Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о способах герниопластики с использованием протезирующих материалов (обзор литературы). 11
1.1. Способы расположения имплантов по отношению к анатомическим структурам передней брюшной стенки . 12
1.2. Выбор материалов для интраперитонеальной пластики. 16
1.2.1. Аутопластические и гомопластические материалы. 16
1.2.2. Синтетические материалы. 20
Глава 2. Материалы и методы. 35
2.1. Характеристика экспериментального исследования. 35
2.2. Характеристика клинического исследования. 39
2.2.1. Характеристика больных. 40
2.2.2. Методы исследования. 44
2.2.3. Оперативное лечение . 50
2.2.4. Послеоперационное ведение больных. 55
Глава 3. Экспериментальное обоснование возможности внутрибрюшинного применения коллагеновой субстанции . 58
3.1. Сравнительное исследование антиадгезивных способностей коллагеновой субстанции. 58
3.2. Изучение внутрибрюшинной фиксации коллаген-полипропиленового комплекса. 61
3.2.1. Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшине клеем . 61
3.2.2. Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшине полипропиленовой нитью. 71
Глава 4. Результаты использования коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами 80
4.1. Технические особенности оперативного вмешательства 80
4.2. Непосредственные результаты использования коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами 84
4.3. Отдаленные результаты использования коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами 89
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературы 116
- Способы расположения имплантов по отношению к анатомическим структурам передней брюшной стенки
- Оперативное лечение
- Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшине клеем
- Отдаленные результаты использования коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Грыжи передней брюшной стенки являются актуальной проблемой современного здравоохранения. Имеющиеся ограничения в физической и социальной активности пациентов, высокий риск развития грозных осложнений определяют важность выбора способа хирургической коррекции данной патологии.
Распространенность грыж среди всех хирургических заболеваний составляет 3-4%, причём, не менее 25% из них занимают вентральные грыжи. Существенную долю среди вентральных грыж имеют послеоперационные грыжи, что связано с увеличением хирургической активности вследствие технического прогресса, а также с расширением спектра выполняемых абдоминальных операций. Частота операций по поводу грыж – не менее 20% от всех оперативных вмешательств. Существенного снижения количества операций за последние 30 лет не отмечается (Саенко В.Ф.,2003; Тимошин А.Д.,2003, Тоскин К.Д.,1990; Crovella F.,2008, Luijendijk R.,2000).
Основной задачей в лечении пациентов с грыжами является поиск оптимального способа хирургической коррекции с целью уменьшения уровня осложнений и количества рецидивов, снижения травматичности самой операции. Решение данной задачи приводит к улучшению качества жизни пациентов и снижению частоты послеоперационного хронического болевого синдрома.
К сожалению, основная проблема хирургического лечения грыж передней брюшной
стенки остается актуальной до настоящего времени – полного отсутствия рецидивов не удается
достичь ни при одном способе пластики. Большинство выполняемых в настоящее время
операций сопровождаются неприемлемо высокой частотой рецидивов. Количество рецидивов
при пластике местными тканями, особенно у пациентов с большими и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами, составляет 27-67% (Burger J.,2004; Cassar K.,
2002; Paul A.,1998; Wber G.,2010). При использовании протезирующих материалов, частота
рецидивов хотя и ниже в 1,5-2 раза (Cassar K.,2002; Wber G.,2010), но зависит от способа
расположения импланта по отношению к структурам передней брюшной стенки и может
достигать 14-23% ,2004; Rudmik L.,2006). Однако существенных
альтернатив использованию протезирующих материалов на настоящем этапе развития герниологии нет. В связи с этим, большинством отечественных и зарубежных хирургов использование протезирующих материалов принято за аксиому.
По данным литературы, самый низкий уровень рецидивов наблюдается при герниопластике с интраперитонеальным расположением протезирующего материала. Частота рецидивов при таком виде герниопластики не превышает 6,4% A.,2007; Hanna E.M.,2014; ,2006; Rudmik L.,2006). Плюсом этого метода герниопластики является отсутствие необходимости в дополнительной мобилизации тканей и, как следствие, существенное снижение интраоперационной травмы по сравнению с другими способами (Benhidjeb T., 2008; Bezsilla J., 2010, Misiakos E., 2008).
Ключевым моментом в использовании данного метода пластики является выбор протезирующего материала. Размещение в непосредственном контакте с органами брюшной полости обычных полипропиленовых и полиэстеровых имплантов сопровождается риском развития кишечных свищей и интенсивным спайкообразованием (Leber G.,1998; ,2001; ,2012; G.,2013, Sahoo M.,2013). Положительные преимущества имплантов на основе политетрафлюороэтилена для интраперитонеальной пластики нивелируются их высокой стоимостью и недостаточным прорастанием соединительной тканью при интеграции импланта в переднюю брюшную стенку 2006; 2012; Luijendijk R.,2000; Silva Е.,2009; A.,2013). Полностью рассасывающиеся импланты на основе гликолида и L-лактида, полигликолиевой кислоты для интраперитонеальной пластики неприемлемы в связи с крайне высоким уровнем рецидивов после операции (Dayton M.,1986; Pans A.,1998).
Вариантом, позволяющим решить данные проблемы, является применение имплантов с защитными покрытиями. Защитное покрытие позволяет отграничить органы брюшной полости на срок, достаточный для прорастания импланта соединительной тканью. Виды защитных
покрытий различны, результаты их использования сильно разнятся и требуют дальнейших
исследований , 2003; 2006; ,2005; 2004; Shen Y.,2015). В
настоящее время одним из самых перспективных направлений в целях защиты органов
брюшной полости при интраперитонеальной герниопластике считается нанесение
коллагенового покрытия на полипропиленовые или полиэстеровые импланты (Colon M.,2011; 2004; 2007; Lamber B.,2013; 2006).
Учитывая сказанное, следует признать актуальным изучение антиадгезивных возможностей коллагена, характер тканевой реакции на него, исследование сроков его резорбции при интраперитонеальном применении, а также возможные способы фиксации импланта и защитного покрытия из коллагена в брюшной полости.
Цель исследования
Изучить в эксперименте и оценить в клинике возможность использования коллагеновой субстанции для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
Задачи исследования
-
Исследовать антиадгезивные возможности коллагеновой субстанции в эксперименте
-
Изучить морфологические особенности интеграции коллагеновой субстанции в брюшной полости
-
Определить наиболее приемлемый способ фиксации коллаген-полипропиленового комплекса к передней брюшной стенке
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты внутрибрюшинной герниопластики с применением коллаген-полипропиленового комплекса.
-
Провести сравнительный анализ количества осложнений и качества жизни у больных после внутрибрюшинной пластики с использованием коллаген-полипропиленового комплекса и сепарационной пластики передней брюшной стенки.
Научная новизна
На основании экспериментального исследования антиадгезивных способностей коллагеновой субстанции показана возможность ее использования в качестве защитного барьера органов брюшной полости при контакте с полипропиленовыми имплантами.
Проведена оценка морфологических изменений, происходящих в зоне коллаген-полипропиленового комплекса в разные сроки эксперимента. Определено время резорбции коллагеновой субстанции в корреляции с интеграцией полипропиленового импланта в переднюю брюшную стенку.
Экспериментально установлен оптимальный способ фиксации коллагеновой субстанции к полипропиленовому импланту и брюшной стенке.
С учётом данных экспериментального исследования разработана техника
внутрибрюшинной герниопластики с использованием коллагеновой субстанции и
полипропиленового импланта.
Проведена апробация и доказана клиническая эффективность внутрибрюшинного размещения коллаген-полипропиленового комплекса при герниопластике у больных с вентральными грыжами.
Практическая значимость работы
Показана эффективность коллагеновой субстанции как антиадгезивного защитного средства, позволяющего избежать спаечных сращений полипропиленовых имплантов с
органами брюшной полости и исключить риск развития кишечных свищей при внутрибрюшинной герниопластике.
Внедрена в клиническую практику, разработанная в эксперименте, оригинальная техника внутрибрюшинной герниопластики с использованием коллаген-полипропиленового комплекса.
Обоснован шовный способ фиксации коллагеновой субстанции к матрице полипропиленового импланта и самого коллаген-полипропиленового комплекса к брюшной стенке. Показаны серьезные недостатки клеевой фиксации данных структур.
Применение способа внутрибрюшинной герниопластики позволяет сократить время операции и уменьшить ее травматичность по сравнению с традиционными сепарационными пластиками.
Использование коллагеновой субстанции способствует снижению стоимости протезирующих материалов для внутрибрюшинной герниопластики.
Положения, выносимые на защиту
-
Операцией выбора у пациентов с вентральными грыжами является герниопластика с интраперитонеальным расположением импланта, т.к. она технически проще в исполнении, менее травматична и занимает меньше времени, чем сепарационные способы герниопластик.
-
Коллагеновая субстанция при интраперитонеальном расположении обладает эффективными антиадгезивными свойствами, позволяющими защитить органы брюшной полости от негативного воздействия полипропиленового импланта.
-
Морфологическое исследование, проведенное в зоне интеграции коллагеновой субстанции с полипропиленовым имплантом, показало отсутствие негативного влияния этого комплекса на органы брюшной полости и ткани передней брюшной стенки.
-
Экспериментально обоснован способ шовной фиксации коллаген-полипропиленового комплекса к тканям брюшной стенки.
-
Использование коллаген-полипропиленового комплекса для интраперитонеальной герниопластики эффективно при клиническом применении.
Внедрение результатов исследования
Предлагаемый метод оперативного лечения внедрен в работу хирургического отделения ГБУЗ МО «Лыткаринская городская больница», а также в учебный процесс и используется при подготовке лекционного курса по хирургии медико-биологического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
По теме исследования опубликовано 13 работ (из них 3 в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей Аттестационной комиссией).
Основные положения работы доложены и обсуждены на: 15 съезде хирургов
республики Беларусь (Брест, Беларусь, 2014), научно-практической конференции
«Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2015), 8 научно-практической конференции врачей России с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2015), съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015), международной научно-практической конференции «Медицинские импланты» (Курск, 2016), межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Москва, 2016), конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы современной хирургии» (Ростов-на-Дону, 2016), Национальном хирургическом конгрессе совместно с 20 Юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 84 рисунками, 14 таблицами. Список литературы содержит 181 источник, из них – 24 отечественных и 157 зарубежных авторов.
Способы расположения имплантов по отношению к анатомическим структурам передней брюшной стенки
Основным спорным вопросом современной герниологии является способ расположения протезирующих материалов по отношению к структурам передней брюшной стенки для их адекватной интеграции и снижения возможных нежелательных реакций, связанных с их установкой.
Первым опытом в систематизации расположения протезирующего материала по отношению к структурам передней брюшной стенки было введение Usher et al., 1958 термина «Onlay» для расположения протезирующих материалов над мышечно-апоневротическим слоем в подкожно-жировой клетчатке [169]. Различные обозначения способов расположения протезирующих материалов по отношению к структурам передней брюшной стенки разными авторами привели в настоящее время к большому разнообразию терминов, используемых в литературе. Так, общепринятую пластику «sublay» Machairas et al., 2004 [117] называет «extraperitoneal onlay», а, например, Matapurkar et al., 1999 [121] и Devabhar, 2015 [74], различные по своей сути варианты расположения, называют «inlay». Учитывая это, Luijendijk в 2000 году обобщил большое количество названий расположения импланта по отношению к слоям передней брюшной стенки: peritoneal onlay, prеperitoneal inlay, onlay, extraperitoneal onlay, inlay, premuscular fascial и др., и выделил общепринятые в настоящее время [116].
Большинство авторов на современном этапе использует следующую классификацию размещения протезирующего материала по отношению к мышечно-апоневротическому слою и брюшине: «onlay» – над мышечно-апоневротическим слоем, «sublay» – предбрюшинно, позади мышечно апоневротического слоя, «inlay» – между листками брюшины, «ipom» – интраперитонеально. Некоторая путаница в терминологии до сих пор сохраняется при размещении протезирующего материала во влагалищах прямых мышц живота: используются как термины «inlay», так и «sublay».
«Onlay» – способ расположения протезирующих материалов кпереди от мышечно-апоневротического слоя в подкожной клетчатке. Данный способ характеризуется самым большим количеством раневых осложнений по сравнению с другими видами протезирующих герниопластик [70][116]. По данным Israelsson et al., 2002 [92] серома при данном методе встречается у 19,3% пациентов, по данным Kingsnorth et al., 2004 [102] у 31,2% и зачастую приводит к необходимости удаления импланта. Большое количество раневых осложнений удлиняет сроки стационарного лечения больных [171]. Имеющиеся нарушения биомеханики, повышение внутрибрюшного давления с давлением на протез обуславливают высокий уровень рецидивов после операции [67][116][174]. Количество рецидивов доходит до 14%-23%, что является одним из самых высоких показателей среди всех видов протезирующих герниопластик [70] [147].
«Sublay» – это размещение протезирующего материала позади влагалища прямой мышцы живота кпереди от брюшины. В настоящее время данная методика является «золотым» стандартом, с которым сравниваются практически все современные способы оперативного лечения вентральных грыж [138]. Размещение протеза позади влагалища прямых мышц живота с отграничением от органов брюшной полости при помощи брюшины позволяет использовать практически любые протезирующие материалы без существенного риска развития тяжелых спаечных сращений в брюшной полости и развития кишечных свищей [40][49][116][124]. Данный вариант сопровождается низким уровнем рецидивов и невысокой частотой раневых осложнений, хотя и отличается травматичностью операции и частым развитием хронического болевого синдрома после операции [73]. Частота раневых осложнений составляет 5,2%-7,3% [92][112][154]. Уровень рецидивов находится в пределах от 5,2% по данным Langer et al., 2001 [112] до 12% по данным de Vries Reilingh et al., 2004 [70] и суммарно по данным метаанализа литературы Rudmik et al., 2006 [147] составляет 8%. Эталонным способом размещения по типу «sublay» является метод Stoppa-Rives, 1989, когда протезирующий материал больших размеров размещается в предбрюшинное пространство с перекрытием на 8-10 см грыжевых ворот с последующим ушиванием над ним объединенного апоневроза [166].
«Inlay» – термин, который применяется по данным литературы как к размещению протезирующего материала между листками брюшины с фиксацией к краю грыжевого дефекта [120][147], так и по отношению к его размещению во вскрытых влагалищах прямых мышц живота [74].
Размещение имплантов между листками брюшины с фиксацией их к краям грыжевого дефекта отмечено крайне высоким уровнем рецидивов, являющимся фактически самым высоким среди всех протезирующих пластик – от 44% по данным de Vries Reilingh et al., 2004 [70] до 48% по данным Rudmik et al., 2006 [147]. Большое число рецидивов обусловлено недостаточным перекрытием имплантом грыжевых ворот из-за возникающей впоследствии ретракции [3][170], а также длительной трансформацией брюшины в соединительную ткань [116][162].
Способ размещения протезирующего материала во вскрытых влагалищах прямых мышц живота позади мышц, для которого также используется термин «inlay», по своим анатомо-функциональным особенностям схож со способом «sublay» и, как правило, используется при невозможности адекватно отсепаровать брюшину для размещения протезирующего материала. Рассечение влагалищ прямых мышц живота, а при необходимости мобилизация слоя между наружной и внутренней косой мышцами живота, позволяет закрыть большие грыжевые дефекты при наличии дефицита тканей [150]. Отрицательным моментом данного метода является большая интраоперационная травма, приводящая к функциональным нарушениям передней брюшной стенки с развитием атрофии мышечной ткани, нарушениям питания и иннервации мышц, и как следствие, более выраженному болевому синдрому после операции [48][143][159]. При необходимости широкой мобилизации слоев передней брюшной стенки у пациентов с большими грыжами, отмечен резкий рост количества раневых осложнений – от 35% до 66% [48][78][79].
«IPOM» или интраперитонеальное расположение имплантов – способ, к которому все чаще обращаются взоры хирургов, в связи с имеющимися положительными преимуществами по сравнению с другими пластиками [57][84][90][122]. Впервые данный способ описан McCarthy в 1981 г. [122]. Интраперитонеальное расположение протезирующего материала отличается удобством и имеет свои преимущества по сравнению с другими методами протезирующих герниопластик. По данным крупного метаанализа Rudmik et al., 2006, основанного на лечении 2234 пациентов, размещение импланта внутри брюшной полости приводит к суммарному снижению количества рецидивов в 2 раза по сравнению с пластикой «sublay» [147]. Rudmik et al., 2006 [147], Huschitt et al., 2006 [90], Bedi et al., 2007 [36], Hanna et al., 2013 [84] отмечают, что уровень рецидивов при данном способе размещения импланта является самым низким среди абсолютно всех способов герниопластик и составляет 3,67%-6,4%. Основными причинами рецидивов при интраперитонеальном расположении протезирующих материалов являются: их недостаточный размер по отношению к грыжевым воротам, дефекты фиксации, а также естественная ретракция материалов [3][42][140][141]. При интраперитонеальном способе расположения импланта отсутствует характерная для других методов избыточная травматизация тканей с необходимостью дополнительной мобилизации мышечно-апоневротического слоя и брюшины, что, в свою очередь, приводит к снижению количества осложнений и частоты развития хронического болевого синдрома [41][43][126]. Косвенно, несмотря на различие в доступах, о положительных моментах интраперитонеального расположения импланта во время традиционной операции можно судить по результатам применения лапароскопической герниопластики в сравнении с другими видами пластик. Так, при сравнении лапароскопического размещения импланта внутрибрюшинно с внебрюшинным, а также в сравнении лапароскопической интраперитонеальной пластики с пластикой по способу «sublay» достоверно отмечено снижение количества осложнений, уменьшение трудоемкости и длительности операций, длительности послеоперационного пребывания пациента в стационаре, снижение частоты развития хронического болевого синдрома [53][99][144][151][155]. Уровень раневых осложнений после лапароскопического внутриперитонеального расположения импланта по данным метаанализа литературы Bedi et al., 2007 [36], включившего более 3000 пациентов, находится на уровне 5,45%, что ниже, чем при лапароскопическом экстраперитонеальном размещении – 16,9-27,9% [144][155]. Хронический болевой синдром при интраперитонеальном размещении отмечается у 2,75% пациентов [36]. Данные факты нашли подтверждение в работах других авторов Salvilla et al., 2012 [151], Castro et al., 2013 [53] и др.
Оперативное лечение
Оперативное лечение пациентам производили в условиях операционных Лыткаринской городской больницы. Все пациенты оперированы под эндотрахеальным наркозом. Отдельные этапы операции протоколированы при помощи фотоаппарата Nikon с последующей обработкой на персональном компьютере.
В основной группе открытым доступом оперирован 41 (91,1%) больной, лапароскопическим – 4 (8,9%). В группе сравнения все больные оперированы открытым доступом.
Этапы операции при открытом доступе при плановых операциях у всех пациентов были стандартны: обработка операционного поля с последующим разрезом кожи и подкожной клетчатки, тщательное выделение грыжевого мешка от окружающих тканей с грыжевыми камерами до основания (Рисунок 7) с последующим его рассечением (Рисунок 8). Органы брюшной полости, обнаруженные в грыжевом мешке (Таблица 9), отделялись от его стенок. Производилось разделение спаечных сращений и погружение выделенных органов в брюшную полость. Камеры грыжевого мешка объединялись. Грыжевой мешок иссекали в зависимости от интраоперационной ситуации.
У пациентов с ущемленными грыжами – 3 пациентов в основной и 2 пациентов в группе сравнения, техника операции включала в себя мобилизацию грыжевого мешка, его вскрытие, фиксацию ущемленных органов с последующим рассечением ущемляющего кольца и оценкой их жизнеспособности. У всех пациентов ущемлённые органы были признаны жизнеспособными.
У 2 пациентов в основной группе и у 3 пациентов в группе сравнения интраоперационно потребовалась резекция пряди большого сальника в связи с её выраженной визуальной дегенерацией.
У 3 пациентов в основной группе и 2 пациентов в группе сравнения оперативное лечение дополнили холецистэктомией по показаниям.
В дальнейшем производили герниопластику.
В основной группе у всех пациентов герниопластика выполнена с использованием коллагеновой субстанции и полипропиленового импланта. Техника операции подробно описана в главе 4.
Операцию заканчивали послойным ушиванием операционной раны с ушиванием над комплексом объединенного апоневроза и восстановлением белой линии живота отдельными узловыми швами (Рисунок 9, 10). При невозможности сформировать белую линию живота над имплантом, что произошло у 7 (15,6%) пациентов в связи с дефицитом тканей, у 6 (13,3%) из них комплекс был отграничен от подкожной клетчатки брюшиной грыжевого мешка, а у одного пациента оставлен не отграниченным от подкожно-жировой клетчатки.
Лапароскопические вмешательства выполнили 4 (8,9%) пациентам основной группы. 2 пациента оперированы по поводу грыжи белой линии живота, 1 пациент по поводу грыжи белой линии живота в сочетании с диастазом прямых мышц живота и 1 пациент по поводу послеоперационной вентральной грыжи после флегмоны передней брюшной стенки неизвестной этиологии. Размер грыжевых ворот у всех пациентов составил от 5 до 10 см.
Вмешательства выполняли на видеохирургической стойке фирмы Karl Storz (ФРГ) включающей видеокамеру, монитор, инсуфлятор углекислого газа, осветитель, систему аспирации и ирригации, электрокоагулятор. Операции выполнены инструментарием фирмы «Крыло», Российская Федерация.
При выполнении лапароскопических вмешательств устанавливали 3 троакара по следующей методике: 13-мм троакар для обзора брюшной полости и введения импланта устанавливался в левой подвздошной области, 5-мм троакары для манипуляций устанавливались под видеоконтролем в гипогастральной области на 5-6 см ниже пупка и в левой мезогастральной области. Грыжевой мешок не иссекали. Коллаген-полипропиленовый комплекс в свернутом виде заводился в брюшную полость через 13-мм троакар, разворачивался в брюшной полости и фиксировался.
У 1 пациента во время лапароскопической операции с послеоперационной вентральной грыжей после вскрытия флегмоны передней брюшной стенки в грыжевом мешке выявлен фиксированный к стенкам грыжевого мешка дивертикул Меккеля. Выявленный дивертикул Меккеля потребовал установки дополнительного 12-мм троакара в правой подвздошной области и его резекции при помощи аппарата «EndoGia», (Medtronic, США).
Варианты размещения коллаген-полипропиленового комплекса у пациентов в основной группе приведены в таблице 10.
Для герниопластики в группе сравнения использовались стандартные полипропиленовые и полиэстеровые импланты фирм Линтекс (Российская Федерация), Medtronic (США), Bard Company (США). У 38 (86,7%) пациентов использован полипропиленовый имплант, у 6 (13,3%) пациентов - полиэстеровый.
Варианты размещения имплантов были следующими:
- у 28 (63,7%) пациентов отсепарована брюшина от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Имплант размещён между ними с фиксацией по краям отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью. Над имплантом восстановлена белая линия живота.
- у 16 (36,3%) пациентов, в связи с технической невозможностью отсепаровать брюшину, выполнено рассечение влагалищ прямых мышц живота с размещением импланта позади мышечных волокон. Имплант фиксирован к заднему листку влагалищ прямых мышц живота полипропиленовой нитью узловыми швами через 2-3 см. У 7 (15,9%) пациентов в данной группе, с грыжевыми воротами более 15 см и расхождением медиальных краев прямых мышц живота, дополнительно потребовалась латеральная мобилизация пространства между наружной косой и внутренней косой мышцами живота. У 13 (29,6%) пациентов в этой группе после размещения импланта выполнено ушивание передних и задних листков влагалищ прямых мышц живота. У 3 (6,7%) пациентов свести края влагалищ прямых мышц живота не удалось. В данных случаях органы брюшной полости отграничены от импланта сшиванием задних листков прямых мышц живота и имеющейся брюшиной грыжевого мешка между собой. Отграничение импланта от подкожной клетчатки у 2 из данных пациентов достигнуто за счёт сохранения и сшивания оставшейся брюшины грыжевого мешка. У 1 пациента имплант не отграничен от подкожной клетчатки из-за недостатка собственных тканей.
У 2 (4,5%) пациентов, оперированных по поводу ущемлённых грыж, герниопластика выполнена путем размещения импланта между отсепарованой брюшиной и задним листком влагалищ прямых мышц живота.
Операции заканчивали ушиванием имеющихся полостей в подкожно-жировой клетчатке и ушиванием кожи. При необходимости выполнялось дренирование полостей в подкожной жировой клетчатке силиконовым дренажом диаметром 4 мм.
Варианты размещения имплантов у пациентов в группе сравнения приведены в таблице 11.
Фиксация коллаген-полипропиленового комплекса к брюшине клеем
Во время релапаротомии на 7 сутки у 6 животных с имплантированным в брюшную полость и фиксированным при помощи клея коллаген полипропиленовым комплексом адгезии внутренних органов к срединному шву отмечено не было. У 4 животных имелись спаечные сращения между имплантом и сальником, легко отделённые тупым путем, и соответствующие 1 степени по шкале Zhlke. Фиксация сальника к комплексу отмечена только по краям импланта в зонах аппликации клея. Площадь спаечных сращений по отношению к площади всего импланта не превышала 15%. Резорбции коллагеновой субстанции не обнаружено. В центре коллаген-полипропиленового комплекса сращений с внутренними органами ни у одного животного выявлено не было. У 1 животного обнаружено отгибание края коллагеновой субстанции наружу без спаечных сращений (Рисунок 17), у 4 – недостаточная фиксация по краям. Недостаточная фиксация привела к перемещению сальника в пространство между полипропиленовым имплантом и брюшной стенкой (Рисунок 18, 19). У 1 животного в зоне угла коллаген-полипропиленового комплекса, помимо сальника, выявлено наличие рыхлых (1 степень по шкале Zhlke) спаечных сращений с кишечником, самостоятельно разделившихся во время релапаротомии (Рисунок 20). Площадь сращений у данного животного составила 5%.
Визуально нарушения строения структуры импланта и смещения его относительно места первоначальной установки выявлено не было.
Макроскопическая картина находит подтверждение при гистологическом исследовании. Установлена четкая тенденция сохранности структуры имплантов в центре: места переплетения нитей, попавших в срез, равномерно чередуются с одиночными нитями. По краям сетчатых имплантов, в зонах аппликации клея, выявлено их сморщивание с образованием складок. Волокна имплантов находятся в мощной соединительнотканной капсуле, общая толщина которой в 2-2,5 раза превышает толщину нитей имплантов. Капсула вокруг имплантов представляет собой соединительную ткань различной степени зрелости, больше незрелую, и состоит из двух слоев – внутреннего клеточного и наружного – волокнистого. Наблюдается четкая циркулярная ориентация вокруг нитей имплантов пучков коллагеновых волокон и фибробластов в наружном отделе волокнистого слоя капсулы (Рисунок 21). Между соседними волокнами протеза отмечаются пространства, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью с обильным кровоснабжением. В составе клеточной популяции в рыхлой волокнистой соединительной ткани выявляются все виды клеток: макрофаги, фибробласты, гранулоциты, лимфоциты с преобладанием макрофагов и фибробластов (Рисунок 22).
Имеющаяся упорядоченность ориентации фибробластов и их послойная организация, а также большое количество капилляров, пре- и посткапиллярных венул с их ориентацией вдоль нитей полотна имплантов, позволяет сделать вывод о сходстве формирующейся капсулы с грануляционной тканью (Рисунок 23). Структура коллагеновых субстанций неодинакова на разных участках. Наибольшие вариации этого показателя отмечаются по краям коллаген-полипропиленовых комплексов в области фиксации импланта клеем и в области имеющихся спаечных сращений с сальником. У всех животных центральная часть субстанции имеет постоянную толщину и покрыта на всем протяжении клетками, лежащими в 2-5 слоев и состоящими, в основном, из лейкоцитов и фибробластов, а у части животных - имеющих сходство с многослойным плоским неороговевающим эпителием (Рисунок 24, 25). По краям коллагеновой субстанции, в местах введения клея, обнаруживаются полости, обусловленные его выкрашиванием при микротомировании и окруженные мощным клеточным валом. Этот вал распространяется в стороны от края коллагеновой субстанции, иногда на протяженность 2-3 полей зрения (Рисунок 26).
При отсутствии по краю коллаген-полипропиленового комплекса сращений с сальником в местах сморщивания полотна протеза, в зонах аппликации клея, обнаруживаются обширные участки разволокнения субстанции вплоть до начинающейся резорбции и проникновения в толщу коллагеновой субстанции мигрирующих клеток (Рисунок 26, 27). Отмечена большая степень инфильтрации соединительнотканной капсулы рекрутированными в очаг воспаления клетками с выраженным утолщением клеточного слоя: между пучками коллагеновых волокон выявлены протяжённые цепочки макрофагов. В некоторых срезах рядом с коллагеновой субстанцией выявлены гигантские клетки инородных тел с высокой степенью полиплоидии, что свидетельствует об их высокой активности по выработке литических ферментов (Рисунок 28).
При наличии спаек между краем коллаген-полипропиленового комплекса и сальником видны фрагменты последнего с признаками инфильтрации прилегающих волокнистых слоёв брюшины (Рисунок 29). От спаек по поверхности коллагеновой субстанции к её центру тянется клеточный пласт с отчетливой тенденцией к уменьшению его толщины и плотности в центральной части и состоящий из лимфогистиоцитов и лейкоцитов (Рисунок 30).
Достоверных признаков эпителизации поверхности коллагеновой субстанции, обращенной в брюшную полость, не наблюдается. По краю коллагеновой субстанции имеются участки её разволокнения с макрофагальной резорбцией (Рисунок 31). Вокруг полостей клея, в непосредственной близости от поверхности коллагеновой субстанции, обнаруживаются гигантские клетки инородных тел с высокой степенью полиплоидии: до нескольких десятков ядер в срезе толщиной 7-10 мкм (Рисунок 32).
Макроскопическая картина у 6 животных, которым была выполнена релапаротомия на 30 сутки с установленным коллаген-полипропиленовым комплексом и его фиксацией к брюшине клеем, схожа с результатами, полученными у животных, которым релапаротомия выполнена на 7 сутки.
Адгезии внутренних органов к срединному шву отмечено не было. У всех животных отмечены спаечные сращения между краем коллаген полипропиленового комплекса и сальником. Площадь сращений не превышала 15%. Спаечные сращения носили плотный, плохо разделяемый характер. У 3 животных сращения имели 3 степень по шкале Zhlke, у 2 крыс 2 степень. Лишь у 1 животного спайки разделены тупым путем.
Выявлены признаки резорбции коллагеновой субстанции, особенно по краям комплекса. В центральной части коллаген-полипропиленового комплекса выявлена интеграция сетчатого импланта в брюшную стенку с полным отсутствием спаечных сращений с внутренними органами. У всех животных отмечено частичное нависание краев сетчатого импланта по периметру не менее чем на 2-3 мм с резорбцией коллагеновой субстанции и фиксацией сальника между краем полипропиленового импланта, брюшиной и коллаген полипропиленовым комплексом. Смещений комплекса в брюшной полости относительно места установки выявлено не было (Рисунок 33, 34).
Микроскопически капсула вокруг имплантов состоит из 2 слоёв – клеточного и волокнистого, с преобладанием плотной волокнистой соединительной ткани и высокой степенью её организации. Пространство вокруг коллагеновой субстанции инфильтрировано макрофагами, которые осуществляют её резорбцию. По краю имплантов выявлены полости на месте аппликации клея, отмечена выраженная деформация самих имплантов, инвазия сальника между ними и мышцами брюшной стенки (Рисунок 35, 36). Помимо этого, деформация поверхности импланта обусловлена сохраняющимся смещением нитей протеза пролиферирующими элементами окружающей соединительнотканной капсулы, резорбцией коллагеновой субстанции макрофагами (Рисунок 35). О смещении волокон импланта можно также судить по встречающемуся наличию рыхлой соединительной ткани (Рисунок 39). Отличительной особенностью капсулы вокруг имплантов является практически полное отсутствие в ней клеток. Немногочисленные клетки представлены единичными фибробластами и макрофагами, не образующими непрерывного монослоя и покрывающими до четверти периметра нитей имплантов. В волокнистом слое капсулы из оформленной плотной волокнистой соединительной ткани даже выявлены безъядерные зоны (Рисунок 38), обусловленные смещением нитей импланта, повышением давления на капсулу и, как следствие, нарушением питания и гибелью клеток фибробластического ряда.
Отдаленные результаты использования коллаген-полипропиленового комплекса у больных вентральными грыжами
В отдаленном периоде, в сроки от 12 до 24 месяцев, прослежена судьба 37 (82,2%) больных основной группы и 34 (77,2%) пациентов группы сравнения. Все больные подверглись анкетированию при помощи опросника SF-36.
Качество жизни
По данным анкетирования положительно оценивают свое общее здоровье 35 (94,5%) человек в основной группе и 32 (94,1%) человека в группе сравнения. По два пациента в обеих группах оценили свое здоровье как плохое. Улучшение здоровья после операции отметили 30 (80%) пациентов в основной группе и 25 (73,5%) в группе сравнения. Отсутствие изменений в своем здоровье после операции отметили 7 (20%) пациентов основной и 8 (23,5%) пациентов группы сравнения. Лишь 1 пациент из группы сравнения отметил ухудшение своего здоровья по сравнению с тем, что было до операции. При детальном опросе было выявлено прогрессирование кардиальной патологии. Подавляющее большинство пациентов, по 97% в обеих группах, позитивно оценивают свое эмоциональное состояние.
Хронический болевой синдром в зоне операции выявлен у 11 (30 %) пациентов в основной группе и у 14 (41%) в группе сравнения. Характер болевых ощущений у пациентов колебался от дискомфорта до слабых болевых ощущений.
Результаты выраженности болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале боли от 1 до 5 баллов, где: 1 – отсутствие боли, 2 – очень слабая боль, 3 – слабая боль, 4 – умеренная боль и 5 – сильная боль. Распределение интенсивности болевого синдрома в зависимости от группы представлено в таблице 12.
Статистически значимой разницы выраженности болевого синдрома между группами не получено (p=0,32; Pearson Chi-square).
Из-за наличия хронического болевого синдрома физические неудобства в повседневной жизни испытывают 5 пациентов основной группы и 8 – группы сравнения. 5 пациентов в основной группе и 4 в группе сравнения считают, что перенесенная операция привела к снижению настроения во время повседневной работы и повлияла на аккуратность, объём и сроки её выполнения.
Частота ограничений при физической нагрузке существенна и зависит от ее интенсивности. При анализе жалоб пациентов, обращает на себя внимание существенное снижение активности при умеренных и сильных физических нагрузках. Так, при тяжелых физических нагрузках ограничения испытывают 38% пациентов основной группы и 64% группы сравнения (Таблица 13).
Несмотря на то, что в абсолютных значениях ограничения физической нагрузки чаще отмечались в группе сравнения, статистически значимой разницы этих показателей после стратификации пациентов обеих групп получено не было (p=0,27; Pearson Chi-square).
Спаечные сращения с имплантом У 33 (89,1%) пациентов в основной группе спаечных сращений импланта с органами брюшной полости при контрольном ультразвуковом исследовании выявлено не было (Рисунок 73). У 4 (10,9%) больных обнаружена фиксация пряди большого сальника к краю импланта, при этом сращений в центральной части не было (Рисунок 74). При детальном опросе симптомов спаечной кишечной непроходимости больные не отмечали.
Таким образом, в преобладающем количестве случаев клинически был подтвержден антиадгезивный эффект коллагеновой субстанции при интраперитонеальном способе размещения коллаген-полипропиленового комплекса. Рецидивы В основной группе и группе сравнения выявлено по 1 рецидиву, что составило по 2,2%. Уровень рецидивов не превышает данных других авторов.
Клинический случай пациентки с рецидивом грыжи в основной группе представлен ниже.
Пациентка Я., 43 лет госпитализирована 5.04.2015 с жалобами на грыжевое выпячивание в области ранее выполненной операции. В 2013 году было выполнено грыжесечение с пластикой по Мейо по поводу пупочной грыжи. Грыжевое образование в области послеоперационного рубца появилось через год. Из сопутствующей патологии выявлено ожирение 3 ст., гипертоническая болезнь 2 ст.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Масса тела 93 кг, рост 162 см. В области послеоперационного рубца в пупочной области имеется грыжевое выпячивание размерами 16 на 15 см, однокамерное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Противопоказаний к оперативному лечению выявлено не было.
6.04.2015 выполнена операция. Операция заняла 1 час 05 минут. После иссечения грыжевого мешка дефект апоневроза составил 6х7 см. Выполнена интраперитонеальная пластика коллаген-полипропиленовым трансплантатом размерами 15 на 15 см по принятой методике. Над данным комплексом объединенный апоневроз ушит с восстановлением белой линии живота.
Течение послеоперационного периода гладкое. На 5 сутки выполнено ультразвуковое исследование – свободной жидкости в области раны было, фиксации внутренних органов к импланту не выявлено. Пациентка выписана на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
При осмотре через год 23.04.2016 обнаружен рецидив грыжи в нижней трети послеоперационного рубца (Рисунок 75, 76). Обращает на себя внимание увеличение массы тела на 14 кг – до 107 кг. Со слов больной, она не выполняла охранительный режим в ближайшем послеоперационном периоде, т.к. её работа сопряжена с поднятием тяжестей до 15 кг. В верхней трети послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание размерами до 12 см, мягкоэластической консистенции, однокамерное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.
Больная обследована – при ультразвуковом исследовании выявлена фиксация сальника и тонкой кишки в зоне операции.
13.05.2016 повторно оперирована. Длительность операции составила 1 час 55 минут. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с иссечением старого послеоперационного рубца выявлена грыжевая камера размерами 15х8 см. Грыжевые ворота (5х6 см), локализующиеся слева от края ранее установленного импланта (Рисунок 77). К импланту фиксирована прядь большого сальника (Рисунок 78). В грыжевом мешке находятся петли тонкой кишки, купол слепой кишки, аппендикс – низведены в брюшную полость. Сморщенный до 12х10 см имплант иссечен вместе с рубцово-измененной прядью большого сальника и грыжевым мешком (Рисунок 79). Вновь выполнена интраперитонеальная герниопластика аллотрансплантатом Proceed (Ethicon Endo – Surgery, США) с ушиванием объединенного апоневроза над ним и послойным ушиванием раны (Рисунок 80).