Ваготомия в лечении больных с осложненными язвенными поражениями желудка Наумов, Борис Анатольевич

Введение к работе

Совершенствование оперативных вмеиательств у больных с пепти-ческими язвами продолжается на протяжении многих десятилетий.

В изучении этой проблемы принимали участие многие выдающиется анатомы, физиологи и хирурги XX столетия - И.П.Павлов, Б.П.Бабкин, С.С.Юдин, Б.С.Розанов, М.И.Кузин, В.С.Маят, А.А.Шалимов, Ю.М.Пан-цирев, J.S.Edkins, W.B.Cannon, С.А.Т.Billroth, L.Rydygier, А.Ех-ner, E.Bircher, A.Latarjet,' R.S.Jackson, G.A.G.Mitchell, E.D.McCrea, L.R.Dragstedt, C.Franksson, E.L.Woodward, D.A.Farmer, R.H.Smithwick, L.T.Palumbo, C.A.Griffith, H.W.Burge, F.Holle, W.Hart, G.Grassi, E.Amdrup, H.N.Harkins, D.Johnston, J.L. Herring-ton, J.L. Sawyers, L.M.Nyhus, T.V.Taylor и многие другие. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хирургическое лечение язвенных поражений желудка, особенно в экстренных ситуациях, продолжает оставаться актуальным и в настоящее вреня.

Язвенная болезнь желудка встречается у 3%-5% населения и поражает, в основном, лиц наиболее трудоспособного возраста (J.Ru-dick, 1977; M.W.Mulholland и H.T.Debas, 1987; P.H.Jordan и C.Morrow, 1988).

Несмотря на современные достижения лекарственного лечения (применение антагонистов Н₂-рецепторов гистамнна, ингибиторов протонной помпы в обкладочных клетках, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка) частота тяжелых, угрожающих жизни осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация язвы) не снижается в течение поспеднего десятилетия (J.L. Нег-rington и J.L.Sawyers, 1987; F.R.Woodward, 1987; P.H.Jordan,1991).

Лечение больных с пептическими язвами является актуальной нэ

- 2 -только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

Если представить распространенность язвенной болезни и затраты на лечение, которые в Испании, например, составляют около 1 млдр. долларов в год, то можно предположить, какие экономические потери от заболевания будут во многих странах мира (J.Dobrilla, 1989).

Большинство клиницистов ведущим в развитии язв желудка считают нарушение нейро-гуморапьной регуляции привратника, которое приводит к возникновению патологического дуодено-гастралыюго рефлюк-са и гастрита, снижению регенераторных возможностей слизистой оболочки желудка и сопровождается агрессивным воздействием на нее соляной кислоты и пепсина.

Однако, исследования проведенные в последние годы подчеркивают важное значение кислотно-пептического фактора в возникновении желудочных язв ( И.В. Климинский и соавт. 1985; Н.М.Кузин, 1987; K.G.Wormsley, 1988; I.M.Modlin, 1990)

D.Johnston (1990) считает, что показатели желудочной секреции у больных с желудочными язвами I типа, учитывая влияние дуоде-но-гастрального рефлюкса, повышенную обратную диффузию ионов в слизистой оболочке желудка, возраст, пол, массу тела могут превышать нормальные величины.

Основываясь на современных представлениях патогенеза язвенной болезни желудка можно заключить, что оперативное вмешательство у этих больных должно преследовать следующие задачи:

1. снижение секреции соляной кислоты и пепсина, т.е. восстановление естественного баланса между агрессивными и протектлвными факторами желудка;

2. сохранение моторной активности антрального отдела желудка и привратника для поддержания нормальной и ритмичной эвакуации же-

- З -лудочного содержимого и предотвращение патологического дуоде-но-гастралыюго рефлюкса;

3. иссечение язвы для гистологического исследования с целью исключения малигнизации язвы или первично-язвенной формы рака;

4. сохранение резервуарной способности желудка:

5. сохранение желудка как органа, оказывающего влияние на другие важные физиологические функции ( кроветворение, регуляция метаболизма, эндокринная функция);

6. предотвращение развития рака в отдаленные сроки после операции;

7. предупреждение функциональных нарушений после вмешательств;

8. экстренные операции должны быть технически простыми, не продолжительными по -времени выполнения и не сопровождаться высокой послеоперационной летальностью.

В настоящее время резекция желудка в различных модификациях является общепризнанной операцией в экстренной хирургии у больных с желудочными язвами.

Однако, резекция желудка на фоне активного язвенного процесса, осложненного кровотечением или перфорацией язвы, особенно при "высоких" и "гигантских" язвах, воспалительной инфильтрации вокруг язвы, нередко пенетрируюцей в соседние анатомические образования (малый сальник, поджелудочную железу, печень, забрюшинное пространство) не только технически трудно выполнима, но сопровождается высокой летальностью, которая значительно возрастает с увеличением обьема удаляемого органа (Э.Н.Ванцян и соавт., 1982; В.В.Вахндов и соавт., 1990; Н.О.Николаев, 1990; S.Gustavsson и соавт., 1987; H.E.Jensen, 1987).

Многие исследования свидетельствуют о том, что несмотря на

- 4 -небольшую частоту рецидивов язв в отдаленном периоде (менее 3%), у 6-10% пациентов развиваются различные тяжелые постгастрорезекцион-ные синдромы, иногда требующие повторных сложных реконструктивных вмешательств, а спустя 20 лет после операции возрастает частота развития рака в культе желудка (А.А.Шалимов и В.Ф.Саенко, 1972; Г.Д.Вилявин и Б.А.Бердов, 1975; F.L.Bushkin и Е.R.Woodward, 1976; H.D.Becker и W.F.Caspary, 1980; A.B.Fischer и соавт., 1983).

Неудовлетворенность хирургов резекцией желудка у больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, способствовало внедрению других методов оперативных вмешательств, в частности, различных вариантов ваготомии с иссечением язвы.

Применение стволовой или селективной ваготомии в сочетании с пиоропластикой и иссечением язвы у больных с осложненными желудочными язвами следует признать малооправданным вмешательством ввиду значительного увеличения патологического дуодено-гастрально-го рефлюкса и возможности развития выраженнных эвакуаторных и функциональных нарушений после операции.

В настоящее время проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы является физиологически более обоснованным вмешательством у больных с желудочными язвами:

1. операция снижает секреторную активность париетальных и главных клеток, восстанавливая естественный баланс между агрессивными и протективными факторами желудка, причем сохранение незначительной секреции соляной кислоты после операции способствует поддержанию нормальных процессов пищеварения;

2. проксимальная желудочная ваготомия не изменяет моторную активность антрального отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает ритмичное поступление желудочного содержимого в кишку и сопровождается снижением патологического ду-

- 5 -олено-гастрального рєфлюкса;

3. операция восстанавливает защитные свойства слизистой оболочки желудка, что на фоне уменьшения дуодено-гастралыюго рєфлюкса препятствует прогрессированию гастрита и является профилактикой возникновения рака в отдаленном периоде после вмешательства;

4. после операции желудок продолжает осуществлять другие важные Физиологические Функции, а сохранение парасимпатической иннервации печени, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, на фоне ритмичной эвакуаторной деятельности желудка препятствует развитию Функциональных нарушений;

5. иссечение язвы при выполнении операции позволяет произвести тщательное гистологическое исследование удаленного препарата, исключить малигннзацию язвы или первично-язвенную форму рака, а в экстренных ситуациях является окончательной остановкой кровотечения, профилактикой рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде или устранением источника перитонита, вызванного перфорацией язвы.

Несмотря на очевидные преимущества проксимальной желудочной ваготомии перед другими оперативными вмемательствами, эта операция не находит широкого применения в экстренной хирургии больных с желудочными язвами, что объясняется несколькими причинами:

1. проксимальная желудочная ваготомия является технически сложным вмешательством и отличается большой продолжительностью выполнения, что не отвечает принципам экстренных операций;

2. частая воспалительная инфильтрация язвами печеночно-желу-дочной связки создает значительные технические трудности при ске-летировании малой кривизны желудка и нередко является противопоказанием к выполнению операции из-за возможности повреждения нервов Latarjet;

- б -

3. при некоторых анатомических особенностях парасимпатаческой иннервации желудка распространенная техника проксимальной желудочной ваготоиия может сопровождаться повреждением главных желудочных нервов малой кривизны или неполной ваготомиеи париетальных клеток кардио-фундального отдела желудка;

4. скелетирование напой кривизны из-за особенностей кровоснабжения этого отдела может сопровождаться развитием некроза и перфорацией стенки стенки желудка в ранние сроки после операции;

5. разрушение связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода и скелетирование абдоминального отдела пищевода при выполнении операции создает угрозу развития эзофагита, что, по мнению некоторых авторов, требует применения фундопликации, которая не только усложняет основную операцию, но и значительно увеличивает продолжительность хирургического вмешательства;

6. нарушение кровоснабжения малой кривизны желудка после операции может быть одной из причин рецидива язв в отдаленном периоде.

Применению проксимальной желудочной ваготомии в лечении больных с желудочными язвами посвящены лишь единичные исследования (C.Muller и S.Martinoli,1985; J.Johnston, 1990).

Более того, в литературе продолжается обсуждение тактики хирургического лечения у больных с кровоточащими желудочными язвами, не определены сроки выполнения радикальных оперативных вмешательств у больных с перфоративныни желудочными язвами, осложненными перитонитом, продолжается дискуссия о применении варианта дренирующей желудок операции у больных с пипорическими и препипорическини язвами желудка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнен-

- 7 -ными язвенными поражениями жепудка при использовании в клинической практике усовершенствованных вариантов ваготомни с иссечением язвы.

Задачи исследования:

1. На основании анатомических исследований разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику варианты стволовой, селективной и проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы в лечении больных с язвенными поражениями желудка.

2. Предложить наиболее оптимальный вариант проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы в лечении больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы.

3. Определить тактику хирургического лечения на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных с желудочными язвами и уточнить показания к выполнению экстренных и срочных оперативных вмешательств.

4. Обосновать применение радикальных хирургических вмешательств у больных с перфоративными желудочными язвами, осложненными перитонитом, используя в комплексном послеоперационном лечении перитонита метод пролонгированной лапароскопической санации брюшюй полости.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику поперечную пилоропластику с реконструкцией привратника у больных с желудочными язвами III типа при сочетании с вариантом проксимальной желудочной ваготомии - передней серомиотомией тепа и кардно-фундального отдела желудка, задней стволовой или задней селективной вагото-мией и иссечением язвы.

6. Использовать переднюю серомиотомию тела и кардио-фундаль-ного отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и

- 8 -ушиванием острых эрозий у больных с продолжающимся кровотечением из острых эрозий желудка.

7) Изучить операционные осложнения и ближайшие клинические результаты вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с осложненными желудочными язвами.

7. Усовершенствованные варианты проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомия тела и кардио-фуняального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ва-готомией и иссечением язвы являются операциями выбора в экстренной хирургии больных с язвенными поражениями желудка.

8. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваго-томией, иссечением язвы и поперечной пилоропластикой с реконструкцией привратника является наиболее обоснованным вмеиательством у больных с желудочными язвами III типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы.

9. Активная хирургическая тактика, основанная на прогнозировании рецидива кровотечения позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с язвенными поражениями желудка, осложненными кровотечением.

10. Комплексный метод лечения распространенного перитонита, основанный на пролонгированной лапароскопической санации брюшной попости в послеоперационном периоде позволяет расширить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и улучшить результаты лечения этих больных.

11. Применение вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы в экстренной хирургии больных с желудочными язвами позволило снизить число операционных осложнений, летальных ис-

- 9 -ходов и значительно улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в клинической практике использованы усовершенствованные варианты ваготомии - комбинированная стволовая ваготомия, расширенная комбинированная селективная ваготомия, расширенная комбинированная проксимальная желудочная ваготомия, передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомии и иссечением язвы в экстренной хирургии больных с язвенными поражениями желудка.

По результатам исследования на основании решения патентной экспертизы ВНИИГПЭ получено 2 авторских свидетельства по способам печения язвенной болезни (N1556663 от 15.12.1989г. и N1560121 от 03.01.1991г).

Впервые у больных с желудочными язвами III типа, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, применена поперечная пилороп-пастика с реконструкцией привратника при сочетании с вариантами проксимальной желудочной ваготомии и иссечением язвы.

Разработаны показания к хирургическим вмешательствам у больных с кровоточащими желудочными язвами, основанные на вероятности рецидива кровотечения не только при эндоскопических признаках активности кровотечения, но и клинической картине интенсивности кровотечения, динамики кровотечения и особенностей больного.

Впервые у больных с перфорагивными желудочными язвами, осложненными распространенным перитонитом обосновано выполнение вари-

- 10 -актов проксимальной желудочной ваготомни с иссечением язвы, используя в комплексном поспеоперационном лечении перитонита метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости.

Впервые в хирургическом лечении у больных с острыми эрозиями желудка, осложненными продолжающимся кровотечением применен вариант проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомня тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и ушиванием эрозий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение у больных с язвенными по
ражениями желудка усовершенствованных вариантов ваготомии с
иссечением язвы и поперечной пилоропластикой с реконструкцией
привратника, при необходимости выполнения . дренирующей желу
док операции, в экстренной хирургии позволило значительно
снизить послеоперационную летальность и улучшить функцио
нальные результаты хирургических вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ. Предложенные усовершенствованные варианты проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с язвенными поражениями желудка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, городской клинической больницы N7 г.Москвы.

Материалы исследований и основные положенния работы используются при чтении пекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с врачами-хирургами и студентами на кафедре хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней N2 11-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, 1991г., 1992г., 1993г.), съезде хирургов Казахстана,(Алма-Ата, 1991г.), заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1993г.)

ПУБЛИКАЦИИ. По тема диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 18 - в центральной медицинской печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.