Содержание к диссертации
Введение
Раздел 1. Обзор литературы 9
1.1.Определение хронических парапроктитов, распространенность заболевания 9
1.2.Этиология и патогенез хронических парапроктитов .9
1.3.Классификация хронических парапроктитов 11
1.4. Частота развития различных форм хронических парапроктитов 13
1.5. Методы диганостики хронических парапроктитов 15
1.6. Методы лечения хронических парапроктитов .17
Раздел 2. Клинические наблюдения и методы исследования .32
2.1 Клинические наблюдения
2.2. Методы исследований 35
2.3. Определение количества С–реактивного белка .41
2.4. Определение активности дегидрогеназ .42
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 43
Раздел 3. Методика транслокационной проктопластики
3.1. Подготовка к операции .45
3.2. Анестезиологическое обеспечение 46
3.3. Техника операции 46
3.4. Послеоперационное ведение .54
3.5. Осложнения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах 55
Раздел 4. Результаты хирургического лечения пациентов с применением метода транслокационной проктопластики 61
4.1. Оценка кровоснабжения в области внутреннего отверстия свища и в перемещенном слизисто-мышечном лоскуте 61
4.2.Изучение состояния запирательного аппарата прямой кишки 64
4.3. Изучение показателей С-реактивного белка и активности дегидрогеназ 66
4.4. Результаты лечения в позднем послеоперационном периоде 68
Раздел 5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов, оперированных методом транслокационной проктопластики и лигатурным методом 70
5.1. Сопоставительный анализ состояния запирательного аппарата прямой кишки, активности дегидрогеназ и С-реактивного белка у пациентов основной и контрольной групп в дооперационном периоде 71
5.2. Результаты применения различных хирургических методов при оперативном лечении пациентов с хроническими экстрасфинктерными парапроктитами 73
6. Обсуждение результатов 83
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений, используемых в диссертации .103
Список использованных литературных источников .1
- Частота развития различных форм хронических парапроктитов
- Определение активности дегидрогеназ
- Послеоперационное ведение
- Изучение показателей С-реактивного белка и активности дегидрогеназ
Введение к работе
Актуальность темы. Хронический парапроктит (ХП) — часто встречающееся колопроктологическое заболевание, составляет 11-15% от общего числа проктологических больных.
Классификация, используемая для выбора способа оперативного лечения ХП, основана на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера. По этой классификации ректальные свищи делятся на интрасфинктерные, транссфинктерные экстрасфинктерные [Аминев А.М. 1973, Блинничев Н.М. 1972].
При достаточном количестве результативных методов лечения
интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, лечение экстрасфинктерных свищей до настоящего времени остается спорной и трудной проблемой проктологии. Упорное течение, частые рецидивы заболевания, составляющие от 5% до 30%, а также анальная инконтиненция, выявляемая в 5-78% после предпринятых оперативных вмешательств [В.К. Ан 2006, Н.М. Блинничев 1972, Г.И. Воробьев. 2006] заставляют искать новые методы лечения.
Абсолютное большинство способов хирургического лечения
экстрасфинктерных свищей призвано решать три основные задачи: иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование гнойных полостей в параректальной клетчатке, ликвидацию внутреннего свищевого отверстия [Ю.В. Дульцев 1981, А.А. Заремба 1978, П. Г. Кондратенко 2006]. Качественное выполнение каждой из этих задач обеспечивает успех оперативного лечения.
Методы оперативного лечения параректальных свищей можно разделить на три основные группы:
I группа - методы, направленные на рассечение свищевого хода
II группа - методы, связанные с иссечением свищей
III группа - пластические методы.
Наиболее известным методом первой группы является лигатурный способ. Метод широко применяется в хирургическом лечении параректальных свищей
(ПС), но является длительным, мучительным для больного, сопровождается высоким риском развития анальной инконтиненции (до 78 %) и рецидивированием свища вследствие того, что не ликвидируются боковые ответвления [В.Ф. Бережко 1985, Ф.И. Гюльмамедов 2011].
Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера может привести к анальной инконтиненции, рецидиву свища, связанных с несостоятельности швов анального сфинктера, вследствие их нагноения (15 -30%) [П. Г. Кондратенко 2006, И. А. Лурин 2006].
Пластические методы хирургического лечения основаны на иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем перемещения слизистой оболочки прямой кишки. Существует более 100 модификаций этого способа. Суть его заключается в закрытии области внутреннего свищевого отверстия перемещенным лоскутом слизистой оболочки прямой кишки. Данные методики не приводят к анальной инконтиненции, так как при этом не повреждаются волокна анального сфинктера, однако существенным их недостатком является высокий риск раннего рецидива свища вследствие некроза или ретракции низведенного лоскута, обусловленного нарушением его кровоснабжения вследствие натяжения тканей [Ю.В. Дульцев 1981, В.Л. Мартынов 1995, В.М. Масляк 1990, В.Л. Ривкин 2011].
Таким образом, актуальность проблемы не вызывает сомнений и указывает на необходимость поиска новых способов хирургического лечения хронических экстрасфинктерных парапроктитов (ХЭП).
Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с ХЭП.
Задачи исследования:
1. Разработать методику хирургического лечения ХЭП с иссечением свищевого хода и ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем перемещения участка слизистой анального канала без натяжения.
-
Оценить особенности локальной гемодинамики анального канала у больных дооперационно и в различные сроки после операции.
-
Оценить энергоемкость течения хронического парапроктита путем изучения активности дегидрогеназ, ферментов цикла Кребса.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки по предложенной методике с лигатурным методом.
-
Изучить функцию сфинктерного аппарата прямой кишки в до- и послеоперационном периоде.
-
Сформулировать показания и противопоказания к предложенному пластическому методу хирургического вмешательства.
Объект исследования – пациенты с ХЭП.
Предмет исследования – диагностика и лечение ХЭП.
Методы исследования – общеклинические, клинико-лабораторные,
клинико-инструментальные (эндоскопические, рентгенологические,
ультразвуковые).
Научная новизна исследования:
1. Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику метод транслокационной проктопластики (ТЛПП) для лечения ХЭП, основанный на иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем перемещения участка слизистой анального канала (патент Украины №58849). 2. Произведено изучение показателей локальной гемодинамики слизисто-подслизистого слоя анального канала в дооперационном периоде и в различные сроки после операции.
3. Изучена энергоемкость течения хронического парапроктита путем оценки активности дегидрогеназ, ферментов цикла Кребса в дооперационном и раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы. Метод ТЛПП эффективен для хирургического лечения ХЭП. В сравнении с лигатурным методом случаи
развития анальной инконтиненции уменьшились с 22.1% до 5.6%. Послеоперационный койко-день сократился с 18,6±2,7 до 13,9±1,5 дней.
Результаты научных исследований внедрены в практику работы хирургического отделения ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница №1», отделения лапароскопической хирургии и новых медицинских технологий Учебно-научно-лечебного комплекса ГУ КГМУ имени С.И. Георгиевского, хирургического отделения ГБУЗ РК « Старокрымская городская больница им. Н.М. Амосова».
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Соискателем самостоятельно выполнен патентно-информационный поиск, проведен обзор и анализ литературных данных по теме работы. Совместно с научным руководителем определены направления научного исследования, цели и задачи работы. Самостоятельно изучены и обобщены результаты проведенных клинических исследований, обоснованы выводы и практические рекомендации. Соискателем самостоятельно применен разработанный метод в лечении пациентов.
Обработаны и проанализированы результаты лечения 81 пациента ХЭП (10 историй из архива). Диссертант лично принимал участие в консервативном и оперативном лечении 71 пациента.
В научных статьях, опубликованных в соавторстве и моноавторстве,
соискателю принадлежит анализ и наработка материала. Участие автора
состояло в библиографическом поиске, проведении клинических,
лабораторных исследований, хирургических вмешательствах, статистической обработке данных, анализе полученных результатов и формулировке выводов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 21 таблицами, 6 графиками и 5
диаграммами. Указатель литературы содержит 142 источников, из которых отечественных 100 и иностранных 42.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ,
сделан доклад на международной научно-практической конференции,
получен патент Украины на изобретение способа.
Частота развития различных форм хронических парапроктитов
Множество отечественных и зарубежных авторов сделало значительные вклады в изучение анатомии свища, полагая, что это во многом может облегчить создание приемлемой классификации ХП и, как следствие, выбор хирургической тактики [].
Предложены многочисленные классификации свищей прямой кишки по самым различным признакам. Н.Е. Bacon различал свищи простые (имеющие внутреннее и наружное отверстие), сложные (разветвленные, глубоко расположенные) и осложненные (сообщающиеся с другими органами). A. J. Cantor выделял полные и неполные свищи передней, задней и боковой крипты [21]. Также предлагалась классификация, основанная на рентгенологических данных. А. Б. Хейфиц делил свищи следующим образом: 1) короткие, крючкообразные, расположенные сбоку от прямой кишки; 2) длинные, расположенные в сагиттальной плоскости и заканчивающиеся вверху слепым мешком; 3) разветвленные, охватывающие прямую кишку с разных сторон и сообщающиеся с ней [76]. E.T.C. Milligan и C.N. Morgan предложили классификацию, основанную на анатомическом подходе, по расположению свищевого хода по отношению к анальному кольцу: 1) подкожные и подслизистые; 2) высокие и низкие анальные; 3) аноректальные [21].
S. Eisenhammer выделял четыре вида сложных свищей: 1) состоящие из одного ствола; 2) состоящие из двух стволов; 3) состоящие из двух стволов – проксимального и дистального; 4) состоящие из одного проксимального ствола [97].
В настоящее время в зарубежной хирургии используется классификация Паркса [110]:
1. межсфинктерные (интрасфинктерные), подразделяющиеся на свищи: с коротким простым ходом (simple low tract); с высоким слепым ходом (high blind tract); с высоким ходом с проникновением в прямую кишку (high tract with rectal opening); с высоким ходом без дренирования на промежность (high tract without perineal opening); экстраректальное распространение (extrarectal extension); связанные с заболеванием полости таза (secondary to pelvic disease);
2. Транссфинктерные свищи делятся на: неосложненные (uncomplicated); с высоким слепым ходом (high blind tract). 3. Супрасфинктерные свищи: неосложненные (uncomplicated); высокий слепой ход (high blind tract). Для обозначения ректальных свищей, имеющих внутреннее отверстие в ампулярной части прямой кишки Parks [110] применяет термин экстрасфинктерные свищи.
4. Экстрасфинктерные свищи: связанные с анальным свищем (secondary to anal fistula); травматические (secondary to trauma); связанные со специфическим аноректальным заболеванием (secondary to specific anorectal disease); обусловленные воспалительным процессом в полости малого таза (caused by pelvic inflammation). Описанная классификация, возможно, излишне подробная, однако дает точное описание свищевых ходов. Остается сожалеть, что она не используется у нас. В отечественной литературе и практической медицине используется классификация А.Н. Рыжих и А.М. Аминева [5] в ее, как назвали авторы, «рабочем» варианте: — по отношению свищевого хода к просвету кишки: а) полные, б) неполные; — по отношению свища к наружному сфинктеру и направлению гнойного хода: а) простые, проходящие медиальнее от сфинктера, б) чрессфинктерные, проходящие через толщу сфинктера, в) сложные, огибающие сфинктер снаружи, г) ректовагинальные; — простые (интрасфинктерные и транссфинктерные) и сложные (экстрасфинктерные). Экстрасфинктерные свищи являются наиболее проблемными с точки зрения выбора хирургической тактики. Ю.В.Дульцев и К.Н. Саламов [32] предложили классификацию экстрасфинктерных парапроктитов по степени сложности: — I степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. — II степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. — III степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. — IV степень: широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.
По данным различных авторов, простые свищи, интрасфинктерные или подкожно-подслизистые, составляют примерно 25-35% всех свищей прямой кишки [19, 23]. Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще всего (40-45%) [19, 22]. В зависимости от отношения свищевого хода к наружному сфинктеру транссфинктерные парапроктиты подразделяются на три группы: 1) ход может идти через подкожную порцию сфинктера; 2) через поверхностную; 3) через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, значительнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Определение активности дегидрогеназ
Проведено изучение активности дегидрогеназ в нейтрофилах периферической крови (НПК) – ферментов цикла Кребса и гликолиза: сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), изменения которых рассматривались нами как неспецифический показатель функционального повреждения клеток. СДГ прочно связано с внутренней митохондральной мембраной клеток и катализирует реакцию, при которой янтарная кислота дегидратируется в фумаровую кислоту. ЛДГ находится в цитоплазме клетки и в анаэробных условиях катализирует реакцию восстановления пировиноградной кислоты в молочную, являющуюся конечным продуктом гликолиза.
Дегидрогеназы – ферменты, которые отщепляют водород от соответствующего субстрата и переносят его на акцептор. Этот механизм используется в цитохимическом методе , при которых в систему вводится индикатор, принимающий на себя водород. Индикатор при этом должен иметь окраску и выпадать в осадок. Для этих целей наиболее часто применяют водорастворимые соли тетразолия, а в нашем методе – нитросиний тетразолий (НСТ), который под действием восстанавливающих веществ превращается в водорастворимый окрашенный формазан, позволяющий установить внутриклеточную локализацию дегидрогеназ под световым микроскопом.
В наших исследованиях НТС, образующий при восстановлении в клетке мелкие гранулы формазана, окрашивает цитоплазму в цвет от дымчато-серого до насыщенного синего. В работе использовали тонкие нативные мазки крови, высушенные на воздухе, которые после соответствующей обработки инкубировали в течение 45 минут при температуре 37С. Ядра клеток докрашивали метиленового зеленого. Высушенные мазки микроскопировали с иммерсионным объективом на микроскопе МБИ-15. Приготовленные растворы реактивов в соответствующих концентрациях и объемах наносили на мазок в последовательности, которая описана в литературе [].
Для оценки активности ферментов в клетках крови мы вычисляли средний цитохимический показатель (СЦП) по формуле: где х количество клеток из 100 просмотренных нейтрофилов в одном мазке с определенной степенью активности фермента, 1,2,3,4П степень активности, 100 число просмотренных нейтрофилов в одном мазке [94]. При этом выделяли четыре степени активности (4 ст. нейтрофил полностью покрыт гранулами формазана; 3 ст. активности; 2 ст. активности; 1 ст. активности).
Для статистической обработки результатов мы использовали методы вариационной статистики [45] с определением существенности разницы между отдельными показателями выборочного исследования с определением критерия Стьюдента (t). Существенная разница между средними показателями в формате M±m свидетельствовала о возможности перенесения полученных выводов на генеральную совокупность.
При большом числе наблюдений (n 30) разница между показателями является существенной, если t2 - вероятность безошибочного прогноза - 95,5%, а вероятность ошибочной оценки - р 0,05 (приемлемый показатель для медицинских исследований) [45].
Полученные цифровые данные обработаны с помощью методов вариационной статистики с применением прикладных программ “Microsoft Excel for Windows ХР”, а также в среде Statistica 6.1 StatSoft, Inc, USA. РАЗДЕЛ 3
Нами разработан метод лечения сложных экстрасфинктерных и транссфинктерных парапроктитов, суть которого заключается в ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем взаимного перемещения участков стенки анального канала (ТЛПП). Основным отличием от других пластических методов лечения сложных параректальных свищей является то, что участки слизисто-мышечного слоя стенки анального канала перемещаются относительно друг друга по фронтальной оси и фиксируются без натяжения, что минимизирует нарушения трофики стенки прямой кишки.
Особенности проведения операций на прямой кишке, а также пластический характер предлагаемого оперативного вмешательства, который предполагает строгий постельный режим и задержку стула в послеоперационном периоде, обусловливают тщательную предоперационную подготовку толстого кишечника. Подготовка начинается за сутки до оперативного вмешательства - больному назначаются слабительные средства. Мы отдаем предпочтение осмотическим или раздражающим слабительным. Из осмотической группы применяются препарат на основе полиэтиленгликоля. С 12 часов дня больной принимал три пакета указанного препарата по схеме, предложенной производителем. В 20 часов и в 7 часов утра в день операции больному назначалась очистительная клизма до «чистой воды». Антибактериальная подготовка заключается в применении антибиотиков фторхинолонового ряда III поколения (400 мг однократно в сутки в течение двух-трех дней до операции). Также в течение этого времени проводилась ежедневная санация свищевого хода раствором диоксидина. В случаях невозможности применения осмотических препаратов назначали раздражающие слабительные (касторовое масло, 40 мл однократно в 15 часов за сутки до операции) в сочетании с очистительными клизмами.
Для обезболивания мы предпочитаем перидуральную анестезию, поскольку этот метод обеспечивает адекватную анальгезию, мышечную релаксацию, нейролепсию и длительное послеоперационное обезболивание, а также оказывает меньшее влияние на гемодинамику и прост в техническом исполнении. Анестезия проводится по общепринятой методике с использования для блокады нервных проводников 12,5-20 мл 0,5% раствора маркаина или 3% раствора лидокаина из расчета 1 мг на 1 кг массы тела.
Прежде всего, выполняется прокрашивание свищевого хода. В качестве красителя мы используем 1% раствор бриллиантовой зелени в смеси с 3% раствором перекиси водорода в соотношении 1:1. С помощью шприца, конец которого вставляют в наружное свищевое отверстие, краситель под давлением вводится в свищевой ход для максимального прокрашивания всех затеков и ответвлений (рис. 3.1, 3.2). После прокрашивания для окончательного определения отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера производится зондирование свищевого хода (рис.3.3).
Следующим этапом операции является выделение свищевого хода. Двумя полулунными разрезами иссекается наружное свищевое отверстие вместе с рубцовыми тканями (рис. 3.4). Далее, под контролем зрения, свищевой ход высекается до стенки прямой кишки, без повреждения последней, в проекции внутреннего отверстия. Затем на свищевой ход накладывается зажим, над которым свищ отсекается. После прошивания и перевязывания свищевого хода
Послеоперационное ведение
Поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие свищевого отверстия в перианальной области с гнойно-геморрагическим отделяемым. Со слов больного, полгода назад был прооперирован по поводу острого ишиоректального парапроктита, было произведено вскрытие гнойника. Рана заживала вторичным натяжением. Первичный ход не иссекался. В апреле 2010 г. в области послеоперационного рубца образовалось свищевое отверстие. Больной пытался лечиться консервативно (повязки с мазью «Левомеколь», ванночки с гипертоническим раствором), но без успеха.
В момент поступления состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание повышенное, кожные покровы бледно-розового цвета. Status localis: в области ануса на 2-5 часах имеется свежий послеоперационный рубец бледно-розового цвета, 4,00,8 см, безболезненный при пальпации. На границе средней и нижней трети рубца имеется свищевое отверстие диаметром до 2 мм с незначительным гнойным отделяемым. Анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, патологических объемных новообразований не выявлено. При исследовании ректальным зеркалом на 6 часах определяется гиперемированная крипта с внутренним свищевым отверстием диаметром 0,1 см. Зондирование свища – зонд идет параллельно прямой кишке на глубину 5-6 см, в прямую кишку не проникает. Проба с красителем: введено 2 мл красящего раствора – контраст без усилий поступает в анальный канал. Учитывая данные анамнеза, жалоб больного, инструментального обследования, больному установлен диагноз: ХЭП, I степени сложности. Операция: Иссечение параректального свища с транслокационной проктопластикой. Интраоперационно диагноз ХЭП I степени сложности подтвердился.
Первые трое суток послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Больной получал антибактериальную терапию (цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно), обезболивание проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), от наркотических обезболивающих больной отказался. Перевязки. Но на 4-ые сутки после операции больной нарушил предписанную диету, после чего у него был обильный стул. Утром на 7-ые сутки у больного усилились боли в прямой кишке и ране промежности. На перевязке выявлено нагноение послеоперационных ран, расхождение швов. Принято решение снять оставшиеся швы и вести раны консервативно. Больной выписан на 15-е сутки для дальнейшего лечения в поликлинику. Рана заживала вторичным натяжением, через два месяца возник рецидив свища, впоследствии больной был прооперирован лигатурным методом.
Пациент поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие свищевого отверстия в перианальной области с гнойно-геморрагическим отделяемым, боли в прямой кишке после физической нагрузки. Со слов пациента, болеет в течение полугода, когда в области послеоперационного рубца образовалось свищевое отверстие. Ранее больной был прооперирован в районной больнице по поводу острого ишиоректального парапроктита. После открытия свища лечился самостоятельно, свищ периодически закрывался, через некоторое время вновь рецидивировал. В момент поступления состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, питание нормальное, кожные покровы бледно-розового цвета. Status localis: в области ануса на 7-9 часах имеется старый послеоперационный рубец бледно-розового цвета 3,00,7 см, безболезненный при пальпации. На границе верхней и средней трети рубца имеется свищевое отверстие диаметром до 2 мм с незначительным гнойным отделяемым. Анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, патологических объемных новообразований не выявлено. При исследовании ректальным зеркалом на 9 часах определяется гиперемированная крипта с внутренним свищевым отверстием диаметром 0,1 см. Зондирование свища – зонд идет параллельно прямой кишке на глубину до 5 см, в прямую кишку не проникает. Проба с красителем: контраст без усилий поступает в анальный канал. Учитывая данные анамнеза, жалоб больного, инструментального обследования, больному установлен диагноз: ХЭП, I степени сложности. Операция: Иссечение параректального свища с транслокационной проктопластикой. Внутреннее отверстие, интрамуральная часть свищевого хода и перемещенный слизисто-мышечный лоскут ушиты кетгутом. Интраоперационно диагноз ХЭП I степени сложности подтвердился.
Первые четверо суток послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Больной получал антибактериальную терапию (цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки в/м), обезболивание проводилось НПВП, перевязки с бетадином и мазью «Левосин». На пятые сутки у больного появилось обильное гнойное отделяемое из прямой кишки и раны промежности. На перевязке при осмотре ректальным зеркалом выявлено лизирование шовного материала, в месте послеоперационного рубца образовалась рана диаметром до 1 см с умеренным гнойным отделяемым и выраженным перифокальным воспалением. Под местной анестезией через внутреннее отверстие заведена капроновая лигатура, тонически затянута. На 12 сутки по настоянию больного он был выписан. Явился на контрольный осмотр через 2 месяца, лигатура прорезалась самостоятельно, рана заживала вторичным натяжением. Рецидива свища не выявлено. Данный случай рецидива заболевания возник на начальном этапе разработке методики операции. По нашему мнению, шовный материал, примененный в данном случае, не соответствовал поставленным задачам. Внутреннее отверстие, интрамуральная часть свищевого хода и мобилизованный лоскут после перемещения фиксировались кетгутом. В результате на 5-ые сутки, когда произошло рассасывание шовного материала, фиксации и приживления перемещенного участка стенки анального канала не произошло. В результате произошла ретракция лоскута и расхождение стенок ушитого свищевого хода и – как следствие – рецидив заболевания. Считаем необходимым отметить, что в ряде случаев мы отказались от использования метода транслокационной проктопластики для оперативного лечения ХП в пользу лигатурного метода вследствие выраженного гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке.
Изучение показателей С-реактивного белка и активности дегидрогеназ
Как видно из данных, приведенных в таблице 4.2, предоперационные параметры сфинктерметрии находились в пределах стандартных показателей, что свидетельствует о незначительном влиянии ХЭП на удерживающую функцию прямой кишки.
Через 3 недели после операции наблюдается достоверное угнетение тонического и максимального компонентов сократительной способности сфинктерного аппарата прямой кишки по обеим осям по сравнению с предоперационными показателями. По нашему мнению, такой результат является следствием длительной дивульсии наружного и внутреннего сфинктеров ректальным зеркалом во время оперативного вмешательства, что подтверждается возвращением показателей сфинктерметрии по обеим осям к норме в отдаленном послеоперационном периоде (через 3 месяца).
Таким образом, с учетом данных сфинктерметрии до и после операции, можно сделать вывод, что при перемещении слизисто-мышечного лоскута анального канала при лечении пациентов со сложными свищами прямой кишки нарушение функций наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки незначительны и нормализируются в первые 3 месяца после операции.
Сроки заживления послеоперационной раны и, как следствие, длительность нахождения больного в стационаре, также являются важным критерием оценки проведенного операционного лечения. Эти критерии напрямую зависят от выраженности воспалительной реакции в до и после операции и степени функционального повреждения клеток в области хирургического вмешательства. С целью оценки воспалительных изменений и степени гипоксического повреждения клеток у пациентов мы провели изучение динамики СРБ и активности дегидрогеназ в пред- и послеоперационных периодах. Исследование проведено у 26 человек (таблицы 4.3-4.4).
Анализ изменений СРБ показывает, что при применении метода ТЛПП в послеоперационном периоде на 3-и сутки имеет место выраженная воспалительная реакция. Но на 7-ые сутки показатели СРБ приходят к норме, что, по нашему мнению, говорит о том, что травматизация тканей в процессе операции минимальна и спокойное течение послеоперационного периода приводит к быстрому разрешению воспалительного процесса.
Примечание: р - достоверность различий по отношению к норме. При анализе цитохимических показателей НПК выявлено, что до операции у пациентов наблюдался цитохимический дисбаланс, носящий статистически значимый характер (р 0,05); так, активность СДГ снижалась на 20%, а активность ЛДГ возрастала на 22% (таб. 4.4).
К 3-им суткам после операции наблюдалось каскадное снижение аэробного окисления (активность СДГ) и рост анаэробного гликолиза (активность ЛДГ), что отражает нерациональные пути клеточного метаболизма, связанные с имеющейся локальной гипоксией. Это может быть объяснено общей реакцией на операционную травму, ассоциированную с хроническим воспалительным процессом.
К 7-ым суткам цитохимический дисбаланс имеет тенденцию к стабилизации, что свидетельствует о тонких механизмах и реакциях клеточного метаболизма как показателе течения послеоперационного периода. Показатели СДГ и ЛДГ достоверно отличаются от показателей здоровых людей (р 0,05), хотя и намечается тенденция к их обратному развитию.
На 14-ые и 30-ые сутки показатели СДГ и ЛДГ достоверно не отличаются от показателей здоровых лиц (p 0,05), что говорит о полном восстановлении цитохимического (метаболического) баланса и свидетельствует о нормализации путей метаболизма в организме пациента.
Таким образом, биохимические и цитохимические исследования показывают, что к 7-ым суткам послеоперационного периода у больных, прооперированных с транслокационной проктопластикой, в принципе завершаются патологические сдвиги, а процессы разворачиваются в обратном направлении - в сторону нормализации состояния пациента, которое достигается к 14-30-ым суткам.
Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты лечения в позднем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ХЭП методом ТЛПП, в сроки от 3 месяцев до 4 лет нами прослежены у 26 пациентов из 36, что составило 72,2%. Применялась следующая система оценивания результатов: — Положительные - отсутствие инконтиненции и рецидива ХП; — Условно-положительные - инконтиненция I степени, рецидива свища не выявлено; — Отрицательные - инконтиненция II-III степени или рецидив ХП. Отдаленные результаты лечения выглядят следующим образом: положительные - 22 (84,6%), условно-положительные - 2 (7,7%), отрицательные — 2 (7,7%). Условно-положительные результаты были связаны с развитием инконтиненции I степени, подтвержденной при сфинктерметрии. Отрицательные результаты были связаны с рецидивом заболевания в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, на основании данных, полученных при анализе результатов наблюдения основной группы пациентов, которым выполнено иссечение свища с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия методом транслокационной проктопластики, мы можем сделать следующее заключение: применение этой операции в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки позволяет сохранить адекватное кровоснабжение перемещенного трансплантата, что гарантирует жизнеспособность последнего и повышает надежность ликвидации внутреннего свищевого отверстия. Во время хирургического вмешательства минимально травмируются структуры анального сфинктера, и это дает возможность достичь хороших результатов в отношении функции запирательного аппарата прямой кишки. Ликвидация пораженной крипты вместе с внутренним свищевым отверстием снижает риск развития рецидива свища. Развитие острого системного воспаления и местное повреждение клеточных структур минимально и ликвидируется в ближайшие сроки, что обусловливает достаточно быстрое заживление послеоперационной раны. Применение предложенного метода оперативного лечения ХЭП различной степени сложности дает возможность получить положительные результаты в 84,6% случаев. Учитывая совокупность приведенных данных, мы считаем, что метод ТЛПП может быть операцией выбора у пациентов с ХЭП любой степени сложности.