Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные малоинвазивные методики лечения узловых образований щитовидной железы (обзор литературы) 11
1.1 Актуальность 11
1.2 Диагностика узловых образований щитовидной железы 13
1.3 Малоинвазивные технологии в лечении больных с узловыми образованиями щитовидной железы 19
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования 36
2.1 Материалы исследования 36
2.2 Методы исследования 39
2.3 Оценка качества жизни пациентов 50
2.4 Статистическая обработка материала 53
Глава 3 Технологии оценки эффективности малоинвазивной хирургии узловых образований щитовидной железы 54
3.1 Применение системы TIRADS для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы 54
3.2 Эхографическая оценка узловых образований щитовидной железы после радиочастотной абляции 58
3.3 Морфологическая оценка эффективности радиочастотной абляции 61
Глава 4 Результаты лечения пациентов с доброкачественными симптомными узловыми образованиями щитовидной железы 68
4.1 Радиочастотная абляция 68
4.2 Хирургическое лечение после радиочастотной абляции 78
4.3 Сравнение результатов радиочастотной абляции и операции при лечении больных с доброкачественными симптомными узловыми образованиями щитовидной железы 98
Заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Диагностика узловых образований щитовидной железы
- Применение системы TIRADS для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы
- Хирургическое лечение после радиочастотной абляции
- Сравнение результатов радиочастотной абляции и операции при лечении больных с доброкачественными симптомными узловыми образованиями щитовидной железы
Диагностика узловых образований щитовидной железы
В связи с широким применением ультразвуковой диагностики в последние десятилетия увеличивается процент выявления узловых образований щитовидной железы [99]. В большинстве случаев узлы щитовидной железы бессимптомны, неопасны и не требуют специального лечения. Вместе с тем, необходима надежная диагностика для правильного и своевременного лечения той части новообразований, которые вызывают клиническую симптоматику и/или являются злокачественными [8, 10, 12].
Исторически физикальное обследование было определяющим в клинической диагностике заболеваний щитовидной железы [47]. Однако в связи с развитием диагностических технологий пальпация структур шеи уже не является лидирующим методом. В настоящее время ультразвуковое исследование представляет собой важный инструмент для выявления узловых образований щитовидной железы и получения уточняющей информации о них. Однако УЗИ не может с абсолютной точностью определить рак щитовидной железы в каждом конкретном случае. Эхографический контроль обеспечивает точность биопсии тогда, когда нельзя исключить рак щитовидной железы. УЗИ также используют в качестве средства визуального контроля и для большинства малоинвазивных методов лечения доброкачественных новообразований [51, 133].
УЗИ щитовидной железы было введено в клиническую практику в качестве диагностического инструмента в конце 1960-х гг. Сканирование щитовидной железы в А-режиме позволяло определить различия между твердыми и жидкостными поражениями, измерить с достаточной степенью точности щитовидную железу. В 1967 г. Y. Fugimoto с его коллегами впервые описали В-режим, при котором стало возможным выявить узловые образования в щитовидной железе. В 1974 г. возникновение "серой шкалы" позволило более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы и измерить объем щитовидной железы. Принцип серой шкалы основан на способности различных тканей по-разному отражать ультразвуковые волны. Однако нельзя было получить информацию о кровотоке. Для этих целей в 1988 г. был предложен режим Допплера, который помогал изучить кровеносные сосуды щитовидной железы. Таким образом, введение в клиническую практику цветового допплеровского картирования позволило оценить параметры кровотока, его направление и скорость, а также вероятные изменения в структуре потока. Энергетическое допплеровское картирование - метод, благодаря которому возможно определить особенности кровотока независимо от направления и скорости. При этом обеспечивается высокая чувствительность для низких
скоростей тока крови в паренхиме железы, детализируются мелкие сосуды. ЭДК помогает выявить наличие как физиологических, так и патологических кровеносных сосудов в воспалительных, злокачественных или ишемизированных областях щитовидной железы.
В настоящее время для достижения более высокой диагностической точности в клинической практике применяются УЗИ с контрастным усилением и соноэластография [199]. При этом контрастное усиление реализует получение дополнительных данных для диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы [72]. Методика соноэластографии была введена в клиническую практику в 2005 г. Соноэластография по аналогии с ручной пальпацией определяет "жесткость" узла, которую нельзя определить в В-режиме. Плотность узлового образования оценивается с помощью программного обеспечения и коррелирует с вероятностью злокачественности [194].
Наличие общих свойств между доброкачественными и злокачественными узлами затрудняет диагностирование рака щитовидной железы при УЗИ. Тем не менее, как свидетельствуют несколько крупномасштабных исследований [52, 72, 79], некоторые особенности эхографического изображения надежно ассоциируются с более высоким риском злокачественности в узлах щитовидной железы [185]. Более высокая, а не широкая форма, инвазивный рост служат индикаторами злокачественности. При этом чувствительность метода низкая, поскольку небольшие опухоли папиллярного рака часто имеют четкую округлую форму. Большинство гипоэхогенных узлов являются доброкачественными, но гипоэхогенность (сопоставимая с мышцами шеи) может быть признаком злокачественности. Микрокальцификаты, которые также нередко встречаются в коллоидных образованиях, убедительно свидетельствуют о папиллярной карциноме. Агрессивный рост (распространение очага поражения за пределы капсулы щитовидной железы, прорастание в мышцы или трахею) и/или патологическая аденопатия (отсутствие ворот лимфатического узла, кистозное перерождение и/или наличие микрокальцификатов) - очевидные признаки злокачественных новообразований. Наконец, даже хаотичная интранодулярная неоваскуляризация может указывать на злокачественность новообразования [185]. Губчатая или изоэхогенная структура узлового образования, четко определенные контуры говорят о его доброкачественности. Кроме того, кистозные изменения, за немногими исключениями, также являются доброкачественными. Такие узлы при отсутствии местных симптомов или клинических проявлений, как правило, не требуют проведения биопсии.
В таблице 1 приведены эхографические характеристики узловых образований, по которым можно определить вероятность злокачественности и необходимость выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии [142].
В 2009 г. Е. Horvath и ряд других ученых [53] впервые предложили классификацию TIRADS, в которой описали 10 ультразвуковых признаков узловых образований щитовидной железы и выявили корреляцию злокачественности с этими признаками [53]. Однако данные ультразвуковые признаки не были применимы ко всем узловым образованиям щитовидной железы. Использование указанной системы было сложным на практике. Вскоре после исследования Е. Horvath с коллегами, J. Y. Park и некоторые другие специалисты [49] предложили использовать математическое уравнение для прогнозирования вероятности злокачественности узлов щитовидной железы на основании 12 ультразвуковых критериев. Хотя этот подход дает возможность разделить узлы на категории, его трудно применять в повседневной клинической практике. Кроме того, свою систему определения риска злокачественности представили J. Y. Kwak и ряд других исследователей [188].
Наиболее точным методом диагностики злокачественности узловых образований щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия. Тем не менее, ТАБ имеет существенные ограничения: недостаточное количество ас-пирированного материала, неправильная трасса локализации иглы в небольших или кистозных новообразованиях и трудности биопсии узлов, расположенных по задней поверхности щитовидной железы. В 1977 г. P. G. Walfish с коллегами для повышения точности исследований ТАБ предложили применять ультразвуковой контроль. Ультразвуковую навигацию необходимо использовать для биопсии всех пальпируемых и непальпируемых узлов щитовидной железы для уменьшения риска осложнений и улучшения диагностической точности [64, 108]. Рекомендуются следующие области взятия биоптатов [50].
1. Большие узлы. Берется периферическая часть поражения, а не центральная зона, во избежание получения в биоптатах дегенеративных изменений. Проводится предварительная эвакуация жидкости кисты, наличие которой может затруднить цитологический анализ собранного материала.
2. Кистозные или сложные новообразования. После эвакуации жидкости целевой отбор биоптатов должен быть выполнен из стенки узла или из образований, выступающих в полость кисты. Биоптаты берутся из васкуляризированных периферических областей, так как в центре узла ткани в основном некротически и дегенеративно изменены [51].
Нередким при проведении ТАБ является получение повторных цитологически неинформативных образцов. В солидных узлах в таких случаях можно выполнить трепан-биопсию [203]. Иглы (18-21G) дают возможность получить микрогистологические образцы из плотных образований, что позволяет оценить морфологическую структуру узла [187]. В случае правильного выполнения трепан-биопсии она, являясь безопасной и быстрой, предотвращает необходимость диагностической операции у больных с неинформативным цитологическим заключением. В настоящее время для оценки характера цитологических и гистологических препаратов узловых образований щитовидной железы доступны иммуногистохимические и молекулярные маркеры злокачественности новообразования [14, 100].
Для стандартизации цитологических заключений при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы Национальный институт рака США в 2009 г. провел научную консенсусную конференцию в городе Бетесда, штат Мэриленд, в которой участвовали 150 ведущих цитологов мира. На конференции был принят консенсус, который позволил сформировать систему оценки цитологических заключений узловых образований щитовидной железы Bethesda (таблица 2) [66].
Применение системы TIRADS для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы
В целях установления вероятности малигнизации узловых образований щитовидной железы разработана система оценки эхографических критериев TIRADS [188]. Для определения показаний к выполнению РЧА нами была применена модифицированная система TIRADS.
В ретроспективный анализ были включены 79 больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Всем пациентам выполнялось УЗИ щитовидной железы с ТАБ узловых образований. Средний размер узлов составлял 21,9 ± 11 мм. Внутренний компонент узлов определялся как солидный, кистозно-солидный и кистозный. Эхогенность узловых образований была оценена как гиперэхогенная, изоэхогенная, гипоэхогенная или анэхогенная. Когда эхогенность узла была сопоставима с паренхимой щитовидной железы, она была определена как изоэхоген-ная. Узлы классифицировались как гипоэхогенные, если их эхогенность была ниже, чем эхогенность перинодулярной паренхимы щитовидной железы. Края оценивались как ровные, неровные и микролобулярные. Микролобулярный край определялся при наличии множества мелких долек на поверхности узла. Кальци-наты, если они присутствовали, были разделены на микро- и макрокальцинаты. Микрокальцинаты характеризовались как кальцинаты, размеры которых были равны или меньше 0,1 см в диаметре, и визуализировались в виде мелких точеч 55 ных гиперэхогенных очагов, с наличием или без акустических теней. За макро-кальцинаты принимались как гиперэхогенные очаги размером больше, чем 0,1 см. Узел, содержавший оба типа кальцинатов (макрокальцинаты, в том числе кальцинаты в виде ободка, в совокупности с микрокальцинатами), расценивался как узел, имеющий микрокальцинаты. Форма была обозначена как "выше-чем-шире" (больше в передне-заднем измерении, чем в поперечном измерении) или "шире-чем-выше". Такие признаки, как диффузно расположенные микрокальци-наты, неровные края, выраженная гипоэхогенность, преобладание высоты над шириной узла, считались показателем злокачественности. Узлы, имевшие по крайней мере один из подозрительных признаков, были признаны подозрительными на наличие злокачественности.
Расчет значений TIRADS показан в таблице 9.
Оценка соответствовала пятибалльной шкале:
1 - нормальная железа;
2 - доброкачественное узловое образование;
3 - вероятно доброкачественное образование;
4A - низкий риск злокачественности;
4В - высокий риск злокачественности;
5 - злокачественное образование.
Цитологический анализ выполнялся с оценкой по Bethesda, а гистологический анализ - во время операции. Оценка TIRADS считалась точной, когда при результатах "доброкачественный узел" (баллы 1, 2 или 3) окончательный диагноз после цитологического и/или гистологического исследования был выставлен как доброкачественный (Bethesda II) или когда при результатах "подозрительный на злокачественный" (4A, 4В или 5) в диагнозе присутствовало "злокачественный" (Bethesda VI).
После проведения УЗИ узловые образования были определены как TIRADS 2, 3, 4А, 4В и 5 в 5,2%, 49,2%, 42,7%, 2,7% и 0,2% случаев, соответственно.
Следующие ультразвуковые признаки показали значимую связь со злокачественностью: солидный компонент, гипоэхогенность, неровные края, диффузно расположенные микрокальцинаты и форма узла "выше-чем-шире". Риск злокачественности увеличивался пропорционально увеличению числа подозрительных УЗ-признаков.
При значении TIRADS 5 в 100% случаев диагностировался РЩЖ (Bethesda 6). Всего был диагностирован 31 случай (5,7%) РЩЖ. Риск злокачественности узловых образований в зависимости от оценки TIRADS от 2 до 5 был равен 0%, 0,25%, 6%, 69% и 100%, соответственно.
Чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность и точность составили 98,5%, 44,7%, 99,8% и 95%, соответственно.
Разные признаки имели различную положительную и отрицательную прогностическую ценность (рисунки 9, 10).
Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что используемая нами система TIRADS определения риска злокачественности узловых образований щитовидной железы имеет диагностическую точность 95% и может быть применена в клинической практике.
Хирургическое лечение после радиочастотной абляции
В контрольной группе 74 пациентам в сроки 7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после выполнения радиочастотной абляции узловых образований щитовидной железы была произведена операция: гемитиреоидэктомия -63 пациентам, тиреоидэктомия - 11 пациентам.
Все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт и наличие опухолевидного образования в области шеи, 52 (70,2%) пациента - на изменение формы шеи, 41 (55,4%) - на болезненность при пальпации шеи. Характеристика прооперированных пациентов представлена в таблице 16.
По результатам УЗИ у 17 (22,9%) пациентов значение по системе TIRADS было определено как 2, у 51 (68,9%) больного - TIRADS 3, у 6 (8,1%) пациентов IRADS 4a.
Операции на щитовидной железе (гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия) были выполнены по общепринятым хирургическим методикам после РЧА в сроки 7 суток 9 пациентам (гемитиреоидэктомия - 7 больным, тиреоидэктомия -2 больным), 1 месяц - 12 пациентам (гемитиреоидэктомия - 9 больным, тиреоид-эктомия - 3 больным), 3 месяца - 22 пациентам (гемитиреоидэктомия -18 больным, тиреоидэктомия - 4 больным), 6 месяцев - 15 пациентам (гемити-реоидэктомия - 14 больным, тиреоидэктомия - 1 больному), через 12 месяцев -16 пациентам (гемитиреоидэктомия - 15 больным, тиреоидэктомия - 1 больному). Распределение пациентов, которым была осуществлена операция после РЧА, представлено в таблице 17.
Средний предоперационный койко-день при открытой операции на щитовидной железе составил 1,8. Продолжительность гемитиреоидэктомии -50 ± 12,4 минуты, тиреоидэктомии - 85,4 ± 15,3 минуты. Объем интраоперационной кровопотери при выполнении гемитиреоидэктомии был равен 75,5 ± 5,5 мл при ти-реоидэктомии 155,6 ± 15,3 мл. Для определения объема интраоперационной крово-потери использовался гравиметрический метод. Срочное гистологическое исследование при открытых операциях на щитовидной железе не выполнялось. Плановое гистологическое исследование, проведенное в срок 3-5 дней, во всех случаях рак щитовидной железы не выявило. Средний послеоперационный койко-день при гемити-реоидэктомии составил 7,5 при тиреоидэктомии 9,5. Во время выполнения открытых операций на щитовидной железе интраоперационных осложнений не наблюдалось.
После операции у 12 (16,2%) пациентов отмечались следующие осложнения. 2 (2,7%) случая раневых осложнений (1 (1,35%) кровотечение и
1 (1,35%) гематомы). У 1 (1,35%) больного наблюдалось кровотечение, потребовавшее ревизии послеоперационной раны и выполнение окончательного гемостаза. 1 (1,35%) пациенту с гематомой в ложе удаленной щитовидной железы на 3-и сутки проводилась пункционная аспирация гематомы под ультразвуковой навигацией. Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз наблюдался у
2 (2,7%) пациентов и спонтанно купировался в течение 7-10 суток. Постоянный послеоперационный гипопаратиреоз развился у 1 (1,35%) пациента. Транзитор-ный парез возвратного гортанного нерва наблюдался у 6 (8,1%) пациентов. В течение 2-7 недель подвижность гортани восстановилась в полном объеме. В 1 (1,35%) случае имел место односторонний паралич возвратного гортанного нерва. Структура выявленных осложнений после операции представлена в таблице 18.
Как следует из приведенной выше таблицы, большинство осложнений после операции носили временный характер. Частота осложнений у пациентов после операции представлена на рисунке 27.
В 1-е сутки после операции слабую боль испытывали 49 (66,2%) пациентов, умеренную - 25 (33,7%) больных, сильной боли пациенты не отмечали. Для купи рования болей во всех случаях в качестве обезболивающих препаратов использо вались нестероидные противовоспалительные (кеторол внутримышечно, пер фалган внутривенно). Для дренирования ложа щитовидной железы у 44 (59,4%) пациентов применялись пассивные дренажи, у 30 (40,5%) больных аспирационные дренажи. Аспирационные дренажи были удалены на 3-и сутки после операции, пассивные - на 2-е сутки.
У всех пациентов на 7-е сутки после операции на щитовидной железе был исследован тиреоидный статус (таблица 19). У 11 (14,8%) пациентов, перенесших тиреоидэктомию, впоследствии развился гипотиреоз, у 1 (1,3%) пациента - постоянный гипопаратиреоз.
Как следует из таблицы, гипотиреоз после выполнения гемитиреоидэктомии не наблюдался, а при тиреоидэктомии встречался в 100% случаев как ожидаемый исход после данного объема операции. После гемитиреоидэктомии постоянный гипопара-тиреоз не отмечался, а при тиреоидэктомии постоянный гипопаратиреоз встречался в 1,3% случаев. Всем пациентам с гипотиреозом была назначена заместительная гормональная терапия левотироксином в дозе от 1,6 до 1,8 мкг/кг. Больным с постоянным послеоперационным гипопаратиреозом назначались препараты кальция (1 г в сутки в пересчете на ионизированный кальций) и витамин D3 в дозе 0,5-1,5 мкг/кг в сутки.
Больные с парезом и параличом возвратного гортанного нерва в раннем послеоперационном периоде получали медикаментозное лечение. Назначались нейропротекторы, витамины группы В, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови. В эти же сроки проводилось физиотерапевтическое лечение: светоте-рапия от лампы "БИОПТРОН", магнитолазеротерапия от аппаратов "МИЛТА", "РИКТА" в двух режимах - 1000 Гц по 2 минуты для трофики рубца и 50 Гц с целью снижения отека гортани, уменьшения боли. Кроме того, прописывались лазерная стимуляция тканей по ходу поврежденного верхнего гортанного нерва и ингаляции с эвкалиптом. Все процедуры назначались в среднем по 5 раз. На этапе отсроченной реабилитации были назначены электрофорез с прозерином и электростимуляция от прибора "vocaSTIM". Тогда же с целью максимально возможного восстановления голоса пациенты занимались с фониатором.
Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что операция является эффективным методом лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы с умеренным количеством осложнений. При этом следует подчеркнуть, что количество пациентов с послеоперационным гипотиреозом и гипопаратиреозом остается высоким.
Приведем клинические наблюдения.
Пациентка Р., 1956 г.р. (7-е сутки после РЧА).
Диагноз: Узловой зоб. Жалобы на дискомфорт и наличие опухолевидного образования в области шеи, преимущественно справа, затруднение при глотании. Анамнез заболевания: считает себя больной с октября 2014 г., когда при УЗИ были выявлены узловые образования правой доли щитовидной железы. Консультирована в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере. Объективно: при осмотре шеи больной отмечается асимметричность в области переднего треугольника шеи за счет узлового образования в правой доле. При глотании данное образование подвижно. Пальпаторно: левая доля щитовидной железы размером до 2,5 х 2,0 х 2,0 см, эластичная. Правая доля размером до 3,7 х 3,0 х 2,7 см, эластичная. В правой доле щитовидной железы пальпируется образование мягко-эластичной консистенции, безболезненное, не спаянное с окружающими тканями, смещаемое при глотании. При непрямой ларингоскопии голосовые складки были симметрично подвижны в полном объеме. Лабораторные показатели без изменений. Уровень ТТГ - 1,7 мкМЕ/мл, уровень Т3 свободный - 5,4 пг/мл, Т4 свободный - 15 пмоль/л. При гаммасцинтиграфии: диффузно-узловая гиперплазия щитовидной железы. Диффузные изменения паренхимы железы. Множественные "холодные" узлы правой доли щитовидной железы, частью возможно сливные. Вероятная картина тиреоидита. По данным УЗИ в правой доле щитовидной железы визуализируются множественные узловые образования овальной формы размером от 0,5 х 0,7 см до 2,4 х 1,4 х 2,2 см, с ровными, четкими контурами, неоднородной изоэхогенной структуры и неоднородной структуры, пониженной эхогенности. В режимах ЭДК и ЦДК в структуре максимального по размерам образования регистрируется кровоток. TIRADS 3. Была выполнена тонкоигольная аспирацион-ная биопсия. Цитологическое заключение: небольшие пласты пролиферирующего фолликулярного эпителия без атипии; Bethesda 2.
В январе 2015 г. пациентке была проведена РЧА максимального по размерам узлового образования правой доли щитовидной железы. Мощность 45 Вт, экспозиция 5 минут 15 секунд.
Через 7 суток после выполнения РЧА узлового образования правой доли щитовидной железы в рамках настоящего исследования больной было предложено хирургическое лечение. При контрольном УЗИ через 7 суток после РЧА размер узлового образования правой доли щитовидной железы - 2,4 х 1,4 х 2,2 см. Контуры ровные, четкие. По периферии тонкий гипоэхогенный ободок. Структура неоднородная, изоэхо-генная. В режимах ЭДК и ЦДК пери - и интранодулярный кровоток не регистрируется. TIRADS 3 (рисунок 28).
Сравнение результатов радиочастотной абляции и операции при лечении больных с доброкачественными симптомными узловыми образованиями щитовидной железы
Эффективность лечения больных с симптомными образованиями и АФУ в рамках исследования была одинаковой в обеих группах. Однако при операции отмечалось большее количество осложнений. Сравнение осложнений, параметров операции и радиочастотной абляции при лечении больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы представлено в таблицах 20, 21.
Как следует из таблиц, преимуществом РЧА перед операцией выступает отсутствие такого послеоперационного состояния, как транзиторный гипопарати-реоз и постоянный гипопаратиреоз. При этом отметим, что РЧА может выполняться в амбулаторном режиме. Помимо всего прочего, стоимость РЧА ниже, чем операции. При этом после РЧА не требуется послеоперационное медикаментозное лечение. Гипотиреоз при тиреоидэктомии встречался в 100% случаев и являлся ожидаемым исходом после данного объема операции.
При клиническом анализе спустя 1 год после лечения (таблица 22) установлено исчезновение симптоматики у 74 (100,0%) больных группы хирургического лечения и у 63 (79,7%) пациентов группы РЧА; хи2 = 14,6, р 0,001.
Процент случаев сохранения клинической симптоматики при проведении операции меньше на 20,3 единицы (11,4-30,4%), чем при РЧА. Таким образом, обратный показатель - ЧБНЛ - составляет 5 (3-9) человек.
Оценка качества жизни пациентов
Оценка качества жизни пациентов осуществлялась в 2 этапа. 1-й этап анкетирования проводился на 2-3-й день после лечения в основной (РЧА) и контрольной (операция) группах. В нем участвовали 153 пациента. Интервьюированы 79 пациентов основной группы, что составило 100% от всех пациентов данной группы, и 74 пациента контрольной группы - 100% от всех пациентов настоящей группы.
2-й этап анкетирования проводился по прошествии 12 месяцев после лечения, в анкетировании приняли участие меньшее количество пациентов. Во 2-м этапе анкетирование прошли 135 пациентов. В основной группе удалось интервьюировать 68 пациентов, что составило 86% от всех пациентов данной группы, в контрольной - 67 пациентов - 90% от всех пациентов настоящей группы.
Интервьюирование было выполнено по всем показателям опросника SF-36.
1. Оценка физического функционирования (PF)
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 65,4 ± 2,1, в контрольной группе - 44,8 ± 1,6. По прошествии 12 месяцев среднее значение исследуемого показателя составило в основной группе 95,1 ± 1,7, в контрольной - 74,8 ± 2,4.
По данным статистического анализа определено, что физическая активность достоверно выше в группе, где выполнена РЧА, на 1-м и 2-м этапах исследования (р 0,001). Нами отмечено увеличение значения исследуемого показателя в обеих группах в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 12 месяцев.
2. Оценка ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP)
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 52,7 ± 1,1, в контрольной группе - 32,7 ± 1,7. По прошествии 12 месяцев среднее значение исследуемого показателя составило в основной группе 95,5 ± 1,7, в контрольной - 76,4 ± 1,8.
Статистически достоверно подтверждено, что значение показателя ролевого функционирования выше в основной группе пациентов, где была выполнена РЧА (р 0,001). Отмечено существенное увеличение исследуемого показателя в обеих группах в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 12 месяцев.
3. Интенсивность боли (BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 72,3 ± 1,6, в контрольной группе - 55,3 ± 1,5. По прошествии 12 месяцев среднее значение исследуемого показателя составило в основной группе 97,3 ± 1,3, в контрольной - 97,5 ± 1,5.
В группе РЧА интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде достоверно ниже по сравнению с пациентами, перенесшими традиционное оперативное вмешательство (р 0,001). Отмечено увеличение значения данного показателя в обеих группах в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 12 месяцев. На 2-м этапе не было выявлено статистически достоверных отличий (р = 0,069) в основной и контрольной группах.
4. Общее состояние здоровья (GH) (оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент)
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 66,9 ± 2,1, в контрольной группе - 48,2 ± 1,1. По прошествии 12 месяцев среднее значение исследуемого показателя составило в основной группе 94,2 ± 1,9, в контрольной - 78,4 ± 2,3.
В группе РЧА значение показателя общего состояния здоровья пациентов достоверно выше по сравнению с больными, перенесшими традиционное оперативное вмешательство (р 0,001). Отмечено увеличение значения исследуемого показателя в обеих группах в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 12 месяцев.
5. Жизненная активность (VT) (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным)
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 69,3 ± 2,3, в контрольной группе - 44,6 ± 1,9. По прошествии 12 месяцев в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 94,3 ± 1,3, в контрольной - 91,5 ± 1,5.
В группе РЧА жизненная активность пациентов достоверно выше на 1-м этапе анкетирования по сравнению с больными, перенесшими традиционное оперативное вмешательство (р 0,001). На 2-м этапе сохранились статистически достоверные отличия (р 0,001) в основной и контрольной группах. Отмечено увеличение жизненной активности пациентов в обеих группах в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 12 месяцев.
6. Социальное функционирование (SF) (определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние пациента ограничивает его социальную активность)
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 70,8 ± 1,8, в контрольной группе - 54,3 ± 2,4. По прошествии 12 месяцев в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 93,8 ± 1,6, в контрольной - 93,3 ± 1,9.
В группе РЧА в раннем послеоперационном периоде значение показателя социального функционирования достоверно выше по сравнению с пациентами, перенесшими традиционное оперативное вмешательство (р 0,001); в позднем послеоперационном периоде значения показателя примерно равны (р = 0,356), не выявлено статистически достоверных отличий в основной и контрольной группах. Отмечено увеличение значений данного показателя в обеих группах в позднем послеоперационном периоде, т.е. через 12 месяцев.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE)
На 2-3-й день после лечения в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 68,6 ± 1,0, в контрольной группе - 45,9 ± 2,1. По прошествии 12 месяцев в основной группе среднее значение исследуемого показателя составило 92,4 ± 1,7, в контрольной - 91,6 ± 2,0.