Введение к работе
В последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого(Богуш Л.К.и соавт.1977,Перельман М.И.и соавт. 1979, Вагнер Р.И. и соавт.1985, Тодуа Ф.И. и соавт.1987,Трахтенберг А.Х. и соавт.1987,Бирюков Ю.В. и соавт.1988,Харченко В.П. и соавт. 1994,Моисеев B.C. и соавт.1995,Казакевич В.И. 1997).
Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателя смертности от рака легкого. В России рак легкого у мужчин занимает первое место ере ди рака других локализаций. В Москве ежегодно регистрируют 3000 первичных больных раком легкого (Харченко В.П.1994).
Вместе с тем диагностика периферического рака легкого представляет значительные трудности.Частота ошибочных заключений диагностики периферических опухолей легких на основании рентгенографии составляет 10-48%. Морфологического подтверждения диагноза удается добиться толь ко у 25% больных(Трахтенберг А.Х. и соавт.1987).
Появление компьютерной томографии не решило проблемы диагностики периферических опухолей легких. Основным методом морфологической диагностики периферических опухолей легких в дооперационном периоде остает ся трансторакальная аспирационная биопсия под контролем рентгенотелеви цения, однако лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал, а так ке вероятность развития осложнений (пневмоторакс, кровотечения) заставля от искать альтернативные и безопасные методы диагностики.
Интраоперационная диагностика периферических опухолей легких эсновывается главным образом на пункции опухоли со срочным цитологичес <им исследованием пунктата под контролем пальпаторного метода, который ложет быть неточен.
По данным литературы(Шмелев Е.И. 1999) примерно у 10% больных с за Золеваниями легких диагностируется плеврит.Разнообразие заболеваний, соп
ровождающихся плевральным выпотом,определяет важность диагностики и лечения плевритов.
В связи с развитием торакальной хирургии, расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, особого внимания заслуживает воп рос профилактики и лечения послеоперационных эмпием плевры.
Частота развития эмпием плевры после операций на легких остается достаточно высокой и составляет 6,7-151. У больных нагноительными заболеваниями легких,распадающимися опухолями и ретростенотическими абсцессами частота эмпием плевры достигает 23-34%(Иоселиани Г.Д. и соавт. 1977,Меладзе и соавт.1988,Бирюков Ю.В. и соавт.1988,Григорьева С.Н.1988).
В течение многих лет основным методом профилактики острых послеопе рационных эмпием плевры являлась антибиотикотерапия(Кузин М.И. и соавт. 1976, Астрожников Ю.В. и соавт.1978,Недвецкая Л.М. и соавт.1981,Меа-hins J.L. 1979, Williford М.Е.1983, Riggi М 1984, Tarkka М 1987).
Учитывая рост антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, отри цательное воздействие в ряде случаев антибиотиков на организм больного, нередко массивное инфицирование плевральной полости во время операций, важное значение в последние годы придается поиску новых методов профилак тики и лечения послеоперационных эмпием плевры.
В связи с вышеизложенным возникла необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику альтернативного рентгенологическому высокоинформативного и безопасного ультразвукового метода обследования.
Актуальным является разработка и внедрение новых методов профилакти ки и лечения острых послеоперационных эмпием плевры с помощью низкочастот ного ультразвука ,что позволит улучшить как непосредственные, так и отда ленные результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры.
Повысить точность диагностики и улучшить результаты хирургического
лечения больных с заболеваниями легких и плевры путем комплексного при менения ультразвука.
1.Изучить возможности ультразвукового исследования плевральной полости в диагностике плевритов.
2.Оценить роль ультразвука в диагностике послеоперационных осложнений в плевральной полости у больных,перенесших пневмонэктомии.
3.Разработать методику пункций и дренирований плевральной полости под контролем ультразвука у больных с плевритами.
4.Дать сравнительную оценку методике трансторакальной аспирацион-ной биопсии опухолей легких под контролем ультразвука по сравнению с биопсией под контролем лучевых методов диагностики.
5.Оценить возможности интраоперационного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике периферических доброкачественных и злокачественных опухолей легких, исследовании зон метастазирования рака легкого.
6.Дать оценку использованию низкочастотного ультразвука в интра операционной профилактике острых послеоперационных эмпием плевры.
7.Разработать методику интраоперационной обработки плевры низкочас тотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией в профилакти ке острых послеоперационных эмпием плевры.
8.Обосновать применение этапных санаций плевральной полости с об работкой ее низкочастотньм ультразвуком в лечении острых послеоперацион ных эмпием плевры.
Впервые на большом клиническом материале в сравнительном аспекте показаны преимущества ультразвука по сравнению с рентгенологическими
методами в комплексном исследовании больных с подозрением на плеврит.
Усовершенствована методика плевральных пункций под контролем ультразвука путем применения игл катетеров с мандреном,что позволило избежать осложнений(кровотечение,пневмоторакс) и максимально эвакуировать жидкость из плевральной полости.
Впервые в медицинской практике больным под контролем ультразвука проведена трансторакальная аспирационная биопсия периферических образований легких в сочетании с лазерной спектроскопией,что позволило в предоперационном периоде с большой долей достоверности поставить правиль ный диагноз( «Способ дифференциальной диагностики шаровидных образований легких». Патент RU 2161910 СІ от 20.01.2001г).
Впервые в медицинской практике выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование легких для диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, а также распространенности рака.
Впервые в медицинской практике для профилактики острых послеоперационных эмпием плевры после радикальных операций на легких произведена обработка плевральной полости низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией, что существенно снизило процент пос леоперационных эмпием плевры («Способ профилактики осложнений после операций на легком». Патент RU 2160614 С1 От 20.12.2000г).
Впервые в медицинской практике у больных с острой послеоперационной эмпиемой плевры (без бронхиального свища) применена програмиро-ванная реторакотомия и санация плевральной полости с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком, что позволило значительно быстрее ликвиди ровать тяжелые воспалительные изменения и излечить больных.
В работе показано,что информативность ультразвука в диагностике диффузных и осумкованных плевритов, эмпием плевры выше информативности
рентгенологических методов.
У больных, находящихся в тяжелом состоянии! без сознания, на ис-куссвенной вентиляции легких) выполнение ретнгенологических методов контроля состояния плевральной полости представляет значительные трудности.В этих случаях информация, полученная при ультразвуковом исследовании позволяет объективно оценить состояние плевральной полости и определить тактику дальнейшего ведения больного.
В работе разработаны и апробированы методы непрерывного ультразвукового контроля без лучевой нагрузки, пункций плевральной полости и транс торакальных аспирационных биопсий опухолей легких, что позволило выбирать наиболее оптимальные, связанные с наименьшей травмой легочной ткани доступы к жидкости или опухоли легкого, снижая риск развития тяжелых осложнений (кровотечение,пневмоторакс).
Показано, что применение ультразвука при операциях по поводу периферических опухолей легких предоставляет дополнительную информацию о степени распространенности опухоли,что в целом ряде случаев влияет на тактику и объем оперативного вмешательства.
Достоверно установлено, что интраоперационное применение низкочас тотного ультразвука, а также сочетание этой методики с фотодинамичес кой терапией способствует надежной санации плевральной полости. Это подт верждено существенным снижением частоты эмпием плевры в послеоперацион ном периоде( более, чем в 7 раз).
В работе показано, что при отсутствии эффекта от консервативной те рапии в лечении острой послеоперационной эмпиемы плевры( без бронхиального свища) методом выбора является ограниченная реторакотомия, санация плевральной полости антисептиками с обработкой плевры низкочастотным ультразвуком, что сокращает сроки лечения больных.
На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для широкого круга хирургов, онкологов, травматологов, терапевтов. Работа проводилась совместно с межклиническим ультразвуковым отделением ММА им.И.М.Сеченова, кафедрой рентгенологии и радиологии ММА им.И.М.Сеченова,межклиническим микробиологическим отделением ММА. им.И.М.Сеченова.
Результаты работы внедрены в Факультетскую хирургическую клинику им.Н.Н.Бурденко, НИИ грудной хирургии ММА им.И.М.Сеченова.Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов 4-6 курсов,клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней N 1 ММА им. И.М.Сеченова.
Материалы, представляющие фрагменты диссертации, доложены на Международной конференции»Актуальные вопросы торакальной хирургии»Красно-дар.2000г,на заседании Московского общества специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.Москва.2000г, на совместной научной конференции Кафедры хирургических болезней N 1, Факультетской хирургической клиники им.Н.Н.Бурденко,НИИ грудной хирургии ММА им.И.М.Сеченова(декабрь 2001),на заселении Московского общества торакальных хирургов( март 2002г).
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.Получено два патента Российской Федерации на изобретения.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав соб
ственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 263 источника, в том числе 154 отечествен ных авторов, 104 иностранных. Работа изложена на 208 страницах машинопис ного текста, содержит 38 рисунков и 21 таблицу.