Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Современная тактика ведения паховых грыж 12
1.1.1. Показания к хирургическому лечению паховых грыж 12
1.1.2. Виды оперативных вмешательств при паховых грыжах 14
1.2. Осложнения после оперативного лечения паховых грыж 16
1.3. Паховые грыжи и грыжесечение как причины нарушения репродуктивной функции у мужчин 18
1.3.1. Нарушения репродуктивной функции у мужчин, ассоциированные с неоперированной паховой грыжей 18
1.3.2. Нарушения герминативной функции, ассоциированные с оперативным лечением паховых грыж 19
1.3.3. Виды осложнений хирургического лечения паховых грыж, приводящих к мужскому бесплодию. Патогенез нарушения репродуктивной функции в послеоперационном периоде 21
1.4. Сравнительный анализ влияния на репродуктивную функцию различных методов герниопластики 25
1.5. Влияние различных сетчатых имплантатов при герниопластике на состояние репродуктивной функции 29
1.5.1. Сравнительная характеристика влияния различных имплантатов на репродуктивную функцию 29
Заключение 31
Глава II. Материал и методы исследования 33
2.1. Экспериментальная часть 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клинические методы исследования 37
2.2.2. Лабораторная диагностика 37
2.2.3. Морфологическое исследование 38
2.3. Клинические исследования 39
2.4. Методика забора материала и определения спермограмм 42
2.5. Ультразвуковое исследование 43
2.6. Изучение качества жизни пациентов 43
2.7. Методы статистической обработки результатов 43
Глава III. Результаты экспериментальных исследований 45
3.1. Методики выполнения герниопластики и их эффективность 45
3.1.1. Операция Desarda – стандартная методика и их результаты 46
3.1.2. Динамика гематологических показателей у экспериментальных животных 47
3.1.3. Морфологические изучения семенников, придатков семенника, семенного канатика и обработка полученных данных морфометрическими методами 47
3.1.4. Результаты исследований показателей гормонов в крови у экспериментальных собак после операции по Desarda 53
3.2. Операция по Лихтенштейну – стандартная техника 54
3.2.1. Репродуктивная функция семенников у собак, оперированных по методу Лихтенштейна 56
3.2.2. Гематологические и гормональные показатели у экспериментальных собак при операции по Лихтенштейну 62
3.2.3. Результаты исследований гормонов в крови при операции по Лихтенштейну 63
3.3. Операция по Шоулдайсу по стандартной методике и их результаты 65
3.3.1. Морфологические изменения в семенниках при герниопластики Shouldaice 65
3.3.2. Гематологические и гормональные показатели у экспериментальных собак при операции по Шоулдайсу 71
3.3.3. Результаты гормональных показателей в послеоперационном периоде 72
Глава IV. Результаты послеоперационного лечения пациентов 75
4.1. Результаты лечения пациентов, оперированных по методике Desarda 75
4.1.1. Влияние операции Desarda на гормональный фон у пациентов 79
4.2. Результаты лечения пациентов, оперированных по методике Лихтенштейна 81
4.2.1. Результаты гормонального исследования пациентов после герниопластики по Лихтенштейну 85
4.3. Результаты лечения пациентов, оперированных по методике Шоулдайса 88
4.3.1. Результаты гормонального исследования пациентов после герниопластики по Шоулдайсу 92
Глава V. Сравнительная оценка результатов лечения .95
Заключение 108
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений и условных обозначений .118
Список литературы 118
- Нарушения герминативной функции, ассоциированные с оперативным лечением паховых грыж
- Морфологические изучения семенников, придатков семенника, семенного канатика и обработка полученных данных морфометрическими методами
- Результаты лечения пациентов, оперированных по методике Desarda
- Сравнительная оценка результатов лечения
Нарушения герминативной функции, ассоциированные с оперативным лечением паховых грыж
В последнее время все большее внимание уделяется роли хирургического лечения репродуктивной функции [2, 7, 33]. Около 7,2% мужчин с обструктивной азооспермией имеют ятрогенное повреждение семявыносящего протока в анамнезе. При этом у 88% мужчин причиной этого является хирургическое лечение паховой грыжи [15, 169].
По данным исследования [79, 98, 99, 199], среди мужчин с нарушением герминативной функции и грыжесечением в детском возрасте обструкция семявыносящего протока встречается в 26,7% случаев [3, 98, 199]. Следует отметить, что непосредственно ятрогенное повреждение семявыносящего протока, по последним данным, встречается лишь в 0,04% случаев, что может свидетельствовать о влиянии в большей степени рубцового процесса, развивающегося после операции [199].
Другие тестикулярные осложнения встречаются значительно реже. Так, отек мошонки развивается у 0,4–1,6% пациентов после операции Лихтенштейна и операции Постемского, повреждение вены семенного канатика – у 0,7–0,9%. В анамнезе была двусторонняя грыжа, было у 13% в остальных случаях – односторонняя. 70% мужчин было оперировано в возрасте до 9 лет, у 12% из них в раннем послеоперационном периоде наблюдались отёк яичка и мошонки, у 33,7% – нарушение эякуляции [50, 210].
По данным А. В. Протасова, после герниопластики традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции в семеннике, а снижение кровотока 2,5 раза приводит к снижению показателей спермограммы [7, 21, 23, 29].
Для оценки состояния репродуктивной системы в послеоперационном периоде используют несколько основных показателей. Проводится клиническое исследование с определением кремастерного рефлекса, который отражает целостность мышцы, поднимающей яичко. С целью исключения атрофии яичка производится орхидометрия при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). При этом косвенным признаком атрофии яичка является снижение уровня тестостерона в крови [5, 7, 19]. Оценка кровотока в яичковой артерии и вене при помощи УЗ-допплерографического исследования отражает наличие повреждения сосудов и позволяет оценить степень нарушения кровоснабжения железы [57, 106]. Наконец, выявление нарушений сперматогенеза производится путем оценки спермограммы пациента [60, 68, 76, 201].
Все механизмы развития нарушений половой функции разделяют на два вида. Экскреторное бесплодие подразумевает нарушение транспорта выработанных яичками спермиев по семявыносящим путям. В случае паховых грыж данный вид бесплодия может формироваться в результате ятрогеннного повреждения семявыносящего протока. Секреторное бесплодие же характеризуется нарушением продукции сперматозоидов яичками. Такие осложнения паховой грыжи, как ишемия и атрофия яичка, ишемический орхит, повреждение путей иннервации, провоцируют развитие этого вида нарушений репродуктивной функции [70, 152].
Морфологические изучения семенников, придатков семенника, семенного канатика и обработка полученных данных морфометрическими методами
Наиболее объективным методом оценки организма экспериментальных животных в послеоперационном периоде является мониторинг гемодинамических показателей. При операции Desarda на 1-е сутки показал, только лишь небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ (Таблица 5). Результатах анализа крови после хирургического вмешательства, статистических значимых изменений не наблюдалось.
Гистологические и сследования проводили после операции на 3 – 5-е сутки, 7-е сутки, 14-е сутки, через 1 месяц, 6 месяцев – полное выздоровление экспериментальных собак с повторным взятием материала.
Гистологические исследования семенников у экспериментальных собак при герниопластике по Desarda. Яичко с гистологической структурой является уникальным органом, где постоянно происходит обновление клеточных структур. Семенники являются одним из важных составляющих гематотестикулярного барьера, который окутан богатой кровеносной и лимфатической системой и специфичным сперматогенным эпителием.
Всем экспериментальным собакам в различные сроки проведена эксцизионная биопсия с иссечением кусочка ткани из семенника с использованием маркировки. Всего 48 семенников было исследовано. Сроки исследования 5, 7, 14 сутки и 1, 6 месяцев.
При гистологическом исследовании обнаруживается как периваскулярный, так и внутритканевой отек и разрыхление стромальных структур, что говорит о повышении проницаемости сосудистых структур. В канальцах обнаружены изменения в клетках эндотелиоцитов, соединенных в отдельные конгломераты. В отдельных препаратах в 38 – 40% случаев отмечаются явления ослабленного сперматогенеза. В 10 – 15% препаратов морфологически в канальцах имеются дегенеративные изменения: эпителий семенных канальцев с признаками умеренной гиперплазии, сперматогенез не выражен (Рисунок 7).
На 7-е сутки после операции Десарда происходит уменьшение диаметра извитых семенных канальцев (0,415±0,06 мм в контроле и 0,088±0,06 мм), что характерно для ослабления сперматогенеза, но на 14-е сутки показатели сперматогенеза не достигает уровня контроля. Восстановление сперматогенеза после операции по Desarda происходит на 30-е сутки после операции. Достоверное увеличение количества нормальных сперматогоний в канальцах послеоперационного семенника, в связи с тем, что сперматогоний является пролиферативным показателем в семенниках, говорит, что наблюдаемые изменения свидетельствуют о восстановлении сперматогенеза на 30-е сутки.
У 49,8% осмотренных препаратах происходит уменьшение количества нефункционирующих семенных канальцев. Указанные изменения гистологических препаратов свидетельствуют о благоприятном течении послеоперационного периода у экспериментальных собак.
На 14-е сутки у 75% осмотренных препаратов отмечается в канальцах только сустентоциты и сперматогонии, а в центре среза располагаются канальцы с практически нормальной цитологической архитектоникой (Рисунок 8).
На 30-е сутки морфологические исследования семенника показали, что изменений в морфологической структуре со стороны семенника нет (Рисунок 9).
Таким образом, экспериментальное исследование по результатам операции Desarda показало, что реакция паренхимы семенника в начальном этапе носит характер воспаления. Цитологическая архитектоника эпителиально-сперматогенного слоя канальцев на 14-е сутки восстанавливается. Воспалительная реакция, характерная после операции, максимально выражена на 5-7 сутки и исчезает к 30-м суткам (Рисунок 9). При анализе материала взятой из задней стенки апоневроза наружной косой мышцы выяснилось, что в первые сутки после оперативного вмешательства ткани в области шва отечны, местами видны кровоизлияния. Полипропиленовые лигатуры прочно фиксируют сшитые участки. Между ними обнаруживаются фибриновые прослойки. Внутримышечные сосуды расширены, некоторые из них тромбированы. Пучки волокон сухожильной части набухшие, разобщены отечной жидкостью. Здесь видны фибриновые нити с небольшой клеточной реакцией. Семенной канатик свободный, не спаян окружающими тканями. На 5 – 7-е сутки после операции незначительное набухание тканей в области шва ещё у 2 собак сохраняется. В зоне лигатур у одной экспериментальной собаки представлена молодой грануляционной тканью, в которой уже обнаруживаются мельчайшие прорастающие сосуды. Здесь видны также фибробласты палочковидной формы, располагающиеся среди волокон рыхлой соединительной ткани. Местами обнаруживается некроз части мышечных волокон вследствие нанесенной травмы, замещение их грануляционной тканью. Сосудистая сеть вблизи стыка тканей ещё несколько расширена. Вокруг лигатур имеется обильная лейкоцитарная инфильтрация. Через 14 суток после вмешательства в области шва у всех оперированных собак, отечность тканей практически не определяется. Вокруг лигатур формируется соединительно-тканая капсула, окруженная кольцом обильной клеточной и нфильтрации. В месте соединения апоневроза наружной косой мышцы и паховой связки видна нежная рубцовая ткань, состоящая из пучков коллагеновых волокон и клеточных элементов разнообразной формы и величины, в основном фибробластов. Внутримышечные сосуды несколько извиты, местами расширены, образуют достаточно густую сеть. В области рубца видны отдельные проросшие капилляры. Однако вокруг них имеются очаги хронического воспаления со склерозированием окружающих тканей.
Среди волокон апоневроза наружной косой мышцы, особенно на границе с рубцом, встречаются отдельные участки разрастания соединительной ткани. Внутримышечные сосуды извиты, некоторые из них изменены по типу эндоваскулита. В рубце спайки через 3 месяца после вмешательства регенераторные процессы полностью завершились. Он представлен пучками коллагеновых волокон с наличием фибробластов палочковидной формы. Сосудов в рубце несколько меньше, по сравнению с предыдущими сроками. Вокруг лигатур всё ещё обнаруживается кольцо лейкоцитарной инфильтрации. Пучки м ышечных волокон на отдельных участках, особенно в зоне швов, атрофированы и окружены разросшейся соединительной тканью с наличием клеточных элементов. Грануляционная ткань с мелкими сосудами в виде венчика образует вокруг лигатур узкую полоску. Экспериментальные исследования выявили тесную зависимость морфологических изменений в апоневрозе наружной косой мышцы в зависимости от сроков, прошедших с момента операции. В первые 5 – 7 суток в тканях прослеживаются острые воспалительные явления, обусловленные оперативной травмой. Однако основная часть сухожилия наружной косой мышцы сохраняет свою обычную структуру, что свидетельствует о ее жизнеспособности.
Наши морфологические исследования в эксперименте на собаках позволяют сделать вывод о сохранении достаточного кровоснабжения и необходимой иннервации пересеченного лоскута наружной косой мышцы, препятствующих развитию в ней в отдаленные сроки после операции грубых атрофических и склеротических процессов, что было хорошо прослежено через 6 месяцев морфологического исследования. Всё это позволило провести широкую клиническую апробацию предложенного способа пластики пахового канала.
Из эксперимента видно, что операция по методу Desarda при тщательном соблюдении техники выполнения ведет к незначительному отрицательному воздействию на апоневроз вновь созданной задней стенки.
Результаты лечения пациентов, оперированных по методике Desarda
Всего по методике Desarda оперировано 38 больных.
Время оперативного лечения по методике Desarda составляло 50,1±6,8 минут, а срок пребывания в стационаре после операции 6,8±1,5 суток.
Трудоспособность оперированных больных восстанавливался на 17,9±2,8 суток.
Оперированных больных из 38 на 2-е сутки было выявлено гематоид. Это осложнение было у пациента с паховой грыжей III В типа. Послеоперационная серома выявлена у одного пациента IIIВ типа.
В отдаленном послеоперационном периоде в сроки 3-х месяцев были обследованы 28, в сроки от 6 месяцев до 1 года - 28 и в сроки до 3 лет -7 больных (Таблица 8).
Показатели кремастерного рефлекса после операции представлены в таблице 9.
Результаты кремастерного рефлекса до операции и послеоперационном периоде статистически значимых различий кремастерного рефлекса не наблюдалось - 56,6 (38,6), 56,7 (38,9) соответственно, р = 0,316.
Динамика показателей орхидометрии после операции, представлены в таблице 10.
Допплерографические показатели яичек после грыжесечения у пациентов до- и после операции статистически значимых изменений размеров яичек не выявлено – 17,1 (0,7) и 17,2 (0,8) соответственно, р = 0,11.
Показатели термометрии у пациентов в после операционном периоде представлены в таблице 11.
Для операции Desarda характерно постепенное снижение болевого синдрома 1-3 сутки. Статистически значимого лейкоцитоза после операции по Desarda в наших наблюдениях не было.
Пациентов, прооперированных по методике Desarda в послеоперационном периоде, особенно в отдаленном, осложнений не наблюдается. У 2-х больных после операции было хроническая боль в паху. После проведенного лечения с электрофорезом дексаметазона боли полностью прошли. Осложнения ухудшающих качество жизни после операции по методике Desarda не наблюдалось. Показатели качества жизни проводили до герниопластики и в отдаленные сроки после операции. Наблюдения проводили от 6 месяцев до 3 лет с анкетированием у пациентов. Оценка показателей герниопластики по Desarda у анкетированных пациентов представлены в таблице 13.
Показатели качества жизни у пациентов, оперированных по методике Desarda, до операции и в послеоперационном периоде статистически отличаются (р = 0,0001). После проведенной операции Desarda качество жизни у пациентов улучшилось. Пациенты, оперированные по методике Desarda, заполняли анкеты для опроса после операции в те же сроки, что и опросники «SF-36», и получили следующие результаты (Таблица 14).
Сравнительная оценка результатов лечения
Все пациенты были распределены на 3 группы для изучения сравнительных результатов.
1-я группа – пациенты, оперированные по методике Desarda;
2-я группа – пациенты, оперированные по методике Lichtenstein;
3-я группа – пациенты, оперированные по методике Shouldice.
Анализ результатов хирургического лечения паховой грыжи показал, что в послеоперационном периоде местных интраоперационных, как и осложнений общего порядка зависит от продолжительности операции.
Восстановление рабочей активности по Лихтенштейну – 8,67, по Десарда – 7,80 и по Шоулдайсу – 9,11 (Таблица 37). Имеются статистически значимые различия (р = 0,135).
По визуально-аналоговой шкале хорошие результаты у пациентов после операции по Десарду.
При сопоставлении 1, 2 и 3 групп по частоте встречаемости послеоперационного рецидива паховых грыж получены следующие результаты: в 1 и 2 группах послеоперационного рецидива не было и только в третьей группе рецидив наблюдался у двух пациентов.
Ближайшие послеоперационные осложнения больных в группах исследования представлены в таблице 38.
Из данных таблице 38 видно, что гематомы послеоперационной раны встречались 1 и 3 группе исследования.
Все остальные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались только во второй и третьей группах (Таблица 39).
Инфильтрат и серомы послеоперационной раны встречались у пациентов во всех группах исследования. Невралгию паховой области наблюдали после операции по методам Лихтенштейна и Шоулдайса.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнений оказалось меньше: после операции по Десарду – 2 (1,7%), по Лихтенштейну – 9 (8%) и по Шоулдайсу – 6 (5,3%).
После операционные периоды в I и II типах грыж по Hyhus не наблюдалось.
Дискомфорт в области послеоперационного рубца наблюдалась после операции по Лихтенштейну и Шоулдайсу. После операции по Лихтенштейну отмечалась атрофия яичка на стороне операции у пациента IV A типа грыж. В таблице 40 отражены показатели кремастерного рефлекса после операции.
Результаты орхидометрии в сравнительном аспекте в исследуемых группах показала, что у больных 2-й и 3-й групп имелось статистически значимое увеличение объёма яичка на стороне герниопластики в первые 2 недели после операции, в отличие от больных первой группы, где изменения размеров яичка на стороне герниопластики не наблюдалось (р = 0,003 и р = 0,561 соответственно).
Лейкоцитоз у всех групп было 1-е сутки статистически незначимо. На 6-е сутки после операции в 1-й группе в периферической крови наблюдалось статистически значимое снижение значения лейкоцитов по сравнению со 2-й и 3-й группы (р = 0,008) соответственно, где количество лейкоцитов осталось практически на прежнем уровне. В 1-й группе (р = 0,128) снижение количества лейкоцитов происходит быстрее, начиная с 3-х суток, по сравнению со 2-й и 3-й группы (Таблица 42).
Показатели анализа качества жизни в исследуемых группах после операции показал, что в отдалённом периоде после операции наблюдается статистически значимое улучшение качества жизни после герниопластики (Таблица 43).
После операционные результаты по методике Desarda спустя 3-12 месяцев физического и психологического состояния здоровья пациентов лучше, чем после операции по Лихтенштейна и Шоулдайса. До 6 месяцев после операции результаты оценки качества жизни пациентов и особо не отличались (Р 0,05).
Наблюдая результаты герниопластики по Lichtenstein и Desarda в отдаленном периоде по результатам рецидива не отличаются, по типу осложнений они схоже по Shouldais и Lichtenstein (Р = 1,000).
Анализ полученных результатов позволил нам констатировать, что пластика Десарда, как ненатяжная методика лечения паховой грыжи позволяет улучшить показатели качества жизни здоровья по сравнению до герниопластики. Операция, проведенная по Лихтенштейну, имеет преимущество по сравнению с методикой операции Шоулдайса на сроках 3–6 месяцев после операции, как физическом и психологическом состоянии на сроках до 1 года после операции такое преимущество отсутствует. Герниопластика по Десарда и Лихтенштейну имеет преимущество по сравнению с пластикой Шоулдайса, уменьшает время возвращения к труду.
Согласно предварительным данным, у 38 пациентов, после герниопластики по методу Desarda в сроки 3, 6 месяцев и одного года после операции качество жизни оказалось лучшим (р 0,05) по сравнению со 2-й и 3-й группами. При сравнении качества жизни пациентов, оперированных по методу Desarda и Lichtenstein, статистически достоверных различий выявлено не было (Р 0,05), что совпало с результатами других [30, 201]. Все показатели хорошо демонстрируются в таблице 43.
Из данных таблицы 44 видно, что хорошие результаты получены по методике операции Десарда, а статистически значимых различий во 2-й и 3-й группы не установлено. Хорошие результаты 1-й группе у (97,3%), удовлетворительные – в 1 (2,6%), а плохих результатов не было. Во 2-й группе хорошие результаты регистрировались у (94,2%), удовлетворительные – (7,9%), плохие у одного пациента и в 3-й группе – хорошие результаты (92,3%), удовлетворительные – (2,6%), плохих – 2 (5,1%); р = 0,529.
Фертильности мужчин после различных вариантов операции является качественным показателем выбранной методики, а лабораторно по эякуляту можно судить качество их результата. В таблице 45 отражен результат спермограммы после операции.
Показатели фертильности снижены во всех группах первые две недели и причем достоверного различия у них нет. Значительная вариабельность показателях у пациентов с косой паховой, рецидивной и пахово-мошоночных грыж. Проведенное исследование показывает соответствие мнению других исследователей [4, 5], по отношению негативного влияния грыжи на сперматогенез в дооперационном периоде.
Хотя послеоперационные объемы яичек как при Lichtenstein, так и Shouldice были аналогичны (р 0,05), после операции по Lichtenstein наблюдалась тенденция к снижению 21,6 см3 и 18,9 м3 после операции, но это не достигло статистической значимости (р = 0,19).
Экспериментальные и клинические исследования показывают, что операция - герниопластика негативно отражаются на репродуктивную функцию мужчин. Пиковая скорость кровотока у пациентов с прямой паховой грыжей по сосудам семенного канатика были идентичны значениям в группе пациентов без грыжи, а у больных с косой, рецидивной и пахово-мошоночной грыжами скорость кровотока было снижено. Показатели скорости кровотока после герниопластики по Desarda выросли по сравнению дооперационным периодом. Разница в скорости кровотока до и после операции отражены (Таблица 46). Также необходимо отметить, что нарушение кровотока сохранялось на протяжении от 6 до 12 месяцев у оперированных пациентов по методике Лихтенштейна и Шоулдайса, что на допплерограмме четко отражалось на расширении систолического пика и снижении линейных скоростей артериального кровотока. Результаты операции показывает основной причиной нарушения функции яичка является воспалительный процесс, нарушение венозного оттока, реакция имплантата.
Таким образом, несмотря на результаты, заявленные в этих изменениях, все еще главная неустранимая позиция среди хирургов, что еры предосторожности необходимы прикладывая имплантата на репродуктивных мужчин, которые планируют иметь детей. Помимо прямого повреждения яичка кровоснабжения, причиной бесплодия также может быть повреждение семенного канатика, а также аутоиммунная реакция у пациентов, получивших лечение с применением имплантата.