Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-37
1.1. Этиопатогенез разлитого гнойного перитонита. Классификация, клинико-иммунологические особенности 10
1.2. Общие принципы хирургического лечения разлитого гнойного перитонита 18
1.3. Применение терапии отрицательным давлением (negative pressure wound therapy) в клинической практике. Терапия локальным отрицательным давлением у больных с перитонитом 26
1.4. Вакуум – инстилляционная терапия Вакуум - инстилляционная лапаростома в лечении распространенного перитонита 33
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 38
2.2. Дизайн исследования 42
2.3. Принципы лечебной тактики при перитоните 43
2.4. Лабораторные методы исследования 55
2.5. Инструментальные методы исследования 60
2.6 Статистическая обработка материала 62
Глава 3. Особенности развития патологического процесса у больных распространенным гнойным перитонитом 64-82
Глава 4. Характеристика иммунологических показателей у больных РГП 83-92
Глава 5. Результаты применения вакуум-асситированно лапаростомы у больных с РГП 93-108
5.1 Результаты лечения больных РГП на фоне применения вакуум-асситированной лапаростомии 93
5.2 Исследование эффективности применения вакуум-инстилляционной лапаростомии при лечении больных РГП 108-122
Заключение 123-130
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 158
- Общие принципы хирургического лечения разлитого гнойного перитонита
- Особенности развития патологического процесса у больных распространенным гнойным перитонитом
- Характеристика иммунологических показателей у больных РГП
- Исследование эффективности применения вакуум-инстилляционной лапаростомии при лечении больных РГП
Введение к работе
Актуальность исследования. Распространенный гнойный перитонит (РГП)
осложняет течение заболеваний органов брюшной полости в 15-25% случаев,
оставаясь одним из самых грозных осложнений абдоминальной хирургии (Сажин
А.В., Савельев В.С., 2006; Винник Ю.С., 2015; Рябков М.Г. 2015; Черданцев Д.В.,
2016; Атаманов К.В., 2015). Число случаев перитонита на протяжении последних
лет имеет тенденцию к увеличению, в то же время, показатели летальности
остаются неутешительными и варьируют, по данным отечественных и
зарубежных хирургов, от 30% до 70% (Sartelli M. et al., 2017; Винник Ю.С., 2015;
Здзитовецкий Д.Э., 2013; Иванов Ю.В. и соавт., 2011; Чернышев В.Н., 2000;
Сажин А.В., 2006). Развитие у пациентов с РГП абдоминального сепсиса и
септического шока, увеличивает этот показатель до 60-80% (Савельев В.С., 2006;
Гельфанд Б.Р. 2008; Черданцев Д.В., 2016; Совцов С.А., 2016).
По мнению ведущих экспертов, исход лечения при распространённом
гнойном перитоните во многом зависит от особенностей иммунного ответа
организма больного на тяжелую интраабдоминальную инфекцию. Именно
иммунологический дисбаланс лежит в основе прогрессирования заболевания и
формирования третичного перитонита (Григорьев Е.В., 2004, Савченко А.А.,
Борисов А.Г., 2013; Совцов С.А., 2016). Ввиду сложной организации функций
иммунной системы с практической точки зрения непросто использовать
иммунологические параметры для оценки тяжести состояния пациента.
Представляет интерес изучение динамики изменений иммунологических
показателей при распространенном гнойном перитоните с учетом стратификации
тяжести состояния больного с помощью современных интегральных шкал
(J. S. Solomkin et al., 2010). Комплексный подход к оценке может способствовать
объективному определению триггерных точек развития заболевания, в которых
требуется кардинально изменить лечебную тактику для повышения вероятности
благоприятного исхода (Григорьев Е.В., 2004; Власов А.П., 2016; Черданцев Д.В.,
2016; Совцов С.А., 2016).
Открытое ведение брюшной полости по мнению как отечественных, так и
зарубежных хирургов, стало серьезным достижением в лечении
распространенного гнойного перитонита (Оболенский В.Н., 2013;
et al., 2017). Вместе с тем накопленный опыт применения лапаростомии
продемонстрировал и отрицательные особенности этой технологии. (Abbott D. E.,
2007; De Waele J. J., 2011; , 2015). Агрессивное хирургическое лечение
перитонита по открытому типу способствует развитию иммунодефицита с
формированием резистентного к лечению третичного перитонита, а также
образованию несформированных кишечных свищей ( J. C. Woodfield et al., 2006;
A. et al., 2017; et al., 2017). Частота возникновения этих
жизнеугрожающих состояний находится в прямой зависимости от количества
санирующих операций (N. Nerupet al., 2017). Ведущие хирургические клиники
занимаются исследованиями, направленными на разработку методов,
повышающих эффективность санации брюшной полости и обеспечивающих воздействие на инфицированную брюшную полость в периоперационном периоде. Такой подход позволяет уменьшить число санирующих операций, которые необходимы для купирования перитонита.
Одно из наиболее значимых достижений последних лет в области лечения РГП – разработка технологии вакуум-ассистированной лапаростомии (ВАЛ) (H.Plaudis, et al., 2012; et al., 2017). В настоящее время идет накопление опыта использования этого метода. Уточняются режимы вакуумной терапии, показания, оцениваются результаты применения с точки зрения частоты формирования внутрибрюшных осложнений, количества санационных операций, ранней и поздней летальности, а также условий для первичного мышечно-фасциального закрытия брюшной полости (A. A. 2016; Bjarnason, T., 2014). Большинство публикаций, посвященных вакуум-ассистированной лапаростомии, подтверждают высокую эффективность метода в сравнении с ранее использовавшимися способами (Argenta, L. C., 1997; P. Navsaria et al., 2013, D. J. Roberts, 2012; T. Bjarnason, 2013; L. Tot, F. Boissiere, S. Fluieraru, 2017). Вместе с тем есть работы, указывающие на недостатки технологии. Из наиболее часто упоминаемых недостатков метода авторы отмечают повышение частоты образования несформированных кишечных свищей и формирование недренируемых межкишечных жидкостных скоплений (D. Jerome, 2007; M. D'Hondt et al., 2011; ). В связи с чем, усовершенствование технологии ВАЛ, которое могло бы способствовать уменьшению частоты развития отрицательных эффектов воздействия вакуума на брюшную полость представляет научный и практический интерес.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с
распространённым гнойным перитонитом с помощью применения метода вакуум-инстилляционной лапаростомии.
Задачи исследования:
1. На основании анализа динамики изменений иммунологических
показателей, интегральных шкал оценки тяжести состояния, локального статуса в
брюшной полости сформулировать принципы прогнозирования исхода перитонита и определения сроков принятия решения об изменении тактики лечения больных с распространенным гнойным перитонитом.
-
Оценить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом с помощью традиционной технологии лапаростомии.
-
Исследовать динамику изменений локального статуса в брюшной полости, внутрибрюшного давления, частоту формирования абдоминальных и системных осложнений у больных с распространенным гнойным перитонитом, получавших лечение с применением вакуум-ассистированной лапаростомии.
-
Разработать, внедрить в клиническую практику и изучить результаты использования метода вакуум-инстилляционной лапаростомии в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод вакуум-инстилляционной лапаростомы, позволяющий в более короткие сроки купировать явления перитонита, сократить число санирующих оперативных вмешательств, уменьшить количество осложнений и летальность у больных распространенным гнойным перитонитом. Разработан диагностически-прогностический алгоритм, при помощи которого возможно определение эффективности проводимого лечения и прогноза заболевания с возможной коррекцией проводимого хирургического пособия для улучшения результатов лечения РГП.
Научная новизна
Впервые для решения задачи прогнозирования исхода перитонита и определения сроков принятия решения о необходимости изменения тактики лечения использован комплексный подход с оценкой тяжести состояния пациента с помощью интегральных шкал во взаимосвязи с динамикой изменений ключевых иммунологических показателей.
Впервые разработан и применен в клинической практике для лечения
больных распространенным гнойным перитонитом метод вакуум-
инстилляционной лапаростомии.
Впервые проведена оценка эффективности метода вакуум-инстилляционной
лапаростомии с использованием клинических, лабораторных,
микробиологических показателей, а также изменений величины внутрибрюшного давления.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения
распространенного гнойного перитонита с применением традиционной
лапаростомии, а также вакуум-ассистированной и вакуум-инстилляционной лапаростомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексная оценка показателей интегральных шкал определения тяжести состояния больного, лабораторных и иммунологических параметров позволяет увеличить точность прогноза исхода перитонита и определить триггерные сроки принятия решения о необходимости изменения тактики лечения.
Применение вакуум-ассистированной лапаростомии позволяет улучшить результаты лечения распространенного гнойного перитонита за счет более эффективной санации брюшной полости, однако частота формирования кишечных свищей и межкишечных жидкостных скоплений сравнима с традиционной лапаростомией. Метод позволяет чаще выполнять первичное мышечно-фасциальное закрытие брюшной полости на этапе завершения лечения РГП в сравнении с традиционной лапаростомией.
Вакуум-инстилляционная лапаростомия характеризуется сокращением
потребности в выполнении повторных санирующих операций за счет повышения
эффективности дебридмента брюшной полости в периоперационном периоде.
Применение метода позволяет снизить частоту возникновения
несформированных кишечных свищей и межкишечных недренируемых скоплений жидкости в сравнении с вакуум-ассистированной и традиционной лапаростомией и улучшить результаты лечения распространенного гнойного перитонита.
Внедрение результатов работы в практику. Клиническая апробация метода проведена в отделениях гнойной хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии Красноярского краевого гнойно-септического центра ККБ г. Красноярска, результаты исследования внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска, практические и теоретические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей-хирургов на кафедре и в клинике хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ФГБОУ КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Получена приоритетная справка №2017109585 на изобретение «Инстилляционно-вакуумный способ лечения распространенного гнойного перитонита и устройство для его осуществления».
Апробация диссертации. Основные положения работы обсуждались на
научно-практических конференциях, доложены на: заседании Красноярского
краевого хирургического общества в мае 2015 г; XIII научно-практической конференции молодых ученых, «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2015 г.); V Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2016 г.); научно-практической конференции ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН (Красноярск, 2016 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экспериментальная и клиническая хирургия» (Курск, 2016 г.); Всероссийском конгрессе с международным участием «ХИРУРГИЯ – XXI век: соединяя традиции и инновации» к 115-й годовщине 1-го Съезда хирургов России (Москва, 2016 г.); 14-й Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», (Красноярск, 2016 г.); Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017 год).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов исследований работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получена приоритетная справка №2017109585 на изобретение «Инстилляционно-вакуумный способ лечения распространенного гнойного перитонита и устройство для его осуществления».
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 155
страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале
диссертации приводится список сокращений, используемых в работе.
Диссертация иллюстрирована 36-ю таблицами и 30-ю рисунками.
Общие принципы хирургического лечения разлитого гнойного перитонита
Наиболее важным моментом лечения РГП является проведение качественной и полноценной санации брюшной полости во время хирургического вмешательства, так как прогрессирование/некупирование гнойного процесса в анатомически сложной брюшной полости оказывает ведущее значение на тяжесть заболевания.
Основные задачи хирургического пособия при РГП - широкая лапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки. Санация брюшной полости имеет основополагающее значение и непосредственно влияет на результат лечения РГП [2, 15,16, 21, ].
Касаясь вопроса о выборе антисептика для санации брюшной полости, принципиальных разногласий нет, исключением является дискуссии по поводу целесообразности изо- или гиперосмолярных растворов. Бессолевые жидкости вследствие своих осмотических характеристик провоцируют дополнительный повыход токсинов в лимфовенозное русло, способствуя прогрессированию эндогенной токсемии [1, 26,45, 49, 60].
При необходимости выполнения санирующих вмешательств в лечении РГП, существуют различные варианты решения этой задачи, в том числе метод ведения брюшной полости путем наложения «лапаростомии» для этапных санаций «по программе» [15, 50, 59, 5]. Идея открытого ведения брюшной полости связана с именем J.Miculizh, который в 1884 году при экстирпации матки использовал принцип широкой тампонады брюшной полости, являющийся предшественником метода «открытого» живота [59]. McCosh AJ.(1897) в 1897 году опубликовал клинические случаи ведения пациентов с РГП методом «открытого» живота в Пресвитерианской больнице г. Нью-Йорка [142]. В России Н.С.Макоха в 1949 году начал использовать открытое ведение брюшной полости [24, 25]. Однако в течение длительного времени методика не получила широкого распространения. Лишь в 1979 году после публикаций Steinberg D.(1979)[ 180] и Dupre A. et al (1979) [87] лапаростомия получила свое второе рождение [61, 59,23] 80-е годы прошлого столетия отмечены активными разработками техники операций при «открытом» животе, включающими выбор оптимального доступа в брюшную полость, способа устранения источника перитонита, санации брюшной полости, а также применения послойных асептических повязок [56, 108].
Методика лапаростомы подразумевает применение различных технических решений по временному закрытию брюшной полости – temporary abdominal closure (TAC) с целью облегчения повторного доступа в брюшную полость. Благодаря этому, на сегодняшний день, для многих хирургов лапаростомия стала «венцом плановой релапаротомии» [27].
Основные задачи лапаростомии - это надежное, исключающее эвентрацию и «высыхание» кишечника закрытие операционной раны, сохранение апоневроза для завершающего ушивания раны, снижение риска распространения инфекционного процесса в ткани брюшной стенки, удаление излишков раневой жидкости и воспалительного экссудата, возможность выполнения релапаротомий с адекватным доступом в брюшную полость [ 91,75, 40].
Исход РГП зависит от множества факторов: состояние иммунной системы пациента, тяжесть патологического процесса, выбор метода послеоперационного ведения («открытый» живот, программированные или плановые релапаротомии и т.д.), особенности медикаментозной терапии и нутритивной поддержки, в том числе правильно выбранного времени введения энтерального питания [96].
Известно, что каждое последующее хиругическое вмешательство у пациентов с РГП сопровождается выраженным хиругическим и анестезиологическим стрессом, приводя к прогрессированию системного воспалительного ответа. Учитывая этот факт, современная хирургия стремиться к разработке и совершенствованию малоинвазивных методик, направленных на сокращение количества операций без потери контроля над очагом инфекции брюшной полости.
Различают следующие техники временного закрытия живота. [119, 40, 75,185, 108].
Skin-only closure (Закрытие кожи): способ быстрого временного закрытия брюшной полости путём ушивания кожи области лапаротомной раны или наложения на кожу зажимов Микулича. Однако, не смотря на отсутствие швов на апоневрозе, данная методика не создавала достаточного увеличения площади брюшной полости и приводила к увеличению ВБД, часто с формированием СИАГ. Натяжение кожи приводило к некрозу краёв раны, а обильное истечение воспалительного экссудата из брюшной полости через кожные швы приводило к быстрому пропитыванию повязок с созданием условий для формирования гнойно-воспалительных процессов передней брюшной стенки. Другим важным недостатком описанной методики являлся выраженный спаечный процесс, приводящий в короткие сроки к формированию панцирного перитонита. Согласно тезисам, предложенным Всемирным обществом абдоминальных хирургов (WSACS) в 2013 году, методика быстрого временного закрытия брюшной полости путём ушивания кожи не является методикой «открытого» живота и не рекомендована к применению. [125, 178]
Bogota bag (Мешок Богота) - одно из первых устройств временного закрытия живота. Впервые было представлено американскими хирургами-травматологами Feliciano и Mattox (в больнице г. Богота, Колумбия) которые предложили закрывать лапаротомную рану пустым пластиковым инфузионным пакетом или крышкой рентгеновской кассеты) [141,107]. Впоследствии это изобретение было связано с именем O.A. Borrez, который, работая в качестве хирурга резидента в той же больнице, в 1984 году использовал стерилизованную переднюю часть 3-литрового мочеприемника для временного закрытия живота [77]. Мешок Bogota bag дает возможность визуализации внутренних органов, и, вероятно, является одним из наиболее часто используемых устройств TAC в мире, благодаря своей простоте и низкой стоимости [178, 182, 76]. Недостатки этой методики заключаются в секвестрации абдоминальной жидкости под мешком, способствуя повышению ВБД и избыточной адгезии [139].
В 1986 году Schein et al. описали сэндвич-технологию, с непрерывным всасыванием [194], которая рекомендавалась при невозможности сведения краев раны вследствие массивного висцерального и париетального отека. В качестве покрытия на внутренние органы применялась стерильная полимерная пленка. Сверху пленки и между краями раны укладывались марлевые тампоны или полотенце, толстая дренажная трубка для контроля за возможным кровотечением и эвакуации экссудата [10, 9]. В оригинале «сэндвич» состоял из полипропиленовой сетки (Marlex ), всасывающих трубок и непроницаемого для воздуха полиуретанового покрытия (Op-Site ). В более поздних описаниях использовалась рассасывающаяся сетка [174]. Недостатком техники «сэндвича» являются трудности при необходимости расширения брюшной полости. Позже было показано, что использование постоянной сетки в контакте с кишечником увеличивает риск образования свищей. [185, 170, 158, 193]
Сетка (Mesh). В 80-90-е годы при формировании лапаростомы широко использовались различные сетчатые эндопротезы. К преимуществам сеток относилась их проницаемость для патологических скоплений жидкости. Методика состояла в следующем: к брюшине и апоневрозу фиксировали полипропиленовую сетку, кожу ушивали редкими швами. [20].
В настоящее время, существует большое количество различных синтетических сетчатых имплантов, в том числе из макропористых, микропористых и композиционных материалов.[петр] Использование сетчатых протезов позволяет осуществлять дозированную абдоминальную декомпрессию, защищает органы от эвисцерации [195,166,103,197, 184,135,189,126,194,22,43]. Современные сетчатые материалы высокоустойчивы к инфекции. Применение композитных полурассасывающихся материалов (Vicryl или Dexon) позволяет использовать их непосредственно над кишечником, дренировать брюшную полость через имплант. После купирования явлений перитонита данная методика делает возможным окончательное закрытие раны кожным лоскутом. [9]. При установке сетчатого эндопротеза, в результате реакции фибробластов макроорганизма на структуру сетчатого эндопротеза, возможно усиленное формирование грануляций в месте взаимодействия импланта с тканями пациента. В результате этого петли кишечника подпаиваются к сетчатому импланту, что лежит в основе формирования кишечных свищей [80]
Особенности развития патологического процесса у больных распространенным гнойным перитонитом
Распространенный гнойный перитонит является наиболее тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости, пусковым моментом которого является переход воспаления с локального на системный уровень. В этих условиях брюшная полость представляет постоянный источник бактериальной инфекции, продуцирующей пул эндо- и экзотоксинов, запускающих каскад патологических процессов, приводящих к развитию и прогрессированию нарушений уже на органном и системном уровнях. С этих позиций устранение источника перитонита и купирование воспаления в брюшной полости является основополагающим в лечении этого заболевания.
Известно, что степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при перитоните во многом определяет тяжесть основного заболевания и его прогноз, являясь с одной стороны следствием патологического процесса брюшной полости, а с другой - пусковым механизмом развития эндотоксемии на качественно новом системном уровне. Наиболее клинически значимо проявление повреждающего эффекта ССВР - это манифестация органной дисфункции у пациентов с продолжающимся перитонитом. На сегодняшний день, роль системного воспаления в патогенезе распространенного гнойного перитонита и абдоминального сепсиса не вызывает сомнений. Вместе с тем, нет исследований, посвященных изучению особенностей развития патологического процесса и критериев оценки прогнозирования и планирования хирургической тактики у пациентов с продолжающимся перитонитом после проведения нескольких санирующих операций. Именно такие клинические случаи сопряжены с высоким риском системных осложнений, прогрессирования перитонита с развитием септического шока – основных причин летального исхода. При этом, у большинства таких пациентов, традиционные методы лечения оказываются мало эффективными. Это требует изучения особенностей развития патологических реакций у больных с тяжелым перитонитом, необходимых для прогнозирования течения, и планирования тактики лечения с учетом выявленных патогенетических особенностей.
Для решения поставленной задачи, было исследовано 50 больных с РГП, составивших 1-ю группу (группа сравнения), у которых осуществлялись программированные санации брюшной полости с наложением лапаростомы по традиционной методике. Состояние пациентов на момент поступления соответствовало тяжелому сепсису, показатель SOFA 12 баллов (10;13), SAPS 21 балла (18;23).
Выраженность ССВР и эндотоксикоза пациентов 1-й группы лабораторно выражалась в повышении уровня содержания в крови таких показателей, как С-реактивный белок, лактат, прокальцитонин а также увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
У всех пациентов при поступлении, уровень С-реактивного белка был равен 58 мг/л (38;85), что свидетельствовало о выраженности воспалительного процесса. Концентрация лактата крови в первые сутки госпитализации составляла 2,3 ммоль/л (1,7;2,9), значение ЛИИ достигало 6,65 баллов (4,8;8,7), уровень прокальцитонина почти у половины больных превышал 10,0 нг/мл. Интраоперационно, тяжесть перитонита по шкале МИП соответствовала II степени, достигая 26 баллов (21;28), а среднее значение ИБП составляло 17 баллов (16;18). Также, у всех больных исходно регистрировалась интраабдоминальная гипертензия, соответствующая II степени.
В 1-е сутки после стартовой операции в ККБ у больных 1-й группы показатель SOFA достоверно превышал исходное значение и составлял 13,5 (9;15) баллов (p 0,05). Это подтверждает стрессовое воздействие операционной и анестезиологической травмы в ответ на хирургическое вмешательство. При дальнейшем анализе, достоверное снижение этого показателя наблюдалось лишь на 7-е сутки курации и составляло 8,0 баллов (5,5;13,5) (p 0,001). Нормализация значений SOFA происходила на 14-е сутки курации (табл. 1). Однако, в последующем, тяжесть ПОН, согласно шкалы SOFA возрастала до 9 (0;18,75) баллов (p 0,001).
Отмеченная закономерность, на наш взгляд, была обусловлена общей выборкой пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходами заболевания. При дифференцированной оценке показателей SOFA у пациентов с благоприятным исходом, наблюдалось незначительное повышение значений в первые сутки после операции до 11,6 (6;18) (p 0,001) с последующим их снижением до нормальных величин - 3,4 (0;9) на 7-е сутки курации. Среди пациентов с летальным исходом, напротив, в первую неделю происходило градиентное увеличение значений шкалы SOFA, а начиная с 7-х суток лечения наблюдалась стагнация показателя на уровне 15,9 баллов (табл. 7).
При динамической оценке тяжести состояния, у всех пациентов 1-й группы регистрировалось статистически значимое снижение значений SAPS, с нормализацией на 14 сутки наблюдения (рис. 18). При дифференцированной оценке показателей SAPS среди выживших пациентов и в случаях летального исхода, была установлено, что в случае благоприятного течения заболевания динамика SAPS характеризовалась более выраженным снижением показателя, в среднем, на 3,95 балла (p 0,001) и нормализацией на 7 сутки.
В случае летального исхода, в 1-е сутки после санации значения SAPS достоверно не изменялись, а в последующем отличались тенденцией к росту показателя, оставаясь повышенными на протяжении всего периода наблюдения (рис. 18).
При оценке концентрации лактата крови после проведения первой операции в ККБ наблюдалось статистически значимое его повышение до 3,2 ммоль/л (p 0,001), в дальнейшем, на протяжении первой недели уровень лактата крови колебался незначительно. На 14-е сутки исследования происходило достоверное снижение концентрации показателя до 1,6 (0,9;3,9) с нормализацией последнего к 21 суткам наблюдения (p 0,001). При дифференциальной оценке уровня лактата, после стартовой операции в ККБ у пациентов с благоприятным исходом происходило его статистически значимое увеличение до 3,1 ммоль/л, с последующим стойким регрессом, достигающим нормальных значений на 14 сутки лечения (p 0,001) (рис. 19).
В случаях летального исхода, происходило градиентное увеличение уровня лактата на протяжении всего периода наблюдения с регистрацией максимальных значений на 21 сутки курации (рис. 19). В эти же сроки отмечалось нарастание клиники полиорганной недостаточности, что подтверждало значимость концентрации лактата крови в диагностике и прогнозе неблагоприятного исхода заболевания.
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) характеризовалась статистически значимым повышением этого показателя в первые сутки послеоперационного периода с 6,65 (4,8;8,7) до 7,3 (5,2;9,5) баллов (p 0,05), что подтверждало стрессовое воздействие операционной и анестезиологической травмы при хирургическом вмешательстве. В дальнейшем регистрировалось статистически значимое снижение уровня ЛИИ, в среднем, на 1,3 балла (p 0,001) с нормализацией показателя на 21 сутки курации (табл. 8).
Характеристика иммунологических показателей у больных РГП
Известно, что при перитоните формируется иммунодефицит, обусловленный основным заболеванием, эндотоксикозом и операционным стрессом, как следствие, значительному угнетению подвергается система адаптивного иммунитета.
Для исследования особенностей иммунной системы пациентов с распространенным гнойным перитонитом, больные были разделены на группы по следующим критериям:
1. На основании исхода заболевания:
- 1 группа - больные с благоприятным исходом (n=31);
- 2 группа - больные с неблагоприятным исходом (n=19).
2. На основании степени тяжести полиорганной недостаточности (SOFA) и интраабдоминальной ситуации (МИП):
- 1 группа - больные со средней степенью тяжести - SOFA 9-12 баллов, МИП 21-29 (n=33);
- 2 группа - больные с тяжелой степенью тяжести - SOFA13, МИП29 (n=17).
В качестве контроля обследовано 40 относительно здоровых доноров аналогичного возрастного диапазона. Забор крови для контрольной группы осуществлялся в Красноярском краевом центре крови №1.
Проанализированы популяции Т-лимфоцитов (CD3+), T-хелперов (CD3+CD4+), регуляторные Т-лимфоцитов (CD3+CD4+ CD127 low CD25 High), цитотоксических T-лимфоцитов (CD3+CD8+), B-лимфоциты (CD19+), В-клетки памяти (CD19+ CD27+), наивные В-клетки (CD19+ CD27-), В2-клетки (CD19+ CD5-), В1-клетки (CD19+ CD5+).
Произведена оценка количества Т-хелперов в динамике послеоперационного периода в группах с различным исходом. Отмечалось, что у больных с благоприятным исходом количество Т-хелперов и регуляторных Т-лимфоцитов периферической крови в начале лечения было значительно повышено, по сравнению с группой контроля, после чего постепенно снижалось (табл. 16, рис. 20, 21,22). Этот факт указывает на массовый выход нового клона клеток и их активную миграцию, необходимую для реализации иммунного ответа. Так же об активной миграции Т-лимфоцитов говорит статистически значимое повышение количества клеток, несущих на своей поверхности CD62l. В свою очередь увеличение процента клеток, несущих CD57 указывает на высокий процент зрелых клеток.
При оценке количества Т-хелперов в динамике послеоперационного периода в группах с различной степенью тяжести течения процесса наблюдается аналогичная тенденция. Так, у больных со средней степенью тяжести в сравнении с группой контроля, число Т-хелперов и регуляторных Т-лимфоцитов периферической крови при поступлении достоверно выше (p 0,001), в последующем отмечается снижение их количества до показателей, близких к показателям контрольной группы (табл. 17, рис. 22).
При анализе количества В-лимфоцитов в группе с благоприятным исходом заболевания, а так же средней степенью тяжести течения РГП, отмечается постепенное снижение количества В-лимфоцитов в русле крови, в сравнении с контролем и в каждой последующей точке курации. Этот факт может указывать на реализацию поздних этапов В-клеточного иммунного ответа, связанного с миграцией клеток и активной продукцией иммуноглобулинов. Так же на это указывает снижение процента В-лимфоцитов несущих CD23 (табл. 18, 19, рис. 23, 24, 25, 26).
На основании выше изложенного, можно предположить, что увеличение количества наивных В2-лимфоцитов, на фоне нормальных показателей Т хелперов и регуляторных Т-лимфоцитов, а так же явно низкий пул активированных клеток, могут выступать в роли маркера применимого для прогнозирования неблагоприятного исхода распространенного гнойного перитонита.
Учитывая выше изложенное, можно предположить следующую схему прогнозирования исхода РГП на основании фенотипического состава Т и В лимфоцитов периферической крови: если в периферической крови процент Т лимфоцитов и зрелых Т-лимфоцитов СD62L увеличивается, а процент В2 лимфоцитов уменьшается, можно с высокой долей вероятности прдполагать благоприятный исход. Увеличение процентного содержания В2-лимфоцитов периферической крови, на фоне неизменных показателей содержания Т-хелперов и регуляторных Т-лимфоцитов и зрелых В-лимфоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.
Исследование эффективности применения вакуум-инстилляционной лапаростомии при лечении больных РГП
У пациентов 3-й группы была исследована эффективность применения вакуум инстилляционной лапаростомии при лечении РГП (заявка на патент №2017109585). Предложенная методика представляет собой комбинацию инстилляции брюшной полости и активную вакуумную аспирацию перитонеального экссудата за счет системы дренажных трубок, соединенных с разветвителем, имеющим дополнительный вход для подключения фракционной подачи стерильного физиологического раствора в брюшную полость (рис. 12, гл. 2). С нашей точки зрения, такая методика может быть перспективной при лечении РГП и позволит улучшить контроль за межпетельными пространствами и скоплениями жидкости в отлогих недренируемых местах брюшной полости. Эффективность разработанного метода была оценена у 25 пациентов, составивших 3-ю группу исследования.
Больные 3-й группы были репрезентативны по срокам, тяжести, этиологии перитонита, возрасту и полу с пациентами 1-й и 2-й групп.
При поступлении, у всех пациентов 3-й группы имелась клиника полиорганной недостаточности, соответствующей по шкале SOFA 12,5 баллам, что было сопоставимо с показателями 1-й и 2-й групп. На фоне применения ВАКИ, наблюдалась схожая со 2-й группой динамика (табл. 28). В то же время, анализ выраженности СПОН среди выживших пациентов демонстрировал купирование тяжести СПОН у среди больных 3-й группы в более короткие сроки, по сравнению со 2-й и 1-й группами.
Тяжесть общего состояния у пациентов 3-й группы при поступлении по шкале SAPS соответствовала SIRS-3 и составляла 23 (19; 23,5) балла, что статистически не отличалось от показателей первых двух групп. Применение ВАКИ сопровождалось стойким снижением значений шкалы SAPS, но при этом достоверно не отличаясь от аналогичных показателей, зарегистрированных во 2-й группе. При оценке показателей SAPS в динамике у больных 3-й группы наблюдалось статистически значимое снижение показателя на 4 сутки курации (p 0,001), однако в дальнейшем, достоверных различий показателя между группами не отмечалось (табл. 29).
Динамика концентрации лактата у больных 3-й группы характеризовалась его стабильным снижением на протяжении всего периода наблюдения. На 4-е сутки отмечено его статистически значимое снижение в сравнении со значениями 2-й и 1-й групп (p 0,05), достигающее 2,1 ммоль/л.
В дальнейшем, значения лактата у пациентов с применением ВАКИ были достоверно ниже, чем у пациентов 2-й и 1-й группы, с нормализацией на 7-е сутки курации, тогда как у пациентов 2-й группы нормальные значения фиксировалась на 14 сутки (рис. 29).
Более раннее восстановление уровня лактата крови у больных 3-й группы, в сравнении с динамикой этого показателя в 1-й и 2-й группах косвенным образом свидетельствовало о нормализации окислительно-восстановительных и метаболических процессов и подтверждало большую эффективность предложенного метода при лечении РГП.
Значение лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов 3-й группы, начиная с 4-х суток наблюдения, отличались статистически значимым, в сравнении с пациентами 2-й и 1-й групп, снижением показателя до 5,1. При этом, показатель уровня ЛИИ у пациентов 3-й группы оставался достоверно ниже (p 0,05), в сравнении с пациентами 2-й и 1-й групп, на всём протяжении периода наблюдения (табл. 30).
Динамика исследования уровня С-реактивного белка на фоне применения ВАКИ показала стойкое снижение этого показателя, начиная с 1-х суток после первичной операции в условиях ККБ. Следует отметить, что статистически значимое снижение значений С-РБ, в сравнении со 2-й группой, фиксировалось уже в 1-е сутки после вмешательства и сохранялось на всём протяжении периода курации, что так же свидетельствует о наличии преимуществ методики ВАКИ, в сравнении с ВАЛ (рис. 30).
Представленная закономерность лабораторных исследований позволяет заключиться в том, что метод ВАКИ обладает более выраженным дезинтоксикационным эффектом, по всей видимости, за счет улучшения контроля за очагом инфекции брюшной полости.
У всех пациентов 3-й группы при поступлении уровень ПКТ, был повышен, что подтверждало тяжесть воспалительного процесса брюшной полости и общего состояния пациентов. На фоне лечения, на 4-е сутки курации, у пациентов 3-й группы отмечалось статистически значимое снижение показателя, в сравнении со значениями пациентов 2-й группы. Интересно отметить, что в эти же сроки на долю больных с минимальным уровнем ПКТ ( 0,5 нг/мл) приходилось 20,8% пациентов 3-й группы, тогда как во 2-й группе аналогичные значения ПКТ регистрировались на 3,4% реже. Пороговые значения прокальцитонина 0,5 в динамике лечения были достигнуты у 45,9% пациентов 3-й группы, в то время как во 2-й группе соответствующе показатели регистрировались реже на 6,8% (табл. 31).
Таким образом, минимальные значения ПКТ ( 0,5; 0,5) на 4-е сутки лечения были зафиксированы у 66,7% больных 3-й группы, и у 56,5% пациентов 2-й группы, (p 0,001), подтверждая более высокую эффективность ВАКИ в отношении купирования воспалительного процесса (табл. 31).
Величина ИБП среди пациентов 3-й группы при первичной операции в ККБ была на уровне 18,5 (17;21) баллов, что соответствовало перитониту тяжелой степени и не отличалась значений среди пациентов других групп. При исследовании ИБП в динамике лечения с применением ВАКИ, было установлено, что после проведения первой санирующей операции отмечалось статистически значимое снижение внутрибрюшной гипертензии, не превышающее 9 баллов (p 0,001). В тоже время, статистически достоверных различий значений ИБП между пациентами 3-й и 2-й на момент проведения первой санирующей операции группы не отмечалось. Наряду с этим следует отметить, что при второй санирующей операции у пациентов 3-й группы ИБП оставался равен 9 баллам, в то время как у пациентов 2-й группы этот показатель находился на уровне 11 баллов (p 0,05). В дальнейшем, отмечалась устойчивая тенденция снижения ИБП у больных 3-й группы, минимальные значения - 8 баллов фиксировались, как правило, в день закрытия брюшной полости.
Вероятно, более благоприятная интраабдоминальная ситуация у пациентов 3-й группы, была обусловлена улучшением санирующей способности ВАКИ. Это, по всей видимости, способствовало эффективному дренированию отлогих мест брюшной полости, препятствовало межпетельному скоплению жидкости и формированию абсцессов брюшной полости (табл. 32).