Введение к работе
Актуальность темы. Экссудативный плеврит, представляющий собой симптомокомплекс в виде скопления жидкости в плевральной полости, является, как правило, осложнением различных заболеваний. Эта патология характеризуется широкой распространённостью и не имеет тенденции к снижению (Лотов А.Н. и соавт., 2000; Варин А.А., 2002; Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В., 2002; Цепаев Г.В., 2003; Власов П.В., 2004; Light R.W., 2001). Основными причинами развития экссудативного плеврита в настоящее время являются различные формы туберкулёза лёгких, пневмония и злокачественные новообразования (Трубников Г.А., 2001; Зимина Т.Н., 2005; Таточенко В.К., 2006; Мотус И.Я., 2008; Ходош Э.М., 2008; Семенова О.В., 2009; Krenke R., 2008). Установление этиологической природы плеврита и проведение адекватного лечения зачастую являются непростой и трудоёмкой задачей, требующей применения хирургического вмешательства (Чучалин А.Г., 1999; Зимина Е.Н., Аржанов С.Я., 2005; Даренская С.Д., 2008; Сандаков Я.П., 2008, Тогочуев А.А., 2009; Аветисян А.О., 2010; Managiapan C., 2007). Так, на первый взгляд, успешно завершённое лечение нередко приводит к снижению качества жизни в связи с формированием скрытых очагов инфекции, развитием спаечного процесса в плевральной полости, хроническим болевым синдромом (Ханин А.Л., 1999; Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В., 2002; Цепаев Г.В., 2003; Маскелл Н.А., Бутланд Р.Дж.А., 2006; Дударев А.А., 2010; Afessa B., 2001).
С расширением арсенала средств, используемых в современной хирургической практике, возникла необходимость оценки клинической эффективности применения ряда способов диагностики и лечения экссудативных плевритов. К «традиционным» относятся плевральная пункция и торакоцентез, а среди современных, в первую очередь, можно выделить видеоторакоскопию (Мазурин В.С., 2005; Клименко В.Н., 2007; Чистохин С.Ю., 2007; Асхадулин Е.В., 2008). Данный метод позволяет одномоментно провести визуализацию изменений листков плевры и органов грудной клетки с взятием биоптатов для гистологической и бактериологической верификации, осуществить пневмолиз, эвакуировать экссудат с установкой дренажей в оптимальных местах.
В то же время, если целесообразность использования торакоскопии с диагностической целью ни у кого не вызывает сомнений, то для определения показаний и сроков вмешательства, совершенствования метода плевральной санации с использованием новых препаратов при экссудативном плеврите различного происхождения необходимы уточнения (Матвеев В.Ю., 2008; Плеханов А.Н. и соавт.; 2008; Сандаков Я.П., 2008; Чуприна и соавт., 2010; Matsusaki J., 2004).
В последние десятилетия прошлого века в различных областях медицины получил широкое применение отечественный препарат с газотранспортной функцией «Перфторан», обладающий помимо этого набором других полезных качеств: стимуляция местного иммунитета, улучшение реологических свойств крови, очищение и заживление ран (Иваницкий Г.Р., 2001; Аскерханов Г.Р., 2000; Мороз В.В. и соавт., 2001; Фурман И.В., 2004; Федоров Б.Д., 2005; Кармен Н. Б., 2007; Мартышкина Е.Ю., 2007; Дроботов В.Н., 2008).
Причём, если возможности эндоскопических методик освещены в работах многих авторов, то эффективность местного применения перфторана в терапии экссудативного плеврита требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: Повышение эффективности дифференциальной диагностики и улучшение результатов лечения пациентов с различными видами экссудативных плевритов.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку диагностической эффективности «традиционных» методов и видеоторакоскопии у пациентов с экссудативными плевритами различной этиологии.
-
На основе изучения динамики острофазовых протеинов в плевральном экссудате и сыворотке крови, а также патоморфологических изменений париетальной плевры оценить эффективность применяемых методов лечения.
-
Провести оценку клинической эффективности лечебной видеоторакоскопии в плане интенсивности экссудации и сроков расправления легкого.
-
Усовершенствовать способ интраоперационной санации плевральной полости с применением перфторана и оценить его эффективность.
Научная новизна:
-
Впервые проведена сравнительная оценка дифференциально-диагностической эффективности «традиционного» и видеоторакоскопического методов при экссудативных плевритах различной этиологии.
-
Впервые проведено научное обоснование целесообразности и возможности проведения видеоторакоскопии с одновременным интраплевральным введением перфторана.
-
На основе клинических, лабораторных, интра-операционных данных разработаны критерии для определения показаний к торакоскопической санации плевральной полости.
-
Разработан усовершенствованный способ видеоэндоскопической санации плевральной полости при экссудативных плевритах с применением перфторана.
Практическая значимость
Исходя из комплексного анализа интраоперационных и лабораторных данных, а также динамики состава плеврального экссудата обоснован выбор дозы перфторана для местного применения.
Разработанные дополнительные компоненты лечения экссудативных плевритов позволили сократить сроки расправления лёгкого и продолжительность «хирургического» этапа лечения.
Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанные методики по диагностике и лечению экссудативного плеврита к внедрению в клиническую практику отделений торакальной и фтизиатрической хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Видеоторакоскопия, в сочетании с биопсией плевры, позволяет морфологически верифицировать диагноз практически в 100% случаев.
При местном применении перфторана при видеоторакоскопической санации плевральной полости в комплексном лечении экссудативных плевритов различной этиологии к 7-м суткам наблюдения отмечаются достоверные изменения показателей воспалительной реакции
Видеоторакоскопическая санация полости плевры с одномоментным пневмолизом и интраплевральным применением перфторана позволяет на 7 суток сократить продолжительность «хирургического» этапа лечения пациентов с экссудативным плевритом.
Личный вклад автора
Автором лично разработана программа, осуществлялось планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор самостоятельно выполнял все эндохирургические вмешательства, дренирование и пункционные манипуляции у пациентов с экссудативными плевритами, проводил клиническое обследование больных, забор материала для гистологического, цитологического и биохимического исследований. Самостоятельно проведено изучение литературы по исследуемой проблеме, собран, систематизирован и статистически обработан клинический материал. Отдельные исследования (биохимические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает им благодарность. Доля автора в накоплении материала составляет 90 %, а в анализе и обобщении материала – 100%.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты работы внедрены в хирургических торакальных отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы и областного противотуберкулезного диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании областного научного общества хирургов (Астрахань, 2009), 86-й научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области (Астрахань, 2009), международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулёза и сопутствующих заболеваний лёгких» (Москва, 2010), 87-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и области по актуальным проблемам медицинской науки и биологии (Астрахань, 2010), 13-м съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2010), 9-м съезде фтизиатров России. (Москва, 2011), 14-м съезде общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011), на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 2 – в центральных рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Объем и структура работы