Содержание к диссертации
Введение
Раздел 1. Эволюция методов лечения хронического запора – обзор литературы 10
1.1. Хронический запор как медико-социальная проблема 10
1.2. Эволюция хирургического лечение хронического запора . 17
Раздел 2. Материалы и методы 38
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы исследования 41
Раздел 3. Результаты консервативного лечения больных с хроническим субкомпенсированным запором 58
3.1. Методика консервативного лечения больных с хроническим субкомпенсированным запором 58
3.2. Оценка эффективности консервативного лечения больных с хроническим субкомпенсированным запором 62
Раздел 4. Разработка лечебно-диагностического алгоритма при хроническом запоре 78
4.1. Функциональные характеристики больных с хроническим запором 78
4.2. Результаты частичных резекций толстой кишки при хроническом запоре в группе сравнения 88
4.3. Разработка лечебно-диагностического алгоритма 100
Раздел 5. Результаты лечения больных по разработанному алгоритму 105
5.1. Проводившееся лечение пациентов основной группы 105
5.2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов основной группы 109
5.3. Клинико-гистологическая корреляция состояния толстой кишки от степени тяжести хронического запора 113
Заключение 140
Выводы 151
Список использованных источников 153
Приложения 172
- Эволюция хирургического лечение хронического запора
- Методика консервативного лечения больных с хроническим субкомпенсированным запором
- Результаты частичных резекций толстой кишки при хроническом запоре в группе сравнения
- Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов основной группы
Введение к работе
Актуальність теми. Лікування хворих на хронічний запор (ХЗ) є актуальною проблемою сучасної медицини. Кількість хворих на ХЗ в останні 50 років постійно зростає, ХЗ виявляють у 10–50% дорослого населення. Частіше на ХЗ скаржаться жінки працездатного віку – 25–40 років (В. Т. Ивашкин та співавт., 2001; М. П. Захараш, Т. Г. Кравченко, 2002; И. И. Кольченко, 2002; И. С. Сидорова та співавт., 2004).
ХЗ спричиняє захворювання товстої кишки (ТК): проктосигмоїдит, коліт, тріщини відхідника зумовлює збільшення частоти виникнення раку прямої та ободової кишки. Крім того, порушення функції кишечника спричиняє виникнення захворювань жовчного міхура та підшлункової залози (В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер, 2000; Р. А. Шемеровский, 2000; И. И. Гончарик, 2002; G. A. Eisen та співавт., 1999). Деякі автори вважають за доцільне включати хворих стазом ТК до групи ризику щодо виникнення раку ТК (М. В. Князев, В. А. Ерошина, 1999; Р. А. Шемеровский, 2002; D. Tuscano та співавт., 2000).
Практично в усіх хворих на ХЗ виявляють особистісні відхилення та емоційні розлади внаслідок постійного порушення випорожнення (А. И. Парфенов, 2002; Г. А. Григорьева, 2003; L. Frank та співавт., 1999; W. G. Tompson, G. F. Longstreth, 2000).
Високою – до 35–60% є частота незадовільних результатів лікування ХЗ з використанням як консервативних (И. И. Кольченко, 2002; О. Н. Минушкин, 2003; Н. Н. Руденко, О. В. Томаш, 2005; S. Salminen, 2005), так і оперативних (А. С. Cвінціцький, 2003; С. Н. Потемкин та співавт., 2005; A. Shafik, O. El–Sibai, 2002) методів.
Методом вибору оперативного лікування ХЗ є колектомія (С. М. Ачкасов та співавт., 2000; W. Clinton, D. Merril, 2001). Проте, погляди дослідників на показання до хірургічного втручання та обсяг операцій суперечливі. За даними деяких з них, обсяг оперативного втручання слід визначати залежно від типу та форми колостазу, тяжкості інтоксикації організму, ступеня компенсації, анатомічної структури, функції ТК (В. А. Авакимян, В. В. Зорик, 2000; С. Т. Рахманов, С. Н. Наврузов, 2001).
Поряд з цим, більшість авторів вважають, що найкращі функціональні результати при хірургічному лікуванні хронічного колостазу спостерігають після виконання тотальної та субтотальної колектомії з формуванням ілеоректального або ілеосигмоїдного анастомозу, проте, показання до виконання подібних операцій значно різняться (С. М. Ачкасов та співавт., 2000; W. Clinton, D. Merril, 2001; R. Evan та співавт. 2001). Невідпрацьовані питання реабілітації хворих після тотальної та субтотальної колектомії.
Таким чином, причини незадовільних результатів операцій з приводу ХЗ не встановлені і вимагають подальшого ретельного аналізу. У зв'язку з цим необхідні розробка і впровадження в клінічну практику діагностичного й лікувального алгоритмів хірургічного лікування ХЗ з метою забезпечення максимальної ефективності операцій. Все це свідчить про актуальність і доцільність проведення цього наукового дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково–дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є фрагментом НДР кафедри онкохірургії та онкогінекології "Комбіноване лікування хворих на шлунково–кишковий тракт з використанням передопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії" (номер державної реєстрації 0198U002285).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – поліпшити результати хірургічного лікування хворих з ХЗ у стадії субкомпенсації та декомпенсації шляхом оптимізації обсягу оперативного втручання та вдосконалення методів корекції післяопераційних розладів функції ТК.
Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:
1. Вивчити причини незадовільних результатів хірургічного лікування пацієнтів з ХЗ.
2. Виявити можливості консервативного лікування ХЗ у стадії субкомпенсації залежно від ступеня порушення функції ТК, опрацювати методи консервативного лікування та післяопераційної реабілітації хворих на ХЗ.
3. На основі вивчення віддалених результатів розробити лікувально–діагностичний алгоритм для хворих на ХЗ та визначити оптимальні методи їх оперативного лікування.
4. Визначити показання до хірургічного втручання з приводу ХЗ залежно від ступеня порушення функції ТК.
5. Порівняти результати запропонованого та загальноприйнятих методів лікування ХЗ.
Об'єкт дослідження – хворі з хронічним кологенним запором, який не піддається корекції з використанням консервативних методів.
Предмет дослідження – субтотальна проксимальна та тотальна колектомія з приводу ХЗ, функціональні показники ТК при ХЗ.
Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, гістологічні, морфологічні, фізіологічні (електроентерографія – ЕЕГ), статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, яка передбачає поліпщення результатів лікування хворих на ХЗ шляхом розробки й впровадження у клінічну практику нових методів хірургічного втручання з огляду на фізіологічні та анатомічні особливості ТК. Вперше запропоновано раціональну схему хірургічного лікування хворих на ХЗ з огляду на фізіологічні та анатомічні особливості ТК. Розроблений мікропроцесорний електрогастроентерограф ЭГГ–МП02Н (висновок про видачу деклараційного патента на корисну модель "Пристрій для реєстрації біоелектричних потенціалів" за заявкою U200510786 від 14.11.05) для вивчення моторної функції ТК. Запропоновано оригінальну клінічну класифікацію хворих на ХЗ. Вперше опрацьований лікувально–діагностичний алгоритм лікування хворих на ХЗ, обґрунтовані диференційовані показання до виконання геміколектомії, субтотальної, тотальної колектомії. Запропонований новий метод консервативного лікування хворих на ХЗ з використанням світлодіодної акупунктури (СДАП) за допомогою розробленого апарата «Універсальний портативний світлодіодний терапевтичний апарат», на який одержаний патент України на промисловий зразок № 7557UA 24–01 від 15.07.03.
Практичне значення отриманих результатів. Опрацьовано патогенетично обґрунтовану тактику лікування хворих на ХЗ. Запропоновані та обґрунтовані рекомендації щодо відбору хворих на ХЗ для хірургічного лікування. Проаналізовані причини незадовільних безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування ХЗ, розроблені заходи з їх поліпшення.
На підставі аналізу результатів хірургічного лікування хворих на ХЗ запропоновані оптимальні варіанти оперативного лікування.
Запропоновані раціональний відбір хворих, оптимізація варіантів їх хірургічного лікування, методи ведення і корекції трофічних розладів дозволили об'єктивно поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ХЗ.
Запропоновані методи впроваджені в хірургічну практику роботи Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова, Харківської обласної клінічної лікарні. Результати дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі і практичній роботі кафедри ендоскопії, хірургії та топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведений аналіз даних літератури за темою дисертації, обґрунтована її актуальність, сформульовані мета і задачі дослідження, самостійно проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів, сформульовані основні положення та висновки дисертаційної роботи, підготовлені публікації за темою дисертації. Дисертант безпосередньо брав участь в оперативному та консервативному лікуванні більшості хворих на ХЗ, а також обстежував пацієнтів у віддаленому періоді. Наукові положення і результати дисертації отримані автором особисто.
В патентах, розроблених у співавторстві, участь дисертанта полягає у розробці, проведенні клінічних досліджень, оформленні патентів.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001); Міжнародному конгресі «Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В. М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини» (Полтава, 2003); засіданні Харківського обласного наукового товариства хірургів (Харків, 2006).
Эволюция хирургического лечение хронического запора
Причиной возникновения и развития хирургических методов лечения хронических запоров была неудовлетворенность результатами консервативного лечения пациентов с болезнью Гиршпрунга в конце XIX – начала XX века. Летальность при консервативном лечении которой достигала 69% [184]. Лучшие результаты оперативного лечения больных с запором в следствие болезни Гиршпрунга по сравнению с консервативным методами привели к первым попыткам оперативного лечения функцио-нального идиопатического хронического запора [16]. Также этому способствовали соответствующее развитие хирургической техники, успехи асептики и анестезиологии, что позволяло более активно проводить хирургические вмешательства на толстой кишке. В развитии и становлении методов хирургического лечения больных с упорными хроническими запорами можно выделить несколько этапов в сооветст-вии с представлениями хирургов о причинах их возникновения и возможностях оперативной коррекции.
Основоположником хирургического лечения хронического запора по праву является английский хирург Вильям Лейн (W. A. Lane) (1885), который, основываясь на своих клинических наблюдениях, разработал теорию хронического толстокишечного стаза и развивал ее на протяже-нии более 40 лет. По его теории причиной запоров является образова-ние спаек, перегибов, рубцов в брюшной полости, способствующих деформации кишечника, к чему привел переход человека в вертикаль-ное состояние в процессе онтогенеза [179]. Подтверждения своей теории W. Lane находил в трудах нашего земляка-харьковчанина И.И. Мечникова, который примерно в то же время развил теорию хронической кишечной интоксикации. И.И. Мечников в своих работах сообщал об отравлении организма человека токсинами, бактериями и продуктами распада в толстой кишке, для нейтрализации действия которых он предлагал употребление кисломо-лочных продуктов [79].
Еще в 1914 году, проанализировав все выполнявшиеся в то время хирургические вмешательства при хроническом запоре, Д.П. Шенкер (приват-доцент П.А. Герцена) пришел к выводу, что единственным рациональным методом лечения хронического запора является тоталь-ная колэктомия по методу Лейна [126]. Следует отметить, что выполнение тотальных и субтотальных ко-лэктомий В. Лейн проводил не только с целью лечения хронических запоров, но и в рамках идей дезинтоксикации организма при туберкуле-зе, тиреотоксикозе, чем навлек на себя обоснованную критику [172]. Выполнение тотальных и субтотальных колэктомий при туберкулезе, тиреотоксикозе впоследствии привели к дискредитации идеи такого рода вмешательств при хроническом запоре. По данным A.F. Hurst и H.W. Gray (1921) летальность после этих операций составляла 16%. Высокая травматичность и летальность после таких операций в начале ХХ века способствовали развитию других методов хирургического лечения хронического запора [172]. Одно из направлений, получившее распространение на начальном этапе (конец ХІХ – начало XX века), – «фиксирующее, пексическое». Сторонники его применяли методы, направленные на изменение формы толстой кишки за счет фиксации различных отделов или брыжейки толстой кишки к брюшине, рассечения спаек, сращений, низведения отделов толстой кишки. Так, для коррекции запоров, связанных с избыточно подвижной слепой кишкой, применялись различные способы фиксации слепой кишки к париетальной брюшине [36, 57, 241]. При мегадолихосигме для профилактики ее заворота примененя-лась операция фиксации сигмовидной кишки и ее брыжейки к парие-тальной брюшине, предложенная в 1894 году С. Roux и в дальнейшем модифицированные И.Э. Гаген-Торном и В.А. Павленко [31, 88]. При гастро- и трансверзоптозе выполнялась операция гастропексии [17], при увеличении правых отделов толстой кишки – ее фиксация [57], при мегаколон предлагалась операция колонопексии [177]. В.А. Оппель и А.С. Козаченков (1914), предлагали также рассечение сращений, фиксирующих печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки с последующим их низведением [177]. Недостатками подобных методов является развитие несостоятель-ности баугиниевой заслонки, рефлюкс-энтеритов, частых рецидивах сращений и трансформации мест фиксации в грубые тяжи, приводящие к болевому синдрому и тем самым усугубляющие страдания больного, в сочетании с частыми рецидивами запоров [2, 160]. Сторонники «фиксирующих» операций в 60–70 годах ХХ века предпринимали очередные попытки внедрения этих операций. При гипермобильной слепой кишке выполняли частичную мезоперитониза-цию начального отдела восходящей кишки [34], фиксацию правой половины толстой кишки лавсановой лентой и полосой апоневроза [38], фиксацию слепой кишки [58]. Хорошие и удовлетворительные резуль-таты, по данным этих авторов, были получены в 74,5–100% случаев. Применявшиеся сначала как самостоятельные, в дальнейшем эти операции стали использоваться большей частью в сочетании с резекци-ей сигмовидной кишки и левосторонней гемиколэктомией [91]. Также выполнялись операции мезосигмопликации в различных модификациях. Чаще всего использовались операции типа Гаген-Торна, Павленко, Рейна, Риделя [4, 26, 38, 78, 120]. Данные о хороших результа-тах были приведены лишь в небольшом количестве сообщений, при этом во всех случаях применялись операции в модификациях авторов [26, 38]. В большинстве наблюдений эти операции оказались неэффективными в связи с последующим дальнейшим растяжением толстой кишки и рецидивом запора более чем в 50% наблюдений [120, 54].
В качестве альтернативы колэктомиям либо сегментарным резек-циям некоторые хирурги пошли по пути выполнения менее травматич-ных операций «выключения» сегментов или всей толстой кишки – путем наложения межкишечных анастомозов. В 1900 году Moullin [126] предложил выполнять илеосигмостомию. В.Н. Розанов (1911) создавал анастомоз между близлежащими отделами сигмовидной кишки с фиксацией выключенного отрезка к передне-боковой брюшине. Сторонником подобных операций был и П.Ф. Боровский (1930) [17]. Л.Д. Василенко (1934) формировал толстокишечный анастомоз в области левого или правого изгибов толстой кишки [20]. О формировании анастомоза между слепой и сигмовидной киш-кой с удовлетворительными результатами сообщил I.K. Furman (1982) [164]. Илеоректальный анастомоз конец в бок с целью выключения толстой кишки рекомендовал В.Г. Кудянов (1986) [70]. Эти методы оказались паллиативными и уже тогда встречали серьезные возражения практикующих врачей в связи с коротким периодом их положительных результатов – спустя несколько лет возникал рецидив запора [19, 119]. В.А. Оппель (1931) и H. Finsterer (1933) были против выполнения этих операций в связи со скоплением и задержкой кала в «выключенных» петлях кишечника, что клинически проявлялось болями, рецидивами запора. В таких случаях приходилось повторно оперировать больных – выполнять резекцию «выключенного» отдела толстой кишки [114, 160]. Для лечения хронического запора пытались выполнять операции на баугиниевой заслонке. В.Н. Розанов (1927) после наблюдения спазма и недостаточности баугиниевой заслонки осуществлял баугинопласти-ку, отмечая хорошие результаты после таких операций [96]. И.И. Греков (1952) применял рассечение сфинктера в области баугиниевой заслонки [40]. Однако, не всегда получая хороший результат при таких операци-ях, им выполнялись также илеоколостомия и илеоцекальная резекция, дававшие, по его мнению, наилучшие результаты. Эффективность баугинопластики, по Я.Д. Витебскому (1973) [24, 25, 26] сомнительны. Ряд хирургов отмечали ее положительный эффект более чем в 90% случаев, но только в сочетании с резекцией сигмовидной кишки [26, 78], другие получили неудовлетворительные результаты более чем у 50% оперированных больных [65, 92].
Методика консервативного лечения больных с хроническим субкомпенсированным запором
Схему лечения пациентов с хроническим запором можно разде-лить на 4 этапа и представить в виде следующего алгоритма (рис. 3.1).
Лечение всех больных с хроническим запором, начинали с кон-сервативных методов лечения в соответствии с выявленными наруше-ниями функции толстой кишки. Назначаемая нами терапия по поводу хронического запора условно направлена на четыре патогенетических звена:
– нормализация моторики кишечника; – нормализация консистенции кала;
– коррекция частоты дефекации;
– коррекция сопутствующих осложнений (дисбактериоза, гастро-стаза, дуоденостаза, дискинезии желчевыводящих путей, эндогенной интоксикации) (рис. 3.2.). Все больные независимо от проводимой ранее терапии получали консервативное лечение по предлагаемой нами схеме в течении не менее 6 месяцев.
Схема патогенетического воздействия применяемых те-рапевтических методов при хроническом запоре.
Первый этап включал в себя следующие мероприятия. Поведен-ческую коррекцию, заключающуюся в выработке привычки к опорож-нению кишечника ежедневно утром. После пробуждения рекомендова-ли выполнение комплекса физических упражнений лежа в течении 20 минут. В комплекс входили упражнения, дающие нагрузку на мышцы брюшной полости, диафрагмы и таза, также рекомендовали увеличение двигательной и физической активности. В туалете рекомендовали занять позу «орла» (с подтянутыми коленями, ноги стоят на маленькой скамеечке). Давалась рекомендация натуживание производить на выдохе, а в перерыве между натуживаниями выполнять самомассаж живота.
Кроме этого на данном этапе рекомендовалась водная нагрузка, заключавшаяся в приеме жидкости в объеме от 3 литров в сутки при условии отсутствия отеков и компенсированного состояния сердечно-сосудистой системы. Рекомендовали употребление минеральной воды: при атоническом запоре – высокоминерализованной, охлажденной; при спастическом запоре – маломинерализованной, в теплом виде по 200 мл 2–3 раза в день. Также назначали в пищу пшеничные отруби в средней суточной дозе 30–100 грамм. Назначали увеличение потребления блюд, содержащих фрукты и овощи. Исключали из питания, а при категори-ческом отказе пациентов от исключения – ограничивали в дневном рационе продукты, замедляющие моторику кишечника: сдобные хлебо-булочные изделия, рисовую и манную каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели, молоко, кофе, крепкий чай, шоколад, напитки с колой.
Второй этап применялся при неэффективности мероприятий первого этапа. Он включал в себя назначение препаратов спазмолити-ческого действия и препаратов, корригирующих микрофлору толстой кишки, а также препаратов слабительного действия. При выявлении явлений дисбактериоза по данным бактериологического анализа кала назначали пробиотики (бификол, бактисубтил, бифидумбактерин, пробифор, лактобактерин), а при выявлении гемолитической и условно-патогенной флоры – антимикробные препараты (метронидазол, нифуроксазид). С учетом состояния тонуса толстой кишки при ее атонических состояниях назначали прокинетические препараты 18 больным: церукал, координакс, цизаприд. При гипотонии толстой кишки в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей по гипомо-торному типу у 5 пациентов сочетали применение прокинетиков и препаратов, содержащих желчные кислоты (аллохол). При состоянии толстой кишки с преобладанием спастического компонента (3 больных) назначали миотропные спазмолитики (мебеверин, папаверин, дротаве-рин). Учитывая, что в большинстве случаев больные этой группы не только регулярно принимали слабительные препараты, но и злоупот-ребляли приемом слабительных, то из слабительных преператов мы отдавали предпочтение средствам, увеличивающим объем содержимого кишечника (лактулоза, мукофальк).
Третий этап включал в себя физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. В связи с тем, что, по данным литературы (гл. 1), длительное применение слабительных препаратов приводит к сниже-нию их эффективности: через 3 года регулярного приема – до 73%, спустя 5 лет – до 50%, а через 10 лет на слабительные реагируют только 11% больных, в комплекс лечения больных с хроническим декомпенси-рованным запором включали методы физиотерапевтического и сана-торно–курортного лечения. Среди методов физиотерапевтического лечения применяли электростимуляцию (5 больных), иглорефлексоте-рапию (12 больных), электрофорез с анальгетическими и спазмолити-ческими препаратами (19 пациентов), лазеротерапию (8 пациентов) и магнитотерапию (9 пациентов). На четвертом этапе, применяемом при неэффективности меро-приятий всех трех предшествующих этапов, обсуждался вопрос о целесообразности и необходимости хирургического лечения. Таким образом, четвертый этап – это этап оперативного лечения.
Результаты частичных резекций толстой кишки при хроническом запоре в группе сравнения
Резекция сигмовидной кишки по поводу хронического запора была выполнена 9 больным – все женщины. Средний возраст больных составил 46,1±2,7 лет. В прошлом у одной больной была выполнена ампутация матки с придатками по поводу фибромиомы. У двух больных ранее выполнялись операции по поводу хронического запора: в одном случае сигморектостомия, в другом – дважды деторзии, которые не привели к желаемому эффекту – частота стула вернулась к прежним показателям в первом случае через 3 года, а во втором через 1,5 года после выполненных операций. Показаниями к выполнению резекций сигмовидной кишки являлись удлинение сигмовидной кишки, частота стула менее 2 дефекаций в неделю (задержка стула более 3 суток), неэффективность консервативной терапии, выраженный болевой синдром. В послеоперационном периоде возникли следующие осложнения. У одной пациентки через 13 дней после операции возникла спаеч-ная толстокишечная непроходимость. Была выполнена релапаротомия с рассечением спаек и наложением цекостомы. У другой пациентки через 3 месяца после операции диагностирован абсцесс брюшной полости. После адекватного дренирования и санации выписана в удовлетвори-тельном состоянии. Непосредственные результаты резекций сигмовид-ной кишки у 6 пациенток были оценены как хорошие, у 4-х с 2-й степенью хронического запора и у 2-х с 3-й степенью – частота стула 1-2 раза в сутки, отмечалась нормализация массы тела, за счет увеличе-ние недостающей, снижение лейкоцитрного индекса интоксикации с 0,77±0,02 до 0,63±0,06 и повышение Индекса Гаркави с 0,31±0,02 до 0,46±0,08. У 2 пациенток при 3-й степени хронического запора через 4–6 месяцев после резекции сигмовидной кишки начали отмечаться признаки рецидива хронического запора: акт дефекации с натуживани-ем более половины времени дефекации, твердый стул, частота стула 2-3 раза в неделю (0,26±0,08 раз в сутки), что потребовало регулярного применения слабительных препаратов.
Отдаленный результат резекций сигмовидной кишки в сроки бо-лее 2-х лет, исследованный у 8 (88,8%) пациенток из 9, показал их неэффективность в 6 случаях (76,6%). При 2-й степени – 2 больных, при 3-й – 3 пациенток и при 4-й степени хронического запора –1 пациентка.
Таким образом, из 9 больных перенесших резекцию сигмовидной кишки у 2 имели место послеоперационные осложнения. В отдаленном периоде рецидив хронического запора отмечен у 6 пациенток. В т.ч. при 2-й степени у 2-х (50%), при 3-й степени у троих (100%), при 4-й степени у одной пациентки (100%). Что позволяет считать этот метод недостаточно эффективным и побуждает к разработке иных методов оперативного лечения.
Пример 4.1. Больная Д.В., 46 лет, поступила в хирургическую клинику ХМАПО 9.03.1988 года. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правой половине живота, горечь во рту, неприятный запах изо рта. Стул с задержкой до 3 дней, затрудненный. Для облегче-ния запора регулярно принимает слабительные, 2–3 раза в месяц вынуждена прибегать к клизмам. Из анамнеза известно, что больная в 1977 году оперирована по поводу хронического запора. Была выполне-на резекция сигмовидной кишки и удаление кисты яичника. В ходе обследован антеградного рентгенологического обследования выявлен стаз бария в толстой кишке до 3-х суток, обнаружен стаз бария луковице двенадцатиперстной кишки. Ирригоскопия выявила удлинение правой половины поперечно ободочной кишки, после опорожнения задержка бария в области селезеночного изгиба толстой кишки. Клинический диагноз: Правосторонний долихоколон, хронический запор 1–2-й степени, состояние после резекции сигмовидной кишки (1977 год). Компенсирован-ный дуоденостаз, атрофический гастродуоденит. После курса консерватив-ного лечения в условиях клиники выписана с улучшением. Даны рекомен-дации по лечению и диспансерному наблюдению. Таким образом, при клиническом рецидиве запора через 11 лет после перенесенной резекции сигмовидной кишки по поводу хронического запора у больной Д.В. рентгенологически наблюдалась картина правостороннего долихоколон с задержкой эвакуации в области правого и левого изгибов ободочной кишки.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов основной группы
Анализируя частоту стула в послеоперационном периоде у боль-ных основной группы и группы сравнения мы получили следующие результаты (рис. 5.3.)
. Частота стула у пациентов основной группы и группы сравнения в различные сроки после хирургического лечения.
Таким образом, у пациентов основной группы происходило резкое учащение стула в раннем послеоперационном периоде. На 5 сутки после операции частота стула в сутки в основной группе составила 8,33±1,42, а в группе сравнения 3,57±0,92 (Р 0,05). Через месяц после операции частота стула составила в основной группе 4,21±0,47, а в группе сравнения 2,26±0,30 раз в сутки. Через 1 год соответственно 2,42±0,07, а в группе сравнения 0,87±0,08. Наблюдавшееся в группе сравнения урежение частоты стула менее 1 раза в сутки – через 1 год - 0,87±0,08, а через 2 года 0,52±0,05 свидетельствует о начале рецидива хронического запора через 2 года у пациентов группы сравнения. В то же время частота стула 2,39±0,08 в сутки у пациентов основной группы ближе к "комфортным условиям жизни", чем частота стула у больных группы сравнения 0,52±0,05.
В ближайшем послеоперационном периоде ранняя спаечная ки-шечная непроходимость наблюдалась в двух случаях – после резекции сигмовидной кишки и после субтотальной колэктомии. В обоих случаях больным была выполнена релапаротомия с рассечением спаек. Даль-нейшее течение послеоперационного периода в обоих случаях благо-приятное. Сопоставляя частоту послеоперационных осложнений у больных основной группы и группы сравнения мы получили частоту осложнений в основной группе 11,3%, а в группе сравнения 16,6% (табл. 5.1.). Таким образом, аргументы противников обширных резекций тол-стой кишки из-за высокой частоте осложнений при увеличении объема резекции по нашим данным не нашли подтверждения. Отдаленные результаты прослежены у 37 из 44 пациентов основ-ной группы (84,4%) и у 15 из 18 пациентов группы сравнения (83%) пациентов. Связь с остальными 7 пациентами основной группы была потеряна в связи со сменой места жительства.
Больных приглашали в клинику для проведения обследования и заполнения анкет. Оценка результатов лечения проводилась по крите-риям: задержка стула, болевой синдром, общее состояние, состояние питания, психический статус, социальная сфера.
Анализируя отдаленные результаты в зависимости от выполнен-ного объема резекции толстой кишки были получены следующие результаты (таблица 5.2.).
Из 28 больных после субтотальной колэктомии хороший результат получен в 21 (75%) наблюдении. Две пациентки периодически отмечают запоры до 2-4 дней в связи с чем принимают слабительные препараты, вынуждены придерживаться диеты – результат операции расценен как неудовлетворительный. У 5 пациентов результат расценен удовлетвори-тельным в 3 случаях в связи с периодически (раз в 1-2 месяца) возни-кающими запорами по 3–4 суток, в связи с чем больные вынуждены придерживаться диеты и иногда принимать слабительные и в 2 случаях больных беспокоят боли в области живота, связанные по нашему мнению с подтвержденной рентгенологически частичной спаечной кишечной непроходимостью. После тотальной колэктомии была хороший результат у 11 (89%) пациентов из 12. В одном случае результат тотальной колэкто-мии признан удовлетворительным в связи с болевым синдромом, который развился через 3 года после операции. При рентгенологическом исследо-вании (пассаж бария) выявляются признаки частичной спаечной тонко-кишечной непроходимости. От предложенного, в связи с этим, хирурги-ческого лечения пациент отказался.
Таким образом, в основной группе хорошие непосредственные ре-зультаты достигнуты у 87,3% больных, отдаленные – у 78,3%, что соответственно на 24,5 и 44,9% больше, чем в группе сравнения.
Клинико–гистологическая корреляция состояния толстой кишки от степени тяжести хронического запора
Гистологическому исследованию подвергался в обязательном по-рядке весь операционный материал (62 пациента). Среди гистологиче-ского материала нормальной картины толстой кишки не было обнаружено ни у одного больного. Чаще всего обнаруживали изменения характерные для воспалительных процессов 53 (85,48%) в стенке кишки разной степени выраженности в виде серозного отека, лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации слизистой и подслизи-стой оболочек. Изменения мышечного слоя в виде гипотрофии, атрофии последнего наблюдались в 36 случаях (58% всех наблюдений) (рис. 5.4.). Причем, у 26 (42%) пациентов наблюдалось сочетание воспали-тельных явлений (рис. 5.5.) с гипотрофией мышечных волокон кишки, у 7 (11,2%) случаев – отмечалась атрофия мышечного слоя. В 22,5% случаев (14 наблюдений) отмечались явления склероза слизистого либо подслизистого слоя (рис. 5.6.). У трех больных (5%) были обнаружены явления псевдомеланоза (рис. 5.7.), что характерно при злоупотребле-нии слабительными препаратами группы антрагликозидов. Гипоганг-лиоз толстой кишки был зафиксирован в четырех случаях (6%) (рис. 5.8.), картины аганглиоза не было отмечено ни в одном случае. Малую частоту выявления нарушений нервного аппарата толстой кишки отчасти можно объяснить тем, что для четкой визуализации нервных клеток и волокон необходимо использование специальных методик окраски по Нильсену, серебром, золотом.