Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Патофизиологические изменения при интраабдоминальной гипертензии 12
1.1 Интраабдоминальная гипертензия: состояние проблемы 12
1.2 Патофизиологические реакции при интраабдоминальной гипертензии в условиях пневмоперитонеума .19
1.2.1 Влияние интраабдоминальной гипертензии на сердечнососудистую систему 21
1.2.2 Влияние интраабдоминальной гипертензии на систему органов дыхания .22
1.2.3 Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние мочевыделительной системы .23
1.2.4 Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние желудочно-кишечного тракта 24
1.2.5 Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние гепатобилиарной системы 25
1.2.6 Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние нервной системы .26
1.2.7 Патофизиологические реакции системы гемостаза при интраабдоминальной гипертензии 27
1.3 Изменения функции эндотелия при патологических процессах .29
Глава II Клинические группы и методы исследования .33
2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 33
2.2 Методика исследования микроциркуляторного русла 35
2.3 Методы изучения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза .38
2.4 Методы оценки состояния эндотелия .39
2.5 Статистическая обработка результатов 40
ГЛАВА III Результаты собственных исследований .41
3.1 Признаки венозной недостаточности в послеоперационном периоде при различных режимах интраоперационного пневмоперитонеума .41
3.2 Динамика периферической микроциркуляции, при различных режимах интраоперационного пневмоперитонеума 43
3.3 Влияние пневмоперитонеума на агрегационные свойства тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и коагуляционный гемостаз
3.4 Дисфункция эндотелия при эндохирургическом лечении желчнокаменной болезни 57
3.5 Корреляционный анализ влияния пневмоперитонеума на показатели состояния микроциркуляции, гемостаза и эндотелия 66
3.6 Корреляционная связь изменения показателей состояния микроциркуляции, гемостаза и эндотелия под влиянием пневмоперитонеума .73
3.7 Корреляционный анализ сдвига максимальных амплитуд вазомоций в эндотелиальном диапазоне с показателями состояния микроциркуляции, гемостаза и эндотелия под влиянием пневмоперитонеума .79
ГЛАВА IV. Заключение 85
Выводы .101
Список литературы 102
- Влияние интраабдоминальной гипертензии на систему органов дыхания
- Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние гепатобилиарной системы
- Методы оценки состояния эндотелия
- Корреляционная связь изменения показателей состояния микроциркуляции, гемостаза и эндотелия под влиянием пневмоперитонеума
Влияние интраабдоминальной гипертензии на систему органов дыхания
Проблеме внутрибрюшной гипертензии при различных патологических состояниях посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований [95, 101, 104, 123, 151, 159, 158, 160, 163, 174, 191, 205]. Интраабдоминальная гипертензия может развиваться в результате тяжелой закрытой травмы живота, перитонита, панкреонекроза, а также ряда других заболеваний органов брюшной полости и оперативных вмешательств. К настоящему времени считается доказанным, что прогрессирование ИАГ значительно ухудшает прогноз и исходы заболеваний [13, 14, 16, 54, 68, 72, 73, 87, 97, 149, 152, 158, 171, 172, 173, 185, 193, 211]. Живот можно рассматривать как закрытый резервуар с различными свойствами стенок: жесткими (реберные дуги, позвоночник и таз) и относительно эластичными (брюшная стенки и диафрагма). Упругость стенок и характер его содержимого определяют давление в брюшной полости [96, 149, 152, 158, 171, 172, 173, 185, 193, 211]. Относительно постоянное внутрибрюшное давление (ВБД) увеличивается на вдохе под действием диафрагмального сжатия и уменьшается на выдохе при расслаблении диафрагмы. ВБД непосредственно зависит от объема и характера содержимого пищеварительного тракта, объема воздуха, жидкости, кишечного содержимого и формирующихся каловых масс. Существенное значение имеет патологическое содержимое в брюшной полости, наличие асцита, гемоперитонеума, перитонеального экссудата, объемных образований (опухолей, кист). Наряду с этим имеет значение состояние тканей брюшной полости (спаечные процессы, рубцовые деформации), а также особенности брюшной стенки (рубцы, ожоги, отек). [186].
Повышенное давление в ограниченном анатомическом пространстве приводит к снижению перфузии, нарушению микроциркуляции с развитием ишемии органов брюшной полости [147]. Пагубные последствия высокого внутрибрюшного давления обнаружены более 100 лет назад, и основным их проявлением было нарушение функции почек [134]. В дальнейшем, в эксперименте, подтверждено снижение перфузии почек при прогрессировании ИАГ [7, 124, 125, 158, 161, 171, 173, 211]. Вместе с тем, отсутствие объективных методов измерения давления в брюшной полости сдерживало развитие данного направления. Лишь в начале 80-х гг. прошлого века, когда были разработаны методы измерения внутрибрюшного давления с помощью постоянного внутрипузырного катетера, появилась возможность изучения влияния ИАГ на различные органы и системы в клинике [8, 165, 166].
В норме внутрибрюшное давление составляет от 0 до 5 мм ртутного столба [165]. При измерении давления с помощью прямого датчика, размещенного внутри катетера, вводимого в брюшную полость с помощью лапароцентеза, отмечаются его колебания от 1,9 до 3,4 мм ртутного столба. Причем давление может незначительно меняться в зависимости от положении тела на операционном столе. При измерении с помощью трансуретрального метода ВБД составляет от 2,57 до 4,55 мм ртутного столба. При использовании метода внутрижелудочной манометрии ВБД колеблется от 2,59 до 4,73, при этом в положении Тренделенбурга оно возрастает до 7,14 мм ртутного столба [165].
У взрослых пациентов при физической нагрузке давление может достигать 7 мм рт. ст., что не является патологией. При ожирении, беременности и некоторых других состояниях возникает хронический подъем внутрибрюшного давления до 10–12 мм рт. ст., при этом происходит медленное его повышение, к которому развивается постепенная адаптация. Важное значение придается так называемому перфузионному давлению в брюшной полости, которое рассчитывается по формуле: среднее артериальное давление минус ВБД. Повышение перфузионного давления коррелирует с выживаемостью пациентов [101, 116, 117, 118, 119, 120, 135, 149, 150, 158, 160, 174].
В 2004 году на конференции World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) было принято следующее определение: внутрибрюшная гипертензия (ИАГ) — это устойчивое повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт. ст. и более, которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4-6 часов [96].
ИАГ также могут быть подразделены в одну из четырех групп в зависимости от продолжительности [97, 101, 102, 124, 125, 127, 149, 152, 158]: 1) Сверхострая - кратковременная ИАГ, которая продолжается в течение нескольких секунд или минут в результате смеха, напряжении при кашле, чихании, дефекации или физической нагрузке; 2) Острая ИАГ, которая развивается в течение периода от нескольких часов до нескольких дней, в первую очередь у хирургических больных в результате травмы или внутрибрюшного кровотечения, оперативного вмешательства; 3) Подострая ИАГ - продолжается в течение периода от нескольких дней до нескольких недель и наиболее характерна для пациентов (отделений реанимации и интенсиной терапии) ОРИТ с тяжелой патологией; 4) Хроническая, при которой ИАГ развивается в течение нескольких месяцев (беременность) или лет (патологическое ожирение, внутрибрюшная опухоль, перитонеальный диализ, хронический асцит или цирроз печени) [96].
Пограничное, между допустимым и патологическим, ВБД находится в диапазоне от 10 до 15 мм ртутного столба [165]. Именно при таком давлении происходит снижение микроциркуляторного кровотока и начальное развитие АКС, что сопровождается дисфункцией органов мишеней. Так установлено, что при ИАГ происходит нарушение выделительной функции почек, одним из первых признаков является олигурия [97, 116, 117, 118, 119, 120, 150]. К факторам риска развития АКС относят продолжительность ИАГ, а также скорость нарастания гипертензии. При этом последний фактор имеет большее прогностическое значение [116, 117, 118, 150]. Наряду с этим, важным отягощающим обстоятельством являются сопутствующие заболевания, такие как: хроническая почечная недостаточность, заболевания легких, кардиомиопатии и др. Одной из причин развития АКС по мнению ряда авторов может быть массивная инфузионная терапия [108, 176, 184]. У тяжелых пациентов с синдромом воспалительной реакции, на фоне повышенной проницаемости сосудистой стенки, массивные инфузии могут усугублять ИАГ за счет секвестрации жидкости в брюшной полости, лимфатической системе, вызывая отек стенки кишечника [108, 176, 184].
Влияние интраабдоминальной гипертензии на состояние гепатобилиарной системы
Динамика величины ПМ зависит от изменения диаметра сосудов, регулируемых активными и пассивными факторами. К пассивным факторам относятся пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен. Данные колебания проникают с кровотоком в зондируемую область, так как микроциркуляторное русло расположено между артериями и венами. Под влиянием активных и пассивных факторов происходит изменение диаметра сосудов, меняется концентрация и скорость движения эритроцитов. Активные факторы отвечают за продольные колебания, связанные с изменением тонуса сосудов. Пассивные факторы отвечают за продольные колебания вследствие влияния пульсовой волны и дыхательной помпы [36]. В нормальных условиях нейрогенный тонус регулирует артериолы и артериально-венулярные шунты, миогенная регуляция в основном отражается на прекапиллярах и сфинктерах, а эндотелиальная регуляция влияет на диаметр сосудов преимущественно прекапиллярного звена (артерии, артериолы, прекапилляры). Миогенные и пульсовые колебания, регистрируемые в капиллярах, проникают с кровотоком при движении через прекапилляры. На ЛДФ-граммах регистрируется результирующая кривая колебаний, полученных в результате действия активных и пассивных факторов. Эти данные обрабатываются при помощи вейвлет-анализа, методики, позволяющей выделить сигналы физиологической природы. Данный метод позволяет рассчитать максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазоне. Осцилляции кровотока регистрировались при помощи аппарата ЛДФ ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) в одно время суток при одинаковой температуре в операционной +22-24С. ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7-10 минут. Проводили запись параметров микрокровотока во время проведения лапароскопических холецистэктомий, первый раз после введения пациентов в наркоз, перед наложением пневмоперитонеума, затем через 30 и 60 минут от момента наложения пневмоперитонеума. ЛДФ-зонд устанавливался неподвижно в первом межплюсневом промежутке левой стопы. Регистрировались такие параметры, как: показатель микроциркуляции (ПМ), нейрогенный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ), показатель шунтирования (ПШ), коэффициент вариации (Ку), отражающий соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который отражает соотношение активных и пассивных механизмов в регуляции кровотока по микрососудам. Методом вейвлет-преобразования определялись максимальные амплитуды эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазонов колебаний сосудистой стенки. В задачи входила диагностика наличия отеков нижних конечностей и изучение их динамики в зависимости от величины внутрибрюшного давления, продолжительности операции. С целью выявления отеков всем исследуемым пациентам проводилось измерение конечностей при помощи сантиметровой ленты на уровне средней трети голени и средней трети бедра, в симметричных точках, 1-й раз перед операцией, 2-й раз - на 3-и сутки после оперативного лечения. Наличием отека считалась увеличение объема на 1,5 см и более.
Всем пациентам с указанными признаками, для оценки состояния периферических сосудов нижних конечностий, на 4-5 сутки после операции проводилась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов нижних конечностей.
Для изучения показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза проводился забор крови у пациентов сразу после введении в наркоз перед наложением пневмоперитонеума, а также после эксуфляции газа из брюшной полости. Производилась пункция локтевой вены. При помощи турбидиметрического метода Борна, основанного на регистрации изменений светопропускания обогащенной тромбоцитами плазмы, проводилось исследование на анализаторе агрегации тромбоцитов АР 2110 (Беларусь). В качестве индуктора агрегации использовалась аденозинтрифосфорная кислота (АДФ) в концентрации 0,2%. Определась степень индуцированной агрегации, скорость агрегации. Кроме того, у всех больных оценивались показатели коагулограммы: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), МНО (международное нормализованное отношение), концентрация фибриногена, РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс). Исследование коагуляционного звена системы гемостаза выполнялось на анализаторе Helena Biosciences Europe AC-4 (Великобритания). Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) выполнялось по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов на 100 клеток (показатель ЛТА) и среднее число кровяных пластинок, адгезированных на поверхности одного лимфоцита (степень адгезии) [9]. Для количественного определения антигена фактора Виллебранда в образцах человеческой цитратной плазмы методом иммуноферментного анализа использовались наборы TECHNOZYM(Technoclone). Оценивалось изменение показателей до и после наложения пневмоперитонеума.
Методы оценки состояния эндотелия
При исследовании содержания эндотелина-1 также выявлено, что у пациентов 1-й и 3-й группы с наиболее щадящими режимами пневмоперитонеума нет значимых изменений концентрации данного фактора в крови. Тем не менее, во 2-й группе регистрируется снижение концентрации эндотелина-1 в 1,5 раза (p 0,05), а в 4-й группе - повышение в 1,6 раза (p 0,05) (табл. 10). Данные изменения свидетельствуют о разнонаправленности влияния разных режимов пневмоперитонеума на содержание эндотелина-1, что приводит к значительному изменению тонуса сосудов, микроциркуляторным расстройствам, активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Представляют интерес закономерности динамики эндотелина-1 при одинаковом давлении в брюшной полости, но различной длительности вмешательства. По всей видимости, на первоначальном этапе стимуляция эндотелиальной активности не сопровождается рилизингом эндотелина-1, за счет инертности процесса в отношении данного медиатора, и доминируют вазодилатирующие влияния. Возможно, что при небольшой длительности операции при давлении от 12 до 16 мм. рт. ст. включаются механизмы компенсации и оптимизации региональной гемоциркуляции, что приводит к снижению эндотелина-1. Однако по истечении 30 минут данные механизмы истощались, что при увеличении длительности операции сопровождается возрастанием концентрации эндотелина-1, это может провоцировать выраженный спазм микроциркуляторного русла, нарушения тканевого обмена, слайджирование и повышение риска тромбообразования.
Напрашивается заключение, что при небольшой длительности ИАГ от 12 до 16 мм. рт. ст. реакция механизмов регуляции микрокровотока первоначально находится в стрессовых рамках, но при увеличении временного отрезка регистрируется срыв патофизиологических реакций адаптации с проявлением дистрессовой фазы.
Содержание гомоцистеина в крови не меняется при наложении пневмоперитонеума у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп. Однако в 4-й группе больных с наиболее высоким давлением и большей продолжительностью операции определяется повышение гомоцистеина в 1,9 раза (p 0,05), до уровня 23,27 мкмоль/л, что соответствует умеренной гипергомоцистеинемии (табл. 10). Данное состояние оказывает неблагоприятное влияние на механизмы ауторегуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада [7, 56]. Исследование уровня оксида азота также не выявило изменений в крови больных 1-й, 2-й, и 3-й групп. В 4-й группе пациентов отмечается снижение общего содержания оксида азота в 1,4 раза (p 0,05), что в комплексе с возрастанием уровня эндотелина-1 позволяет предположить существенное превалирование вазопрессорных влияний и проагрегантной активности (табл. 8).
Также имеет место изменение соотношения в содержании NO2- и NO3, в сторону увеличения уровня NO3-. Это может привести к повышению содержания пероксинитрита, представляющего собой активный радикал, который способствует окислению липидов низкой плотности, оказывает цитотоксическое и иммуногенное действие, повреждает ДНК, вызывает мутацию, подавляет функции ферментов, может разрушать клеточные мембраны [56]. Высокие дозы пероксинитрита усиливают повреждающие эффекты продуктов свободного радикального окисления [56].
Таким образом, увеличение длительности операции и внутрибрюшного давления при лапароскопических вмешательствах сопровождается изменениями функционального состояния эндотелия сосудов, что чревато повышением риска тромбоэмболических и иных осложнений оперативного лечения. Под действием пневмоперитонеума происходит повышение содержания циркулирующих эндотелиальных клеток в системном кровотоке (ЦЭК) во 2-й группе пациентов в 1,7 раза (p 0,05) (табл. 12).
Кроме того, у пациентов этой же группы регистрируется увеличение содержания молодых (ростковых) эндотелиоцитов на 83% (p 0,05), а также повышение количества активированных эндотелиоцитов на 17% (p 0,05) (табл. 12).
В свою очередь, использование пневмоперитонеума от 12 до 16 мм рт. ст. и длительности операции от 30 до 60 минут у пациентов 4-й группы приводит к увеличению количества циркулирующих эндотелиоцитов в 1,8 раза (p 0,05), числа молодых эндотелиоцитов на 64% (p 0,05) и активированных - на 11% (p 0,05) (табл. 13). Таблица 12. Изменение содержания циркулирующих эндотелиоцитов при разных режимах пневмоперитонеума (М± SD).
Корреляционная связь изменения показателей состояния микроциркуляции, гемостаза и эндотелия под влиянием пневмоперитонеума
В исследовании Garg et al. (2009), было изучено состояние системы гемостаза у пациентов, перенесших ЛХЭ. Ряд параметров, такие как ПТИ, АЧТВ, уровень D-димеров и антитромбина III измеряли до операции, через 6 и 24 часа после оперативного вмешательства. Исследование сопровождалось ультразвуковым цветным дуплексным сканированием обеих нижних конечностей в предоперационном периоде и на 7-й день после операции, для выявления тромбоза глубоких вен. Снижение АЧТВ и антитромбина III в послеоперационном периоде демонстрирует активацию системы свертывания крови, а изменение уровня Д-димеров - также и активацию системы фибринолиза. Причем возраст, индекс массы тела и продолжительность пневмоперитонеума коррелируют с активацией коагуляционного гемостаза и фибринолиза [103]. Полученные нами результаты согласуются с данными Garg et al. (2009) в отношении зависимости сдвигов системы гемостаза от продолжительности внутрибрюшной гипертензии, однако степень изменения состояния коагуляционного звена выражена в меньшей степени. В исследовании Garg et al. (2009), было изучено состояние системы гемостаза у пациентов, перенесших ЛХЭ. Ряд параметров, такие как ПТИ, АЧТВ, уровень D-димеров и антитромбина III измеряли до операции, через 6 и 24 часа после оперативного вмешательства. Исследование сопровождалось ультразвуковым цветным дуплексным сканированием обеих нижних конечностей в предоперационном периоде и на 7-й день после операции, для выявления тромбоза глубоких вен. Снижение АЧТВ и антитромбина III в послеоперационном периоде демонстрирует активацию системы свертывания крови, а изменение уровня Д-димеров - также и активацию системы фибринолиза. Причем возраст, индекс массы тела и продолжительность пневмоперитонеума коррелируют с активацией коагуляционного гемостаза и фибринолиза [103]. Полученные нами результаты согласуются с данными Garg et al. (2009) в отношении зависимости сдвигов системы гемостаза от продолжительности внутрибрюшной гипертензии, однако степень изменения состояния коагуляционного звена выражена
При этом большинство авторов полагают, что более низкое внутрибрюшное давление (10 мм рт. ст) в меньшей степени влияет на коагуляцию и фибринолиз, а выявленные сдвиги состояния гемостаза могут способствовать развитию венозного тромбоэмболизма или послеоперационным геморрагиям, что полностью согласуется с нашими результатами [12, 103, 129, 201].
Известно, что эндотелий - не просто физический барьер между кровью и сосудистой стенкой, но и важный орган с большим количеством специфических функций. Эндотелий является узкоспециализированной тканью, которая регулирует сосудистый тонус, а также адгезию форменных элементов крови и пролиферацию гладкой мускулатуры (Barbato, 2004). Анализ клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о том, что в норме эндотелий обладает рядом эффектов, влияющих на кровообращение. В частности, установлены его вазопротекторные свойства [110, 165]. Эндотелий снижает адгезивные свойства лейкоцитов и моноцитов, подавляет подвижность и пролиферативные свойства гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также агрегацию тромбоцитов [212]. Вместе с тем, дисфункция эндотелия сопровождается снижением его антитромбогенных свойств и появлением условий для возникновения тромбозов [6, 15, 47].
Обнаружено, что эндотелий, помимо барьерных функций, участвует в качестве преобразователя сигналов для факторов, определяющих процессы метаболизма, гемодинамики и воспаления. В результате указанных реакций происходят изменения морфологических и функциональных свойств сосудистой стенки [212]. Вместе с тем, нет достаточно ясного представления о характере изменений эндотелия в условиях различных режимов пневмоперитонеума и о значимости тех или иных маркеров дисфункции эндотелия в прогнозировании патологических процессов, возникающих на фоне ИАГ.
При исследовании активности лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий в зависимости от ИАГ, наиболее значимые изменения обнаружены в 4-й группе больных с наиболее агрессивным режимом пневмоперитонеума. Возрастание интенсивности межклеточной кооперации демонстрирует включение защитных факторов в ответ на повреждающее действие повышенного ВБД. Образование лимфоцитарно тромбоцитарных коагрегатов необходимо для формирования более быстрого иммунного ответа в зоне повреждения эндотелия с целью проникновения лимфоцитов в толщу и за пределы сосуда [9]. Схожие данные получены Трусовой Ю.С. (2013). У больных с перитонитом происходит значительное повышение ЛТА, а как известно, перитонит также сопровождается повышением внутрибрюшного давления, которое способствует транслокации бактерий и активации защитных механизмов[83, 83]
Оценка динамики маркеров функции эндотелиальных клеток позволяет определить степень его повреждения, а также выработать принципы профилактики осложнений, развитие которых возможно при изменении секреторной активности эндотелия. Изучение содержания молекул межклеточной адгезии показывает, что давление пневмоперитонеума выше 12-16 мм. рт. ст. при времени операции 30-60 минут приводит к повышению концентрации s-ICAM-1. Увеличение концентрации s-ICAM-1 приводит к формированию тромбофилического состояния и увеличивает риск тромботических осложнений. При исследовании содержания эндотелина-1 можно отметить разнонаправленное влияние различных режимов ВБД на его концентрацию. Так, у пациентов 2-й группы содержание эндотелина-1 снижается в 1,5 раза, что свидетельствует о компенсации кровотока в ответ на повышение ВБД выше 12 мм, рт. ст. Однако, при увеличении длительности оперативного вмешательства у пациентов 4-й группы наблюдается обратная реакция, усиливался выброс эндотелина-1 в 1,6 раза. Очевидно, более длительное воздействие повышенного более 12 мм. рт. ст. ВБД (4-я группа) приводит к активизации секреторной активности эндотелия, усилению вазоспазма и ухудшению микрокровотока с нарушениями тканевого обмена, слайджированием и повышением риска тромбообразования. Разнонаправленность влияния разных режимов пневмоперитонеума на содержание эндотелина-1 сопровождается значительным изменением тонуса сосудов, микроциркуляторными расстройствами, активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. При исследовании содержания гомоцистеина наблюдается повышение его концентрации в 1,9 раза при наиболее агрессивных режимах ВБД (4-я группа). Гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы ауторегуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада, и вносит вклад в развитие атеросклероза [106] .Кроме того, по данным Cellai A.P. et al. (2014)