Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1 Солидные образования поджелудочной железы 11
1.2 Кистозные образования поджелудочной железы 21
Глава 2. Материалы и методы исследований 47
2.1 Общая характеристика клинических исследований .47
2.2 Аппаратура, инструментарий и техника манипуляций .50
2.3 Методика морфологического исследования препаратов .60
2.4 Оформление данных 63
Глава 3. Тонкоигольная аспирационная и тонкоигольная инцизионная биопсия поджелудочной железы .64
3.1 Общая характеристика пациентов с заболеваниями поджелудочной железы .64
3.2 Клинико-морфологическая характеристика заболеваний поджелудочной железы .66
3.3 Сравнительная характеристика тонкоигольной аспирационной биопсии иглами разного диаметра под контролем эндоскопической ультрасонографии при заболеваниях поджелудочной железы 73
Глава 4. Тонкоигольная аспирационная и тонкоигольная инцизионная биопсия поджелудочной железы 78
4.1 Общая характеристика пациентов с заболеваниями поджелудочной железы .78
4.2 Клинико-морфологическая характеристика заболеваний поджелудочной железы 80
4.3 Сравнительная характеристика тонкоигольной аспирационной и инцизионной биопсии под контролем эндоскопической ультрасонографии при заболеваниях поджелудочной железы .84
Заключение .88
Список литературы 97
- Кистозные образования поджелудочной железы
- Аппаратура, инструментарий и техника манипуляций
- Клинико-морфологическая характеристика заболеваний поджелудочной железы
- Сравнительная характеристика тонкоигольной аспирационной и инцизионной биопсии под контролем эндоскопической ультрасонографии при заболеваниях поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность вопроса
Заболевания поджелудочной железы составляют большую группу
хирургической патологии желудочно-кишечного тракта. Наиболее
распространенными из них являются опухоли поджелудочной железы.
По данным Всемирной организации здравоохранения злокачественные
новообразования поджелудочной железы занимают 12 место по
распространенности среди всех злокачественных образований и третье место среди образований ЖКТ после рака желудка и колоректального рака (Ferlay J. 2014).
С помощью лучевых методов визуализации солидным образованием
определяется как рак поджелудочной железы, так и хронический
псевдотумарозный панкреатит. Данное заболевание встречается в 7 - 10 случаев на 100000 населения в год, наибольшее количество пациентов наблюдается в индустриально развитых странах, а около 80% из заболевших злоупотребляют алкоголем (Lowenfels A.B. 2002; Howes N. 2004). Данная категория пациентов требует тщательно подобранной медикаментозной терапии.
Еще одной группой образований, носящих солидный характер, являются нейроэндокринные опухоли, которые составляют не менее 5% всех опухолевых образований поджелудочной железы и требуют активной хирургической тактики (Liakakos T. 2011).
Кроме солидных образований поджелудочной железы большое значение имеют и ее кистозные поражения. Среди муцинозных образований, индекс потенциальной злокачественности достигает 25%, таким образом, данная группа заболеваний требует оперативного лечения (Salvia R. 2004).
Согласно мировой статистике частота выявления доброкачественных изменений в поджелудочной железе после панкреатодуоденальных резекций, выполненных по поводу предполагаемого рака, составляет 3 - 12% операций (de Castro S. M. M. 2010), а еще у 6% пациентов по результатам послеоперационного
гистологического исследования обнаруживаются метастатические образования поджелудочной железы (Eloubeidi M.A. 2006). Таким образом, количество выполненных не по показаниям операций достаточно велико. Ключом к улучшению результатов лечения пациентов с образованиями поджелудочной железы является определение конкретного вида заболевания поджелудочной железы, и лечение определенного заболевания поджелудочной железы.
Наибольшее распространение для верификации процессов в поджелудочной железе получили транскутанная биопсия под УЗИ и КТ навигацией, операционная, а также тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии. Транскутанная биопсия позволяет получить материал для гистологического исследования, имеет высокую точность от 89% до 94,4%, однако, характеризуется и большим процентом осложнений от 1% до 4,8% (Amin Z. 2006; Paulsen S.D. 2006; Karlson B.M. 1996; Yu Y.P. 2013; Yang R.Y. 2014; Brandt K.R. 1993).
Основным преимуществом ЭУС-ТАБ, по данным мультицентрового
исследования, является достаточно высокая безопасность методики,
обусловленная низким риском возникновения осложнений (0,98%) и еще более низкой смертностью (0,02%) (Wang K. X. 2011). Недавно появился новый метод получения материала с помощью тонкоигольного биопсийного форцепта под контролем эндосонографии, однако, публикаций о его чувствительности, специфичности, возможности получения гистологического материала, а также количестве осложнений в литературе не найдено.
Таким образом, на сегодняшний день не определен способ верификации заболеваний поджелудочной железы, который мог бы явиться «золотым стандартом» и позволяющий получать гистологическую верификацию с минимальным количеством осложнений.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и тактики ведения пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.
Задачи исследования:
1. Сравнить результаты тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем
эндосонографии иглами разного диаметра.
-
Сравнить результаты тонкоигольной аспирационной биопсии и тонкоигольной инцизионной биопсии под контролем эндосонографии.
-
Определить показания к выполнению тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эндоскопической ультрасонографии.
-
Определить показания к выполнению тонкоигольной инцизионной биопсии под контролем эндосонографии.
-
Разработать алгоритм диагностики пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.
Положения, выносимые на защиту
-
Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии является эффективным и безопасным способом верификации при заболеваниях поджелудочной железы.
-
Избирательный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических, а также технических особенностей выполнения тонкоигольной аспирационной и инцизионной биопсии под контролем эндоскопической ультрасонографии позволяет улучшить результаты диагностики пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.
-
Тонкоигольная аспирационная и инцизионная биопсия под контролем эндосонографии являются мало травматичными методами верификации, обеспечивают возможность определения оптимальной тактики ведения пациентов при заболеваниях поджелудочной железы и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, в связи с высокоселективным отбором пациентов для оперативного, консервативного и химиотерапевтического лечения.
Научная новизна
-
Впервые выполнена сравнительная оценка роли тонкоигольной аспирационной биопсии и тонкоигольной инцизионной биопсии в морфологической верификации диагноза.
-
Определены показания и противопоказания, методика тонкоигольной инцизионной биопсии с помощью форцепта под контролем ЭУС у больных с заболеваниями поджелудочной железы.
-
Разработан алгоритм диагностики для пациентов с кистозными и солидными образованиями поджелудочной железы с учетом тонкоигольной биопсии.
Практическая значимость
Внедрение в практическое здравоохранение предлагаемого алгоритма
обеспечивает комплексный подход к диагностике заболеваний поджелудочной
железы; позволяет диагностировать, морфологически верифицировать
заболевания поджелудочной железы, что дает возможность радикального лечения, а пациентам, с запущенными формами заболеваний поджелудочной железы, определяет возможность выполнения таргетного химиотерапевтического лечения.
Личный вклад автора
Автор принимала активное участие на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов, выводов, разработки алгоритма диагностики пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Непосредственно автором было выполнено 50% тонкоигольных аспирационных биопсий поджелудочной железы и 100% тонкоигольных инцизионных биопсий. Самостоятельно проводила статистическую обработку, анализ полученных данных, оформление, написание диссертации, а также выполнение докладов и научных публикаций.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XX Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2014г); на заседании Приморского краевого общества эндоскопистов (г. Владивосток, 2013г., 2015 г., 2016 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии желудочно-кишечного тракта и эндоскопической хирургии» (г. Хабаровск, 2014г.); I-ом съезде хирургов Дальневосточного Федерального округа (г. Владивосток 2017г.).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения НУЗ Отделенческая Клиническая больница ОАО «РЖД» на ст. Владивосток (г. Владивосток).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 2 научные работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, и 1 работа в научном журнале, входящем в перечень РИНЦ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, включает 7
таблиц, 21 рисунок. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 219 источников, из них 6 отечественных и 213 иностранных авторов.
Кистозные образования поджелудочной железы
При применении лучевых методов визуализации у 1% пациентов обнаруживают кистозные образования поджелудочной железы, среди которых 16% злокачественных 124], а еще 3% имеют признаки дисплазии высокой степени [152]. К кистозным образованиям поджелудочной железы относят истинные кисты (кистозные опухоли) - ограниченные капсулой скопления жидкости с полостью, выстланной эпителием, и ложные кисты (постнекротические) - полость, ограниченная фиброзной капсулой, при этом эпителиальная выстилка внутри полости отсутствует [120]. В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения в Берлине была определена и принята классификация кистозных опухолей [103]:
- Серозные кистозные опухоли:
серозная цистаденома
серозная цистаденокарцинома.
Муцинозные кистозные опухоли:
муцинозная цистаденома
муцинозная цистаденома с дисплазией умеренной степени
муцинозная цистаденокарцинома
- Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
внутрипротоковая папиллярная муцинозная аденома
внутрипротоковая папиллярная муцинозная аденома с дисплазией умеренной степени
внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома
- Солидная псевдопапиллярная опухоль.
В 2010 г. Всемирной организацией здравоохранения принята следующая классификация:
Доброкачественные:
серозная цистаденома.
Потенциально злокачественные:
внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с дисплазией низкой и умеренной степени (PanIN -ІДІ);
внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с дисплазией высокой степени (PanIN - III);
внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль;
муцинозная кистозная опухоль с дисплазией низкой и умеренной степени;
муцинозная кистозная опухоль с дисплазией высокой степени.
Злокачественные:
внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой;
серозная цистаденокарцинома;
муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой.
По данным N Volkan Adsay (2007 г.) кистозные образования поджелудочной железы классифицируются в зависимости от эпителиальной выстилки [13]:
без эпителиальной выстилки,
кисты с муцин продуцирующим эпителием,
серозные кистозные опухоли,
кисты с выстилкой плоскоклеточным эпителием,
кисты с эндотелиальной выстилкой,
редкие виды кистозных образований. Представленные выше классификации являются лишь малой частью существующих, таким образом, на сегодняшний день нет единой, удовлетворяющей всем требованиям клиницистов, классификации. Наиболее часто встречающимися кистами поджелудочной железы являются по стнекротические, их частота составляет 30% от всех кистозных образований [22]. Считается, что псевдокисты развиваются как осложнение алкогольного, травматического или дуктогенного острого панкреатита, преимущественно у взрослых мужчин [125]. Однако, в последнее время соотношение полов сравнялось, и заболевание возникает у более молодых пациентов и связанно с билиарной гипертензией или травматическим повреждением поджелудочной железы [126].
Киста развивается при резорбции очага некроза перипанкеатического жира, таким образом создается пространство, окруженное грануляционной тканью, которая в конечном счете утолщается и формирует фиброзную капсулу. Смежная строма постнекротической кисты может быть гиперклеточной, имитирующей строму овариального типа, что характерно для муцинозной кистозной неоплазии [22]. Однако, в 1993 г. принята Атлантская классификация, которая разделяет острые и хронические псевдокисты, и выделение хронических обусловливается основным заболеванием. Таким образом, принятая в Атланте в 1993 г. классификация определяет четыре вида патологического процесса:
1) острое жидкостное скопление в раннем периоде острого панкреатита без сформированной капсулы;
2) острая псевдокиста поджелудочной железы – полость, образовавшаяся как осложнение острого панкреатита или травмы, состоящая из грануляционной капсулы и внеклеточного матрикса;
3) хроническая псевдокиста, возникшая как исход хронического панкреатита, окруженная фиброзной капсулой;
4) абсцесс поджелудочной железы – парапанкреатическое скопление гноя без каких-либо больших очагов некроза в железе.
В 1991 г. A. D Egidio M. Schein предложили классификацию, учитывающую наличие и степень вовлеченности панкреатического протока:
1) острая киста и неизмененный главный панкреатический проток;
2) киста на фоне хронического панкреатита, имеется протоковокистозное сообщение, но стриктуры главного панкреатического протока отсутствуют;
3) хроническая киста в сочетании с изменениями панкреатического протока, например: стриктуры по ходу панкреатического протока [72].
Цель данных классификаций определение показаний и способа лечения постнекротических кист поджелудочной железы [156].
Постнекротические кисты могут протекать бессимптомно, однако, чаще пациенты предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, тяжесть в левом подреберье.
Наиболее распространенным методом, применяемым для оценки жалоб пациентов на органы брюшной полости, является трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет выявить кистозное образование. По результатам исследования Alexander A. Aghdassi (2006 г.) чувствительность и специфичность трансабдоминального УЗИ для диагностики псевдокист составила 88-100% и 92-98%, соответственно [155], а по данным Buscail L. (1995 г.) показатели значительно ниже и составляют 58% и 75%, соответственно [75]. Таким образом, данный способ исследования не считается методом выбора, в связи с его ограничениями (большое количество газа в петлях кишечника, выраженная подкожно-жировая клетчатка, а также высокая оператор зависимость данной методики) [122].
На сегодняшний день, КТ является наиболее распространенным лучевым методом для диагностики кистозных образований поджелудочной железы. По данным Barresi et al. (2012 г.) ряд мультидисциплинарных исследований доказал возможность хорошей визуализации кистозных образований при выполнении КТ [152]. При компьютерной томографии постнекротические кисты визуализируются как округлые жидкостные однокамерные полости, вокруг которых находится плотная фиброзная капсула [155]. Однако, в 10 – 20% псевдокисты могут быть представлены многокамерными образованиями с септами и детритом, который симулирует «плюс» ткань, характерную для злокачественных кистозных неоплазий [57]. Кроме образования, во время КТ оценивается паренхима остальной части поджелудочной железы и в 75% обнаруживаются признаки хронического или острого панкреатита [38]. Во время выполнения компьютерной томографии возможно оценить локализацию, толщину стенок и внутреннюю архитектонику, а именно наличие некротических тканей и связи кисты с артериальными сосудами, влияющими на тактику ведения пациента. Несмотря на высокую чувствительность, специфичность и точность (82-100%, 98% и 88-94%, соответственно), КТ часто бывает недостаточно для дифференциальной диагностики с кистозными опухолями и позволяет в 38% определить наличие кистозного образования без четкого заключения о его характере [60], по результатам исследования Curry CA (2000 г.) до 40% образований, расцененных как постнекротические кисты, являются кистозными опухолями [46]. Таким образом, полученные в ходе КТ данные недостаточны для выбора тактики интервенционного лечения [99, 102, 149]. Таким образом, необходимо выполнять дополнительные исследования, одно из них, магнитно-резонансная томография.
Аппаратура, инструментарий и техника манипуляций
При эндоскопическом вмешательстве использовалась видеосистема EPX-4440 (Fujifilm, Япония) и эхоэндоскопы того же производителя EG-530UR2 и EG-530UT2, видеосистема (Olympus, Япония) и эхоэндоскопы того же производителя GF-UE160-AL5, UCT140–АL5.
Радиальное сканирование панкреатобилиарной зоны выполнялось из трех стандартных положений.
Положение 1: сканирование из желудка. Ультразвуковой эндоскоп проводился в желудок на расстояние 50-55 см от резцов, аспирировался из просвета желудка воздух и желудочный секрет, баллон на дистальном конце аппарата заполняется стерильной деаэрированной водой не более, чем на 2 см. Затем дистальный конец эндоскопа подводился к задней стенке желудка. Постепенно извлекая аппарат, сопровождая это медленными движениями в проксимальном и дистальном направлениях, вращая по и против часовой стрелки выполнялось сканирование тела и хвоста поджелудочной железы. При этом определяются анатомические ориентиры: селезеночная вена и артерия для тела поджелудочной железы. При продольном сечении селезеночной вены между ней и задней стенкой желудка (датчиком эндоскопа) определяется паренхима железы (Рисунок 2).
Неизмененная поджелудочная железа визуализируется в виде мелкозернистой структуры типа "соль - перец" (ацинарные структуры -темные, соединительнотканные перегородки - светлые) с анэхогенной трубчатой структурой до 2 мм в центре железы- протоком.
При медленных плавных движения ультразвукового эндоскопа достигалась визуализация продольного изображения тела, а в последующем -хвоста железы. Ориентиром перехода перешейка в тело органа является область воротно-селезеночного соединения (в продольном сечении напоминает клюшку для гольфа). При подтягивании эхоэндоскопа (удерживая большой палец в положении вверх и ротируя аппарат по часовой стрелке) над селезеночной веной появлялась селезеночная артерия, имея извитой ход, входила в ворота селезенки. Затем подтягивая эндоскоп и слегка поворачивая его вправо по часовой стрелке появлялось изображение хвоста поджелудочной железы, ориентирами для этого служат левая почка и селезенка, между ними и заканчивается хвост железы.
При определении анатомических ориентиров учитывалось, что они лишь помогали в обнаружении железы, однако ткани органа находятся не только на уровне сосудистых структур. Поэтому после визуализации паренхимы поджелудочной железы выполнялся полноценный осмотр ее тканей выше и ниже указанных ориентиров, ориентируясь на саму железу. Также, как и при обнаружении патологического очага железы проводился полноценный осмотр паренхимы из стандартных положений, а затем приступали к оценке патологических изменений.
Ротируя датчик влево к передней стенке в проксимальном отделе желудка оценивалась левая доля печени, находящаяся на противоположной стороне экрана от паренхимы железы. Затем продолжали медленно подтягивать аппарат к кардиальному отделу до визуализации самого крупного пульсирующего сосуда в данной области (аорты), от которого отходил чревный ствол, далее, при ротации аппарата против часовой стрелки, разделяющийся на общую печеночную и селезеночную артерии.
Положение 2: сканирование из луковицы ДПК. Осмотрев тело и хвост поджелудочной железы, аппарат проводился в луковицу двенадцатиперстной кишки. Для этого, определив кольцо привратника, удалялось избыточное количество воздуха из просвета желудка. Далее большой винт поворачивался вверх, при этом привратник исчезал из поля зрения. Далее аппарат проводился вперед с одновременным поворачиванием большого винта вниз, в результате чего аппарат попадал в луковицу ДПК. После чего аспирировался воздух из просвета ДПК, датчик ориентировался к задней стенке луковицы и начинался процесс сканирования.
При данном положении датчика в поле зрения слева появлялся главный сосудистый ориентир - воротная вена в продольном сечении. Между датчиком и воротной веной расположена ткань головки поджелудочной железы (Рисунок 3).
При этом за стенкой кишки слева от датчика располагался холедох в продольном сечении, представляющий собой в норме трубчатую анэхогенную структуру с равномерной трехслойной стенкой. Между холедохом и воротной веной визуализировался Вирсунгов проток, также в виде продольной анэхогенной трубчатой структуры.
Таким образом из данного положения визуализировалось три параллельных трубчатых структуры: ближайшая к датчику - холедох, далее -Вирсунгов проток и самая удаленная от датчика воротная вена. В верхнем квадрате монитора определяется правая доля печени и желчный пузырь (в виде овальной анэхогенной полости с трехслойной структурой стенки).
При медленном повороте эндоскопа против часовой стенки, визуализировался гепатикохоледох в области слияния долевых печеночных протоков. Продвигая эндоскоп дистальнее, на выходе из луковицы, осматривалась интрапанкреатическая часть холедоха, терминальный отдел желчного и панкреатического протоков. В области ампулы сосочка оба протока сливались, при дальнейшем медленном движении к выходу из луковицы ДПК удерживалось продольное положение холедоха, необходимое для определения области БДС. Луковица ДПК заполнялась деаэрированной водой, просвет вертикально отдела кишки расправлялся и прослеживались все слои стенки кишки и БДС в продольном сечении. БДС визуализировалось как гипоэхогенное округлое образование в толще стенки ДПК, с соединением на этом уровне холедоха и главного панкреатического протока.
При получении продольного изображения БДС, определялся мышечный слой стенки двенадцатиперстной кишки для оценки распространенности патологических образований. Плавно сгибая и разгибая большой винт эндоскопа, получалось продольное и поперечное сечение БДС, при продольном сечении оценивается терминальные отделы желчного и панкреатического протоков.
Положение 3: сканирование из нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Выполнив осмотр из луковицы ДПК, эхоэндоскоп продвигался в вертикальный отдел ДПК, а далее, применяя технику РХПГ, проводился в нисходящий отдел кишки. При поперечном методе сканирования, большой и малый винты находились в нейтральном положении, во время подтягивания датчик устанавливался перпендикулярно БДС для визуализации аорты и нижней полой вены в поперечном сечении. В этой позиции определялась область БДС с интрапапиллярными слоями в поперечном сканировании. В данный момент слева выше области сосочка визуализировалась аорта и нижняя полая вена в поперечном сечении, справа -верхнебрыжеечная вена и артерия в косом сечении. При подтягивании эндоскопа, повернув большой винт вниз, аорта и нижняя полая вена слева, и верхнебрыжеечная артерия и вена справа визуализировались в продольном сечении, продолжая подтягивать в нижней части экрана между данными сосудистыми ориентирами определялся крючковидный отросток. В большинстве случаев отросток состоял из двух частей: справа гиперэхогенная дорсальная часть, слева - гипоэхогенная вентральная часть.
Клинико-морфологическая характеристика заболеваний поджелудочной железы
Наиболее часто среди всех заболеваний поджелудочной железы выявлялись злокачественные новообразования – 46 случаев (36,5%), далее по частоте встречаемости находились пациенты с постнекротическими кистами железы - 22 человека (17,5%)и 18 случаев (14,3%) псевдотумарозного панкреатита.
Частота встречаемости различных морфологических типов заболеваний поджелудочной железы представлена на рисунке 7.
Среди злокачественных образований поджелудочной железы по данным иммуноцитохимического исследования наиболее часто диагностировалась высокодифференцированная аденокарцинома (14,3%). Распространенность различных типов злокачественных образований представлена в рисунке 8.
При анализе изменений уровня трех наиболее чувствительных и специфичных для данной локализации онкомаркеров: раково эмбрионального антигена, Са19.9 и Са125, подъем всех показателей был выявлен в 8,7 % случаев и характерен в 73,3% для высокодифференцированной аденокарциномы, в 22 случаях (17,5%) отмечался подъем одного из маркеров, из них у 15 человек (68%) отмечалось увеличение содержанияСа 19.9 в сыворотке крови.
Кроме лабораторных методов диагностики пациентам выполнялось трансабдоминальное ультразвуковое исследование. В 86 случаях (68,3%) по данным ультрасонографии обнаружено очаговое изменение поджелудочной железы, однако, ни в одном заключении не описано четко определенного морфологического процесса. А также, в 10 случаях (55,5%) при наличии у пациента аутоиммунного или псевдотумарозного панкреатита, подтвержденного иммуноцитохимически, описывалось очаговое образование поджелудочной железы. И, наоборот, у 27,8% (10 человек) с доказанными злокачественными образованиями в заключении трансадоминального УЗИ не обнаружены данные об имеющемся образовании. В свою очередь, с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии и эндоскопической ультрасонографии визуализировано 122 и 126 образований, соответственно. Однако, как при КТ/МРТ, так и при ЭУС воспалительный процесс в поджелудочной железе в 100% случаев расценен как очаговое образование. Но у 6 пациентов (4,8 %) томография не выявила образование, заподозренное при эндоскопической ультрасонографии и подтвержденное цитологическим и иммуноцитохимическим иследованиями. Таким образом, чувствительность трансабдоминального УЗИ в диагностике очаговых заболеваний поджелудочной железы составляет 88,4 %, но специфичность 20%, а КТ/МРТ и ЭУС - 85%, 80,9 % и 0%, соответственно. Несмотря на одинаковую статистическую эффективность компьютерной/магнитно-резонансной томографии и эндосонография, ЭУС более эффективен, в связи с отсутствием ложно-положительных результатов. Эффективность выявления заболеваний с помощью трансабдоминальное УЗИ достоверно отличается от остальных методов с вероятностью ошибки вычисления менее 1% (р 0,01). Оценка значимости различия была проведена с помощью t-критерия Стьюдента.
По результатам ультразвукового исследования описано 16 образований, не связанных с поджелудочной железой, однако, другие лучевые методы описывают данную связь, которая в последствии подтверждалась цитологическим и иммуноцитохимическим заключениями, из них 8 случаев (50%) визуализированы в области головки и такое же количество в области хвоста железы. По данным используемых лучевых методов локализация образований в зависимости от отдела железы распределилась следующим образом (рисунок 9):
Таким образом, эндоскопическая ультрасонография позволила визуализировать и лучше локализовать образования в зависимости от отдела поджелудочной железы.
Средний размер образований составил 44,8+ 19,7 мм по данным КТ/МРТ, при локализации в головке поджелудочной железы средний размер - 43,7 мм, в теле - 49,1 мм и 58,6 мм в хвосте. По результатам эндосонографии средний размер находился на уровне 46 + 21,9 мм, в головке железы локализовались образования со средним размером 41,7 мм, в теле -53,9 мм, в хвосте -57,4 мм. При сравнении размера образований полученных с помощью разных методов визуализации наибольший диаметр патологического очага характерен для хвоста поджелудочной железы, а наименьший для головки органа, что объясняется близким расположением важных анатомических структур (холедоха, воротной вены, верхних брыжеечных сосудов) к головке железы и, в связи с этим, появлением симптомов в более раннем периоде при их сдавлении и прорастании (рисунок 10).
Вокруг хвоста поджелудочной железы сосудистые структуры расположены не так близко, вследствие чего образование должно достигнуть больших размеров, чтобы вызвать специфические симптомы.
В исследование включены пациенты с 40 (31,7%) кистозными образованиями поджелудочной железы по данным эндосонографии, средний размер которых составил 58 + 28,2 мм, и 86 солидными очагами со средним диаметром 38,8 + 11,3 мм. Большинство кистозных образований располагались в головке органа (16 случаев - 40%), как и наиболее частая локализация солидных образований также головка поджелудочной железы (62 случая - 72%). Распределение солидных и кистозных образований в зависимости от локализации в поджелудочной железе представлено на рисунок 11:
Кроме того, как у солидных, так и у кистозных образований оценивалось расширение главного панкреатического протока. В первом случае данная особенность наблюдалась в 52 наблюдениях (41,3%), а во втором - в 12 (9,5%). Также, отмечалось 46 (36,5%) случаев вовлечениях холедоха в процесс при солидных образованиях железы, и 4 наблюдения (3,2%) при кистозном характере поражения. Регионарная лимфаденопатия наблюдалась лишь в 1 случае (0,8%) при кистозном типе образования и у 56 пациентов (44,4%) с солидными образованиями поджелудочной железы. Средний размер солидных образований в данной группе составил 39,8 + 10,2 мм, 46 патологических очагов (36,5%) локализовались в головке поджелудочной железы, 4 в теле (3,2%) и 6 в хвосте органа (4,8%). Зависимость наличия регионарная лимфаденопатии от морфологического типа образования и локализации представлена на рисунке 12.
Сравнительная характеристика тонкоигольной аспирационной и инцизионной биопсии под контролем эндоскопической ультрасонографии при заболеваниях поджелудочной железы
Группа 1 представлена 30 пациентами, которым выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия по поводу заболеваний поджелудочной железы, этим же пациентам осуществлена тонкоигольная инцизионная биопсия с помощью форцепта - группа 2, в обоих случаях забор материала выполнялся под контролем эндосонографии. Количество пункций иглой в каждом случае составило 1,9+0,8 раза, а щипцами - 1,8+0,8.
При сравнении двух групп с «золотым» стандартом: с гистологическим исследованием, при выполнении оперативного вмешательства, или результатами катамнеза, - точность установки правильного диагноза в группе 1 находится в границах доверительного интервала от 84,02% до 100%, в группе 2 - от 38,17% до 75,17% (р 0,05). Результаты сравнения групп приведены в таблице 6.
Оценка значимости различия относительных величин частоты встречаемости в исследуемых методах проведена с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты исследования показали, что эффективность метода, примененного в группе 1 выше, чем в группе 2 с вероятностью 99%.
Материал для исследования в первой группе получен в 28 случаях (93,33%), а во второй группе у 29 пациентов (96,67%). Частота получения материала для исследования в группе 1 находится в рамках доверительного интервала с границами от 84,02% до 100%, а в группе 2 - от 89,96% до 100%, однако, достоверного различия между методами по данному показателю нет. Заключение гистологического исследования в первой группе получено в 6 случаях (20%), в группе 2 - у 12 пациентов (40%). Границы доверительного интервала с вероятностью 95% для частоты выполнения «успешного» гистологического исследования в группе 1 составляют 5,07% и 34,93%, а в группе 2 - 21,71% и 58,29% соответственно, достоверное различие между методами в данных группах не установлено. Возможной причиной является недостаточное количество пациентах в исследуемых группах.
Информативное цитологическое заключение получено в 28 случаях (93,33%) в первой группе, и у 13 пациентов (43,33%) - во второй. Таким образом, частота получения «успешного» результата цитологического исследования в группе 1 находится в диапазоне от 84,02% до 100%, а в группе 2 - 24,83% до 61,83% (р 0,05). В данном случае, оценка значимости различия относительных величин частоты встречаемости, проведенная с помощью t-критерия Стьюдента, показала отличие методов друг от друга с вероятностью 99%.
Во всех 30 случаях в обеих группах, в связи с небольшим количеством гистологического материала, выполнение иммуногистохимического исследования нецелесообразно. Однако, в первой группе выполнено 19 (63,33%) иммуноцитохимических исследований, а во второй - 6 случаев ИЦХ (20,0%). Так, доверительный интервал частоты осуществления иммуноцитохимического исследования в группе 1 находится в рамках границы от 45,34% до 81,33%, а в группе 2 - от 5,07% до 34,93% (р 0,05). Исследование с помощью t-критерия Стьюдента показало, что с вероятностью 99% методы друг от друга отличаются.
Достоверность отличий результатов тонкоигольной аспирационной и инцизионной биопсии при заболеваниях поджелудочной железы представлена в таблице 7.
Осложнением, имевшим место, во время манипуляций, явилось кровотечение. Однако, в первой группе кровотечений не выявлено, а во второй случилось 7 случаев (23,33%), и с вероятностью 95% доверительный интервал частоты встречаемости кровотечений в группе 2 находится в диапазоне от 7,54% до 39,12%. Во всех случаях достигнут эндоскопический гемостаз, кровотечение в 5 случаях (16,76%) самопроизвольно остановилось, в 2 случаях (6,57%) на место пункции наложены гемостатические клипсы.
Таким образом, данные методы позволяют осуществить морфологическую верификацию процесса поджелудочной железы, хотя с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии поджелудочной железы реже получается выполнить гистологическое исследование материала, однако, эффективность данной манипуляции выше по сравнению с тонкоигольной инцизионной биопсией с помощью форцепта, кроме того при применении тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эндосонографии отмечается более низкий риск возникновения осложнений.