Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на изучение качества жизни больных с паховой грыжей (обзор литературы) 11
1.1 Заболеваемость взрослого населения паховыми грыжами 11
1.2 Способы хирургического лечения паховых грыж 13
1.3 Негативные последствия паховой герниопластики 22
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика больных 26
2.2 Общая характеристика методов исследования 31
2.3 Методика исследования качества жизни 33
Глава 3. Сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения паховых грыж. оптимизация техники лапароскопической герниопластики 41
3.1 Техника оперативного лечения паховых грыж 41
3.2 Ближайшие результаты оперативного лечения паховых грыж 52
3.3 Отдалённые результаты оперативного лечения паховых грыж
Глава 4. Показатели качества жизни после различных способов пластики пахового канала 59
4.1 Исходная характеристика показателей качества жизни 60
4.2 Показатели качества жизни пациентов при выписке 65
4.3 Показатели качества жизни пациентов через 4 месяца после операции 66
4.4 Показатели качества жизни пациентов через 12 месяцев после операции 76
Глава 5. Влияние метода грыжесечения на нарушение репродуктивной функции при паховых грыжах у мужчин 84
5.1 Результаты исследования спермы в динамике после различных методов герниопластики 85
5.2 Результаты исследования динамики уровня содержания тестостерона в крови после различных методов герниопластики 97
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Способы хирургического лечения паховых грыж
- Общая характеристика методов исследования
- Ближайшие результаты оперативного лечения паховых грыж
- Показатели качества жизни пациентов через 12 месяцев после операции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По статистике
грыженосителями являются 3-4 % населения, что составляет 530-570 миллионов человек на земном шаре [Ороховский В.И., 2000], из них с паховыми грыжами 6-7% мужчины, 2,5% женщины. Почти у 80% больных, грыжа имеет паховую локализацию [Калантаров Т.К. с соавт., 2008; Савельев B.C. с соавт., 2009; Lo D.J. et al., 2008]. Ежегодно в мире по поводу грыж живота выполняется более 2 миллионов операций [Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2008; Holzheimer R.G., 2005]. Грыжесечение (Гс) по поводу паховых грыж занимает 3-е место по частоте среди плановых и экстренных вмешательств, что составляет 24-66% от всех операций общехирургического профиля [Нестеренко Ю.А., Сайбулаев С.А., 2008; Ш.А. Алишихов с соавт., 2010].
В России ежегодно производится около 200000-400000 Гс [Борисов A.M. с соавт., 2002; Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2004] по поводу паховых грыж (ПГ), более 90% из которых выполняются у мужчин, с частотой рецидивов до 15-20%, что требует повторного оперативного лечения [Десяткин В.Б. с соавт., 2010]. Соотношение ПГ у женщин и мужчин составляет в среднем 1:10 - 1:100, в силу чего некоторые авторы считают это заболевание «мужским» [Михайлянц Г.С. с соавт., 2006; Sharma Н. et al., 2007].
Внедрение в последние годы в клиническую практику новых прогрессивных технологий позволило достигнуть определенных успехов в лечении грыж паховой локализации. Однако, несмотря на достигнутые успехи и большое число существующих методик (более
600 способов), полученные результаты не всегда оказываются удовлетворительными.
В настоящее время многократно возросли требования пациентов к качеству жизни (КЖ), имея ввиду его физическую и эмоционально-психическую составляющие [Новик А.А., Ионова Т.И., 2004, 2007]. Неудовлетворенность пациентов КЖ подталкивает хирургов на поиск новых технико-тактических решений в герниопластике (Гп). Как и любое оперативное вмешательство, паховая Гп сопряжена с возможностью развития неспецифических (образование гематом и сером, нагноение послеоперационной раны, формирование лигатурных свищей) и специфических (повреждение мочевого пузыря, бедренных сосудов, водянка оболочек яичка, пахово-генитальная невралгия, рецидив грыжи) осложнений, на долю которых приходится 1-30% [Beltran М.А., Cruces K.S., 2006]. К специфическим осложнениям пахового грыжесечения можно отнести и ухудшение репродуктивной функции у мужчин. Причиной такого осложнения считается ишемия яичка на стороне длительно существующей паховой грыжи, а также как следствие «неудачного» оперативного лечения [Федосеев А.В. с соавт., 2011; М. Hallen, 2011], сопоровождающегося травмой элементов семенного канатика, компрессией их имплантами и рубцами и т.д. [Милюков В.Е., Кисленко A.M., 2005; Протасов А.В. с соавт., 2010].
Приоритетом современной хирургии являются малоинвазивные вмешательства, в том числе и в герниологии. По мнению некоторых авторов ненатяжные способы Гп, к которым относится и лапароскопическая герниопластика (ЛГ) с доступом грыжи со стороны брюшной полости, «изнутри» отмечают его высокую эффективность
[Гафаров У.О. с соавт., 2008]. Достигнутые успехи в лечении грыж сегодня не решают всех проблем герниологии. Разноречивые мнения герниологов в пользу той или иной методики оперативного лечения ПГ, дают нам основание считать данный вопрос актуальным, что послужило поводом для проведения настоящей научно-исследовательской работы.
Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 11403050030.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГ на основании изучения КЖ и репродуктивности пациентов, перенесших Гп путем разработки алгоритма выбора способа Гп в зависимости от возраста, пола пациента и типа грыж.
Задачи исследования
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с ПГ с учетом способа пластики пахового канала (ПК). Дать сравнительную оценку эффективности мышечно-апоневротической пластики пахового канала, пластики ненатяжным способом и ЛГ.
-
Изучить показатели КЖ пациентов с ПГ и их динамику после герниопластики в зависимости от метода операции и возраста.
-
Изучить показатели тестостерона и спермограммы у мужчин до и после ГП в зависимости от метода операции.
-
Разработать практические рекомендации по оптимизации техники и уточнить показания к эндовидеоскопической транспариетальной герниопластике.
Научная новизна исследования
-
На основании оценки результатов лечения больных ПГ с применением психодиагностического теста установлено, что восстановление КЖ у лиц молодого возраста происходит быстрее в сравнении с больными пожилого возраста.
-
Доказано, что показатели сперматогенеза улучшаются при ЛГ и имеют тенденцию к ухудшению результатов при натяжной и ненатяжной методиках Гп.
-
Показано, что Гп по лапароскопической методике имеет преимущества перед другими способами в плане самочувствия, активности и настроения больных после операции.
-
На основании анализа традиционных критериев результатов лечения больных ПГ и оценки КЖ доказаны преимущества ЛГ перед ненатяжной пластикой ПК способом Лихтенштейна и мышечно-апоневротическими способами укрепления ПК. Практическая значимость результатов исследования.
Сравнительный анализ результатов Гп у пациентов с ПГ показал высокую эффективность ненатяжных методов пластики. В то же время, анализ КЖ и репродуктивной функции, особенно у мужчин с двухсторонними грыжами выявил значительные преимущества ЛГ перед мышечно-апоневротической пластикой и Гп по Лихтенштейну.
Личное участие автора в получении результатов исследования, изложенных в диссертации. Личный вклад автора в проведении исследования заключается в сборе и анализе данных клинических наблюдений, непосредственном обследовании и лечении больных, выполнении оперативных вмешательств большинству больных, проведении анкетирования больных, оценке полученных данных и их
статистической обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Материалы исследования используются в практической работе хирургов МЦ им. Р.П. Аскерханова и в отделении хирургии органов брюшной полости ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» г. Махачкала, а также в научной работе и педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изучение фертильности эякулята и КЖ пациентов, оперированных по поводу ПГ, являются эффективными дополнительными критериями оценки результатов лечения пациентов с ПГ.
-
Наиболее значимыми для этих больных являются такие изменения социального статуса, как ощущение потери сил и энергии, материальный ущерб и снижение физической привлекательности.
-
Эндоскопическая герниопластика ПК имеет преимущества перед ненатяжным и мышечно-фасциальными способами Гп в плане более редкого развития рецидивов и осложнений, а так же быстрого восстановления КЖ, улучшения показателей Тс и сперматогенеза у мужчин репродуктивного возраста.
-
Неоспоримо преимущество ЛГ при двухсторонних ПГ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе четыре статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: «Глобальный научный потенциал» -
2014. - № 2(35). - С. 10-14; «Наука и бизнес: пути развития» -2014. -№2(32). - С. 9-15; «Перспективы науки» - 2014. - № 2(53). - С. 15-21; «Новости хирургии» - 2014. - №5(22). - С. 538-546.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на: Заседании Общества хирургов Дагестана 25.03.2014г.; Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2010г.); Международной конференции хирургов (Брюссель, 2012г.); Всероссийской конференции хирургов (Махачкала, 2012г.).
Апробация диссертации состоялась 27.02.2015г. на межкафедральной научной конференции ДГМА совместно с врачами хирургических отделений Республиканской клинической больницы и Медицинского центра им. Р.П. Аскерханова (протокол №1).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 источников, в том числе 86 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 19 рисунками.
Способы хирургического лечения паховых грыж
На сегодняшний день используется два способа закрытия грыжевого дефекта. Паховое грыжесечение открытым способом с использованием собственных тканей, а также применение аллопластических материалов. И второй способ - лапароскопическая герниопластика (ЛГ). Простота выполнения открытых операций, не требующих специального оснащения, возможность её проведения без использования эндотрахеального наркоза, способствуют широкому распространению методики открытых операций [83]. В 1884 г. Басейни впервые выполнил радикальную операцию с укреплением задней стенки пахового канала (ЗСПК), с сохранением косого направления ПК. Первая публикация об этом появилась 1887 г. [76]. Методам пластики задней стенки отдают предпочтение в странах Европы и Америки. По данным Шумпелика [195] в крупных центрах до 60% и в небольших больницах до 40% основной операцией выбора была Гп по Басейни. Однако количество осложнений на разных этапах послеоперационного течения, а также процент рецидивов остается высоким [87]. Результаты лечения больных ПГ имеют прямую связь с методикой укрепления ПК. По сборным данным рецидив грыж у взрослого населения после герниопластики по Постемпскому развивается в 13% - 30% случаев, по Мартынову - 9% - 24% случаев, по Жирару - 10%-18%, по Басейни 8%-12,5%, по Кукуджанову 0,8%-8%, по Найхус - 1,5- 6%, по Шолдайс - 1%-5,5%, по Лихтенштейну - 0,2%-3,5%, после ЛГ-0,4-10% наблюдений [16,32,35,37,42,44,74, 95,108,109,110,146,147,152,163,176,180,209]. Сравнительные данные после оперативного лечения ПГ способами Shouldice и Bassini показали практически одинаковое число рецидивов заболевания[168]. После операции Shouldice процент рецидива составляет 4,4, а по Bassini 5,5%. Я.П. Фелиштинский с соавт. [1,69] привел данные Киевского городского центра хирургии грыж живота по поводу рецидивной ПГ. За семь лет было прооперировано 358 пациентов. Из них рецидивы выявлены после пластики передней стенки пахового канала у 44%, после метода Постемского у 24%, после пластики по Кукуджанову у 9,9%, после операции по Басейни у 7,5%. Рецидив после операции по Лихтенштейну составлял 2,6%, и после ЛГ - 1,7%.
Имеются существенное количество приверженцев укрепления стенки ПК с помощью собственных тканей. На этапе развития герниологии трансплантаты применялись для укрепления ПК, особенно при длительно существующих и осложненных формах ПГ. С этой целью Киршнер [166]; А.И. Щустеров [121], А.И. Шугаев и М.В. Григорьев [119]использовали широчайшую фасцию бедра, К.К. Новиков [74] использовал консервированную брюшину, а К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский [112] применяли твердую мозговую оболочку.
Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж с использованием только аутологичных материалов, т.е. натяжная методика натолкнула на поиск новых способов пластики ПК с использованием синтетических материалов. На современном этапе развития герниопластики большинство хирургов отдают предпочтение аллопластическим материалам [8, 39, 40, 84, 107 ,109 ,110, 113, 114, 122, 123, 125, 148, 153, 172, 205]. По мнению многих герниологов, эндопротезы являются будущим в лечении ПГ [40, 56, 84, 109, ПО, 113, 114, 123, 148, 153, 156, 170, 183, 202, 205].
За 2000 г. из 1 млн. операций по поводу ПГ, выполненных в странах Европы, 86% вмешательств выполнены с использованием синтетического материала [114].
В значимой мере благоприятный исход операции связан с методом пластики ПК, собственно, что и подтверждает мнение большинства авторов, считающих ключевой предпосылкой рецидива технические промахи и ошибки хирургов. [40,58,78,102,103,209]. Безусловно, нарушение техники операции или ее «усовершенствование» влияют на частоту рецидивов. Как справедливо отметил Кениг(1931), «то, что двое делают одинаково, оказывается все же неодинаковым». В.Р. Хесин (1926) и А.Ю. Созон-Ярошевич считают, что хирург должен иметь в своем арсенале как минимум 3 способа операции для простых, переходных и сложных форм ПГ [101,116].
В 1959г. Ф. Ушер (F. Usher) применил для пластики полиэтилен, а в 1964г. использовал в качестве эндопротеза - полипропилен [210]. Попытки хирургов изначально были нацелены на увеличение надежности и прочности ЗСПК. Ещё Бильрот писал, что если можно было бы искусственно создать биологически совместимую ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден. Наибольшую популярность получил способ, который был своего рода прорывом в историческом пути герниологии - метод Лихтенштейна с применением полипропиленовой сетки. Наряду с преимуществами данный метод «без натяжения» имеют свои «слабые» стороны: хронические боли в отдаленном послеоперационном периоде, наличие общих раневых осложнений, длительный период реабилитации. За последние годы возрос интерес хирургов к методам малоинвазивной хирургии. Речь идет о ТАРР (Transabdominal preperitoneal hernia repair - лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика) и ТЕР (Total extraperitoneal hernia repair - лапароскопическая внебрюшинная протезирующая герниопластика). Данные способы герниопластики позволили улучшить результаты лечения ПГ за счет обеспечения хорошей визуализации анатомических элементов. Недостатками этих методик является их сложность, дороговизна оборудования и расходных материалов, наличие определенной подготовки и профессионализма хирурга, а также необходимость применения интубационного наркоза.
На сегодняшний день известно более 600 способов герниопластики паховых грыж [10,74], большинство из которых представляют лишь исторический интерес. На практике применяют не более 15-20 способов пластики ПК [5,43,45,53,57].
Причем, сторонники «излюбленных методик» имеют «неоспоримые доказательства» в пользу того или иного метода. С одной стороны, есть мнения, аргументированные наибольшим количеством клинических наблюдений об эффективности проверенных временем методик, использующих для укрепления ПК собственные ткани. С другой стороны, создатели современных способов ликвидации паховой грыжи, приводят весомые доказательства об их высокой эффективности, следовательно, надежности того или иного метода Гп ПК.
И.Л. Иоффе (1968) считает, что ...Наиболее рациональным из всех способов грыжесечения, ...при сложных формах грыж... является операция по Постемпскому (1887). Автор считает, что только герниопластика по Постемпскому обеспечивает прочность, надежность ЗСПК. По мнению некоторых хирургов одним из эффективных методов Гп является операция по Басейни [16,35,40,201], ключевым моментом которого является укрепление ЗСПК. Это соответствует главной концепции передовых методов герниопластики. Современные способы пластики по Shouldice, McVay, Halstead, Postempsky, являются, по сути, модификациями способа Bassini [69,76]. А. В. Юрасов [123] считает, что весь спектр возможностей данной операции в настоящее время полностью не реализованы. СВ. Дергачев и соавт. [28], модифицировав операцию no Bassini укреплением ЗСПК m. cremaster, не выявили ни одного рецидива в отдаленном послеоперационном периоде.
Без сомнения слабым «звеном», местом возникновения грыж является задняя стенка пахового канала. Основополагающим принципом современной герниологии, считается мнение о необходимости укрепления именно задней стенки канала при ПГ любой локализации [20,44, 45,57,95,145,177,183]. Укрепление только передней стенки по мнению некоторых авторов является ошибочным. В правомерности такого подхода нет сомнений, и посему укрепление передней стенки патогенетически не обосновано [19,52,67]. Старое, скомпрометировавшее себя мнение, об укреплении передней стенки привело к двукратному превышению числа рецидивов после операций, направленных на укрепления передней стенки пахового канала [3,9,17,35,59,60]. Разноречивые мнения авторов связаны лишь с определением способа укрепления ЗСПК. По мнению В.И. Ороховского и соавт., [78] ... восстановление поперечной фасции признано сегодня стандартным методом надежного и достаточного укрепления пахового промежутка...
Общая характеристика методов исследования
Практика применения указанной методики у 15 пациентов показала, что за минимальный срок без особых технических сложностей удается перитонизировать эндопротезныи материал, а также сократить длительность операции в среднем на 20-25 минут. Осложнений, связанных с изменением техники вмешательства, не наблюдалось.
В целом, у 448 больных, включенных в исследование, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения со стороны послеоперационной раны и органов мочеполовой сферы были зафиксированы у 17 пациентов. У 15 пациентов был отмечен ряд неспецифических осложнений, как правило, обострение или декомпенсация ранее диагностированной патологии со стороны почек (3 пациента), легких (7 пациентов), сердечно-сосудистой системы (5 пациентов), эндокринной системы (2 пациента). У 6 больных с мышечно-апоневротической пластикой и у 8 больных с ненатяжной пластикой, в ближайшем послеоперационном периоде на 3-5 сутки были отмечены инфильтраты в ране и (или) серомы. Нагноения раны, кровотечения, расхождения швов не наблюдалось ни у одного из пациентов. Осложнения были санированы в течение 4-7 дней применением антибактериальных препаратов и физиотерапевтических методов. Позже, когда в ближайшем послеоперационном периоде мы стали применять ультразвуковое исследование для раннего выявления осложнений со стороны раны, случаев необходимости длительной санации раны не наблюдалось.
После ЛГ число осложнений со стороны раны и паховой области наблюдались существенно меньше. Вместе с тем в этой группе пациентов больше были отмечены неспецифические осложнения. Водянка яичка и другие признаки нарушения кровообращения в органах мошонки при этом варианте герниопластики в силу особенностей техники вмешательства не наблюдались. Однако мы в одном случае наблюдали небольшой инфильтрат мошонки в раннем послеоперационном периоде у молодого пациента с рецидивной паховой грыжей, что необходимо рассматривать как исключение. Приводим пример:
Больной Ш., 38 лет, поступил в МЦ им. Р.П.Аскерханова 20.10.10 (и/б 1596/979) с жалобами на боли и гигантское грыжевое выпячивание в правой паховой области, опускающееся в мошонку, дискомфорт, крайние затруднения физической деятельности. Перенес герниопластику (по Жирару-Кимбаровскому) справа в 2002 году. Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидива не было в течение 6 лет. Вновь грыжа появилась около двух лет назад. Начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Грыжевое выпячивание относительно быстро увеличивалось в размерах, стало опускаться в мошонку. Носил бандаж:, однако существенную помощь он уже не оказывал. Обратился для хирургического вмешательства. При поступлении общее состояние удовлетворительное, сопутствующей патологии не выявлено. В правой паховой-мошоночной области гигантское выпячивание мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное при пальпации. В горизонтальном положении тела содержимое грыжи свободно вправляется в брюшную полость. Внутреннее и наружное паховые кольца значительно расширены, грыжевой ход выпрямлен. Решено произвести пластику эндопротезной сеткой из лапароскопического доступа.
Операция 21.10.10 г.: Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика справа. Протокол: Под наркозом, проведен околопупочный разрез, через который введен 11 мм троакар. Установлен лапароскоп, в брюшной полости пневмоперитонеум 12 мм рт ст. Обзорный осмотр брюшной полости. В правой паховой области определяется углубление брюшины латерально от нижних эпигастралъных сосудов. К задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области припаяны петли тонкой кишки и сальник. После установления дополнительных троакаров на уровне пупка по латеральному краю прямых мышц в брюшную полость введены дополнительные инструменты. Спайки органов с передней брюшной стенкой рассечены. Над грыжевым мешком ножницами выполнен разрез брюшины в форме пологой полуокружности, выпуклость направленной вверх. Тупая дессекция лоскута брюшины книзу, выделен грыжевой мешок, который резецирован. Выделены внутреннее паховое кольцо, Куперова связка, лонный бугор, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, фасция поперечной мышцы живота. В брюшную полость в свернутом виде введена эндопротезная сетка, которая впоследствии расправлена в зоне фиксации и фиксирована герниостеплером медиально к куперововой связке и фасции прямой мышцы, латерально к поперечной фасции и подвздошно-лонному тракту. Эндопротезная сетка с помощью герниостеплера перитонизирована на всем протяжении. Контроль гемостаза. В ближайшем послеоперационном периоде в течение трех суток отмечались умеренные боли в паховой области, на 4-е сутки после операции появился отек в области правой половины мошонки, повышение температуры до 38 град. Произведена смена антибиотиков, больному предписан активный режим, ношение суспензория. В течение последующих трех суток боли купировались, отек пошел на убыль, температура нормализовалась. Выписан в удовлетворительном состоянии 29.10.10.
Ближайшие результаты оперативного лечения паховых грыж
Таким образом, показатели КЖ к 4 месяцам после операции в первой группе пациентов имеют существенный потенциал для улучшения.
Во второй группе пациентов потенциал для улучшения оказался значительно меньше, чем в первой. По шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), и суммарного показателя физического компонента здоровья (PHs) показатель практически принял конечный результат. По остальным шкалам за период от 4 до 12 месяцев показатели улучшились лишь на 1,7-4,7%, что значительно меньше, чем в первой группе. Иными словами, реабилитация пациентов после герниопластики по Лихтенштейну по сравнению с натяжными методами герниопластики в значительной степени происходит в первые месяцы после операции, что выгодно отличается как с экономической, так и с медицинской точки зрения.
В третьей группе пациентов достоверность динамики показателей КЖ за период с 4 месяцев до года после операции по всем шкалам не подтвердилась. Это свидетельствует о завершении реабилитации пациентов уже к 4 месяцам после операции как по физическому компоненту здоровья, так и эмоциональному. Дальнейшие изменения показателей КЖ к году укладывается в рамки статистической погрешности.
Таким образом, анализ результатов изучения КЖ у пациентов с ПГ и его динамики в течение года после Гп различными методами показал, что показатели физического и психоэмоционального функционирования у данной категории пациентов снижены до Ме=39,7-75%. Возраст пациентов негативно сказывается на показателях КЖ после герниопластики при паховых грыжах.
По нашим данным к 12 месяцам после герниопластики показатели КЖ по различным шкалам достоверно повышаются у 31,7-64,3% пациентов, причем вне зависимости от метода Гп. У этих пациентов улучшение показателей КЖ по различным шкалам физического и психоэмоционального функционирования характеризуется разной степенью выраженности от 3,7±7,3% до 12,9±36,6%.
Улучшение показателей КЖ после ЛГ по сравнению с другими методами происходит значительно быстрее, и достигают максимальных значений уже к исходу 4 месяцев после операции, тогда как после других методов до этих же значений показатели достигают к исходу 12 месяцев (табл. 23).
Для изучения влияния хирургического вмешательства при ПГ на показатели фертильности пациентов сформирована выборка из 135 пациентов мужского пола в возрасте 18-40 лет из числа включенных в исследование. Исследование количественного и качественного состава эякулята проведено до операции и в отдаленном периоде: к исходу 4 и 12 месяцев после вмешательства. Средний возраст пациента составил 31,1±6,5 лет (медиана - 32 года, минимум - 18 лет, максимум - 40 лет). Из 135 пациентов 45 больным была выполнена традиционная герниопластика (1 группа), 74 - герниопластика по Лихтенштейну (2 группа) и 16 - ЛГ (3 группа). Средний возраст мужчин в первой, второй и третьей группа статистически значимо не отличался: 29,7±6,1 лет, 31,6±6,8 лет и 32,4±6,3 лет соответственно.
Фертильность мужчины, согласно современным представлениям об этой проблеме, в основном определяется объемом эякулята и его качеством, а также тестостероном (Тс) в крови. Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений экскреторной функции яичек. Как известно, кровоснабжение мужской половой железы осуществляется тремя артериями: яичковой, артерией семявыносящего протока и артерией m. cremaster. При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко, и связано с перевязкой, резекцией семенного канатика, тромбозом яичковой артерии (послеоперационный фуникулит, орхит). Хроническая ишемия яичка после Гс развивается в результате сдавления, вовлечение их в формирующийся рубец, помещение элементов семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей. Что приводит в дальнейшем к атрофии и фиброзу ишемизированного органа. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного Гс как: выделение грыжевого мешка мобилизация и перемещение семенного канатика во вновь сформированном наружном паховом кольце, сдавление его при сужении глубокого пахового кольца. Застой в венозной системе (пересечение m. cremaster в ходе выделения семенного канатика, пересечение лимфо-венозных сплетений) оказывает циркуляторное расстройство кровоснабжения, что в свою очередь приводит к отрицательному трофическому влиянию на половую железу. Методика выполнения ЛГ не включает в себя большинство из вышеперечисленных этапов, т.е. операция проходит менее травматично и соответственно пагубное влияние на половую железу минимально. Этим и объясняется меньшее количество послеоперационных отеков тканей и органов. Качество эякулята характеризуется количеством сперматозоидов в единице объема эякулята и соотношением подвижных и неподвижных форм.
Показатели фертильности, как видно из таблицы, соответствуют нормальным (референсным) данным. Вместе с тем, отмечается значительная их вариабельность у отдельных пациентов. Так, объем эякулята исходно колеблется в пределах 1,5-4,5 мл, что говорит о недостаточности объема у части больных. Концентрация сперматозоидов в эякуляте и число их подвижных форм также имеют значительные колебания: 56-105 млн/мл и 46%-88% соответственно. Таким образом, эти данные подтверждают мнение других исследователей, отмечающих отрицательное воздействие грыжи на сперматогенез у больных. Достаточно большие расхождения показателей у пациентов могут быть объяснены разной степенью выраженности грыжи и различной длительностью патологии.
Исходная характеристика групп по изучаемым параметрам оказалась идентичной, что дает возможность интерпретировать последующие изменения как изменения, обусловленные особенностями метода Гс и пластики грыжевых ворот.
В целом, без учета особенностей пластики ПК при различных вариантах операции, динамика показателей спермограммы после операции оказалась отрицательной. Через 4 месяца (табл. 25) после вмешательства, несмотря на некоторое увеличение объем эякулята (на 0,4±1,01 мл, р=0,00), отмечается достоверное снижение концентрации сперматозоидов на 17,8±20,4 млн/мл (р=0,00) и уменьшение количества подвижных форм на 7,6±7,78% (р=0,00). Таким образом, в целом Гс пагубно отражается на фертильности мужчин, хотя показатели спермограммы «укладываются» в нормальные значения.
Отмеченные негативные сдвиги показателей спермограммы оказались достаточно устойчивыми. Через 12 месяцев после операции средний объем эякулята и концентрация подвижных форм сперматозоидов остались примерно таким же (табл. 26). Лишь показатель концентрации сперматозоидов в единице объема эякулята несколько увеличилось, хотя по сравнению с исходным он существенно хуже (р=0,00).
Показатели качества жизни пациентов через 12 месяцев после операции
Поскольку характер выполненного оперативного вмешательства, а именно степень травматизации тканей в паховой области и определяет выраженность указанных выше проявлений, то обосновано ожидать связь показателей динамики КЖ с особенностями оперативной техники Гп.
Так, соотношение пациентов с положительной и отрицательной динамикой показателей по шкалам КЖ в первой группе пациентов показывает преимущественно негативную динамику. Случаи с положительной динамикой физического компонента составляет 27,7%, а психического компонента составляет 34,0%. По сравнению с этой группой во второй группе пациентов (операция по Лихтенштейну) и в группе пациентов, которым выполнена герниопластика эндовидеоскопическим доступом, случаи с положительной динамикой превышают число случаев с отрицательной динамикой по шкалам КЖ. Случаи с положительной динамикой во второй группе составляет 42,2% и 67,2% соответственно.
Сравнительно лучшие результаты изменения КЖ в сроки 4 месяца после Гп отмечены у пациентов третьей группы. В общей структуре больных с динамикой показателей по шкалам физического и психического функционирования, случаи с положительной динамикой отмечены в 61,1% (шкала PHs) - 83,3% (шкалы MHs, VT, GH, PF).
По данным на 12 месяцев после Гп показатели КЖ по различным шкалам достоверно повышаются у 31,7-64,3% пациентов, причем вне зависимости от метода Гс. У этих пациентов улучшение показателей по различным шкалам физического и психоэмоционального функционирования характеризуется разной степенью выраженности от 3,7±7,3% до 12,9±36,6%.
Улучшение показателей КЖ после ЛГ по сравнению с другими методами происходит значительно быстрее, и достигают максимальных значений уже к исходу 4 месяцев после операции, тогда как после других методов до этих же значений показатели достигают к исходу 12 месяцев.
Для изучения влияния хирургического вмешательства при ПГ на показатели фертильности пациентов сформирована выборка из 135 пациентов мужского пола в возрасте 18-40 лет из числа включенных в исследование. Исследование количественного и качественного состава эякулята проведено до операции и в отдаленном периоде: к исходу 4 и 12 месяцев после вмешательства. Средний возраст пациента составил 31,1±6,5 лет. Из 135 пациентов 45 больным была выполнена традиционная герниопластика (1 группа), 74 - герниопластика по Лихтенштейну (2 группа) и 16 - ЛГ (3 группа). Средний возраст мужчин в первой, второй и третьей группа статистически значимо не отличался: 29,7±6,1 лет, 31,6±6,8 лет и 32,4±6,3 лет соответственно.
Проведенные исследования показали, что после хирургического лечения ПГ у мужчин традиционными методами развиваются уменьшение числа сперматозоидов в единице объема эякулята на 41,0±12,3 млн/мл, что примерно в 2 раза меньше исходного показателя. Относительное число подвижных форм также уменьшается примерно на 12,4% через 4 месяца, и на 9,1% через год от исходного соотношения. К концу года после операции указанные показатели несколько коррегируются, хотя в целом остаются хуже исходных значений.
После Гп по Лихтенштейну отрицательные изменения по концентрации сперматозоидов и их подвижности значительно менее выражены, чем после традиционной Гп. Средняя концентрация сперматозоидов в единице объема эякулята после операции уменьшается на 7,8±10,9 млн/мл, что составляет примерно 9% от исходного показателя. Причем к исходу 12 месяцев после операции по Лихтенштейну концентрация сперматозоидов уменьшается в еще большей степени - в среднем на 15,3±20,9 млн/мл, что составляет примерно 17% от исходного значения. Относительное число подвижных форм также уменьшается на 6,6%. Вероятно, на продолжающееся снижение концентрации сперматозоидов негативно влияет эндопротез, который «сопровождает» на большем протяжении семявыносящий проток. Снижение подвижности сперматозоидов по данным на 4 и 12 месяцев после операции по Лихтенштейну не столь выражено, хотя и статистически достоверно.
После ЛГ как по показателю концентрации сперматозоидов, так и по показателю их подвижности отрицательной динамики не наблюдается. Напротив, по показателю подвижности к исходу 12 месяцев после операции отмечается некоторое увеличение относительного числа подвижных сперматозоидов.
Сказанное выше подтверждает, что проведение Гп ненатяжным способом в меньшей степени сказывается на ухудшении фертильности пациентов мужского пола. Выполнение Гп лапароскопическим способом практически не ухудшает показатели сперматогенеза, что должно быть учтено при определении показаний к различным методам хирургического лечения паховых грыж у мужчин.
Одним из важных параметров, характеризующих репродуктивную функцию мужчины, является уровень Тс крови. По данным литературы, референсные значения уровня Тс в крови составляют 12,1 - 38,Знмоль/л. Исходно, до выполнения операции у больных с ПГ уровень Тс составил 11,3±1,25 нмоль/л, что достоверно ниже референсных значений. Группы, таким образом, оказались однородными по данному показателю. Это дает возможность интерпретировать последующие изменения как изменения, обусловленные особенностями метода Гс и пластики грыжевых ворот. В целом, без учета особенностей пластики ПК при различных вариантах операции, динамика показателей Тс после операции оказалась отрицательной. Через 4 месяца уровень Тс оказался на 2,5±2,4 нмоль/л ниже исходного.
Проведенные исследования показали, что после хирургического лечения ПГ у мужчин традиционными методами к исходу 4 месяцев развиваются снижение продукции Тс тестикулами на 2,8±1,9 нмоль/л при традиционным способе, 3,2±2,1 - по Лихтенштейну (р=0,00). К исходу года показатели существенно не меняются. После лапароскопической паховой герниопластики, напротив, показатель улучшается на 1,2± 1,1 нмоль/л, а к концу года - на 1,5±1,1 нмоль/л(р 0,001).
Сказанное выше подтверждает, что проведение Гп натяжным способом отрицательно сказывается на репродуктивной функции пациентов мужского пола. Выполнение Гп лапароскопическим способом практически не ухудшает изученные показатели, что должно быть учтено при определении показаний к различным методам хирургического лечения паховых грыж у мужчин.
На основании полученных данных по КЖ, результатам спермограммы и показателям тестостерона крови выведен алгоритм выбора способа Гп в зависимости от способа паховой Гп, возраста, пола пациента и типа грыж.