Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Данные литературы по лапароскопической визуализации верхнего этажа брюшной полости и лапароскопической холецистэктомии 12
1.1. Основные сведения по топографической анатомии верхнего этажа брюшной полости 12
1.2. Сведения о лапароскопической анатомии верхнего этажа брюшной полости 19
1.3. Обзор лапароскопических доступов к органам верхнего этажа брюшной полости 23
1.4. Краткая история и современные данные о лапароскопической холецистэктомии 26
1.5. Общая оценка данных литературы .38
Глава II. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика оперированных больных. 41
2.2. Общеклинические методы обследования больных 47
2.3. Методика вариантного лапароскопического исследования .48
Глава III. Сравнительный анализ лапароскопической визуализации верхнего этажа брюшной полости в зависимости от пространственного положения лапароскопа у пациентов с нормальной и избыточной массой тела 51
3.1. Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости при срединном положении лапароскопа 51
3.2. Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости при косом правом латеральном положении лапароскопа 57
3.3. Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости при косом левом латеральном положении лапароскопа .62
3.4. Резюме.. 66
Глава IV. Влияние ожирения на лапароскопическую визуализацию органов верхнего этажа брюшной полости 70
4.1. Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости у больных с ожирением I и II cтепени при срединном положении лапароскопа 70
4.2. Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости у больных с ожирением I и II cтепени при косом правом латеральном положении лапароскопа 75
4.3. Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости у больных с ожирением I и II cтепени при косом левом латеральном положении лапароскопа 78
4.4. Резюме 81
Глава V. Пути оптимизации лапароскопической холецистэктомии .85
5.1. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите .85
5.2. Особенности лапароскопической холецистэктомии при хроническом холецистите .91
5.3 Определение оптимального угла пространственной ориентации лапароскопа в зависимости от индекса массы тела при лапароскопической холецистэктомии .94
5.4 Особенности лапароскопической холецистэктомии при вариантной анатомии структур треугольника Кало 98
5.5. Резюме 101
Обсуждение полученных результатов 103
Выводы. 111
Практические рекомендации. 113
Список литературы. 114
Список сокращений .136
- Основные сведения по топографической анатомии верхнего этажа брюшной полости
- Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости при срединном положении лапароскопа
- Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости у больных с ожирением I и II cтепени при косом левом латеральном положении лапароскопа
- Особенности лапароскопической холецистэктомии при вариантной анатомии структур треугольника Кало
Основные сведения по топографической анатомии верхнего этажа брюшной полости
Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу – подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы I ребер с передневерхними остями. Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий) (Кованов В.В., 2001; Николаев А.В., 2009). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области. Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота – пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу – пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза (Островерхов Г.Е. с соавт., 1996; Каган И.И., Чемезов С.В., 2009).
В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки. В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно–тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена (Каган И.И., Чемезов С. В., 2009; Борисова С. Ю., 2018).
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени. В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник. В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник (Борисова С.Ю., 2018). В правую подвздошно–паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки. В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно–паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки. Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область (Каган И.И., Чемезов С.В., 2009; Keplinger K.M., Bloomston M., 2014).
Верхний этаж брюшной полости – это промежуток от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки (Островерхов Г.Е. с соавт., 1996). В верхнем этаже расположены: желудок и селезенка – интраперитонеально; печень и верхняя часть двенадцатиперстной кишки – мезоперитонеально; поджелудочная железа – почти целиком внебрюшинно. Положение этих органов и связки, фиксирующие их к стенкам полости (венечная, серповидная и круглая связки печени, диафрагмально–желудочная, диафрагмально–селезеночная связки) и друг к другу (малый сальник, желудочно–селезеночная, желудочно–ободочная связки), ограничивают ряд отделов брюшной полости и создают более или менее изолированные пространства, щели, сумки (Николаев А.В., 2009).
Правое поддиафрагмальное пространство представляет собой щель между диафрагмой и печенью, ограниченную сзади венечной и слева – серповидной связками печени. При положении больного на спине наиболее глубоким отделом правого поддиафрагмального пространства является задне–латеральный (между задней подмышечной и лопаточной линиями) карман, который ограничен снизу правым отделом венечной связки, переходящим частично на латеральную стенку брюшной полости. Здесь могут задерживаться кровь, желчь и ограничиваться поддиафрагмальные абсцессы (Суковатых Б.С. с соавт., 2008). При скоплениях большого количества жидкости из правого поддиафрагмального пространства возможен отток в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Левое поддиафрагмальное пространство не столь отграничено, как правое. Попадающие сюда (при ранениях, прободениях язв желудка и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие жидкости при отсутствии спаек редко задерживаются под диафрагмой. Они стекают вниз между расположенными здесь взаимосмещаемыми органами (левая доля печени, селезенка с ее связками, передняя – латеральная поверхность желудка) и задерживаются лишь у нижнего полюса селезенки над диафрагмально–ободочной связкой (lig. phrenicocolicum) (Большаков О.Г., Семенов Г.М., 2019). Эта связка, расположенная между селезеночным изгибом (flexura lienalis) толстой кишки и задне–латеральным отделом диафрагмы, прикрывает выход из левого поддиафрагмального пространства в левый латеральный канал даже в полусидячем положении больного. Она образует здесь мешок, в котором лежит селезенка.
Преджелудочная щель – расположена спереди от желудка, левее серповидной и круглой связок печени. Она ограничена сзади и снизу желудком и малым сальником, а спереди и сверху – печенью и диафрагмой. Справа границей этой щели является участок серповидной связки, переходящей на переднюю брюшную стенку, и круглая связка печени, сращенная с малым сальником. При положении больного на спине самый глубокий отдел этой щели расположен выше малой кривизны желудка левее ворот печени (Keplinger K.M., Bloomston M., 2014). Сальниковая сумка – наиболее изолированный отдел верхнего этажа брюшной полости, ограничена спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и связкой желудочно–ободочной (lig. gastrocolicum), сзади – брыжейкой поперечной ободочной кишки, передней поверхностью поджелудочной железы и париетальной брюшиной, образующей заднюю стенку брюшной полости. Верхней границей этой щели являются хвостатая доля (lobus caudatus) печени и участок заднего отдела диафрагмы у пищевода, нижней – поперечная ободочная кишка, левой – место слияния связки диафрагмально – селезеночной (lig. phrenicolienale) и связки желудочно–селезеночной (lig. gastrolienale) у ворот селезенки и правой – связки печеночно–дуоденальной (lig. hepatoduodenale) и связки печеночно–почечной (lig. hepatorenale), между которыми расположено сальниковое отверстие (for. epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки в горизонтальном положении больного является ее часть, расположенная под краем печени (Борисова С.Ю., 2018; Николаев А.В., 2009). При приподнятой верхней половине туловища жидкость стекает в нижний отдел сумки, где возникают ограниченные абсцессы или сращения между прилежащими друг к другу листками связки желудочно–ободочной (lig. gastrocolicum) и мезоколон (mesocolon).
Сальниковое отверстие (for. epiploicum) представляет собой щелевидное отверстие, расположенное за правым краем малого сальника. Отверстие сообщает верхний отдел сальниковой сумки (bursae omentalis) с участком верхнего этажа брюшной полости между нижней поверхностью правой доли печени и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди оно ограничено печеночно–дуоденальной связкой (lig. hepatoduodenale), расположенной между воротами печени и задневерхним краем двенадцатиперстной кишки, сзади – связкой печеночно–почечной (lig. hepatorenale), складкой брюшины между задним краем печени и медиальным краем почки, сверху – хвостатой долей печени и снизу – связкой дуоденально–почечной (lig. duodenorenale), складкой брюшины между верхним краем двенадцатиперстной кишки и почкой (Каган И.И. , Чемезов С.В., 2009; Keplinger K. M., Bloomston M., 2014). Найти сальниковое отверстие обычно можно, обойдя справа пальцем правый край малого сальника непосредственно под печенью и оттянув кпереди печеночно–двенадцатиперстную связку. В случае если отверстие оказывается закрытым (в результате какого – либо воспалительного процесса), попытки насильственно проникнуть в него должны проводиться с крайней осторожностью, так как непосредственно за листками брюшины, образующими передний и задний края отверстия, лежат: спереди – воротная и сзади – нижняя полая вены (Суковатых Б.С. с соавт., 2008). В связке печеночно–дуоденальной (lig.hepatoduodenale), кроме воротной вены, лежат также общий желчный проток – спереди и справа от вены и собственная печеночная артерия – слева от протока. В связке дуоденально–почечной (lig. duodenorenale) лежат печеночная артерия и селезеночная вена, направляющиеся из забрюшинного пространства к нижнему концу печеночно–дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale).
Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости при срединном положении лапароскопа
У 22 больных с острым флегмонозным калькулезным холециститом и у 50 пациентов с хроническим калькулезным холециститом с нормальной и изыточной массой тела была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. При выполнении данной операции изучалась лапароскопическая визуализация структур и органов верхнего этажа брюшной полости при различных пространственных положениях лапароскопа. Были приняты следующие варианты пространственного расположения лапароскопа:
1) срединное вертикальное (СВ–90) – положение лапароскопа в сагиттальной плоскости под углом 900, то есть в вертикальной плоскости, которая проходит спереди назад и делит тело на правую и левую части под углом 90 градусов по отношению лапароскопа к передней брюшной стенке;
2) срединное косое (СК–30, СК–45, СК–60) – положение лапароскопа в сагиттальной плоскости под углами 300, 450, 600, то есть в вертикальной плоскости, которая проходит спереди назад и делит тело на правую и левую части под углами 300, 450 и 600 по отношению лапароскопа к передней брюшной стенке;
3) косое правое латеральное (ПЛ–30, ПЛ–45, ПЛ–60) – положение лапароскопа во фронтальной плоскости для осмотра правой половины верхнего этажа брюшной полости под углами 300, 450, 600 по отношению лапароскопа к передней брюшной стенке;
4) косое левое латеральное (ЛЛ–30, ЛЛ–45, ЛЛ–60) – положение лапароскопа во фронтальной плоскости для осмотра левой половины верхнего этажа брюшной полости под углами 300, 450, 600 по отношению лапароскопа к передней брюшной стенке.
Были приняты следующие варианты визуализации анатомических структур и органов верхнего этажа брюшной полости:
1) полная визуализация (ПВ) – полностью определялись структуры и органы верхнего этажа брюшной полости;
2) частичная визуализация (ЧВ) – частично визуализировались структуры и органы верхнего этажа брюшной полости;
3) отсутствие визуализации (ОВ) – не визуализировались структуры и органы верхнего этажа брюшной полости.
При проведении оперативных вмешательств было отмечено, что у пациентов, имеющих избыточную массу тела, в отличие от больных с нормальным индексом массы тела несколько меняется анатомия верхнего этажа брюшной полости за счет увеличения размеров печени, объема желудка и кишечника, а также увеличения объема большого сальника.
Было установлено, что визуализация структур и органов верхнего этажа брюшной полости у больных с острым и хроническим холециститом при выполнении лапароскопической холецистэктомии аналогична при различных пространственных положениях лапароскопа. В срединном положении лапароскопа визуализация органов и структур представлена в таблице 5 у больных с острым и хроническим холециститом. При срединном положении лапароскопа под углом 900 у 72 (100%) больных определялся только участок большого сальника. При срединном косом положении лапароскопа под углом 600 у 72 (100%) больных с хроническим и острым холециститом был виден только участок большого сальника, у 2 (2,8%) больных частично определялись поперечная ободочная кишка и большой сальник.
В срединном косом положении лапароскопа под углом 450 полностью визуализировалось правое поддиафрагмальное пространство у 49 (68,1%) больных, частично – у 23 (31,9%) пациентов, левое поддиафрагмальное пространство полностью определялось у 47 (65,3%) больных, частично – у 25 (34,7%) пациентов. У 44 (61,1%) больных визуализировалась полностью правая доля печени, частично – у 28 (38,9%) пациентов, левая доля печени полностью определялась у 40 (55,6%) больных, частично – у 32 (44,4%) пациентов. Круглая связка печени частично определялась во всех случаях. Передняя поверхность желудка визуализировалась в 31 (43,1%) случае частично, не определялась в 41 (56,9%) случае. У 41 (56,9%) больного частично был виден большой сальник, у 31 (43,1%) пациента не визуализировался. Поперечная ободочная кишка частично определялась у 34 (47,2%) пациентов, у 38 (52,8%) – не обнаруживалась. У 28 (38,9%) больных желчный пузырь (при его ретракции) был виден полностью, у 44 (61,1%) – частично. Треугольник Кало полностью определялся у 20 (27,8%) пациентов, частично – у 36 (50%) больных, у 16 (22,2%) не был виден. Пузырный проток полностью визуализировался в 26 (36,1%) случаях, в 39 (54,2%) – частично, не определялся в 7 (9,7%) наблюдениях. Дно желчного пузыря (без его ретракции) определялось полностью в 15 (20,8%) случаях, не было видно в 57 (79,2%) наблюдениях.
При срединном косом положении лапароскопа под углом 300 полностью визуализировалось правое поддиафрагмальное пространство у 46 (63,9%) больных, частично – у 26 (36,1%) пациентов, левое поддиафрагмальное пространство полностью определялось у 44 (61,1%) больных, частично – у 28 (38,9%) пациентов. У 42 (58,3%) больных визуализировалась полностью правая доля печени, частично – у 30 (41,7%) пациентов, левая доля печени полностью определялась у 39 (54,2%) больных, частично – у 33 (45,8%) пациентов. Круглая связка печени частично была видна во всех случаях. Поперечная ободочная кишка не определялась ни в одном случае. Передняя поверхность желудка визуализировалась частично в 18 (25%) случаях, не определялась в 54 (75%) наблюдениях. У 39 (54,2%) больных частично визуализировался большой сальник, у 33 (45,8%) пациентов он не определялся.
Желчный пузырь (при его ретракции) был полностью виден под углом 300 в срединном положении лапароскопа у 26 (36,1%) больных, у 46 (63,9%) пациентов – частично. Треугольник Кало полностью определялся у 18 (25%) пациентов, частично – у 37 (51,4%) больных, не был видент у 17 (23,6%) пациентов. Пузырный проток полностью визуализировался в 23 (31,9%) случаях, в 40 (55,6%) случаях – частично, в 9 (12,5%) случаях не определялся. Дно желчного пузыря (без его ретракции) не было видно в 12 (16,7%) случаях, не визуализировалось в 60 (83,3%) наблюдениях.
Приводим пример. Представлена визуализация верхнего этажа брюшной полости у пациента В. при срединном положении лапароскопа под различными углами при выполнении холецистэктомии на рисунках 1,2,3,4
Лапароскопическая визуализация органов верхнего этажа брюшной полости у больных с ожирением I и II cтепени при косом левом латеральном положении лапароскопа
Данные по лапароскопической визуализации органов верхнего этажа брюшной полости при косом левом латеральном положении лапароскопа под углами 300, 450, 600 представлены в таблице 11.
При косом левом латеральном положении лапароскопа под углом 600 у 50 пациентов определялся только участок большого сальника.
Под углом 450 в косом левом латеральном положении лапароскопа полностью определялось левое поддиафрагмальное пространство у 36 (72%) больных, частично – у 14 (28%) пациентов. У 34 (68%) больных визуализировалась полностью левая доля печени, частично – у 16 (32%) пациентов. Передняя поверхность желудка частично определялась в 36 (72%) случаях, не была видна в 14 (28%) наблюдениях. У 50 (100%) больных частично был виден большой сальник. Круглая связка печени частично визуализировалась в 4 (8%) случаях, в 46 (92%) случаях не определялась. Правое поддиафрагмальное пространство, правая доля печени, желчный пузырь, пузырный проток, треугольник Кало не визуализироались ни в одном случае. Поперечная ободочная кишка частично определялась в 4 (8%) случаях, не была видна в 46 (92%) наблюдениях.
Под углом 300 в косом левом латеральном положении лапароскопа частично визуализировалось левое поддиафрагмальное пространство у 44 (88%) больных, у 6 (12%) пациентов частично. У 43 (86%) больных определялась полностью левая доля печени, частично у 7 (14%) пациентов.
Передняя поверхность желудка частично была видна в 34 (68%) случаях, не определялась в 16 (32%). У всех больных частично был виден большой сальник. Круглая связка печени определялась частично в 11 (22%) случаях, в 39 (88%) наблюдениях не была видна. Правое поддиафрагмальное пространство, правая доля печени, желчный пузырь, пузырный проток, треугольник Кало, поперечная ободочная кишка не визуализировались ни в одном случае.
Приводим клиническое наблюдение: У больной А. представлена визуализация верхнего этажа брюшной полости при косом левом латеральном положении лапароскопа под углом 300 при выполнении холецистэктомии на рисунке 14.
Особенности лапароскопической холецистэктомии при вариантной анатомии структур треугольника Кало
У 111 (91%) больных наблюдалась типичная анатомия структур гепатодуоденальной зоны. При анализе хода операций и материалов видеорегистрации лапароскопических холецистэктомий были выявлены атипичные анатомические варианты расположения пузырной артерии и пузырного протока в 11 (9,02%) случаях.
В 121 (99,2%) случае пузырная артерия проходила позади пузырного протока, а в одном (0,8%) случае пузырная артерия располагалась впереди пузырного протока. В ходе операции выполнено клипирование артерии, проходящей по передней стенке, и осуществлена дополнительная более тщательная ревизия позади пузырного протока с коагуляцией ложа пузыря. Приводим клиническое наблюдение.
Больная Л., 41 год, история болезни № 211 находилась на стационарном лечении с 12.01.2015г с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертония 1 ст. СН0 ст. По данным УЗИ органов брюшной полости: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Рост 174 см, вес 63,5 кг, ИМТ 21. Страдает желчнокаменной болезнью в течение 7 лет. Обследована амбулаторно, противопоказаний к плановой операции не выявлено.
При поступлении состояние удовлетворительное. 13.01.2015г. после проведения предоперационной подготовки выполнена лапароскопическая холецистэктомия под общим наркозом.
Во время операции при ревизии органов брюшной полости при косом правом латеральном положении лапароскопа под углом 450 определялись висцеральная поверхность печени, желчный пузырь, пузырный проток, общий желчный проток и артерия, проходившая по передней стенке желчного пузыря (рис.20). В послеоперационном периоде проведена комплексная консервативная терапия, делались перевязки. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 4–е сутки после операции.
В 117 (95,9%) случаев встречалась одна пузырная артерия. В пяти (4,1%) наблюдениях определялись двойные пузырные артерии, из них в трех наблюдениях обнаруживались две пузырные артерии, начинающиеся самостоятельно к желчному пузырю, в одном наблюдении источником второй, дополнительной артерии к желчному пузырю была дополнительная артерия к правой доле печени и в одном случае правая печеночная артерия образовывала колено у шейки желчного пузыря и определялась в виде дуги, от которой отходили две пузырные артерии. Во всех случаях с вариантами анатомии пузырной артерии выполнялось тщательное клипирование всех ветвей с коагуляцией ложа желчного пузыря.
У четырех (3,3%) пациентов встретился короткий и широкий пузырный проток. Такой вариант несет в себе опасность повреждения общего желчного протока при грубых манипуляциях в зоне устья пузырного протока. Согласно данным С.А.Гордеева (2007) причиной такой аномалии могут быть хронические рубцово–воспалительные изменения желчного пузыря, приводящие к укорочению пузырного протока в 5–10% случаев. Применение техники «хобот слона» позволяло восстановить естественные топографические взаимоотношения между пузырным и общим желчным протоком в условиях тракции. Определить на дооперационном этапе варианты расположения протоков и артерии не представлялось возможным. Приводим пример.
Больная Д., 57 лет, история болезни № 1459, поступила на стационарное лечение 19.12.2016г. с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение. Страдает желчнокаменной болезнью в течение 23 лет. Обследована амбулаторно, противопоказаний к плановой операции не выявлено. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост больной 169см, вес 74кг, ИМТ 26. По данным УЗИ – органов брюшной полости: Желчнокаменная болезнь. Калькулезный холецистит. 20.12.2016г. после проведения предоперационной подготовки была выполнена под общим наркозом лапароскопическая холецистэктомия. Во время операции при ревизии органов брюшной полости при косом правом латеральном положении троакара под углом 450 определялись висцеральная поверхность печени, желчный пузырь, короткий пузырный проток, общий желчный проток (рис.21). В послеоперационном периоде проведена комплексная консервативная терапия, делались перевязки. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 5–е сутки после операции.
Соблюдение принципов безопасного выполнения холецистэктомии и знание анатомических вариантов треугольника Кало являются важными условиями для предотвращения развития осложнений.