Введение к работе
Свищи тонкой и толстой кишки возникают у 0,5-8,7% всех пациентов после опера Пий на органах брюшной полости. Особенно часто (4,5-12%) кишечные свищи образуюте : или создаются искусственно при неотложных вмешательствах по поводу острых заболевз ний, травм и опухолей пищеварительного тракта (Т.Н.Бопшцкая, 1977; Б.А.Вицын, Е.М Благитко, 1983; Э.Н.Ванцян, 1992;A.Clemente,A.Paris, 1975;F.P.Mulleretal., 1994).
Летальность при консервативном лечении свищей достигает 17-50%, после восста иовительных операций - 2,9-52% (В.А.Франк, 1988; Р.А.Нихинсоя, Г.Н.Филькин, 1997 В.И-Белоконев, Е.П.Измайлов, 2000; J.A.Graham, 1977). До 95% летальных исходов посте восстановительных операций по поводу свищей тонкой и толстой кишки обусловливают возникающие у 15-92,5% больных гнойно-воспалительные осложнения. Самым опасны» из них считается послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности кяшечньо швов или гнойно-калового инфицирования брюшной полости во время операции (А.А Шалимов и соавт., 1981; С.Н.Хунафин и соавт., 2003; LJH.Edmunds et al., 1960; D.Berger, К Buttenschoen, 1998; СА.Воробьев и соавт., 2003). Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% (Б.Д.Мальгин и соавт., 1994; Э.Х. Байчоров и соавт., 2002).
Наиболее радикальным методом снижения послеоперационной летальности, про-дупреждения перитонита и других внутрибрюшных осложнений у больных с наружным» кишечными свищами является применение внебрюшинных восстановительных операций (А.В.Мельников, 1964; Б.А.Вицын, Е.М.Благитко, 1983; И.Ю.Курбанов, 1989; Е.Ю.Левчя» и соавт., 2001). Вместе с тем, многие авторы отмечают неудовлетворенность исходами внебрюшинных вмешательств, вследствие возникающих у 17-50% больных рецидивиро-вания свищей, раневых осложнений. По этой причине большинство отечественных клиник в последние десятилетия совсем отказались от выполнения внебрюшинных вмешательств (А.А.Шалимов и соавт., 1984; Э.Н.Ванцян, 1990; В.И.Белоконев, Е.П.Измайлов, 2000). В то же время, некоторые исследователи считают, что отказ от их выполнения недостаточно обоснован, а высокая частота осложнений обусловлена несовершенством техники и отсутствием обоснованных показаний и противопоказаний (Е.ЮЛевчик и соавт., 1999).
Действительно, традиционные способы внебрюшинных операций заключаются и мобилизации стенки кишки со свищом из тканей брюшной стенки на протяжении, достаточном для ушивания многорядным швом, или пластики местными тканями - кожными, мышечными или апоневротичесхимн лоскутами (П.Т.Волков, 1969; М.В.Гринев, 1992). Исследования, посвященные обоснованию показаний и противопоказаний к выполнению внебрюшинных восстановительных вмешательств и их рациональных технических прие -
мов, в доступной литературе не представлены. Поэтому их разработка и внедрение в клинику мопш бы улучшить результаты лечения больных с наружными кишечными свищами н расширить диапазон возможного применения вяебрюшинных операций в хирургии и проктологии. Этим вопросам и посвящена данная работа.
ЦЕЛЬЮ работы было улучшение послеоперационных исходов внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей.
-
Выявить послеоперационные осложнения, определяющие исходы внебрюшинных восстановительных вмешательств у пациентов с наружными кишечными свищами.
-
Обосновать показания я противопоказания к внебрюпганному закрытию наружных кишечных свищей.
-
Разработать в эксперименте и внедрить в клинику рациональные технические приемы внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей.
-
Доказать преимущества внебрюшинных восстановительных операций с использованием обоснованных показаний, противопоказаний и рациональной техники у больных со свищами тонкой и толстой кишки.
-
Характерными осложнениями внебрюшинного закрытия наружных кишечных фистул являются рецидивы свищей и острая инфекция операционных ран вследствие несостоятельности швов кишки, обтурационной кишечной непроходимости на уровне ушивания свищей или в отводящих отделах кишечника.
-
Внебрюшинные восстановительные операции показаны пациентам с первичными, неполными по функции - губовидиыми или трубчатыми, а также полными раздельными свищами тонкой и толстой кишки.
-
Выполнение внебрюшинных операций противопоказано при «сформированных фистулах, механических нарушениях проходимости отводящих от свища отделов кишечника, менее чем через 30 суток существования свищей, или после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и стенке живота.
-
Мобилизация стенки кишки со свищом до уровня париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагеновой губки с антибактериальными свойствами снижают риск рецидивов свищей и раневых осложнений после внебрюшинного закрытия наружных кишечных фистул.
-
Выявлены характерные послеоперационные осложнения и факторы прогноза неблагоприятных неходов внебрюшинных восстановительных вмешательств у больных с наружными кишечными свищами.
-
Впервые обоснованы показания и противопоказания к внебрюшинному закрытию наружных кишечных свищей.
-
Доказано, что мобилизация стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и помещение в клетчатку над швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами способствуют снижению частоты осложнений после внебрюшинного закрытия наружных кишечных свищей (Патент РФ № 2180529 от 20.03.02).
-
Показано, что разработанные показания, противопоказания и технические приемы внебрюшинных операций позволяют улучшить результаты лечения больных с наружными кишечными свищами.
Разработанные показания и противопоказания к выполнению, рациональные технические приемы внебрюшинного закрытия кишечных фистул обеспечивают снижение частоты рецидивов свищей и раневых осложнений, существенно расширяют диапазон применения внебрюшинных операций в лечении больных с наружными кишечными свищами.
Материалы диссертации отражены в 10 публикациях, по теме работы автором получен Патент Российской Федерации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Клинический опыт и проблемы коллагенопластики" (Москва, 1999), II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2000), Международной научно-практической конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Минск, 2002), совместном заседании городского и областного хирургических обществ в 2002 г., проблемной комиссии "Хирургия" Уральской государственной медицинской академии в 2003 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ