Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия мы являемся свидетелями однонаправленных и взаимосвязанных явлений в неотложной панкреатологии, которые отображают повсеместное увеличение заболеваемости острым панкреатитом, улучшение дифференциальной диагностики различных по характеру и распространенности форм панкреонекроза [В.А. Кубышкин 2002, R. Isenmann et al. 1999]. Это обусловлено внедрением в клиническую практику не только высокоинформативных методов визуализационной диагностики, но и малоинвазивных технологий хирургического лечения, выполняемых под контролем УЗИ [М.В. Данилов, Р.С. Freeny etal. 1998].
Нет сомнения в том, что распространенные формы панкреонекроза являются абсолютным показанием к традиционным «открытым» лапаротомным операциям [B.C. Савельев и соавт. 2003, P. Gotzinger et al. 2003]. Несмотря на положительные отзывы о применении транскутанных дренирующих операций у больных с панкреонекрозом среди большинства хирургов не сложилось четкого представления о возможностях и эффективности этих малоинвазивных методов хирургического лечения как при локализованных некротических очагах, так и при распространенных поражениях забрюшиннной клетчатки [О.П. Охотников 1998, М. Zimpfer М. 1999].
Эти обстоятельства потребовали от нас изучить не только патоморфологическую структуру панкреонекроза, но и объективно оценить эффективность транскутанных и лапаротомных дренирующих вмешательств в зависимости от распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве и интегральной степени тяжести состояния больного.
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом при дифференцированном использовании транскутанных и лапаротомньгх методов дренирующих операций.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности патоморфологии различных форм панкреонекроза в сопоставлении с интегральной степенью тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексного лечения.
-
Определить место транскутанных и лапаротомных вмешательств в зависимости от распространенности панкреонекроза и степени тяжести состояния больного панкреонекрозом.
-
Разработать показания и последовательность выполнения малоинвазивных пункционных и дренажных операций в хирургическом лечении больных панкреонекрозом.
-
Оценить эффективность транскутанных и лапаротомных методов дренирования при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза.
Научная новизна исследования. Впервые изучена эхотомографическая характеристика различных патоморфологических вариантов панкреонекроза в сопоставлении с интегральной оценкой тяжести состояния больных в динамике заболевания и комплексного лечения.
Комплексные исследования ультразвуковой семиотики и категории тяжести состояния больных по интегральным системам-шкалам позволили углубить представление о патогенетических механизмах развития и закономерностях трансформации некротических тканей поджелудочной железы, забрюшинного пространства при различных патоморфологических вариантах панкреонекроза.
Изучена эффективность малоинвазивных транскутанных методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве в зависимости от клинико-морфологической формы панкреонекроза и фазы развития заболевания.
На основе проведенных исследований обоснована необходимость и достаточность чрескожных методов дренирования под УЗ-контролем при ограниченных панкреатогенных жидкостных скоплениях забрюшинной локализации.
Полученные результаты подтвердили целесообразность
комбинированного и последовательного применения транскутанных и лапаротомных хирургических вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза, сочетающихся с формированием абсцесса.
Практическая значимость. Разработаны оптимальные
ультразвуковые и интраоперационные критерии дифференциальной диагностики различных вариантов патоморфологии панкреонекроза в доинфекционную и инфекционную фазы развития заболевания.
С помощью комплекса интегральных систем-шкал представлена объективная характеристика степени тяжести состояния больного с различными клинико-морфологическими формами панкреонекроза, определяющая тактику их дифференцированного хирургического лечения.
Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза позволили охарактеризовать ведущие патоморфологические критерии в динамике заболевания, что имеет важное значение для улучшения дифференциальной диагностики и выбора метода дренирующих операций.
На основании оценки эффективности применения различных малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств разработана оптимальная тактика лечения больных, включающая проведение этапных чрескожных дренирующих операций, выполняемых под УЗ-контролем, с последующим выполнением лапарогомной операции при распространенном инфицированном панкреонекрозе.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанная тактика хирургического лечения больных с панкреонекрозом, включающая комбинированное использование транскутанных и лапаротомных операций, внедрена в клиническую практику хирургических и реанимационных
отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и Больницы скорой медицинской помощи г. Калуги.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
-
Научно-практической конференции врачей, посвященной 110-летнему юбилею отделенческой больницы им. К.Э. Циолковского на ст. Калуга МЖД (июнь 2002 г.).
-
Научно-практической конференции хирургов Калужской области (январь 2003 г.).
-
Научно-практической конференции «Инфекция в хирургии» г. Кисловодск, (сентябрь 2001 г.).
-
I Межрегиональной научно-практичкекой конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи», Якутск, 10-11 декабря 2003 г.-С. 116-118.
-
Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии - реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии РГМУ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 25 декабря 2003 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей в центральных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации.