Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 7
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования 24
2.1. Клиническая характеристика пациентов 24
2.2. Методы исследования 29
2.3. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение пациентов с травмой селезенки 31
ГЛАВА 3. Определение показаний к спленэктомии и выбор операционного доступа 33
Глава 4. Хирургическое лечение 42
4.1. Видеолапароскопическая спленэктомия 42
4.2. Спленэктомия из лапаротомного доступа 48
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов после «открытой» и видеолапароскопической спленэктомии 50
Заключение 67
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 80
- Методы исследования
- Предоперационная подготовка и хирургическое лечение пациентов с травмой селезенки
- Видеолапароскопическая спленэктомия
- Спленэктомия из лапаротомного доступа
Введение к работе
Повреждения селезенки имеются у 9 – 49 % пациентов с травмой живота [Вильк А.П., 2013, Yao DC et al., 2002, Salimi J et al., 2009, Cheynel N et al., 2011]. К этому предрасполагают ее анатомические особенности: малая подвижность, тонкая капсула, полнокровие органа. Наиболее частым механизмом повреждения селезенки является закрытая травма живота - 85%, значительно реже ранения - 15% [Смоляр А.Н., 2001, Richardson JD, 2005, Brady RR et al., 2007]. Изолированные повреждения селезенки встречаются в 15 – 40 % [Шапкин Ю.Г. и соавт., 2005, Kirshtein B et al., 2007].
Большую часть пациентов с повреждениями селезенки составляют люди трудоспособного возраста, среди которых преобладают мужчины – до 70 % [Смоляр А.Н., 2001, Масляков В.В., 2010, Nance ML, 2011], что определяет важность их скорейшей реабилитации.
В настоящее время при повреждениях селезенки применяются
спленэктомия, органосохраняющие операции и консервативный метод,
включающий как динамическое наблюдение, так и эмболизацию
селезеночной артерии [Вильк А.П., 2013]. Последние два способа
применяются в основном при травме I и II степени [Urans S, 2001].
Сторонники консервативного метода лечения обосновывают необходимость
ее сохранения множеством функций селезенки [Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009].
При выполнении органосохраняющих операций малая подвижность,
полнокровие, слабая капсула и нежная паренхима предрасполагают к
высокому риску как интра так и послеоперационного кровотечения. Также
имеется риск инфаркта сохраненной селезеенки с последующим
образованием абсцессов [Ekeh AP et al., 2005, Wu SC et al., 2011]. На
сегодняшний день наиболее часто выполняемым оперативным
вмешательством является спленэктомия как наиболее простой и надежный метод достижения гемостаза при разрывах и гематомах селезенки [Смоляр
А.Н., 2001]. Таким образом, до настоящего времени нет единства в подходе к лечению этих пациентов.
Благодаря технологическому прогрессу в хирургии, это вмешательство
может быть выполнено видеолапароскопическим методом [Delaitre B et al.,
1992, Dissanaike S et al., 2006, Nasr WI et al., 2004]. В плановой хирургии
видеолапароскопическая спленэктомия выполняется с 1991 года. Отработаны
технические аспекты, доказана эффективность и надежность ее применения,
а также преимущества перед «традиционной» операцией [Habermalz B et al.,
2008]. Однако, публикации, посвященные экстренной
видеолапароскопической спленэктомии при травме селезенки, единичны и не позволяют на основании литературных данных четко стандартизировать подход к выполнению видеолапароскопической спленэктомии у этой категории пациентов [Nasr WI et al., 2004, Prasad A et al., 2009].
Таким образом, представляется целесообразным изучить возможность
использования видеолапароскопической спленэктомии в лечебно-
диагностическом алгоритме у пациентов с закрытой травмой живота с повреждением селезенки.
Цель работы
Улучшить результаты лечения пациентов с повреждением селезенки, которым показана экстренная спленэктомия, посредством использования видеолапароскопического доступа.
Задачи исследования
1. Определить группу больных с закрытой травмой живота и
повреждением селезенки, которым возможно выполнение
видеолапароскопической спленэктомии.
2. Определить технические особенности экстренной
видеолапароскопической спленэктомии при закрытой травме живота с
повреждением селезенки.
3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов
после видеолапароскопической и «открытой» спленэктомии.
Научная новизна
1. Впервые определены показания к выполнению экстренной
видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.
2. Разработаны технические особенности выполнения экстренной
видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки, в том
числе у пациентов с сочетанной травмой.
3. Определен оптимальный способ обработки селезеночных сосудов
при выполнении экстренной видеолапароскопической спленэктомии при
травме.
Практическая значимость
Определение возможностей видеолапароскопии при абдоминальной травме с повреждением селезенки позволяет избежать конверсий, послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.
Определение особенностей выполнения видеолапароскопической операции у пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением селезенки позволяет обеспечить ревизию органов брюшной полости и уменьшить интраоперационную кровопотерю.
Анализ результатов использования видеолапароскопии при
повреждениях селезенки позволил определить категорию больных, у которых видеолапароскопическая операция позволяет достичь более быстрой реабилитации, чем у пациентов, которым выполняется спленэктомия через лапаротомный доступ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анатомические особенности и уровень травматизма в настоящее время характеризуют высокую частоту повреждений селезенки при закрытой травме живота.
-
Обработка сосудов селезенки в условиях травмы и гемоперитонеума требуют использования наиболее простого и надежного метода гемостаза.
-
Выбор хирургического доступа определяется степенью повреждения селезенки.
-
Большую часть пациентов с закрытой травмой живота и повреждением селезенки составляют люди трудоспособного возраста, что требует скорейшей социально-трудовой реабилитации и уменьшения сроков стационарного лечения.
Личный вклад соискателя
Автором диссертации проведен ретроспективный и проспективный анализ 93 пациентов с закрытой травмой живота и повреждением селезенки. Создана база данных и проведена ее статистическая обработка.
Автор непосредственно участвовал в диагностике пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением селезенки, определял лечебную тактику и оперировал пострадавших.
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на XIV съезде общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011 г.), XV съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2012 г.), 1-ом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012 г.), 2-ом съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2012 г.), XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013 г.), 2-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013), III съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013 г.), XVII съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2014 г.), VI конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2015 г.), XIX съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2016 г.).
Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания и повреждения органов брюшной полости и малого таза» Государственного бюджетного
учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» 15 июня 2016 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение
Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
Объем и структура диссертации
Методы исследования
Одним из современных малоинвазивных методов лечения является эмболизация селезеночной артерии. При травме селезенки у человека она впервые была выполнена и описана S.J. Sclafani в 1981 году [187]. Эффективность такой методики, по мнению Raikhlin A.(2008), может достигать 97 % [160]. Jeremitsky E. и соавторы указывают на эффективность эмболизации селезеночной артерии при I и II степени повреждения селезенки, при этом обращая внимание на повышенный риск выполнения последующей спленэктомии у пациентов с III и выше степенью [104]. Выделяется проксимальная и дистальная эмболизация. При проксимальной эмболизации просвет селезеночной артерии перекрывается за местом отхождения дорсальной панкреатической артерии. Дистальная эмболизация предполагает расположение эмболизирующего агента как можно ближе к зоне повреждения. Неэффективность этих методов лечения составляет 3 - 10,2 %, а различий в частоте развития таких осложнений как инфаркт селезенки, при применении дистальной или проксимальной методик, не отмечается [184]. Некоторые авторы также указывают на меньшую эффективность проксимальной эмболизации [70]. Вопрос об эффективности эмболизации селезеночной артерии остается дискутабельным в связи с возможностью возникновения поздних осложнений: кровотечений, пропущенных повреждений других органов, абсцессов, частота которых достигает 20 % [77, 78, 96]. Harbrecht B.G. и соавторы, проведя сравнительный анализ в сопоставимых группах консервативного лечения травмы селезенки и консервативного лечения, дополненного эмболизацией селезеночной артерии, пришли к выводу о том, что последняя не улучшает результаты [96].
Осложнения эмболизации селезеночной артерии аналогичны таковым при консервативном лечении [90]. Неэффективность эмболизации селезеночной артерии в среднем составляет 10,2 % [184, 91]. Duchesne J.C. и соавторы указывают на 28,9 % неэффективности эмболизации селезеночной артерии, отмечая, что все эти случаи относятся к III – V степени повреждений [70].
Во время операции органосохраняющие вмешательства при травме селезенки выполняются в 12 – 43,4 % [76, 52, 124, 4, 114, 98, 30, 103, 100]. Предложено, в том числе и на экспериментальном уровне, большое количество операций [15, 26, 17, 13], из них наиболее частыми являются укрепление разрывов гемостатической губкой или сеткой, использование фибринового клея, ушивание ран, укрепление разрыва прядью сальника, резекция селезенки [207]. Алимов А.Н. и соавторы (2006) рекомендуют перевязку или клипирование (при выполнении видеолапароскопической операции) селезеночной артерии как этап органосохраняющей операции, что позволяет уменьшить интенсивность кровотечения и обработать поврежденную поверхность при помощи электрокоагуляции [5]. Постоянно появляющиеся и обновляющиеся публикации и научные работы, направленные на усовершенствование органосохраняющих операций, указывают на несовершенство предложенных ранее методик, а также необходимость поиска более надежных методов гемостаза [13, 20, 10, 28, 17]. В настоящее время спленорафии подвергается очень малая группа пациентов. В ситуации, когда необходима лапаротомия, хирурги отдают предпочтение спленэктомии как более простому и надежному способу гемостаза [25, 81]. Основным препятствием к выполнению органосохраняющих операций является их техническая сложность, соответственно, увеличение времени оперативного вмешательства, что не приемлемо при наличии гемоперитонеума и тяжелом состоянии пострадавшего [106, 146]. Осложнениями органосохраняющих операций являются абсцессы брюшной полости, пневмонии, нагноения послеоперационных ран. Серьезной опасностью в послеоперационном периоде является повторное кровотечение, требующее незамедлительной релапаротомии. Beal S.L. и соавторы (1988) описали такое осложнение в 11,8 % наблюдений [36]. В связи с преобладанием в структуре лечения пациентов с повреждением селезенки I – II степени активно-выжидательной тактики и дополнение ее эмболизацией селезеночной артерии, использование органосохраняющих методик в настоящее время резко сократилось. Предпосылкой к этому является также техническая сложность выполнения спленорафии [24, 28].
Вопросам спленэктомии посвящена обширная литература, имеющая более чем 100-летнюю историю.
В 1928 году Connors J.F. в журнале Annals of surgery на основании 23-летнего опыта лечения и наблюдения за пациентами с травмой селезенки, а также обзора статей, в одном из выводов указал, что операцией выбора при травме селезенки является спленэктомия [58]. В 2008 году Harbrecht B.G. и соавторы в своей публикации указывают на то, что спленэктомия по поводу повреждения селезенки выполнена лишь в 37 % [95]. Исаев А.Ф. и соавторы (2005) указывают, что спленэктомия выполняется в 99 % повреждений селезенки [12]. В среднем, по литературным данным, спленэктомия при повреждении селезенки выполняется в 26,2 - 60,3 % [94, 5, 33].
Большинство авторов указывают на абсолютные показания к спленэктомии при нестабильном состоянии пациента, наличии множественных повреждений внутренних органов, IV – V степени травмы селезенки [2, 82, 24].
Самым серьезным и опасным состоянием после спленэктомии является постспленэктомический сепсис, который наблюдается у 0,9 % взрослых пациентов; летальность при нем достигает 50 % [105, 208]. Этот аргумент часто используется для обоснования консервативного лечения и органосохраняющих операций при травме [130]. Однако, исследователи указывают на повышенный риск возникновения постспленэктомического сепсиса у пациентов, перенесших спленэктомию по поводу заболеваний крови и онкологических заболеваний [185, 40]. Кроме того, риск повторного кровотечения (11,8 %) при неадекватно выполненной операции всегда превышает риск постспленэктомического сепсиса (0,9 %) [36, 105, 204].
Предоперационная подготовка и хирургическое лечение пациентов с травмой селезенки
Объем общей кровопотери1 у пациентов обеих групп составил 1,03 ± 0,07 литра. В основной группе кровопотеря составила 0,55 ± 0,07 литра, в контрольной – 1,42 ± 0,09 литра.
Среднее время от получения травмы до операции составило 20,3 ± 3,1 часа. Максимальный срок от получения пациентом травмы до операции составил 8 месяцев и был связан с двухмоментным разрывом гематомы селезенки. Минимальное время - 1,1 часа. Среднее время от получения травмы до операции в основной группе составило 19,2 ± 3,9 часа, в контрольной 21,3 ± 4,7 часа (рис. 20).
Общая кровопотеря включает дооперационную и интраоперационную. Рисунок 20 Среднее время от получения травмы до операции в основной и контрольной группах Скорость кровопотери, исходя из данных о времени поступления и общем объеме кровопотери, была в интервале от 0,08 мл/ч до 1,3 л/ч. Средняя скорость кровопотери у всех пациентов составила 0,173 ± 0,022 л/ч. В основной группе она составила 0,086 ± 0,017 л/ч, в группе сравнения – 0,246 ± 0,034 л/ч.
Различия в показателях общей кровопотери и скорости кровопотери (общая кровопотеря - 0,55 в основной группе и 1,42 - в контрольной; скорость кровопотери – 0,086 – в основной группе и 0,246 – в контрольной) связаны с тем, что в соответствии с разработанными нами показаниями видеолапароскопия может быть выполнена при темпе кровопотери, не превышающем 250 мл/час, что не относилось к контрольной группе больных.
Для исключения зависимости полученных данных от тяжести сочетанной травмы отдельно проанализированы результаты лечения у пациентов с изолированной травмой селезенки, что позволяет провести сравнительный анализ в зависимости от доступа. Распределение больных с изолированной травмой селезенки в зависимости от доступа представлено на рис. 21. Рисунок 21 Распределение пациентов с изолированным повреждением селезенки в зависимости от доступа
Из таблицы видно, что средняя длительность операции у пациентов, которым выполнялось видеолапароскопическое вмешательство несколько выше, чем у пациентов контрольной группы (103,0 ± 7,4 и 123,5 ± 8,9, p 0,05). Это связано с необходимостью при видеолапароскопической спленэктомии удалять селезенку фрагментарно через минидоступ.
Однако, в условиях внутрибрюшного кровотечения более важным показателем является не длительность операции, а скорость достижения гемостаза, то есть момент лигирования и пересечения сосудов селезенки (таблица 9).
Из представленных данных следует, что гемостаз из разрывов селезенки при видеолапароскопической спленэктомии достигается несколько быстрее (35,5 ± 7,5 против 42,3 ± 6,9 в контрольной группе), что связано с отсутствием необходимости выполнения лапаротомии.
Пациент Ч., 63 лет, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 24 часа после ДТП. При поступлении пациент в сознании, состояние средней тяжести. Гемоглобин крови 98 г/л. . При ультразвуковом исследовании выявлена подкапсульная гематома селезенки. В анамнезе 15 лет назад пациенту была выполнена лапаротомия, ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. При контрольном ультразвуковом исследовании отмечено появление жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, признаки разрыва селезенки. Пациенту выполнена видеолапароскопия, при которой обнаружено небольшое количество жидкой крови в левом поддиафрагмальном пространстве, левом латеральном канале и малом тазу. В верхних отделах брюшной полости спаечный процесс. После разделения спаек визуализирован разрыв на диафрагмальной поверхности селезенки с прилежащим сгустком. Пересечены при помощи аппарата Ligasure селезеночно-ободочная, селезеночно желудочная связки. Также обработаны и пересечены селезеночные сосуды.
Селезенка погружена в эндоконтейнер, удалена из брюшной полости через расширенный троакарный доступ в левом подреберье. Операция завершена дренированием малого таза и левого поддиафрагмального пространства. Длительность операции составила 120 минут. Таким образом, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости не являются абсолютным противопоказанием к видеолапароскопической спленэктомии. Прилежащие к разрыву капсулы селезенки сгустки не следует удалять с поверхности, если они не препятствуют пересечению связочного аппарата и сосудов селезенки. Обращает на себя внимание тенденция к снижению средней продолжительности видеолапароскопической операции с накоплением опыта, представленная в таблице 11 и на рисунке 22.
Видеолапароскопическая спленэктомия
Для выполнения видеолапароскопии и видеолапароскопической спленэктомии использовалось оборудование фирмы Karl Storz: монитор, видеокамера, источник света, инсуффлятор для подачи закиси азота, аквапуратор; электролигирующая система Ligasure фирмы Covidien; ультразвуковой скальпель Harmonic фирмы Ethicon Endo-Surgery; аппарат CellSaver для сбора крови и сгустков из брюшной полости для последующего переливания отмытых эритроцитов, эндоконтейнер Endobag фирмы Mtp medical technical promotion Gmbh объемом 800 мл.
При осмотре наиболее характерными симптомами являлись общая слабость, головокружение (100%). 16% составили пациенты с черепно-мозговой травмой, у которых сбор анамнеза был невозможен. Боль в левом подреберье была у 75 пациентов (80 %). Также отмечалась бледность кожных покровов. Гипотония 90/60 мм рт. ст. и ниже и тахикардия более 100 наблюдалась у 11 пациентов (11,8 %), что в совокупности с анамнестическими данными и данными инструментального обследования позволило предположить травму селезенки, однако в большей степени было связано с синдромом острой кровопотери. У пациентов с изолированным повреждением селезенки (40 %) клиническая картина была более специфичной и характеризовалась выраженным болевым синдромом в левом подреберье (100%). Выявлялись характерные симптомы- невозможность принять пациентом положение на спине - 90 % (симптом Розанова), симптом Куленкампфа 84 % (выраженная болезненность при перкуссии на фоне мягкой брюшной стенки). Тем не менее, подозрение на травму селезенки при первичном обследовании (до использования инструментальных методов) было установлено лишь у 35 % пациентов.
Ультразвуковое исследование было выполнено всем пациентам. При этом ложноотрицательный результат был получен в 16% случаев. Истинно положительный результат был получен у 84% больных. Чувствительность ультразвукового метода в нашем исследовании составила 82%, специфичность – 100%. Разобщение листков брюшины до 2 см отмечено у 52% больных, до 3 см – у 25%, до 4 см – у 12% больных. Нарушения целостности капсулы селезенки при ультразвуковом исследовании были выявлены в 72%. Нарушения целостности капсулы и паренхимы выявлены в 12%. Отмечена особая ценность использования метода ультразвуковой диагностики в связи с возможностью выполнения исследования в условиях как отделения, так и операционной или реанимационного отделения, вне зависимости от состояния пациента с возможностью многократного контроля.
При остающихся сомнениях в необходимости выполнения оперативного вмешательства после применения клинического, лабораторного, рентгенологического и ультразвукового методов исследования нами использовалась компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот метод был использован у 14% пациентов. Его чувствительность и специфичность составила 100%. В остальных случаях диагноз показания у оперативному лечению были установлены на основании анамнестических, клинических и данных ультразвукового метода исследования.
На основании полученных в ходе исследования данных нами был разработан и использован способ определения тактики лечения на основании балльной оценки состояния больного с учетом времени, прошедшего с момента травмы, возможности контакта с пациентом, состояния гемодинамики, наличия свободного газа в брюшной полости, разобщения листков брюшины при ультразвуковом исследовании, нарастания или появления жидкости в брюшной полости, УЗ или КТ признаков повреждения паренхиматозных органов, увеличения диаметра тонкой кишки (по данным УЗИ или Rg).
На основании суммарного количества баллов определяются показания к консервативному ведению, видеолапароскопии или лапаротомии: - время от момента травмы (давность): 0 баллов – менее часов, 1 балл – 2-6 часов, 2 балла – 7-12 часов, 3 балла – 13-24 часа, 4 балла – более 24 часов; - возможность контакта с пациентом: 0 баллов – возможность общения, 1 балл – спутанная речь, 2 балла – неадекватная речь, 3 балла нечленораздельные звуки, 4 балла – нет контакта; - состояние гемодинамики: 0 баллов – стабильная, 4 балла – нестабильная; - наличие свободного газа в брюшной полости (по данным рентгенологического исследования): 0 баллов – отсутствует, 1 балл – присутствует; - разобщение листков брюшины (определяется на основании количества свободной жидкости в брюшной полости по таблице): 0 баллов – отсутствует, 1 балл – менее 1 см, 2 балла – 1-2 см, 3 балла – 2-3 см, 4 балла – 3-4 см; - нарастание объема или появление свободной жидкости в брюшной полости при контрольном УЗИ в течение часа: 0 баллов – отсутствует, 1 балл – до 200 мл, 2 балла – 200-500 мл, 3 балла – более 500 мл; - УЗ или КТ признаки повреждения паренхиматозных органов: 0 баллов – отсутствует, 1 балл – изолированный надрыв капсулы, 2 балла – разрыв капсулы и паренхимы, 3 балла – фрагментация органа; - увеличение диаметра тонкой кишки (УЗИ или / и Rg): 0 баллов – нет, 1 балл – до 3 см, 2 балла – 3-4 см, 3 балла – 4-6 см, 4 балла – более 6 см. Максимальное количество баллов по представленной шкале – 27. Минимальное – 0. При суммарном количестве баллов от 0 до 6 включительно пострадавшему показано консервативное ведение с динамическим клиническим и инструментальным контролем. При суммарном количестве баллов от 7 до 14 включительно больному показано выполнение видеолапароскопического вмешательства. При суммарном количестве баллов от 15 до 27 пациенту с абдоминальной травмой показана лапаротомия.
Спленэктомия из лапаротомного доступа
При патологоанатомическом вскрытии установлен следующий диагноз: сочетанная травма груди и живота: кровоподтек и кровоизлияние в мягких тканях левой боковой поверхности грудной клетки и живота; перелом ребер (3-10 справа и 4-12 слева) по нескольким анатомическим линиям с повреждением ткани правого легкого; состояние после дренирования правой плевральной полости по поводу пневмоторакса; кровоизлияние в желудочно-ободочную связку; разрыв селезенки; состояние после операции срединной лапаротомии, спленэктомии, удаления гемоперитонеума 1500 мл, дренирования брюшной полости. Фибринозно-гнойный трахеобронхит. Двусторонняя субтотальная абсцедирующая бронхопневмония с прорывом абсцессов в левую плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Дистрофия и неравномерное кровенаполнение миокарда. Стеатоз печени. Состояние после катетеризации центральных вен, трахеостомии, длительной ИВЛ, реанимационных мероприятий. Причиной смерти явилась сочетанная травма, осложнившаяся пневмонией. Пациент С., 32 лет. Доставлен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 16.08.2012 г. в тяжелом состоянии после падения с высоты 4-го этажа. Госпитализирован в реанимационное отделение для обследования и кратковременной предоперационной подготовки. По поводу закрытой черепно-мозговой травмы, перелома пирамиды левой височной кости с переходом на основание, ушиба головного мозга тяжелой степени, эпидуральная гематома височно-теменной области слева, закрытой травмы живота, разрыва селезенки, перелома бедренной кости оперирован: выполнены видеолапароскопическая спленэктомия, дренирование брюшной полости; скелетное вытяжение левой бедренной кости; краниотомия, удаление острой эпидуральной гематомы в левой височно-теменной области объемом 65 см. В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось крайне тяжелым, проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, ИВЛ. На основании клинических данных (атония, арефлексия, двухсторонний мидриаз, гипотермия, анурия, нестабильность гемодинамики) выставлен диагноз атонической комы. 18.08.2012 г. констатирована смерть мозга пациента. Судебно-медицинский диагноз: сочетанная травма тела. Закрытая черепно-мозговая травма: острое эпидуральное кровоизлияние левой теменно-височной области, перелом чешуи левой височной кости с переходом на большое крыло основной кости, линейный перелом пирамиды левой височной кости, жидкая кровь в пазухе основной кости, остаточная субдуральная гематома в средней черепной ямке слева, ограниченное субарахноидальное кровоизлияние базальной поверхности лобной и височной долей справа с кровоизлиянием в коре. Закрытая травма груди и живота: оскольчатые переломы ребер с кровоизлияниями в мягкие ткани, разрывы плевры и ткани легких с кровоизлияниями (больше слева); разрывы капсулы и ткани селезенки, печени и почки; отрывные оскольчатые переломы 1-3 поперечных отростков поясничных позвонков слева. Закрытый оскольчатый вколоченный перелом шейки левой бедренной кости, гемартроз левого тазобедренного сустава.
Осложнения. Левосторонний гемопневмоторакс; гемоперитонеум 400 мл. Отек-набухание головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие. Вторичные кровоизлияния в ствол мозга. Малокровие внутренних органов. Слабо выраженный отек легких. Причиной смерти явилась тяжелая сочетанная травма, осложнившаяся отеком-набуханием головного мозга. Пациент К., 26 лет. Диагноз: сочетанная травма. Проникающая ЧМТ. Острая внутримозговая гематома левой лобной доли 31 см, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные переломы костей свода и основания черепа, лицевого скелета. Отек, ишемия и дислокация головного мозга. Закрытый перелом левой ключицы. Алкогольное опьянение. Ушибленная рана лобной области слева. Множественные ссадины лица. Разрыв селезенки. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Гнойный трахеобронхит. Полиорганная недостаточность.
Доставлен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 30.03.2012 г. в крайне тяжелом состоянии после дорожно-транспортного происшествия.
В связи с наличием тяжелой сочетанной травмы, черепно-мозговой травмы, острой внутримозговой гематомы левой лобной доли, ушиба головного мозга тяжелой степени, отека и дислокации головного мозга, закрытой травмы живота, двухмоментного разрыва селезенки выполнены операции: 31.03.2012 г. -декомпрессивная трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы 20см, удаление острой внутримозговой гематомы левой лобной доли; 08.04.2012 г. - видеолапароскопическая спленэктомия; 06.07.2012 г. в связи с нарастанием явлений гидроцефалии выполнено люмбо-перитонеальное шунтирование. В течение всего срока лечения состояние оставалось крайне тяжелым за счет тяжелой черепно-мозговой травмы. 30.08.2012 г. констатирована биологическая смерть.
Судебно-медицинский диагноз. Сочетанная травма головы, груди, живота и позвоночника: зарубцевавшаяся ушибленная рана лобной области слева; расхождение лобно-скуловых и левого височно-скулового швов, переломы лобной, основной, левых теменной и височной, правой скуловой и носовых костей в стадии консолидации; острая субдуральная гематома слева 20 мл, внутримозговая гематома левой лобной доли 30 мл; очаг ушиба мозга правой височной доли в стадии бурой кисты; сросшийся перелом левой ключицы; гематома селезенки; сросшиеся переломы поперечных отростков 7 шейного и 1 грудного позвонков. Осложнения. Отек, дислокация головного мозга: бурая киста левых теменной и височной долей, неравномерное кровенаполнение варолиева моста. Гидроцефалия. Атрофия мозга. Фибринозно-гнойный трахеобронхит. Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистрофические изменения миокарда, почек. Кахексия. Причиной смерти явилась тяжелая сочетанная травма, течение которой осложнилось нарушением функций центральной нервной системы, пневмонией.
Таким образом, исходя из клинических и патологоанатомических данных, ни в одном из приведенных летальных случаев спленэктомия (как видеолапароскопическая, так и спленэктомия посредством лапаротомии) не утяжелила состояние пациента и не явилась причиной смерти.
В двух случаях причиной смерти явилась сочетанная травма, осложнившаяся отеком и дислокацией головного мозга. В одном случае сочетанная травма осложнилась пневмонией. Еще у одного пациента сочетанная травма осложнилась развитием гнойной интоксикации.