Введение к работе
з .
Актуальность темы. К злокачественным опухолям плевры относят первичные (мезотелиома), и вторичные (метастатические) её поражения.
Первичные опухоли плевры достаточно редкая патология и составляет 1,1% от общего числа пациентов легочной онкопатологии. Из них первичный рак плевры (мезотелиома) встречается в 2 раза чаще первичной саркомы плевры и составляет 0,3% от всех случаев рака различной локализации (Вахтель B.C., 1927., Liebow А.А., 1952). Наиболее часто эти заболевания встречаются в возрасте 40-60 лет. В литературе описываются случаи двусторонней локализации (Жданов B.C., 1957).
Вторичные или метастатические опухоли плевры, являются более распространённой патологией и по отношению ко всем онкобольным составляют 30%. (Willis R.А., 1953).
Клинические проявления первичных и вторичных поражений плевры сходны, что создаёт значительные трудности для их дифференциальной диагностики (Willis R.A., 1953). В начальной стадии заболевания клиническая картина стёрта или отсутствует. Появление клинических признаков (боль в грудной клетке, плеврит, одышка) зачастую характеризуют распространённость процесса. Скопление жидкости в плевральной полости является частым и довольно ранним симптомом при злокачественном поражении плевры, вследствие нарушения лимфатического оттока растущей опухолью. Отмечается также быстрое накопление его после эвакуации (Акинян М.М., с соавт. 1955).
Около 10% злокачественных новообразований сопровождается плевральными выпотами, причинами, возникновения которых могут быть как первичные и вторичные опухоли плевры или лимфатических
узлов средостения (Johnston WW., 1985; Matthay R.A. et al. 1990; Monte S.A. et al. 1987; Van de Molengraft FJJM et al. 1988).
Простота изъятия плеврального выпота или ткани позволяет исследовать их с диагностической целью. Обычно бывает достаточной плевральная пункция или закрытая биопсия плевры. Диагностическая ценность этого метода повышается с применением ультразвукового исследования и компьютерной томографии (Atar Е, et al. 1996; Yoshitomo S, et al. 1999). Цитологическим методом исследования плевральной жидкости, можно верифицировать злокачественную природу выпота в 50 % случаев, что требует параллельного проведения дополнительных диагностических тестов, основанных на биохимическом и иммунологическом анализе плевральной жидкости. (Motherby Н, et al., 1999). Необходимость в торакоскопии возникает при неинформативности этих методов.
Консервативная терапия (системная химиотерапия) как правило, не приводит к длительному периоду ремиссии, что требует повторения её курсов (Goff ВА et al. 1993). В большинстве случаев лечение злокачественных плевритов основано на применение методики склерозирующей терапии (плевродеза). Склерозирующее вещество вводится в непрерывно дренируемую, активной аспирацией плевральную полость. После удаления выпота, висцеральный и париетальный листки соприкасаются друг с другом и в результате асептического воспаления и фиброза, происходит их облитерация. Для ускорения и усиления этого процесса используются склерозирующие средства, которые, попадая в плевральную полость, вызывают мезотелиальный фиброз и облитерацию плевральных кровеносных сосудов.
В качестве склерозирующего вещества применяют тетрациклин, тальк, противоопухолевые и биологические средства. В настоящее время, тальк -наиболее эффективное и широко используемое средство
для плевродеза в лечении злокачественного плеврального выпота и пневмоторакса (Weissburg D. et al. 1980; Sorensen PG et al. 1984; Shedbalker AR et al. 1971; Bednar M., et al., 1999). Осложнения в виде болевого синдрома, плевральных осумкований, гипертермии в послеоперационном периоде, встречаются у 60% пациентов (Jacobi СА, et al.,1998; Thompson RL, et al. 1998; Turler A,et al. 1997). Существуют различные взгляды на применение видеоторакоскопического (ВТС) распыления порошка талька, как метода склерозирующей терапии злокачественных плевральных выпотов (Viallat JR, et al. 1998; Aelony Y, et al. 1998; Charvat JC, et al. 1998; Cataldi M, et al., 1999). Таким образом, лечение злокачественных поражений плевры в большинстве случаев носит паллиативный характер и сводится к улучшению качества жизни таких больных. Поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение злокачественных плевритов, остаётся важной задачей при злокачественных опухолях плевры.
Доброкачественные опухоли наиболее редкая патология плевры и встречаются в 10 раз реже злокачественных опухолей. По внешней форме - это чётко отграниченные капсулой от окружающих тканей одиночные или множественные образования округлой или дольчатой формы. Единственным и эффективным методом лечения доброкачественных опухолей плевры является хирургический метод (Абрикосов А.И., 1947).
Стандартным хирургическим доступом при удалении доброкачественных опухолей плевры является торакотомия, с хорошими отдалёнными результатами, но из-за своей травматичности она не всегда оправдывает свой риск (Evrard С, et al., 1999). В литературе описываются случаи удаления доброкачественных опухолей плевры, с использованием метода видеоторакоскопии, но этот вопрос остаётся спорным (Nakao A, et al., 1998; Haraguchi S, et al., 1998).
Анализ данных литературы показывает, что вопрос о целесообразности применения видеоторакоскопии как в диагностике, так и в лечении опухолей плевры следует признать недостаточно изученным.
Целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных с опухолями плевры.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Доказать целесообразность выполнения видеоторакоскопии для диагностики злокачественных плевральных выпотов
-
Повысить эффективность видеоторакоскопического плевродеза у больных с первичными и вторичными злокачественными плевритами
-
Определитьэффективность выполнения видеоторакоскопии у больных с доброкачественными опухолями плевры
-
Установить показания и противопоказания для видеоторакоскопии при диагностике и лечении опухолей плевры.
Научная новизна. Научно обоснована диагностическая ценность метода видеоторакоскопии при злокачественных плевритах.
Доказана эффективность видеоторакоскопии при лечении новообразований плевры.
Разработано устройство для выполнения
видеоторакоскопического плевродеза.
Впервые определены показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопии для диагностики и лечения опухолей плевры.
Практическая значимость.
1. Применение метода видеоторакоскопии способствует своевременной диагностике злокачественных плевральных выпотов и определению тактики лечения больных с данной патологией. Разработано устройство для распыления порошкообразных
лекарственных веществ, позволяющее повысить эффективность видеоторакоскопического плевродеза тальком, уменьшив количество рецидивов, а также процент осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.
2. Использование метода видеоторакоскопии при доброкачественных опухолях плевры позволит, сохраняя радикальность, снизить травматичность оперативных вмешательств. Внедрение в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в работу
Клинического онкологического диспансера Министерства
здравоохранения Республики Татарстан, используются в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту.
1. Видеоторакоскопия является наиболее информативным методом
диагностики злокачественных опухолей плевры.
2. При лечении злокачественных плевритов и доброкачественных
опухолей плевры видеоторакоскопия, как более эффективный и
наименее травматичный способ, является методом выбора.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Российской конференции: Эндоскопическая хирургия в онкологии (Казань 1999), на ежегодной конференции Американского общества эндоскопических хирургов (СентЛуис, Миссури, США 2001). Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ и получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 13 диаграмм, 9 фотографий включает введение, обзор литературы, главы собственных
исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 213 источников, из них -181 иностранных авторов.