Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы острой спаечной кишечной непроходимости (обзор литературы) 13
1.1. Брюшинные спайки как причина острой кишечной непроходимости. 13
1.2. Методы профилактики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости 19
1.3. Профилактика рецидива острой спаечной тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде 23
1.4. Интестинопликация: новые аспекты применения методики 26
Глава II. Материал и методы исследования 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2.Методы исследования 49
Глава III. Варианты трансмезентериальной интестинопликации и показания к их применению 57
Глава IV. Обсуждение результатов собственных исследований 61
4.1. Динамика клинического течения острой спаечной тонкокишечной непроходимости при использовании разных методов лечения. 61
4.2 Влияние трансмезентериальной интестинопликации на состояние моторной функции желудочно-кишечного тракта 63
4.3. Рентгенологическая характеристика результатов трансмезентериальной интестинопликации 66
4.4. Ультразвуковое исследование в диагностике и оценке результатов лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью 70
4.5. Осложнения после операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости 76
4.6. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости 79
Заключение 86
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 1
- Методы профилактики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости
- Профилактика рецидива острой спаечной тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде
- Влияние трансмезентериальной интестинопликации на состояние моторной функции желудочно-кишечного тракта
- Осложнения после операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Методы профилактики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Необходимость ушивания брюшины широко обсуждается в литературе. Многие хирурги и гинекологи считают сопоставление краёв брюшины благоприятным для снижения спайкообразования [222]. Однако многочисленные клинические исследования свидетельствуют об обратном. Известно, что брюшина регенерирует быстро вне зависимости от площади своего повреждения. При этом её ушивание привносит с собой сразу несколько факторов риска спайкообразования, такие как дополнительная травматизация, ишемия и инородные тела и был сделан вывод, что ишемия ткани, обусловленная наложением швов или травмой брюшины, является важным фактором в спайкообразовании [275, 276, 277, 278, 279, 280]. Показано, что в гинекологии и общей хирургии неушивание брюшины безопасно и приводит к снижению продолжительности операции и риска послеоперационных осложнений [104, 116, 130].
Широко применяемые в настоящее время методы пластики дефектов брюшной стенки способствуют спайкообразованию, особенно при интраперитонеальном применении. При этом выраженность процесса зависит в большей степени не от химического состава трансплантата, а от диаметра отверстий в сетке [69, 149]. Лапароскопические операции в меньшей степени приводят к спайкообразованию, однако в литературе дискутируется вопрос о роли пневмоперитонеума в этом процессе [163, 173]. Результаты клинических исследований противоречивы. M. Bergstrom показал, что реакция брюшины на углекислый газ при открытой и лапароскопической хирургии идентична, и при этом отметил неблагоприятное влияние нагнетания газа [71]. J. Neudecker опровергает эти результаты [176]. C.N. Gutt пишет, что в целом лапароскопический метод приводит к меньшему спайкообразованию [119]. В отношении развития ОСТКН хирургическая методика, возможно, является наиболее важным фактором, определяющим уровень заболеваемости и смертности. В литературе описаны следующие значения частоты развития ОСТКН: 7,1% при открытой холецистэктомии и 0,2%-при лапароскопической, 15,6%-при открытой тотальной абдоминальной гистерэктомии и 0,01% - при лапароскопической, при открытых операциях на придатках матки 23,9% и 0,0% - при закрытых. В случае с аппендэктомией значения приблизительно равны -1,4% и 1,3% [63]. Как известно, спайкообразование после открытых операций является причиной примерно 75% всех случаев кишечной непроходимости [161] и уровень повторных госпитализаций в таких случаях составляет 32% [100, 162].
Влияние гендерного фактора на развитие осложнений спаечной болезни плохо изучено, а имеющаяся литература противоречива. Влиянию возрастного фактора посвящено больше литературы [57, 183], но результаты также неоднозначны.
Согласно некоторым исследованиям, пациенты с иммуносупрессией, подвергающиеся органной трансплантации, имеют сниженный риск спаечных осложнений вследствие подавления воспалительного ответа [75].
В литературе значительное внимание уделяется локальной ишемии как важному, возможно, даже главному звену в патогенезе спаечного процесса в брюшной полости. Гипоксия способствует конверсии фибробластов с нормальным перитонеальным фенотипом в фибробласты адгезивного типа, которые имеют низкую фибринолитическую активность [56].
В своей работе M. A. Weibel (1973) установил отсутствие влияния возраста на риск развития послеоперационного спаечного процесса. Другие авторы опровергли связь этого процесса с полом пациента, индексом массы тела и расовой принадлежностью [190, 196, 231].
В основе спаечного синдрома лежит деформирующий процесс кишечника и симптомы его проявляются лишь при кишечной непроходимости, ибо не сами спайки, а их деформирующий эффект с симптомами кишечной непроходимости являются выражением болезни, которую в связи с этим, по П.Н. Напалкову (1980), правильней называть не «абдоминальной спаечной болезнью», а «брюшинным фиброзом» [49]. Согласно своей этиологии, спайки могут быть подразделены на врождённые и приобретённые, которые, в свою очередь, могут быть поствоспалительными и постоперационными [48, 58, 78, 229]. Большое значение при формировании спаечного процесса брюшной полости отводится парезу кишечника в послеоперационном периоде. Немаловажная роль в патогенезе стойкого пареза ЖКТ отводится сосудистому компоненту – нарушению микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника, что подтверждается многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями [42, 44, 47]. При ОСКН эти нарушения обусловлены компрессией сосудов брыжейки, что запускает каскад цепных патофизиологических реакций с последующим некробиозом всех тканевых структур [12, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271].
Важное значение во время операции имеет правильная оценка жизнеспособности поражённых петель тонкой кишки [110, 45, 127]. Степень нарушения кровообращения в кишечной стенке демонстрирует метод трансиллюминационной тензометрии, предложенный М.З.Сигал (1975), который заключается в определении давления во внутристеночных сосудах кишки путем визуальной оценки кровотока в проходящем свете при дозированном сдавлении кишечной стенки между прозрачными пластинами [39].
Профилактика рецидива острой спаечной тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде
Чтобы рассчитать ЛИИ достаточно в соответствующие поля ввести значения показателей лейкоцитарной формулы крови и нажать на «расчет».
Одним из преимуществ ЛИИ является возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощающие оценку выраженности синдрома эндогенной интоксикации (Г.Н. Карабанов, 1989). Ю.Н. Белокуров с соавторами (1989) считают ЛИИ наиболее объективным тестом оценки тяжести интоксикации. ЛИИ является показателем, отражающим состояние процессов деструкции и регенерации.
В своих исследованиях при оценке тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) мы также строго придерживались вышеприведенных нормативов ЛИИ.
Состояние моторно–эвакуаторной функции кишечника оценивали с помощью клинического, ультразвукового и рентгенологического методов исследования. При клиническом наблюдении учитывали средние сроки сохранения вздутия живота, восстановления перистальтики, отхождения газов, наличие самостоятельного стула.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено всем пациентам с ОСТКН аппаратом Logic P5, фирмы General Electric. УЗИ выполняли на 3, 5 и 7 сутки после операции, изучали характер перистальтики, диаметр петель кишечника, толщину стенки кишки, наличие жидкости в брюшной полости и ее количество. УЗИ в послеоперационном периоде позволяло проследить динамику течения воспалительного процесса в брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости и распространенного перитонита. При этом исследовании мы оценивали в динамике активность перистальтики петель тонкой кишки, инфильтрацию ее стенки и состояние кровотока в ней в послеоперационном периоде.
Рентгенологические исследования тонкой кишки выполняли на стационарном рентгеновском диагностическом комплексе «МЕДИКС-Р АМИКО», модель КЛУЖ 38637.006.00 ПС, который состоит из вертикальной стойки снимков (АМИГРАФ), BIO Scope, устройства цифровой обработки изображения (АККОРД, версия 3.5.124) и комплекта штативных устройств для рентгенографии и томографии (АМИГРАФ, модель КЛУЖ 38637.020). Использовали бесконтрастный и контрастный методы исследования. Бесконтрастный метод использовали на начальном этапе обследования. Снимки выполняли в вертикальном положении пациента с обязательным захватом правого и левого куполов диафрагмы. При тяжелом состоянии пациента исследование проводили в латеропозиции. На обзорных снимках брюшной полости выявляли прямые и косвенные симптомы ОКН: скопление газа в тонкой кишке (пневматизация), наличие чаш Клойбера, симптома поперечной исчерченности просвета кишки (симптом Кейса, «растянутой пружины», «рыбьего скелета»), симптома арок, симптома полулунных складок. Анализ изученных данных подтвердил высокую информативность метода. В послеоперационном периоде рентгенологические исследования выполняли по стандартной методике на 3, 5 и 7-й день после операции. Начинали исследование с обзорной рентгенографии брюшной полости, при отсутствии патологических изменений выполняли рентгенографию кишечника путем введения взвеси сульфата бария через назоинтестинальный зонд. При этом обращали внимание на тонус, моторику тонкой кишки и состояние ее слизистой оболочки и всей стенки, на наличие жидкости и газа в кишечных петлях и брюшной полости. У пациентов основной группы дополнительно исследовали факт расположения петель тонкой кишки параллельным ходом. Обращали внимание на отсутствие перегибов, деформаций просвета и на положение фиксирующей хлорвиниловой трубки после введения контраста в его просвет.
Кроме того, при изучении результатов рентгенологических исследований руководствовались рекомендациями Н. Н. Каншина и Э. А. Бересневой (1995).
При определении показаний для прекращения временной ТМИП. руководствовались сроками восстановления у пациента моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Всасывательную функцию тонкой кишки оценивали по дебиту назоинтестинального зонда.
КЖ пациентов исследовали с использованием общего опросника MOS SF-36, отражающего психический и физический компоненты здоровья по 8 шкалам.
Для облегчения расчета показателей КЖ по данному опроснику мы использовали специальный калькулятор «SF-36» на базе пакета компьютерных программ Microsoft Access 2010, который состоит из 3-х страниц с вопросами и результатами теста. На них отображены вопросы, а ответ можно выбрать в вытекающем списке вариантов. В отдельном файле программа выдает список всех расчетов и их результаты, отдельно по физическому и психическому компоненту, а также и по 8 шкалам. Калькулятор в работе имеет следующий вид (рис.9):
Влияние трансмезентериальной интестинопликации на состояние моторной функции желудочно-кишечного тракта
Таким образом, с целью получения достоверных результатов исследования пациенты в основной и контрольной группах были подобраны репрезентативными по полу, возрасту, количеству и характеру ранее перенесенных операций, времени госпитализации после начала заболевания, стадии кишечной непроходимости, распространенности и локализации спаечного процесса, вызвавшего ОСТКН.
В процессе проводимого исследования нами использованы следующие методы исследования: визуальные, фотографические, клинические, лабораторные, рентгенологические, эхографические, ультразвуковое дуплексное цветное картирование и изучение качества жизни пациентов до и после операции. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации свидетельствовал о том, что через сутки после операции наблюдалось повышение ЛИИ у пациентов основной группы до 7,91±2,22 против аналогичного показателя пациентов контрольной группы – 6,73±1,75 (p=0,036), что было связано с использованием ТМИП. На 3 сутки послеоперационного периода показатель ЛИИ в обеих группах пациентов снижался: у пациентов основной до 2,84±0,84, а контрольной – до 4,69±2,0 (p 0,05). В эти сроки показатели ЛИИ у пациентов основной группы снижался в 2,9 раза, а у пациентов контрольной группы – в 1,3 раза. Интенсивность нормализации показателя ЛИИ у пациентов основной группы превышал аналогичный показатель пациентов контрольной группы более двух раз. На 5 сутки послеоперационного периода ЛИИ пациентов основной группы в 1,2 раза был ниже аналогичного показателя контрольной, который в эти сроки более двух раз превышал нормальный показатель ЛИИ у здоровых людей (норма 0,5-1,5 у.е). Позитивные изменения ЛИИ в послеоперационном периоде указывали на более быструю детоксикацию организма у пациентов основной группы.
Динамическое изучение клинических показателей состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ показало, что в первые сутки послеоперационного периода удельный вес пациентов контрольной группы с признаком «вздутие живота» в 5,5 раз был выше показателя основной группы. Отхождение газов отмечали 33,3 % пациентов основной группы против показателя контрольной группы - 22,4 %. На 3 сутки послеоперационного периода вздутие живота отмечали 13,3 % пациентов основной группы и 61,2 % - контрольной. В эти же сроки наличие самостоятельного стула отмечали уже 33,3 % пациентов основной группы, у пациентов контрольной группы стула не было. На 5 сутки лечения пациенты основной группы вздутие живота уже не отмечали. В эти же сроки еще 18,6% пациентов контрольной группы отмечали вздутие живота. Все пациенты основной группы в этот период наблюдали отхождение газов, а у пациентов контрольной группы данный показатель не превышал 73,5%. Самостоятельный стул отмечали все пациенты основной группы против 46,9% пациентов контрольной. На 7 сутки послеоперационного периода пациенты основной группы не отмечали вздутия живота. Данный показатель у пациентов контрольной группы еще достигал 2,1%, самостоятельный стул наблюдали все пациенты основной группы, а в контрольной группе у 2,1% не было стула.
Таким образом, анализ клинических признаков показал, что у пациентов основной группы наблюдается ранняя активизация моторно - эвакуаторной функции ЖКТ, которая проявляется отсутствием вздутия живота, отхождением газов и наличием самостоятельного стула.
До операции на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных стоя, у всех больных с ОСТКН, наблюдалось наличие чаш Клойбера, складок Керкринга, расширенных петель тонкой кишки и утолщение их стенки.
На 3-й день после операции на обзорной рентгенограмме у всех пациентов контрольной и основной групп сохранялись чаши Клойбера и складки Керкринга, но более выраженная картина наблюдалась у пациентов контрольной группы. При этом толщина стенок тонкой кишки у пациентов основной группы в среднем достигал до 1,13±0,24 мм против - 2,09±0,04 мм 95 контрольной. Диаметр петель тонкой кишки пациентов контрольной группы в 2,1 раз превышал аналогичный показатель пациентов основной (p 0,001). На 5-е сутки чаши Клойбера на рентгенограммах имели место у 26,7% пациентов в основной группе и у 66,7% пациентов контрольной. Складки Керкринга на рентгенограммах сохранялись у каждого пятого пациента основной группы и каждого 3-4 – контрольной. В эти же сроки диаметр петель тонкой кишки на рентгенограмме у пациентов основной группы не превышал 2,33±0,40 см, что в 1,4 раза меньше (3,29±0,38 см) аналогичного показателя пациентов основной группы (p 0,01). На 7-е сутки после операции чаши Клойбера и складки Керкринга на обзорной рентгенограмме пациентов основной группы уже не определялись, а в контрольной группе они наблюдались в 6,1% случаев, что свидетельствует о раннем купировании воспалительного процесса в стенке тонкой кишки и восстановлении моторно-эвакуаторной функции при использовании ТМИП. В эти сроки средний диаметр петель тонкой кишки у пациентов контрольной группы превышал аналогичный показатель пациентов основной группы в 1,6 раза, что указывает на сохранение угнетения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (p 0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода у пациентов основной группы рентгенологических признаков непроходимости кишечника не отмечалось, тогда как, у части пациентов контрольной группы они имели место. Таким образом, проведенные рентгенологические исследования позволили визуализировать положение петель тонкой кишки в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, степень купирования признаков кишечной непроходимости и тем самым подтверждает эффективность ТМИП в комплексном лечении пациентов с ОСТКН.
Осложнения после операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации свидетельствовал о том, что через сутки после операции наблюдалось повышение ЛИИ у пациентов основной группы до 7,91±2,22 против аналогичного показателя пациентов контрольной группы – 6,73±1,75 (p=0,036), что было связано с использованием ТМИП. На 3 сутки послеоперационного периода показатель ЛИИ в обеих группах пациентов снижался: у пациентов основной до 2,84±0,84, а контрольной – до 4,69±2,0 (p 0,05). В эти сроки показатели ЛИИ у пациентов основной группы снижался в 2,9 раза, а у пациентов контрольной группы – в 1,3 раза. Интенсивность нормализации показателя ЛИИ у пациентов основной группы превышал аналогичный показатель пациентов контрольной группы более двух раз. На 5 сутки послеоперационного периода ЛИИ пациентов основной группы в 1,2 раза был ниже аналогичного показателя контрольной, который в эти сроки более двух раз превышал нормальный показатель ЛИИ у здоровых людей (норма 0,5-1,5 у.е). Позитивные изменения ЛИИ в послеоперационном периоде указывали на более быструю детоксикацию организма у пациентов основной группы.
Динамическое изучение клинических показателей состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ показало, что в первые сутки послеоперационного периода удельный вес пациентов контрольной группы с признаком «вздутие живота» в 5,5 раз был выше показателя основной группы. Отхождение газов отмечали 33,3 % пациентов основной группы против показателя контрольной группы - 22,4 %. На 3 сутки послеоперационного периода вздутие живота отмечали 13,3 % пациентов основной группы и 61,2 % - контрольной. В эти же сроки наличие самостоятельного стула отмечали уже 33,3 % пациентов основной группы, у пациентов контрольной группы стула не было. На 5 сутки лечения пациенты основной группы вздутие живота уже не отмечали. В эти же сроки еще 18,6% пациентов контрольной группы отмечали вздутие живота. Все пациенты основной группы в этот период наблюдали отхождение газов, а у пациентов контрольной группы данный показатель не превышал 73,5%. Самостоятельный стул отмечали все пациенты основной группы против 46,9% пациентов контрольной. На 7 сутки послеоперационного периода пациенты основной группы не отмечали вздутия живота. Данный показатель у пациентов контрольной группы еще достигал 2,1%, самостоятельный стул наблюдали все пациенты основной группы, а в контрольной группе у 2,1% не было стула.
Таким образом, анализ клинических признаков показал, что у пациентов основной группы наблюдается ранняя активизация моторно - эвакуаторной функции ЖКТ, которая проявляется отсутствием вздутия живота, отхождением газов и наличием самостоятельного стула.
До операции на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных стоя, у всех больных с ОСТКН, наблюдалось наличие чаш Клойбера, складок Керкринга, расширенных петель тонкой кишки и утолщение их стенки.
На 3-й день после операции на обзорной рентгенограмме у всех пациентов контрольной и основной групп сохранялись чаши Клойбера и складки Керкринга, но более выраженная картина наблюдалась у пациентов контрольной группы. При этом толщина стенок тонкой кишки у пациентов основной группы в среднем достигал до 1,13±0,24 мм против - 2,09±0,04 мм 95 контрольной. Диаметр петель тонкой кишки пациентов контрольной группы в 2,1 раз превышал аналогичный показатель пациентов основной (p 0,001). На 5-е сутки чаши Клойбера на рентгенограммах имели место у 26,7% пациентов в основной группе и у 66,7% пациентов контрольной. Складки Керкринга на рентгенограммах сохранялись у каждого пятого пациента основной группы и каждого 3-4 – контрольной. В эти же сроки диаметр петель тонкой кишки на рентгенограмме у пациентов основной группы не превышал 2,33±0,40 см, что в 1,4 раза меньше (3,29±0,38 см) аналогичного показателя пациентов основной группы (p 0,01). На 7-е сутки после операции чаши Клойбера и складки Керкринга на обзорной рентгенограмме пациентов основной группы уже не определялись, а в контрольной группе они наблюдались в 6,1% случаев, что свидетельствует о раннем купировании воспалительного процесса в стенке тонкой кишки и восстановлении моторно-эвакуаторной функции при использовании ТМИП. В эти сроки средний диаметр петель тонкой кишки у пациентов контрольной группы превышал аналогичный показатель пациентов основной группы в 1,6 раза, что указывает на сохранение угнетения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (p 0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода у пациентов основной группы рентгенологических признаков непроходимости кишечника не отмечалось, тогда как, у части пациентов контрольной группы они имели место.
Таким образом, проведенные рентгенологические исследования позволили визуализировать положение петель тонкой кишки в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, степень купирования признаков кишечной непроходимости и тем самым подтверждает эффективность ТМИП в комплексном лечении пациентов с ОСТКН.
УЗИ у пациентов с ОСТКН позволило определить уровень перистальтической активности кишечных петель и их диаметр, степень инфильтрации кишечной стенки и состояние его кровоснабжения. На 3 сутки послеоперационного периода показатель среднего диаметра кишечных петель у пациентов основной группы был существенно ниже аналогичного показателя в контрольной группе (р 0,05). При этом разница по показателю толщины стенки петель тонкой кишки у пациентов исследуемых групп не была статистически значимой (р 0,05). Показатель индекса резистентности верхней брыжеечной артерии у пациентов контрольной группы достоверно различался и превосходил аналогичный показатель пациентов основной группы на 15,4%, что свидетельствует о более выраженном сопротивлении в мезентериальных сосудах и более худшее кровоснабжение кишечной стенки у пациентов контрольной группы, что связано с деформаций инфильтрированной брыжейки тонкой кишки, которая вызывает компрессию сосудистого русла. На 5 сутки послеоперационного периода диаметр петель тонкой кишки пациентов основной группы достоверно был меньше аналогичного показателя пациентов контрольной группе. При этом средний показатель толщины стенки кишечных петель у больных основной и контрольной групп, как и в предыдущие сроки, достоверно не различался (р 0,05). Наряду с этим в эти же сроки показатель индекса резистентности у больных основной группы был достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем пациентов контрольной группы, что свидетельствовало о более раннем восстановлении брыжеечного кровотока при применении ТМИП в комплексном лечении пациентов с ОСТКН. На 7 сутки послеоперационного периода показатель среднего диаметра петель тонкой кишки у пациентов основной группы уменьшился на 12,4% и заметно приблизился к нормальному показателю. Аналогичный показатель у пациентов контрольной группы оставался достоверно выше показателя основной группы (р 0,05). Средний показатель толщины стенки петель тонкой кишки у пациентов контрольной группы в эти сроки оставался достоверно выше аналогичного показателя больных основной группы. Стенка тонкой кишки у пациентов контрольной группы оставалась в эти сроки более инфильтрированной по сравнению с кишечной стенкой пациентов основной группы, что свидетельствует о сохранении проблем с ее кровоснабжением и лимфооттоком. Об этом же свидетельствуют данные индекса резистентности, указывающие на более высокий уровень сопротивления кровотоку в мезентериальных сосудах пациентов контрольной группы. Этому способствует сохраняющийся отек, инфильтрация и утолщение брыжейки тонкой кишки, создающие условия для внешней компрессии на сосудистую стенку, вызывающие сдавление и осевую деформацию просвета сосудов. Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у пациентов основной группы в эти сроки лечения также был достоверно ниже аналогичного показателя пациентов контрольной группы, что косвенно свидетельствует о более лучшем кровоснабжении и более лучшем кислородном обеспечении кишечной стенки при использовании в лечении больных ТМИП, связанной с меньшей компрессией сосудистого русла.