцев) у всех пациентов получен хороший результат, рецидива стриктур не было.
Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что миниин-вазивные методы лечения главным образом эффективны при малых повреждениях, совместно с чрезкожным дренированием билом [R.A.Kozarek et al., 1994; A.Tocchi et al., 2000; H.Seeliger et al., 2002; J.Karvonen et al., 2007; O.Fathy et al., 2011]. Так, P.G.Foutch et al. (1993) применив у 22 больных стен-тирование при малых повреждениях получил успех в 100% случаев. J.J.Bergman et al. (1996) пишет, что при повреждениях типа А и В эндоскопическое лечение эффективно в 80% случаев, тогда как при повреждениях C и D в 70% потребовалась реконструктивная операция. Рецидив стриктуры после стентирования развивается у 20% пациентов и у всех в течении первых 2 лет [J.J.Bergman et al., 2001].
Так же сообщается, что стентирование более эффективно при низких стриктурах, а при высоких (Bismuth III - IV) результаты намного хуже [P.Draganov et al., 2002].
В среднем эндоскопическое лечение послеоперационных стриктур ВЖП эффективно в 55 - 88% случаев [K.Huibregtse et al., 1986; D.J.Geenen et al., 1989; P.H.Davids et al., 1993; P.Draganov et al., 2002].
J.M.Sarmiento et al. (2004) указывают, что хирургическое лечение лучше, т.к. эндоскопическое может занять достаточно много времени, нужны периодические замены стентов и это негативно влияет на качество жизни пациентов. Как пишет А.Chaudhary (2006), эндоскопическое лечение, в сравнении с хирургическим, менее инвазивно, но и менее эффективно. При этом пациенты нуждаются в неоднократной госпитализации и не всем из них вообще показано такое лечение. При высоких стриктурах, особенно затрагивающих бифуркацию печеночных протоков, или при стриктурах значительной протяженности эндоскопические методы имеют мало шансов на успех.
Наилучшие результаты получены при разумной комбинации миниин-вазивных и хирургических методик [A.Tocchi et al., 2000]. Так K.D.Lillemoe et al. (1997), при лечении «больших» повреждений используя только эндоскопическую баллонную дилятацию, получили успех в отдаленном периоде у 64% пациентов, только хирургическое лечение было успешно у 92%, а при использовании комбинации методов хороших результатов удалось добиться у 100% пациентов.
Характеристика методов исследования экспериментальной части работы
E.D.Sandier et al. (1992) описывают наблюдение использования червеобразного отростка для желчной реконструкции при трансплантации печени. Операция была выполнена девочке 4 лет по поводу атрезии желчных протоков. Была использована схема операции по Т.М.Crombleholme et al. (1989). В послеоперационном периоде развилось осложнение в виде точечной несостоятельности анастомоза между ОПП трансплантированной печени и червеобразным отростком, которое было диагностировано на 6 сутки с помощью радиоизотопного сканирования с 99Tc. Была выполнена релапаротомия и ушивание дефекта анастомоза с хорошим результатом.
Shah A.A. и Shah A.V. (2005) сообщили о 6 наблюдениях замещения ВЖП червеобразным отростком у детей после экстирпации кист ОПЖП. В сроки наблюдения до 2 лет авторами получен хороший результат.
А.Delarue еt al. в 2000 г. провели ретроспективное многоцентровое исследование результатов пластики ВЖП червеобразным отростком у детей по поводу врожденных аномалий желчных протоков в 7 Европейских педиатрических центрах. Были представлены результаты лечения 33 детей. При этом изучены 2 группы пациентов: в первую вошли оперированные по поводу врожденных кист ОПЖП (5 пациентов) и травмы ОПЖП (1 пациент), во вторую – 27 детей с атрезией желчных протоков. Результаты в группах были анализированы отдельно в связи с различными техническими аспектами выполненных операций и различными подходами к оценке результатов лечения. В группе больных с билиарной атрезией выполнялась модификация операции Kasai (портоэнтеростомия) с использованием аутотрансплантата из червеобразного отростка в качестве проводника желчи от ворот печени к ДПК . Оценка результатов лечения в этой группе была основана только на клинических данных, потому что основное заболевание не позволяло утверждать, что функциональные или гистологические изменения в печени были связаны со способом отведения желчи. Ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (18 %) больных, двое из них умерли. Причинами летальных исходов послужили: в одном случае – кишечное кровотечение из невыявленного источника через 1 месяц после операции, во втором – некроз трансплантата через 8 суток после операции. Три ребенка подверглись повторной операции: 1 – по поводу желчного свища в области анастомоза, 1 – из-за не отхождения желчного дренажа и 1 – по поводу кишечной непроходимости. Функциональные результаты были неудовлетворительны. Желтуха купирована только у 8 пациентов (29%), тогда как после стандартной портоэнтеростомии она купируется в 50% – 80% случаев.
Больший интерес представляли результаты операций у пациентов после экстирпации кист ОПЖП и его травмы. Однако, и в этой группе получены неудовлетворительные результаты. Все 6 пациентов имели повышенный уровень ГГТ либо сразу после операции, либо через непродолжительное время, что позволило авторам сделать вывод о дисфункции аутотрансплантата. При изучении биопсийного материала ткани печени, полученного в течении 1 года после операции, были выявлены нарушения ее морфологической картины: у 4 пациентов имел место фиброз печени (в 1 наблюдении с переходом в цирроз), у 1 – склерозирующий холангит. Пять из 6 детей подверглись повторной операции, во время которой аутотрансплантат был удален и выполнена стандартная реконструкция на выключенной петле тонкой кишки по Ру. При интраоперационном исследовании у 2 из 5 пациентов имели место мак 51 роскопические изменения аутотрансплантата: в одном случае перекрут и в другом – стеноз. У других 3 пациентов отсутствовала видимая причина холе-стаза и при гистологическом изучении аутотрансплантат был не изменен. После повторной операции функциональные пробы печени возвратились к норме в течении 1 месяца у всех пациентов. В результате авторы заключили, что причина холестаза была связана со способом отведения желчи и что червеобразный отросток не является подходящим аутот рансплантатом для замещения ВЖП у детей.
Не смотря на это, А.Delarue еt al. в 2002 г. опубликовали интересное сообщение длительного наблюдения после замещения ВЖП червеобразным отростком. У мальчика 7 лет в результате тупой травмы живота возник полный отрыв правого печеночного протока от бифуркации. Во время операции задняя стенка правого печеночного протока была восстановлена на уровне бифуркации тонкими швами (6-0) с использованием микрохирургической техники, но сопоставление передней стенки протока было невозможно без натяжения тканей. Был подготовлен аутотрансплантат из червеобразного отростка. Его верхушка была отсечена и анастомозирована по типу "конец в бок" как боковая «заплата» дефекта передней стенки правого печеночного протока. Интраоперационая холангиограмма через дистальный конец трансплантата показала герметичность шва и хорошую проходимость ЖВП с эвакуацией контраста в ДПК. Свободный конец аутотрансплантата был анасто-мозирован с вертикальной ветвью ДПК с помощью арефлюксного анастомоза через подслизистый туннель. Дренаж не использовался. Послеоперационный период протекал без осложнений и через 3 месяца была выполнена хо-лангиография, на которой была получена картина нормального желчного дерева без расширения протоков. При выполнении дуоденоскопии был осмотрен дистальный анастомоз. Показатели функции печени и ее ультразвуковая картина были нормальны на протяжении 11-летнего наблюдения. Таким образом, червеобразный отросток в качестве аутотрансплантата ВЖП в клинике применялся в основном в педиатрической практике и результаты его использования были неоднозначны.
Клиническая и лабораторная оценка экспериментальных животных
Для изучения рентгенанатомии вновь созданных ВЖП, определения проходимости аутотрансплантата и диаметра анастомозов, а так же для оценки способности аутотрансплантата к активной перистальтической деятельности, проводили контрастную рентгеноскопию. Для этого вводили контрастное вещество в катетер, установленный во время операции в желчный п узырь.
При введении контраста сначала происходило заполнение желчного пузыря, а далее он начинал поступать в тонкокишечный аутотрансплантат. Последний имел четкие границы, с характерным для тонкой кишки собаки контуром. Далее контрастное вещество свободно проходило через анастомоз с ДПК и заполняло кишку. У всех животных была отмечена свободная проходимость аутотрансплантата и анастомозов (рис. 3.7). Рис. 3.7.
При анализе рентгенограмм диаметр просвета аутотрансплантата в среднем составил 11,1 ± 0,3 мм и был приблизительно в половину меньше диаметра тонкой кишки.
Во время рентгеноскопии у всех лабораторных животных была отмечена активная перистальтика аутотрансплантата. При динамическом наблюдении процесс эвакуации контрастного вещества выглядел следующим образом. После достаточного наполнения желчного пузыря, контраст свободно начинал поступать через анастомоз в проксимальную часть тонкокишечного аутотрансплантата. При этом сразу начинали происходить активные перистальтические сокращения стенок аутотрансплантата. Они на несколько секунд могли прекращаться, а затем возникали вновь. Под воздействием этих перистальтических волн поступивший в просвет аутотрансплантата контраст постепенно и довольно быстро, в течении 5 – 15 секунд, заполнял весь ауто-трансплантат. И уже спустя 10 – 20 секунд наблюдения первые порции контрастного вещества проходили через дистальный анастомоз в просвет ДПК. После поступления в ДПК небольшой порции контраста, дальнейшее его поступление прекращалось на короткий промежуток времени – от 5 до 15 секунд. В этот период происходили перистальтические сокращения стенок аутотрансплантата без эвакуации его содержимого в ДПК, которое совершало маятникообразные движения преимущественно по дистальной и средней частям аутотрансплантата. Однако, обратного заброса контраста в желчный пузырь не отмечалось. Затем, с очередной перистальтической волной стенки аутотрансплантата происходила эвакуация порции контраста в просвет ДПК. Во время дальнейшего наблюдения под действием перистальтики уже стенок ДПК происходило продвижение контраста по тонкому кишечнику. Во время прохождения перистальтической волны по ДПК просвет анастомоза с аутотрансплантатом смыкался и обратного заброса содержимого кишки в просвет аутотрансплантата не возникало, чему способствовал маленький диаметр анастомоза.
Моторная функция тонкокишечного цилиндрического аутотрансплантата уменьшенного диаметра была изучении методом открытых катетеров в различные сроки после операции. При этом нами выделено четыре стадии изменения его двигательной активности.
В ранние сроки после формирования аутотрансплантата (с 1-х по 3-и сутки) зафиксирована гиперактивность моторной деятельности (рис. 3.8).
При анализе кривых давления это проявлялось одновременным возникновением в разных точках волн давления с частотой 11,1±0,37 сокращений в минуту, средней амплитудой 41,3±2,1 см. вод. ст. При этом отсутствовали периоды покоя.
В то же время, частота сокращений ДПК с первых суток послеоперационного периода составляла 20,25±0,92 и существенно не менялась в отдаленные сроки наблюдений.
Тензограммы моторной деятельности аутотрансплантата на 2 сутки после операции. А. Схема расположения каналов манометрических зондов. Б. Каналы на тензограмме: 1 проксимальный отдел аутотрансплантата; 2 дистальный отдел аутотрансплантата; 3 ДПК.
Появление периодичности двигательной деятельности начинало отмечаться с 3 по 10 сутки после операции. В эти сроки вместе с группами волн числом от 7 до 25, продолжительностью от 1 до 3 минут, средней частотой сокращений 12,5±0,34 в минуту и амплитудой 42,9±2,9 см. вод. ст., наблюдались и периоды покоя продолжительностью от 2 до 4 минут, во время которых перистальтические сокращения не определялись (рис. 3.9). В
Тензограммы моторной деятельности аутотрансплантата на 5 сутки после операции: появление периодичности двигательной активности в аутотрансплантате. А - схема расположения каналов манометрических зондов. Б, В - каналы на тензограмме: 1 - проксимальный отдел аутотрансплантата; 2 - дистальный отдел аутотранс-плантата; 3 - ДПК.
Восстановление перистальтики происходило в сроки с 10-х по 15-е сутки послеоперационного периода. В этот период регистрировались группы волн числом от 15 до 60, продолжительностью от 2 до 7 минут, средней частотой сокращений 13,4±0,28 в минуту и амплитудой 60±6,1 см. вод. ст. С увеличением времени после операции количество перистальтических волн достоверно возросло с 46±3% на 10 сутки, до 64±2% на 15 сутки (р 0,05) (рис. 3.10).
Пластическое восстановление ВЖП аутотрансплантатом из сегмента тонкой кишки уменьшенного диаметра
В случае если у пациента уже имелся послеоперационный рубец в правом подреберье, после рассечения кожи, подкожной клетчатки, мышц и брюшины по ходу старого послеоперационного рубца, устанавливали одну «лапку» ранорасширителя на правую реберную дугу. При этом стойку рано-расширителя фиксировали к столу несколько выше уровня плеча пациента. В медиальном направлении линию разреза продолжали до средней линии живота, а далее продлевали ее вверх, рассекая апоневроз по белой линии живота по направлению к правому грудинно-реберному сочленению. Вторую (левую) «лапку» ранорасширителя устанавливали на левый верхний край раны, так, чтобы тракция совершалась за левую реберную дугу. В случае необходимости в дальнейшем расширении доступа в условиях прогрессивного натяжения краев раны ранорасширителем, производили рассечение связки между мечевидным отростком грудины и правой реберной дугой и затем, при необходимости, рассекали правые грудинно-реберные сочленения. В латеральном направлении разрез продлевали рассекая ткани боковой стенки живота.
После создания хорошего доступа приступали к осмотру брюшной полости и подпеченочного пространства. На данном этапе разделяли имеющиеся сращений в подпеченочном пространстве и всей брюшной полости. Считаем этот этап принципиально важным, т.к. он позволяет, во-первых, визуализировать все необходимые органы, во -вторых – обеспечить их достаточную подвижность.
Очень часто в подпеченочном пространстве имелся выраженный руб-цово-спаечный процесс. В благоприятной ситуации висцеральная поверхность печени сращена только с большим сальником, но зачастую в рубцово– воспалителный процесс вовлечены антральный отдел желудка, привратник и луковица ДПК. Часто встречается ситуация, когда имеются мощные сращения с печеночным углом ободочной кишки, когда последняя втянута и впаяна в рубцовое ложе желчного пузыря.
При разделении сращений в брюшной полости всегда старались максимально сохранить целостность большого сальника. Довольно часто в р е-зультате предыдущих операций он разделен на отдельные лоскуты, которые фиксированы к различным поверхностям печени, брюшной стенки или к дренажным трубкам. В этих случаях было необходимо отделить сальник от органов брюшной полости не нарушив его кровоснабжения, чтобы сохранить как можно большую его часть для выполнения в последующем этапа оменти-зации.
Гепатодуоденальная связка, как правило, так же изменена. Она укорочена, стянута рубцами в плотный инфильтрат, в который вовлечены увеличенные лимфатические узлы. Отверстие Винслова замуровано рубцами и ге-патодуоденальная связка сращена с задней брюшной стенкой.
Поэтапно от периферии к гепатодуоденальной связке рассека ли все сращения. Путем прецизионного разделения острым и тупым способом сращённых органов освобождали висцеральную поверхность печени. Мобилизовали печеночный угол ободочной кишки с п равой половиной большого сальника. После этого открывается луковица и вертикальная ветвь ДПК и верхняя поверхность ГДС. Снизу открывали отверстие Винслова и гепато-дуоденальную связку брали на держалку.
Далее приступали непосредственно к манипуляциям на тканях гепато-дуоденальной связки с целью поиска концов протоков. Для этого вдоль связки рассекали брюшину и рубцовые напластования, выделяя печеночную артерию. Поэтапно рассекая рубцы, старались идентифицировать стенку протока. При наличии дренажных трубок, установленных на предыдущих операциях в протоки, поиск их облегчался. В этом случае, постепенно выделяя дренаж подходили непосредственно к стенке протока.
После того, как была обнаружена начальная часть протока, его выделяли на протяжении 0,5–1 см. Затем приступали к иссечению рубцовых тканей на конце протока и при необходимости продолжали выделять последний. С помощью таких последовательных манипуляций добивались получения хо 126 рошо кровоснабженного, имеющего полноценную слизистую оболочку и подслизистую основу конца, который был пригоден для формирования прецизионного анастомоза.
В ряде случаев для поиска протоков прибегали к резекции паренхимы IV, V сегментов печени. Для облегчения выполнения этого этапа, с целью разрушения только паренхимы печени и сохранения трубчатых структур, использовали у льтразвуковой диссектор Ultracision Harmonic Scalpel фирмы Ethicon Endo-Surgery, Johnson & Johnson.
От тщательности подготовки концов протоков во многом зависел исход заживления анастомоза без его рубцевания, так как включение в анастомоз неполноценной стенки протока с рубцовой тканью на конце и без хорошо развитой подслизистой основы неизбежно приводит к его рубцеванию в процессе заживления.
Данный этап являлся зачастую наиболее сложной и продолжительной частью операции из-за мощных рубцовых и воспалительных сращений. Поэтапное прецизионное разделение сращений, тщательное и аккуратное препарирование во всех случаях позволяло идентифицировать все элементы ге-патодуоденальной связки (собственную печеночную артерию и ее ветви, воротную вену и желчные протоки) не повредив их.
Важным моментом, особенно когда планировалось восстанавливать ОПЖП прямым билио-билиарным анастомозом, являлось иссечение излишних грубых рубцово-воспалительных тканей гепатодуоденальной связки и увеличенных лимфатических узлов. Это позволяло не только хорошо визуализировать элементы ГДС и идентифицировать желчные протоки, но и сделать их концы более подвижными для сопоставления.