Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты лечения паховых грыж 11
1.1. Традиционные методы лечения паховых грыж 11
1.2.Свободная пластика 16
1.3. Синтетические материалы для герниопластики 18
1.4. Методы фиксации имплантатов при герниопластике 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 30
2.1 Характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Характеристика пациентов первой группы сравнения 32
2.3. Характеристика пациентов второй группы сравнения
2.4 Материально-техническое обеспечение оперативных вмешательств 39
2.5 Методы исследования 42
2.6 Анестезиологическое пособие 47
2.7. Операция Лихтенштейна – стандартная техника 48
2.8 Оперативная техника герниопластики с применением имплантата Parietene Progrip и Parietex Progrip 50
2.9. Методы статистического анализа 51
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения паховых грыж 53
3.1. Анализ результатов исследования особенностей оперативной техники паховых герниопластик 53
3.2 Результаты герниопластик при паховых грыжах 56
3.3 Анализ отдаленных результатов 64
ГЛАВА 4. Репродуктивная функция после герниопластики с использованием полипропиленовых и полиэстерного имплантатов 69
Заключение 75
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Синтетические материалы для герниопластики
- Методы фиксации имплантатов при герниопластике
- Материально-техническое обеспечение оперативных вмешательств
- Результаты герниопластик при паховых грыжах
Синтетические материалы для герниопластики
Огромное количество разработанных аутопластических методик герниопластики не привели к уменьшению частоты рецидивов – она сохранялась на достаточно высоком уровне, не имея тенденции к снижению. Наихудшие результаты наблюдались у больных с грыжами больших размеров и рецидивными грыжами. При операциях по поводу прямых грыж рецидивы наблюдались в 2-3 раза чаще, чем при косых. Английские авторы называли подобные грыжи «трудными», при этих вмешательствах требовались особые способы операции [224]. В отечественной литературе термин «трудные» формы первыми стали использовать Н. И. Кукуджанов и его последователи [55]. Также получил распространение термин «сложные» [54].
Для аутопластики паховых грыж использовались два основных оперативных приема – пластика передней стенки пахового канала (при прямых грыжах) и пластика задней стенки пахового канала (при косых). Мы будем основное внимание уделять пластике задней стенки, которая с 70-х годов XX века стала применяться при всех видах паховых грыж.
Все виды аутопластики задней стенки пахового канала подразумевали фиксацию нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке с обязательной фиксацией первого шва к надкостнице лонного бугорка (мышечно-апоневротическая пластика). Так, методика, предложенная Эдуардо Бассини, подразумевала восстановление задней стенки пахового канала и глубокого пахового кольца, кроме того, при данной пластике удавалось восстановить достаточно правильные анатомические соотношения у больных со «сложными» видами паховых грыж. Но соединение разнородных тканей, к тому же имеющих определенную морфо-функциональную недостаточность, имела много различных отрицательных последствий, в связи с тем, что соединялись разнородные ткани. Так, после подобных вмешательств был очень длительный болевой синдром.
С.Е.Березовский (1895) заметил, что «Бассини предложил свой способ операции для грыж больших размеров с широкими грыжевыми воротами, выпрямленным паховым каналом и атрофией задней его стенки. При этом высоко расположенный и частично атрофированный нижний край боковых мышц живота при фиксации к пупартовой связке подвергается сильному натяжению и атрофируется еще сильнее, поэтому восстановленная задняя стенка пахового канала представляет собой соединительнотканное образование» [6, 13, 24, 41, 62].
К сожалению, мышечно-апоневротическая пластика, имела ряд негативных последствий, таких как, рубцовое перерождение фиксированных мышц и их атрофия, перерастяжение внутренней косой мышцы, их непрочное срастание с паховой связкой явились основанием для проверки свойств мышечно-апоневротического шва в эксперименте. Установили, что срастание однородных структур, таких как апоневроз или мышечная ткань, между собой происходит значительно лучше, чем разнородных. Мышцы срастаются с паховой связкой только за счет рыхлой, плохо дифференцированной рубцовой ткани. Если между апоневрозом и мышцами попадает большой слой клетчатки (интерпозиции за счет плохой препаровки пахового канала), то репозиция могла не произойти. Если при пластике приходится достаточно сильно натягивать мышцы в ходе фиксации, то может произойти их частичный отрыв от паховой связки, а в некоторых случаях мышца разволокняется, что создает слабые места во вновь сформированной задней стенке пахового канала. В участках мышц, подшитых к паховой связке, как правило, развивается атрофия за счет снижения трофики и возникновения некрозов в области швов. С другой стороны, фиксированные между собой апоневрозы и фасции дают достаточно крепкое сращение. Некоторые авторы отмечали, что «при перегибе мышцы больше прямого угла, при ослаблении тонуса от неправильного перемещения мест прикрепления, а также перерастяжения мышцы функция ее значительно страдает, в результате чего может наступить полная атрофия мышц передней брюшной стенки» [62, 87, 96, 125, 140, 178].
Для улучшения свойств рубца М.А.Кимбаровский (1927), стремясь избежать недочетов мышечно-апоневротического шва, предложил фиксировать мышцы к паховой связке в апоневротическом желобке, образованном из верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота [54].
Плохие результаты мышечной пластики привели к разработке и распространению методик апоневротической пластики: считалось, что между собой необходимо фиксировать только соединительнотканные образования – «белое пришивается к белому». Для подобной пластики использовали любые структуры – как поверхностные, так и глубокие: поперечную фасцию, влагалище прямой мышцы, связку Купера, надкостницу лонного бугорка [10, 15, 20, 46, 198, 213]. Кроме того, неудовлетворенность результатами аутопластики местными тканями вызвала необходимость использовать при сложных грыжах портняжную мышцу и широкую фасцию бедра [124].
Впервые были предложена, а затем и апробирована «свободная» пластика с использованием собственных, специально подготовленных тканей человека (кожа) и неорганических материалов – целлулоида, резины, серебряных и стальных сеток. «Свободная пластика» обладает рядом недостатков, в результате она получила распространение только через определенное количество лет, когда были созданы соответствующие синтетические материалы [172, 232].
Методы фиксации имплантатов при герниопластике
Осмотр и пальпацию мошонки производили до операции, через 3 - 4 часа после операции, а затем через 3 и 6 месяцев. Основной целью было определение размеров, наличие отека кожи мошонки, положением яичек в мошонке, состояние яичек и придатков яичек, характер поверхности яичка и его болезненность.
Измерение размеров яичек проводилось на стороне грыжи орхидометром. Определялось расстояние между наиболее удаленными полюсами яичка. Нормальная длина яичек 4-5 см.
Исследование фертильности эякулята проводилось до операции и через 3 и 8 месяцев после операции, в соответствии с Руководством ВОЗ 2010 года «WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen». Эякулят получали у пациента путем мастурбации, после 2-5-дневного воздержания пациенты собирали сперму в стандартный контейнер. Исследование выполнялось в течение 30-60минут от момента эякуляции.
Макроскопическое исследование эякулята представляло собой определение его объема. Для микроскопического исследования эякулята использовался микроскоп с увеличением 120 (об.8, ок.15) с подсчетом сперматозоидов в счетной камере Маклера. Оценивались концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов.
Определение уровня гормонов в крови. Для оценки гормональной составляющей репродуктивной функции проводилось определение уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а также тестостерона в сыворотке крови до оперативного вмешательства, а затем – через 3 и 6 месяцев после него. Учитывая наличие суточных ритмов продукции вышеуказанных гормонов, забор крови у пациентов производился одно и то же время – утренние часы. ФСГ и ЛГ определяли на анализаторе Cobas e 411. Принцип теста:
Общая продолжительность анализа: 18 минут. 1-ая инкубация: 40 мкл образца, биотинилированное моноклональное ФСГ-специфическое антитело и моноклональное ФСГ-специфическое антитело, помеченное комплексом рутения, реагируют и образуют сэндвичевый комплекс. 2-я инкубация: после добавления покрытых стрептавидином микрочастиц комплекс связывается с твердой фазой посредством взаимодействия биотина и стрептавидина. Реакционная смесь аспирируется в мерную ячейку, где микрочастицы оседают на поверхность электрода вследствие магнитного взаимодействия. Затем удаляются несвязанные вещества с помощью ПроСелл. После этого приложенное к электроду напряжение вызывает хемилюминесцентную эмиссию, которая измеряется фотоумножителем. Результаты определяются с помощью калибровочной кривой, получаемой специальным для данного прибора способом калибровки по двум точкам, и эталонной кривой, получаемой с помощью штрихового кода реактива. Тестостерон определяли на анализаторе CA-180 с использованием тест-системы «Elecsys Тестостерон II».
Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж проводились у пациентов под спинальной анестезией (СМА), либо регионарной анестезией.
Для регионарного обезболивания применялись блокады в зоне операции подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
В качестве анестетика применяли 0,5% раствор наропина. Количество анестетика на одну операцию в среднем составляло 40мл.
После обработки операционного поля, вкол иглы производится на 2 см медиальнее и на 2 см краниальнее передней верхней подвздошной ости строго перпендикулярно поверхности кожи. Сразу же после прохождения иглой апоневроза наружной косой мышцы вводится около 10 мл наропина. Далее игла продвигается глубже до ощущения второго препятствия – «провала», которое возникает при прохождении внутренней косой мышцы. И в пространство между ней и поперечной мышцей живота вводится еще 5-7 мл анестетика для блокады подвздошно-пахового нерва. Для анестезии оставшихся чувствительных веточек межреберных и подреберных нервов веерообразно можно ввести еще 3-4 мл анестетика под кожу.
Материально-техническое обеспечение оперативных вмешательств
При анализе данных оказалось, что 11 пациентов контрольной группы (9,1% от общего числа пациентов и 27,5 от числа пациентов в группе), 4 пациентов группы I (3,3% и 40%), отмечали периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр в течение первых двух недель после операции с последующей нормализацией ко второму месяцу. Такое колебание температуры пациенты связывали с перенесенной операцией, так как это сопровождалось «ощущением имплантата», незначительной отечностью тканей в области операции. Данные симптомы регрессировали без дополнительной медицинской помощи. У пациентов группы II подобных явлений не было. Подобные явления в послеоперационном периоде у пациентов двух групп, как нам кажется, связаны с естественной реакцией окружающих тканей на имплантат и операционную травму. Статистически значимые различия между группами сравнения по данному показателю свидетельствуют более о том, что имплантат Parietex ProGrip не вызывает длительных воспалительных явлений, в отличии от полипропиленовых имплантатов Parietene ProGrip.
В контрольной группе 25 пациентов (22,5% от общего числа пациентов и 62,5% от числа пациентов в группе), 18 пациентов группы I (15% и 45,0%) и 17 пациентов группы II (15% и 42,5%) отметили появление в сроки от 10 до 15 дней по ходу семенного канатика плотного инфильтрата, безболезненного при пальпации. Инфильтрат самостоятельно проходил в сроки от 40 до 50 дней без лечения. Данное состояние расценено как нормальное течение послеоперационного периода и в дальнейшем не рассматривалось. В контрольной группе 9 пациентов (7,5% от общего числа пациентов и 22,5 от числа пациентов в группе) указывали на боли в области стояния эндопротеза с иррадиацией в мошонку или медиальную поверхность бедра в течение 6 месяцев, а у 3 пациентов болевой синдром сохранялся до года. Это потребовало назначения дополнительного лечения (курсовое назначение витаминов группы B, физиотерапии, нестероидных противовоспалительных препаратов) с положительным эффектом. Подобные проявления расценены как невралгия, связанная с периневральной воспалительной реакцией. В группе I таких пациентов было 2 (1,6% и 5%), в группе II не было.
Таким образом, герниопластика по Лихтенштейну с применением имплантатов Parietene ProGrip и Parietex ProGrip позволяет значительно снизить вероятность возникновения пахово-генитальной невралгии вплоть до нуля.
После выписки из стационара пациенты всех групп могли полностью себя обслуживать, не нуждались в посторонней помощи. Большая часть пациентов групп I и II отметили, что через 7 – 10 дней после операции могли выполнять свои функциональные обязанности на рабочем месте с умеренной физической нагрузкой, 8 пациентов из контрольной группы отметили, что к физической нагрузке смогли приступить не ранее 20-25 суток. Средняя продолжительность нетрудоспособности пациентов после выписки из стационара составляла в контрольной группе 17,6±6,9 дней, в группе I 11,8±5,1 дней, в группе II – 10,6±4,9 дней. Анализируя данные показатели, можно видеть сокращение нетрудоспособности в группах I и II. Но необходимо отметить, что больные контрольной группы в основном лечились по требованиям МЭС, с чем, в принципе, и можно связать удлинение нетрудоспособности.
Рецидив грыжи является самым достоверным показателем эффективности проведенного лечения пациентов. Мы отметили 3 случая рецидива (2,5%) на сроках наблюдения за пациентами до 1 года. Все случаи встречались в контрольной. Частота рецидивирования для данной группы составила 7,5%.
В группе I имелся пациент, которому был поставлен диагноз – «рецидив паховой грыжи», он был оперирован, на операции найдена липома, признаков рецидивирования не обнаружено.
Все пациенты контрольной группы с рецидивами грыж были также повторно оперированы. В ходе операции нами выявлены и проанализированы причины формирования рецидивов грыж у данных пациентов. У двух из трех пациентов рецидив возник на ранних сроках послеоперационного периода – через 2 месяца и через 4 месяца после операции. У 1 пациента (0,8% от общего числа пациентов и 2,5% от числа пациентов в группе) появление рецидива паховой грыжи отмечено через год после операции, и связано с длительными воспалительными изменениями в зоне фиксации сетчатого имплантата, лигатурными свищами и неоднократными операциями по иссечению лигатурных свищей. В 2 случаях (1,6% от общего числа пациентов и 5% от числа пациентов в группе) мы наблюдали медиальный рецидив грыжи, т.е. отхождение медиального края сетки в месте ее фиксации к связке Купера.
Таким образом, причинами рецидивов паховых грыж при герниопластике по Лихтенштейну со стандартными имплантатами являются тактические ошибки хирургов, связанные с недостаточной оценкой соответствия создаваемого диаметра глубокого пахового кольца диаметру семенного канатика, технические ошибки, связанные с недостаточно надежной фиксацией имплантата к структурам паховой области, а также гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде, возможно, связанные с иммунной реакцией организма на материал, фиксирующий сетчатый имплантат.
Полученные результаты позволили отнести к успешным герниопластикам 18 (45%) операций в контрольной группе, 34 (85%) в группе I и 37 (92,5%) операций в группе II. Успешными мы считали операции прошедшие без осложнений и рецидивов.
Это позволило сделать заключение о высокой степени эффективности бесфиксационной герниопластики с применением имплантатов Parietene ProGrip и Parietene ProGrip при хирургическом лечении паховых грыж, в среднем в 1,8 и в 2,1 раза соответственно, по сравнению со стандартными герниопластиками по Лихтенштейну.
Результаты герниопластик при паховых грыжах
Грыжи передней брюшной стенки – одна из наиболее распространенных хирургических патологий человека, в лечении которых необходимы применение оперативные методы. По современным данным на 1000 населения приходится более 50 человек, страдающих грыжами той или иной локализации. Паховые грыжи составляют до 70% от общего количества грыженосителей. [5, 13, 17, 34, 93, 170].
До настоящего времени во многих клиниках применяют предложенную в 1901 году операцию для хирургического лечения паховых грыж Эдуардо Бассини и ее модификации. Частота рецидивов при них достигает 25 – 30% и не могут удовлетворить по этому показателю. При операции по методике Шолдайса («золотой» стандарт традиционного грыжесечения) рецидивы встречаются до 10%, а при нетипичных, тяжелых грыжах – и до 30% от всех случаев. [42, 54, 55].
В 1959 году F.C.Usher предложил использовать в медицине полипропиленовый сетчатый имплантат. В этом же году J. Zagdoun разработал способ пластики задней стенки пахового канала нейлоновым сетчатым имплантатом. Было прооперировано 175 пациентов и отмечено значительное снижение частоты рецидивов при том, что техника применялась для лечения сложных грыж.
В конце 60-х - начале 70-х годов I.Lichtenstein предложил новый способ герниопластики, основная концепция которого могла быть применима для различных паховых грыж. Она заключалась в имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза, что позволяло отойти от необходимости соединения мышца – сухожилие и исключала натяжение тканей. В основу работы были положены разработанные с 30-х по 70- годы методики герниопластики с использованием трупных мозговых оболочек, сухожилия широчайшей мышцы спины, а также, аутодермопластики. Принцип метода состоит в протезировании задней стенки пахового канала полимерным сетчатым имплантатом, помещенным под семенной канатник. Через 10-14 дней сетка начинает прорастать собственной соединительной тканью и в течении 3 месяцев образует новую заднюю стенку пахового канала. Подобные виды пластики разрабатывались и в СССР, только за основу брались трупные материалы – твердая мозговая оболочка, сухожилие широчайшей мышцы спины.
Отказ от фиксации поперечной фасции и передней брюшной стенки к паховой связке приводит к так называемой адаптации, “свободной от натяжения“. Эта особенность делает пластику по Lichtenstein практически безболезненной в раннем послеоперационном периоде, не наносит ущерба нормальной подвижности и механизму закрытия глубокого пахового кольца поперечной фасцией, мышцами и апоневрозом. Отсутствия натяжения в области швов, исключение шва между собственными разнородными тканями существенно уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений, связанные с ишемией тканей в области шва, и снижает количество рецидивов.
Основным преимуществом данной пластики пахового канала с использованием эндопротеза можно считать простоту по сравнению с методом Shouldice, воспроизводимость, значительную экономию средств и очень низкий уровень рецидивов и развития других осложнений [30, 66, 68, 81, 181, 182].
Основой причиной появления в послеоперационном периоде рецидивов, большинство авторов считает, погрешности в технике выполнения операции. К ним можно отнести: 1. Неправильную или недостаточную фиксацию имплантата к подлежащим тканям; 2. Недостаточный размер имплантат или его неправильный раскрой; 3. Несоблюдение этапности операции, пренебрежение основными техническими аспектами препаровки тканей и выделения значимых анатомических структур. 4. Грубое обращение с тканями. [1, 8, 27, 70, 79, 124, 149, 202].
На современном этапе развития медицины резко возросли требования и к качеству жизни пациента в поздний послеоперационный период. К основным параметрам этого показателя можно отнести – ощущение имплантата в области операции, интенсивности боли в раннем и позднем послеоперационном периоде. На эти показатели влияет не только техника выполнения операции, но и тип оперативного пособия, используемые способы фиксации имплантата и материал имплантат. На формирование стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде может влиять несоблюдение рекомендаций по формированию шва вокруг имплантат, неправильному раскрою как имплантата, так и окна Кукса. Грубое отношение к тканям часто приводит к развитию воспалительного, либо гнойно-воспалительного процесса в ране в раннем послеоперационном периоде, что также формирует стойкий болевой синдром, а неправильное формирование соединительной ткани вокруг имплантата может приводить к стойкому ощущению инородного тела [10, 25, 45, 124, 229].
Решением поставленных выше вопрос явилась разработка новых типов имплантатов (новых по материалам и способам плетения), новых способов фиксации к подлежащим тканям (новым по типу фиксаторов и материалам), новых технических подходов и принципов выполнения операций (новых по виду доступа, отношению к значимым анатомическим структурам и способу взаимодействия с тканями) [76, 77, 128, 133, 202, 238, 239].
Еще одним дискутабельным вопросом является состояние репродуктивной функции у грыженосителей до и после операции, а также влияние материала имплантата на данную функцию [30, 39, 48, 78, 134, 150 185,236].
Таким образом, расширение имеющихся на вооружении хирурга типов имплантатов и методов их фиксации делают решение вопроса о выборе типа имплантата и метода и его фиксации при хирургическом лечении паховых грыж чрезвычайно актуальным.
Диссертационная работа основывается на исследовании результатов хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, оперированных в период с 2010 по 2015 год на клинической базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. И.Д.Кирпатовского медицинского института РУДН и кафедры андрологии ФПКМР медицинского института РУДН – в отделении хирургии Клинической Больнице № 85 ФМБА России и в отделении хирургии и урологии и НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД».