Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Ускоренная реабилитация в хирургии (обзор литературы) 13
1.1 Хирургический стресс 14
1.2 Дооперационный период 19
1.2.1 Подготовка кишечника 19
1.2.2 Питание до операции 20
1.2.3 Профилактика хирургической инфекции 23
1.2.4. Тромбопрофилактика 27
1.2.5 Премедикация 29
1.3 Интраоперационный период 30
1.3.1 Анестезия 30
1.3.2 Использование лапароскопии 32
1.3.3 Поддержание гемодинамики 34
1.3.4 Нормотермия 35
1.3.5 Профилактика тошноты и рвоты 36
1.3.6 Дренирование брюшной полости 37
1.4. Послеоперационный период 39
1.4.1 Продленная назогастральная интубация 39
1.4.2. Анальгезия и ранняя мобилизация 39
1.4.3 Раннее энтеральное питание 42
1.5 Критерии оценки степени восстановления 43
1.6 Резюме 44
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1 Проспективное исследование ускоренной реабилитации после операций в общей популяции 46
2.2 Ретроспективное исследование ускоренной реабилитации после операций пациентов с ожирением 54
Глава 3. Результаты применения принципов ускоренной реабилитации в эндовидеоскопической хирургии (собственные данные) 58
3.1 Протокол ускоренной реабилитации 58
3.2 Непосредственные результаты хирургического лечения 62
3.2.1 Длительность операции 62
3.2.2 Интраоперационное использование наркотических анальгетиков 63
3.2.3 Интраоперационное дренирование брюшной полости 65
3.3 Течение послеоперационного периода 65
3.3.1 Послеоперационное использование наркотических анальгетиков 65
3.3.2 Болевые ощущения в послеоперационном периоде 68
3.3.3 Тошнота и рвота 70
3.3.4 Активизация и энтеральное питание 72
3.3.5 Гипертермия и системная воспалительная реакция 73
3.3.6 Гипергликемия 76
3.3.7 Качество послеоперационного восстановления (шкала Майлз) 77
3.4 Послеоперационные осложнения 79
3.5 Длительность пребывания в стационаре 81
3.6 Повторные госпитализации и обращения за медицинской помощью 86
3.7 Резюме 88
Глава 4. Возможности ускоренной реабилитации после операций у пациентов со сверх-сверхожирением (собственные данные) 92
4.1 Характеристики групп пациентов 92
4.2 Принципы ускоренной реабилитации 96
4.3 Оперативное лечение и его результаты 98
4.4 Резюме 107
Заключение 110
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Перспективы дальнейшей разработки темы 117
Список использованных сокращений 118
Список литературы 119
- Профилактика хирургической инфекции
- Протокол ускоренной реабилитации
- Длительность пребывания в стационаре
- Оперативное лечение и его результаты
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Научно-технический прогресс, развитие точных наук и технологий оказывают существенное влияние на хирургию и снижение инвазивности хирургических операций. Распространенное представление о том, что минимизация хирургической травмы приведет к ускоренному выздоровлению, снижению продолжительности пребывания в стационаре, ранней активизации улучшению качества жизни и результатов хирургического лечения (De Aguilar-Nascimento J.E. et al., 2010; Stashenko G. et al., 2011), находит подтверждение в современной медицине. Однако, несмотря на широкое внедрение эндоскопических методов лечения, сроки лечения и госпитализации пациентов уменьшились несущественно, уровень стресса после операции остается высоким (Hoffmann J. et al., 1987; Haines T. P. et al., 2011). Ожидаемой революции не происходит, поскольку большинство подходов в хирургии (схемы операций, оперативные техники, методы обезболивания, принципы предоперационной подготовки, принципы ухода за пациентами) были разработаны ранее и продолжают применяться без учета новых условий (Kehlet H., 2006; Levy B.F. et al., 2012). Широкое внедрение эндоскопических методов лечения требует пересмотра методов ведения больных.
Традиционный подход к ведению хирургического больного предполагает голодание перед операцией, большой объем периоперационной ин-фузии, позднее начало энтерального питания, очистительные клизмы, которые не только неприятны для пациентов, но и вызывают электролитные нарушения, нарушения сердечной деятельности и свертывающей системы крови. Все это является одной из причин интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода (Klevens R.M., 2007; Van't Sant H.P., 2011).
В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие «fast track», «ускоренная хирургия», или ERAS (Enhanced Rehabilitation After Surgery — ускоренная реабилитация после операции) (Gustafsson U.O., 2012; Kelava M. et al., 2014; Bell B.R. et al., 2015). Активное внедрение методов «fast track» в хирургии привело к уменьшению сроков госпитализации, ускоренному выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов, снижению стресса после операции (Basse L. et al., 2000). Актуальность данной темы характеризует отсутствие устоявшейся терминологии в русскоязычной литературе, характеризующей эти методики, поэтому в работе будет использован условный термин «ускоренная реабилитация».
Ускоренная реабилитация в области хирургии желудка, гепатодуоде-нальной зоны мало изучена, количество публикаций по теме ограничено и
практически не упоминается в русскоязычной литературе. Результаты этих работ не могут быть в чистом виде применены в реалиях российской хирургии, так как разработаны без учета множества факторов, характерных для нее и для медицины в целом. Таким образом, ускоренная реабилитация больных после хирургических вмешательств с целью раннего восстановления и уменьшения риска послеоперационных осложнений является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Степень разработанности темы исследования. При вмешательствах на желудке, гепатодуоденальной зоне, желчевыводящих путях, существенное влияние имеет не только выбор операции и метод хирургической коррекции, но и весь комплекс лечебных и профилактических до-, интра-и послеоперационных мер, поскольку традиционные методы ведения больных значительно изменяют метаболический и электролитный статус больных, что опосредовано сказывается на частоте осложнений и сроках восстановления (Хатьков И.Е. и др., 2014; Kelly M.E. et al., 2012).
Концепция ускоренной реабилитации нацелена на то, чтобы как можно быстрее восстановить нормальный гомеостаз организма. В последние годы проблеме ускоренной реабилитации стало уделяться более пристальное внимание. Определенное влияние на изучение и популяризацию методик ускоренной реабилитации оказали К.В. Лядов (2014), И.Н. Пасечник (2015). Существенную роль в популяризации методик сыграли ученые Ставропольского медицинского университета, работы которых способствовали изучению ускоренной программы хирургической реабилитации в хирургии ожирения и метаболических нарушений (Хациев Б.Б. и др., 2014). Эти работы стали основой для разработки национальных рекомендаций и включены в клинические рекомендации по лечению ожирения у взрослых.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов при выполнении эндовидеохирургических оперативных вмешательств путем применения приемов и алгоритмов ускоренной реабилитационной программы.
Задачи исследования
-
На основании методов ускоренной реабилитации разработать общеклинический протокол, в соответствии с которым будет осуществляться алгоритм ведения больных при выполнении эндовидеохирургических вмешательств.
-
Оценить изменения в интра- и послеоперационной потребности в наркотических анальгетиках, а также в интенсивности и продолжительности послеоперационной боли и тошноты при применении разработанного протокола ускоренной реабилитации.
-
Оценить влияние методов ускоренной реабилитации на уровень и скорость восстановления самостоятельного функционирования пациентов с эндовидеохирургическими вмешательствами.
-
Дать оценку безопасности внедрения методов ускоренной реабилитации путем изучения частоты и тяжести послеоперационных осложнений и выраженности проявлений системной воспалительной реакции.
-
Определить границы применения методов ускоренной реабилитации в группе пациентов с морбидным ожирением.
Научная новизна исследования
Впервые разработан и внедрен лечебно-реабилитационный протокол у больных при эндовидеохирургических вмешательствах, включающий в себя ведение пациента методами ускоренной активизации (fast-track) на различных этапах оказания хирургической помощи.
Впервые продемонстрирована динамика потребности пациентов в наркотических анальгетиках во время операции и в послеоперационном периоде при использовании методов ускоренной реабилитации.
Впервые изучены интенсивность и продолжительность боли и тошноты в послеоперационном периоде после эндовидеохирургических вмешательств с использованием протоколов ускоренной реабилитации.
Впервые проанализирована возможность безопасного применения методов ускоренной реабилитации у пациентов с индексом массы тела более 50 кг/м2.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенного комплексного исследования получены результаты, которые послужили основой для разработки протокола ускоренной реабилитации после эндовидеохирургических вмешательств. Теоретические результаты исследования могут быть использованы в дальнейших исследованиях системной воспалительной реакции, взаимосвязи клинических результатов хирургических вмешательств и методов ведения больных.
Разработка и внедрение методов ускоренной реабилитации в работу хирургических стационаров позволит улучшить результаты эндовидеохи-ругических вмешательств, в том числе у больных с морбидным ожирением, уменьшить субъективный дискомфорт пациентов, связанный с длительным пребыванием в стационаре, а также сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, увеличить оборот койки хирургического стационара без использования дополнительных ресурсов. Разработанная методика ускоренной реабилитации при эндовидеохирургических вмешательствах активно используется в работе Клиники эндоскопической и малоин-вазивной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета, а также внедрена в работу торакального хирургического отделения Ставропольской краевой клинической больницы.
Результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами старших курсов и слушателями факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольского государственного медицинского университета.
Методология и методы исследования. Научная методология исследования основывается на системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы реабилитации пациентов после эндовидеохирургических вмешательств. Изучаемый метод реабилитации представляет собой совокупность организационных и подготовительных мероприятий, направленных на стабилизацию водно-электролитного баланса и обеспечения энергетического резерва в послеоперационном периоде. Диссертационное исследование представляет собой научную работу, решающую задачу оптимизации хирургического лечения и послеоперационного ведения больных. Работа проводилась на базе Ставропольского государственного медицинского университета с 2013 по 2014 год. Методологически диссертация построена на результатах двух сравнительных исследований, включающих ретроспективное исследование ускоренной реабилитации у 106 пациентов с крайними степенями морбидного ожирения и проспективное исследование результатов применения принципов ускоренной реабилитации в эндовидоскопической хирургии у 423 пациентов. Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подписанное информированное согласие, анализ и изучение медицинских карт стационарного больного, результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных результатов с целью выявления возможных закономерностей.
Объектом исследования являлись непосредственные результаты хирургического лечения пациентов после эндовидеохирургических вмешательств. Предметом исследования – хирургические и организационные мероприятия, направленные на ускорение реабилитации.
В качестве методов исследования применялись общие методы эмпирического анализа, специальные (анкетные), математические (статистические), клинические, а также методы сравнительного и системного анализа.
В качестве приемов, позволяющих осуществить поиск новых решений в научном исследовании, были: разработка алгоритма и протокола ведения пациентов, подвергающихся хирургическому лечению по поводу различных состояний.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение принципов ускоренной реабилитации оказывают опосредованное влияние на выраженность проявлений системной воспалительной реакции у больных, подвергающихся эндовидеохирургическим вмешательствам.
-
Внедрение алгоритма ускоренной реабилитации при эндовидеохи-рургических вмешательствах позволяет улучшить непосредственные результаты операций, снизить сроки пребывания пациентов в стационаре без увеличения частоты послеоперационных осложнений.
-
Внедрение принципов ускоренной реабилитации позволяет уменьшить уровни послеоперационной боли и тошноты, а также снизить потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде.
-
Принципы ускоренной реабилитации могут безопасно применяться к пациентам, страдающим морбидным ожирением, с индексом массы тела свыше 50 кг/м2 без увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений.
Степень достоверности исследования. Данная работа основана на двух исследованиях ускоренной реабилитации пациентов после лапароскопических операций в популяциях с различными характеристиками и включает в себя проспективное исследование ускоренной реабилитации в общей популяции хирургических пациентов, а также ретроспективное исследование в популяции пациентов, страдающих ожирением, для уточнения границ применения исследуемой методики.
Для всех компонентов исследования использовались единые статистические методы: применялись t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень различий принимался за статистически значимый при p <0,05. Все статистические вычисления выполнялись в программе Stata/IC 12.1 (StataCorp LP, США).
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из которых 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийском съезде хирургов (Ростов-на-Дону, 2015); на XX всемирном конгрессе международной федерации по ожирению и метаболическим нарушениям (IFSO15 - 20th World Congress - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, Vienna, Austria, 2015) совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2016); на Московском международном бариатрическом конгрессе (Москва, 2016).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 211 источников литературы зарубежных авторов и 9 - отечественных. Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы 14 рисунков. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государ-7
Профилактика хирургической инфекции
Хирургическая инфекция является частым послеоперационным осложнением, возникающим в 3 – 20% случаев [80], и имеет значительное влияние на летальность и на общую структуру осложнений, а также значимо задерживает выписку пациента из стационара и увеличивает стоимость его лечения не только в период пребывания в стационаре, но и после выписки [114]. В одном из крупных исследований госпитальной летальности (288906 пациентов) летальность после хирургической инфекции составляла 14,5%, тогда как в группе пациентов без инфекций – 1,8% [80]. Частота развития хирургической инфекции зависит как от типа хирургического вмешательства, так и от ряда дополнительных факторов риска. Основными факторами риска со стороны пациента являются возраст, ожирение, курение, сахарный диабет, питательная недостаточность, дислипидемия, им-муносупрессия [97]. Выявление и оптимизация корректируемых факторов должна проводиться еще на этапе дооперационного консультирования пациента. Так, контроль уровня глюкозы достоверно является эффективной мерой снижения частоты хирургических инфекций у пациентов, страдающих сахарным диабетом [22, 97, 187]. Целью является не только достижение нормального уровня глюкозы, но и снижение уровня гликированного гемоглобина ниже 7,0% [133, 187].
Упомянутый в предыдущем подразделе отказ от курения также является важной мерой профилактики хирургической инфекции: курение приводит к двукратному риску возникновения этого осложнения [22], а прекращение курения ведет к значительному снижению частоты его развития [69].
В связи с тем, что ряд факторов (например, возраст) является некорректируемым, у некоторых пациентов риск хирургической инфекции может оставаться повышенным, и для ее профилактики необходимы другие меры, такие как использование антибиотиков. Подход к антибиотикопрофилактике значительно изменился в последнее десятилетие, и произошел отказ от рутинного применения антибиотиков перед любым хирургическим вмешательством. Несмотря на изменение показаний к применению, сами принципы ан-тибиотикопрофилактики не претерпели изменений [30, 38, 47, 97].
Во-первых, антимикробный препарат должен быть максимально безопасным. Во-вторых, его спектр должен быть узким, но вместе с тем покрывать наиболее вероятные патогены. В-третьих, сроки введения препарата должны обеспечить необходимую концентрацию антибиотика в крови и тканях к моменту хирургического доступа. Наконец, антибиотик должен назначаться на короткий период (либо однократно) со своевременной отменой назначения [219]. Принцип использования антибиотика в зависимости от наиболее вероятного патогена важен при выборе антимикробного агента, который будет наиболее оптимальным для определенного типа вмешательства. Так, при вмешательствах, считающихся чистыми, то есть плановые операции без вскрытия просвета органов брюшной полости, риск хирургической инфекции невысок, и антибиотикопрофилактика не показана [97]. Профилактическое введение антибактериальных препаратов показано лишь при определенных чистых операциях, где необходимость избежать инфекции является критической, например, при использовании имплантатов.
При этом несмотря на то, что при чистых операциях не показана ан тибиотикопрофилактика, для окончательного решения вопроса необходимо учитывать факторы риска, связанные с пациентом. Решать этот вопрос необходимо индивидуально, так как иммуносупрессия, алиментарная недостаточность, старческий возраст, являются значимыми факторами риска и оправдывают назначение антимикробных препаратов в предоперационном периоде даже при чистых операциях [27, 47].
При чистых вмешательствах наиболее вероятным агентом является стафилококковая инфекция, при условно чистых вмешательствах (когда происходит вскрытие просвета органа без контакта его содержимого с операционным полем) необходим также антибиотик, в спектр которого входит стафилококк с дополнительным покрытием, зависящим от зоны оперативного вмешательства. Для большинства хирургических вмешательств указанным требованиям удовлетворяют цефалоспорины первого и второго поколения, которые являются рекомендованным препаратом в большинстве случаев [27, 47, 97]. Что касается контаминированных операций, в этих случаях, как правило, не ограничиваются антибиотикопрофилактикой, а проводят антибиоти-котерапию и в послеоперационном периоде.
Введение антибиотика до операции должно обеспечить создание эффективной концентрации в крови и тканях. Ряд исследований показал, что время введения антибиотика имеет большое значение. В исследовании Classen частота хирургической инфекции составляла 0,59% при назначении антибиотика не ранее, чем за 2 часа до операции, в сравнении с 3,8% при более раннем введении антибиотика (2 – 24 часа) и 3,3% при введении после операции [207]. При исследовании, в котором использовался ванкомицин, наибольшая эффективность была достигнута при профилактике, выполненной в промежутке от 16 до 60 минут до хирургического доступа [210]. Современные рекомендации сходятся в том, что антибиотикопрофилактика должна проводиться не ранее, чем за час до доступа, или не ранее, чем за 2 часа, при использовании антибиотиков, вводящихся длительно (внутривенно капельно) [47].
У пациентов, страдающих ожирением, фармакокинетика антибактериальных препаратов значительно изменена, поэтому в настоящее время имеются рекомендации по коррекции доз антибиотиков в зависимости от массы тела пациента, при этом коррекция должна также производиться в зависимости от свойств препарата: его липофильности или гидрофильности [47].
В зависимости от длительности операции может потребоваться повторное введение антибиотика в ходе вмешательства. При длительных вмешательствах сывороточная и тканевая концентрации антибиотика могут опускаться ниже эффективных значений, особенно при использовании препаратов с коротким периодом полувыведения (цефазолин, цефотоксин, ген-тамицин) [26, 47]. В исследованиях риск хирургической инфекции значительно возрастал в длительных операциях без повторного введения антибиотика [192]. В настоящее время рекомендуется повторное введение антибиотика через интервалы времени, равные двойному периоду полувыведения [47].
Еще одним дооперационным фактором, который может влияющим на частоту хирургической инфекции, является наличие волос на коже зоны операции. По данным исследований, наименьшей риск хирургической инфекции существует, если волосы не удаляются перед операцией. В случае же, если наличие волос мешает выполнению оперативного вмешательства, их удаление должно производиться непосредственно перед операцией, с использование триммера, но не бритья [22, 39, 97, 196].
Протокол ускоренной реабилитации
У всех пациентов основной группы применялся единый протокол ускоренной реабилитации, используемый в клинике эндоскопической и малоинва-зивной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета. Пациенты госпитализировались непосредственно в день операции. Пациенты принимали пищу вечером накануне операции, прием же жидкости прекращался за три часа до предполагаемого начала операции, при этом прием жидкости в день операции предполагал углеводную нагрузку: сок или сладкий чай. Подготовка кишечника не производилась никаким способом: ни механическим, ни с использованием лаксативных препаратов. Пациентам рекомендовался прием душа накануне операции вечером или утром в день операции. Бритье операционного поля не производилось. В случае наличия заметного волосяного покрова в области операционного поля, производилась его обработка триммером в день операции. До операции пациенту не назначались никакие препараты. Предоперационная антибиотикопрофилактика выполнялась только перед операциями с использованием имплантатов – герниопластиками. Для профилактики использовался цефазолин 1 грамм внутривенно. При наличии в анамнезе у пациента реакций гиперчувствительности на бета-лактамные антибиотики использовался цефтриаксон 1 грамм внутривенно. При наличии в анамнезе анафилактической реакции планировалось не использовать антибиотикопрофилак-тику, однако в данном исследовании в подгруппе пациентов с вентральными герниопластиками не было пациентов с анафилактической реакцией на бета-лактамные антибиотики в анамнезе. У всех пациентов основной группы использовалась механическая профилактика тромбоэмболических осложнений – эластическое бинтование нижних конечностей, а при наличии дополнительных факторов риска (тромбоз глубоких вен в анамнезе, гиповентиляция) дополнительно вводился низкомолекулярный гепарин (клексан или фраксипарин).
В качестве анестезиологического обеспечения и метода обезболивания применялся эндотрахеальный наркоз с нейролептанальгезией и миорелаксаци-ей. В ходе операции использовался минимальный объем инфузии, необходимый для поддержания гемодинамики. Наркотические анальгетики также вводились в минимально необходимых дозах в соответствии с показаниями и дозировками, определяемыми при постоянном интраоперационном мониторинге. Важным компонентом является поддержание оптимального температурного режима пациента во время операции. К сожалению, операционные, в которой выполнялись операции как пациентам основной, так и пациентам контрольной группы, не располагали системами обогрева пациента. Для минимизации негативного действия интраоперационной гипотермии на организм пациента вся внутривенная инфузия проводилась только с использованием растворов, подогретых до 38С.
В контрольной группе все операции (кроме вентральных герниопластик) завершались рутинной установкой дренажа в подпеченочное (при холецистэк-томиях) или поддиафрагмальное (при лапароскопических крурорафиях с фун-допликацией) пространство. В основной группе показаниями к дренированию были сомнения в надежности гемостаза или холестаза (например, подозрения на наличие хода Luschka или повышенное давление в желчных протоках).
После операции пациентам как основной, так и контрольной группы, назначалась парентеральная анальгезия с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Пациенты начинали свободный прием жидкости через час после экстубации, поэтому не нуждались в послеоперационной инфузии, в отличие от пациентов контрольной группы, которым рутинно назначалась инфузия кристаллоидами в объеме 800 мл. Мобилизация осуществлялась через два часа после экстубации. В день операции пациент начинал энтеральный прием пищи. При этом пациентам после крурорафии и фундо-пликации вечером в день операции рекомендовался прием жидкой и полужидкой пищи в связи с возможным возникновением дисфагии. Пациенты контрольной группы начинали энтеральное питание не ранее, чем на следующий день после операции, только после обхода лечащего врача.
На следующий день после операции при наличии жалоб на боль в послеоперационных ранах пациенты основной группы получали НПВС в таблетиро-ванной форме (при отсутствии явлений дисфагии у пациентов после операции Ниссена).
Критериями для выписки в основной группе являлись:
1. Отсутствие гипертермии свыше 38,5С накануне выписки.
2. Полная мобилизация.
3. Отсутствие необходимости в парентеральном приеме препаратов.
4. Социальная возможность выписки из стационара (этот пункт не являлся объективным критерием и включал в себя возможность пациента выехать в отдаленное место жительства, наличие условий по месту жительства, соответствующих текущему состоянию пациента, и т.п.).
В случае, если эти критерии (по объективным причинам за изменением первого – наличие гипертермии не накануне, а при термометрии на момент осмотра) соблюдались в день операции, состояние пациента не вызывало опасений, а пациент давал информированное согласие, выписка могла быть осуществлена непосредственно в день операции.
Сроки выписки из стационара в контрольной группе были основаны на рекомендуемых сроках госпитализации в соответствии с клинико-статистическими группами, применяемыми страховыми компаниями, и на клиническом состоянии пациента.
Рис. 7 содержит схему использованного протокола ускоренной реабилитации в сравнении со стандартным ведением пациентов контрольной группы. На схеме зеленым цветом выделены общие элементы для двух групп. Коричневым – уникальные, применявшиеся в одной группе и не применявшиеся в другой, голубым – общие элементы, различавшиеся сроками, темно-синим – общие компоненты, различавшиеся показаниями их применения.
Длительность пребывания в стационаре
В среднем длительность пребывания в стационаре после операции в основной группе составила 1,4±0,9 суток, в контрольной – 3,3±1,3, p 0,001. Таблица 20 суммирует сведения о длительности пребывания в стационаре в зависимости от типа операции.
Кроме того, 25 (11,7%) пациентов основной группы выписались из стационара в день операции (табл. 21), и длительность их пребывания в стационаре после операции считалась как 0 суток.
В среднем же длительность послеоперационного пребывания в стационаре у пациентов основной группы была на 1,9 (95% доверительный интервал 1,6 – 2,1) суток ниже, чем у пациентов контрольной группы.
Пациенты основной группы госпитализировались непосредственно в день операции, а пациенты контрольной группы госпитализировались заранее и могли провести более одного дня в стационаре в ожидании операции.
Таблица 22 приводит информацию о длительности ожидания операции пациентами контрольной группы в сутках.
Таким образом, у пациентов основной группы общая продолжительность пребывания в стационаре совпадала с послеоперационной и составила 1,4±0,9 суток, у пациентов контрольной группы – 5,4±1,6 суток, p 0,001. В среднем пациенты основной группы находились в стационаре меньше, чем пациенты контрольной, на 4 (95% доверительный интервал 3,8 – 4,3) суток.
Послеоперационный койко-день в двух группах различался на меньшее значение: 3,7 – 4,1 (95% доверительный интервал), так как пациенты основной группы, выписанные в день операции, в предыдущих расчетах учитывались как проведшие 0 полных суток. При расчете же койко-дня эти пациенты учитывались как проведшие 1 койко-день. Таким образом, средний койко-день в основной группе составил 1,6±0,8, в контрольной группе – 5,4±1,6, p 0,001 (табл. 23).
В связи с тем, что одним из критериев выписки в исследовании считалась готовность пациента выписаться и перенести дорогу до места жительства, была проанализирована связь между длительностью пребывания в стационаре после операции и расстоянием до места жительства.
В основной группе выявлена значимая умеренная прямая связь между этими параметрами: = 0,62, p 0,001, тогда как в контрольной группе значимой связи не выявлено: = -0,05, p = 0,5.
Регрессионным анализом также подтверждена значимая (p 0,001) прямая связь между длительностью пребывания в стационаре и расстоянием до места жительства в основной группе (рис. 10).
В контрольной группе не выявлена значимая связь между указанными параметрами (p=0,3).
Следует отметить, что в связи с региональностью хирургического стационара, в котором были оперированы пациенты контрольной группы, максимальное расстояние до места жительства пациента составляло 354 км, а среднее расстояние - 113±86 км, что было значимо меньше, чем среднее расстояние до места жительства пациентов основной группы, которое составляло 281±307 км.
Для того, чтобы исключить влияние пациентов, проживающих дальше, чем пациенты контрольной группы, был проведен регрессионный анализ зависимости длительности пребывания в стационаре от расстояния до места жительства среди пациентов основной группы, живущих на расстоянии менее 355 км от г. Ставрополя. При этом не было значимых различий в средней дальности проживания пациентов: в данной подгруппе основной группы расстояние до места жительства составило 125±103 км, p=0,2. Регрессионный анализ подтвердил значимую зависимость длительности пребывания в стационаре от расстояния до места жительства, в том числе и в этой подгруппе. Кроме того, важно отметить, что все пациенты, выписанные в день операции проживали в г. Ставрополе (таким образом, расстояние до места жительства согласно выбранной методике его определения равнялось 0 км).
Оперативное лечение и его результаты
Всем пациентам основной и контрольной групп выполнялась продольная резекция желудка в соответствии с методикой, принятой в Клинике эндоскопической и малоинвазивной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета: латерально-медиальная мобилизация желудка по большой кривизне с отсечением на калибровочном зонде резецируемой части желудка сшивающим аппаратом в каудально-краниальном направлении со снижающейся по направлению к углу Гиса высотой скрепочной линии.
Степлерная линия укрывалась дополнительными швами лишь в тех случаях, когда это было необходимо для достижения надежного гемостаза. В соответствии с критерием включения все операции в обеих группах были выполнены лапароскопическим доступом. Конверсий в лапаротомию и мануально ассистированную лапароскопию не было.
Средняя длительность операции составила 101±43 минут в основной группе и 82±35 минут в контрольной (p=0,01). Данное время указано с учетом выполнения симультанных операций (табл. 29). В число симультанных операций, обозначенных в таблице как «Другие операции» вошло удаление дермоидной кисты левого яичника и трансга-стральное извлечение внутрижелудочного баллона, установленного за 6 месяцев до операции эндоскопическим способом.
Без учета операций, сопровождавшихся симультанными операциями, длительность лапароскопической продольной резекции желудка в основной группе составила 87±32 минуты, в контрольной группе – 70±18 минут (p 0,01).
По мере накопления опыта длительность операции снижалась, и для операций с порядковым номером выше 100 составила 68±5 минут (рис. 13), в то время как для предшествовавших операций средняя длительность составила 117 (106 – 127) минут.
Кроме того, при выполнении линейной регрессии была выявлена прямая зависимость длительности операции (без симультанных вмешательств) от индекса массы тела пациента и массы тела пациента (p 0,01) (рис. 13, 14).
В связи с тем, что масса тела и индекс массы тела являются взаимосвязанными параметрами, для определения фактора, имеющего наибольшее влияние на длительность операции, выполнена множественная регрессия длительности операции (без симультанных вмешательств) по ИМТ и массе тела. С учетом того, что эти переменные зависимы и могут привести к муль-тиколлинеарности, выполнен расчет инфляционного фактора VIF = 3,67 (то есть мультиколлинеарности не возникает даже при наиболее консервативном предположении о ее возникновении при VIF = 10).
При этом выявлено, что основным влияющим фактором является масса тела (p 0,01), а индекс массы тела оказывал влияние в предыдущих расчетах линейной регрессии лишь как фактор, связанный с массой тела, но не имеющий значения сам по себе (p=0,5). Таким образом, можно предположить, что длительность операции будет выше у пациентов с высокой массой тела и ростом, чем у пациентов с более низкой массой тела, но более высоким ИМТ за счет низкого роста.
В послеоперационном периоде во время нахождения в стационаре осложнения возникли у 5 (9,4%) пациентов основной группы и 7 (13,2%) пациентов контрольной (p=0,5).
Таблица 30 описывает характер возникших в послеоперационном периоде осложнений.
Наиболее частым послеоперационным осложнением являлось кровотечение, при этом в 9 случаях были выявлены признаки внутрибрюшного кровотечения, а в одном случае – кровотечение в просвет желудка.
Для оценки степени тяжести послеоперационных осложнений использовалась классификация хирургических осложнений Clavien – Dindo, описанная в предыдущей главе.
Повторные операции в период пребывания пациентов в стационаре были выполнены 3 (5,7%) пациентам основной группы и 3 (5,7%) пациентам контрольной группы (p=1,0). Одна из операций в основной группе выполнена по поводу возникшего поддиафрагмального абсцесса, остальные операции основной и контрольной групп выполнены по поводу внутрибрюшного кровотечения.
С учетом анализа степени тяжести осложнений (табл. 31), можно сделать вывод, что осложнения, развившиеся в период пребывания в стационаре, у пациентов основной и контрольной групп не различались ни по характеру, ни по степени тяжести. Частота повторных оперативных вмешательств в группах также не различалась.
Длительность пребывания пациентов в стационаре составила 2,9±1,2 дней в основной группе и 3,1±1,6 дней в контрольной (p=0,4). В обеих группах медиана длительности пребывания составила 3 дня. Минимальная длительность пребывания в стационаре – 1 день в основной группе, 2 дня – в контрольной. Максимальная длительность пребывания: 9 и 7 дней соответственно.
При анализе зависимости длительности пребывания в стационаре от возникновения осложнений (табл. 32) методом ранговой корреляции Спир-мена выявлена прямая связь средней силы ( = 0,4, p 0,001).
В связи с осложнениями, возникшими в период после выписки и стационара, были повторно госпитализированы 2 (3,8%) пациента основной группы и 2 (3,8%) пациента контрольной группы, p=1,0 (табл. 33). Из этих 4 пациентов 3 были госпитализированы в период до 30 дней с момента операции, у одного пациента контрольной группы осложнение было выявлено через 3 месяца после операции.
Одному из пациентов с несостоятельностью степлерной линии (контрольная группа) выполнено эндоскопическое стентирование зоны пищевод-но-желудочного перехода и желудка с последующей заменой стента на би-одеградирующий.
Еще двум пациентам (из основной и из контрольной групп) выполнено лапароскопическое дренирование зоны несостоятельности с формированием наружного свища с последующим самостоятельным его закрытием.
Один пациент основной группы был повторно госпитализирован через две недели после операции с подозрением на несостоятельность степлерной линии, однако при лапароскопии был выявлен венозный мезентериальный тромбоз.
Клиническое наблюдение
Пациент М., 60 л., масса тела 172 кг, рост 182 см, ИМТ 51,9 кг/м2. Из сопутствующих ожирению заболеваний – артериальная гипертензия, в анамнезе транзиторные нарушения мозгового кровообращения. 06.05.2014 пациенту выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка.
Из особенностей операции: при ревизии брюшной полости – печень бугристая, изменена по типу фиброза. Левая доля печени несколько увеличена, с округлым краем, желудок расположен обычно. По большой кривизне вскрыта сальниковая сумка, затем с контролем просвета произведен га-стролизис с использованием биполярного инструмента Ligasure, мобилизация дна желудка в области селезенки с техническими трудностями выполнена гармоническим ультразвуковым скальпелем Harmonic Ace. В желудок установлен калибровочный зонд диаметром 39 F. Вдоль зонда, начиная от места мобилизации, желудок резецирован сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 с использованием 8 кассет. В левое поддиафрагмальное пространство установлен дренаж.
Ведение периоперационного периода осуществлялось в соответствии с принципами ускоренной реабилитации. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан из стационара на третьи сутки после отмены парентеральных препаратов (кроме 60 мг клексана подкожно) и удаления дренажа из брюшной полости.
Через две недели пациент был повторно госпитализирован по экстренным показаниям с жалобами на боль в мезо- и эпигастрии, тошноту, гипертермию до 39С. Диагноз при поступлении: подозрение на несостоятельность степлерной линии.
С целью уточнения диагноза и дренированию брюшной полости в случае его подтверждения пациенту выполнена лапароскопия. При этом выявлено, что петли тонкого кишечника темно-фиолетового цвета на протяжении 150 см, отступив от связки Трейтца до 30 см. Выполнена конверсионная лапаротомия, резецировано 200 см тонкого кишечника в границах здоровых тканей, наложен первичный аппаратный анастомоз.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на седьмые сутки. Спустя 3 месяца после операции потеря избыточной массы тела составила 52,7% (50 кг), спустя 6 месяцев – 77% (73 кг). Признаков алиментарной недостаточности пациент не отмечает.