Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор
1.1. История применения реваскуляризированных аутотрансплантатов 16
1.2. Нарушения жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов 18
1.3. Особенности и современные методы оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи 22
1.4. Тканевая оксиметрия: основы метода и оценка жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов 29
1.5. Тканевая оксиметрия в оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов: оценка показателей 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика базы исследования 41
2.2. Критерии включения в исследование добровольцев 42
2.3. Критерии включения в исследование пациентов 42
2.4. Микрохирургические операции 45
2.4.1. Устранение костных и комбинированных дефектов области головы и
шеи 45
2.4.2. Устранение мягкотканных дефектов области головы и шеи 46
2.4.3. Реконструкция улыбки у пациентов с длительным параличом мимической мускулатуры 47
2.5. Методы исследования 48
2.5.1. Тканевая оксиметрия 48
2.5.2. Протокол исследования добровольцев 51
2.5.3. Протокол исследования пациентов методом тканевой оксиметрии 53
2.5.4. Протокол контроля состояния жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов портативным и стационарным допплерами, термометрией...58 2.6. Обработка данных 60
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Результаты исследования оксигенации тканей в группе добровольцев 62
3.2. Результаты исследования реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи 65
3.2.1. Общая характеристика жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов 65
3.2.2. Общая характеристика результатов исследования жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов методом тканевой оксиметрии 76
3.2.3. Неосложненное течение послеоперационного периода: особенности оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов при оценке жизнеспособности методом тканевой оксиметрии 82
3.2.4. Осложненное течение послеоперационного периода: проведенные ревизии и особенности тканевой оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов .. 88
3.2.5. Осложненное течение послеоперационного периода: разница с контрольными показателями и жизнеспособность реваскуляризированных аутотрансплантатов 106
3.2.6. Окончание мониторинга жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, методом тканевой оксиметрии 125
Заключение 128
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Приложение А. Схема классификации Tolhurst, включающая все характеристики, необходимые для описания любого лоскута 136
Приложение Б. Методы оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов: преимущества и недостатки 137
Список литературы 138
- Особенности и современные методы оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи
- Критерии включения в исследование пациентов
- Реконструкция улыбки у пациентов с длительным параличом мимической мускулатуры
- Осложненное течение послеоперационного периода: проведенные ревизии и особенности тканевой оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов
Введение к работе
Актуальность темы
Применение реваскуляризированных аутотрансплантатов в
реконструктивной хирургии головы и шеи - золотой стандарт при устранении
мягкотканных, костных и комбинированных дефектов челюстно-лицевой
области, для реконструкции улыбки при длительно существующих параличах
мимической мускулатуры [Zuker R.M. и соавт., 2013]. Оперативные
вмешательства высокотехнологичны и значительно ресурсоёмки. После
переноса аутотрансплантата и сшивания сосудов в реципиентной области
производят восстановление кровотока. При его нарушении возможны
осложнения. Некроз пересаженных тканей приводит к инвалидизации
пациента, в отдельных случаях - угрожает его жизни. Согласно статистике,
успешность приживления реваскуляризированного лоскута в крупных
современных центрах микрохирургии составляет 95,9-99% [Oliva A. и
соавт.,1993; Serletti J. и соавт., 1998]. Невысокий процент некрозов обусловлен ранней диагностикой и быстрым устранением нарушений жизнеспособности пересаженных тканей, в том числе за счёт ревизий, частота которых достигает 3,7-16% [Eckardt A. и соавт., 2007; Ho M.W. и соавт., 2012; Knobloch K. и соавт., 2008; Yu P. и соавт., 2009]. Своевременность вмешательства повышает шансы на благоприятный прогноз приживления аутотрансплантата. Поэтому важность оценки жизнеспособности пересаженных тканей не вызывает сомнений.
Ранняя диагностика нарушений перфузии реваскуляризированных
аутотрансплантатов напрямую связана с использованием адекватного
мониторинга. Клиническое применение находят новые методы. Так, широко
известную в практике анестезиологии и реаниматологии, изначально
церебральную, тканевую оксиметрию все чаще используют для неинвазивного
непрерывного исследования жизнеспособности пересаженных тканей.
Литература последних лет содержит большое количество сообщений об успешных результатах мониторинга с помощью тканевой оксиметрии. В основном исследования посвящены оценке кровоснабжения поверхностно расположенных кожно-фасциальных аутотрансплантатов, используемых при реконструкции груди, с определением оксигенации на глубине 5-12 мм [Colwell A.S. и соавт., 2008, 2011; Keller A. и соавт., 2006; Keller A., 2007, 2009; Repez А. и соавт., 2008; Lin S. и соавт., 2011; Ozturk C. и соавт., 2014] и единичные исследования оксигенации реваскуляризированных лоскутов, перенесенных в область головы и шеи [Cai Z. gang и соавт., 2008]. Практические рекомендации по применению тканевой оксиметрии при мониторинге пересаженных тканей разрозненны и не сопоставимы, учитывая разные характеристики приборов, на которых проводили исследования. Дальнейшее изучение поможет выработать оптимальный подход к оценке жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов.
Степень разработанности проблемы
В литературе есть данные об успешном использовании тканевой
оксиметрии для оценки жизнеспособности реваскуляризированных
аутотрансплантатов в основном при реконструкции груди [Colwell A.S. и соавт., 2008, 2011; Keller A. и соавт., 2006; Keller A., 2007, 2009; Repez А. и соавт., 2008; Lin S. и соавт., 2011; Ozturk C. и соавт., 2014]. Исследования оксигенации лоскутов, перенесенных в область головы и шеи, единичны [Cai Z. gang и соавт., 2008]. Несмотря на доступность и кажущуюся простоту в использовании тканевой оксиметрии, не решен вопрос об оптимальной трактовке данных. Это связано с неодинаковыми характеристиками приборов разных фирм-производителей. В пределах ближнего инфракрасного спектра возможно использование различных длин волн и вариабельной глубины проникновения в зависимости от расстояния между излучающим и принимающим компонентами. Такие существенные различия исключают возможность обобщения и использования результатов исследований при применении разных приборов [Colwell A.S. и соавт., 2011; Repez А. и соавт., 2008]. Сложности в поиске единого подхода для трактовки показателей оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов затрудняют широкое использование метода.
Цель исследования
Повышение эффективности оценки жизнеспособности
реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, путем обоснования оптимального способа трактовки результатов тканевой оксиметрии, определения эффективности метода для прогноза результатов оперативных исходов.
Задачи исследования
-
Определить нормальные значения оксигенации тканей, выявить различия в её изменении под действием временной сосудистой окклюзии.
-
Обосновать оптимальный способ трактовки показателей тканевой оксигенации для оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи.
-
Провести оценку жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов.
-
Проанализировать осложнения и определить эффективность тканевой оксиметрии для прогноза результатов оперативных исходов.
Научная новизна исследования
1. На основании анализа полученных результатов доказано, что применение
соматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм
целесообразно и эффективно для реваскуляризированных аутотрансплантатов, так как расширяет возможности в оценке и прогнозировании их жизнеспособности. Аналогичных работ в литературе не выявлено.
2. В сравнении с анализом ранее опубликованных работ по данной
проблеме [Cai Z. gang, Zhang J. и соавт., 2008; Colwell A.S. и соавт., 2008, 2011;
Keller A. и соавт., 2006; Keller A., 2007, 2009; Repez А. и соавт., 2008; Lin S. и
соавт., 2011; Ozturk C. и соавт., 2014], в настоящем исследовании получены
результаты, которые позволяют оценивать жизнеспособность
реваскуляризированных аутотрансплантатов с получением объективных
данных о состоянии перфузии пересаженных тканей, что позволяет улучшить
качество лечения пациентов с реваскуляризированными лоскутами,
перенесенными в область головы и шеи.
Обоснован оптимальный способ оценки кровообращения
реваскуляризированных аутотрансплантатов на основе сравнения показателей оксигенации лоскута и контрольного участка тканей, ранее описанный, но недостаточно изученный, в работе Cai Z. gang и соавт. (2008).
Сравнение показателей оксигенации лоскута и контрольного участка тканей делает возможным более точную интерпретацию результатов тканевой оксиметрии для определения жизнеспособности пересаженных лоскутов, в отличие от работ Keller A. (2009), Repez A. с соавторами (2008), в которых исследование проводили только в пределах аутотрансплантата и оценивали абсолютные показатели оксигенации и/или их динамику.
3. Создан алгоритм определения сроков окончания мониторинга с помощью
тканевой оксиметрии по разнице с контрольными показателями по прошествии
наиболее критического периода в 72 часа, аналогов которого в литературе не
выявлено.
При разнице с контрольными значениям к концу 72 часов непрерывного
мониторинга менее 10%, или при показателях оксигенации
реваскуляризированного аутотрансплантата, больше контралатеральных
показателей или равных им в течение последних 24 часов исследование целесообразно завершить.
При разнице с контрольными значениям 10% и более мониторирование с помощью тканевой оксиметрии необходимо продолжить, осуществляя коррекцию оксигенации аутотрансплантата.
Созданный алгоритм определения сроков окончания мониторинга с помощью тканевой оксиметрии позволяет предотвратить необоснованное прекращение контроля за состоянием пересаженных тканей при сохранении риска нарушения перфузии.
4. Установлена допустимая разница показателей оксигенации пересаженных
тканей и контрольного симметричного участка здоровых тканей до 10 %.
В отличие от работы Cai Z. gang и соавторов (2008), в которой допустимыми считаются различия до 5%, описанная тактика ведения пациентов
с реваскуляризированными аутотрансплантатами повышает эффективность диагностики нарушений перфузии пересаженных тканей.
Теоретическая значимость работы
Доказано, что определение жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, возможно с помощью соматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм.
Доказано, что его применение позволяет прогнозировать
жизнеспособность пересаженных тканей, что имеет существенное значение для повышения эффективности лечения пациентов с реваскуляризированными аутотрансплантатами, улучшения качества их жизни.
Практическая значимость работы
Благодаря проведенной работе, соматический оксиметр с длинами волн
730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим и
световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм может быть рекомендован к широкому практическому применению для оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи.
На основании анализа полученных результатов установлено, что
применение соматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и
расстоянием между светоизлучающим и световоспринимающими
компонентами 30 и 40 мм целесообразно и эффективно для
реваскуляризированных аутотрансплантатов, так как расширяет возможности в оценке жизнеспособности пересаженных тканей и прогнозировании их приживления.
Даны критерии оценки жизнеспособности реваскуляризированных
аутотрансплантатов с помощью соматического оксиметра.
Доказано, что оксигенация пересаженных тканей оптимальна при показателях насыщения тканей кислородом больше контралатеральных значений, равных им, или меньше их, в среднем, не более, чем на 12,06±7,85%.
Обоснованный автором метод оценки жизнеспособности
реваскуляризированных аутотрансплантатов по сравнению показателей оксигенации пересаженных тканей с контралатеральными значениями представляет интерес в практике как наиболее оптимальный для тканевой оксиметрии.
Полученные данные следует рекомендовать для учебно-практических циклов повышения квалификации врачей пластических и челюстно-лицевых хирургов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Доказан оптимальный способ оценки кровообращения
реваскуляризированных аутотрансплантатов на основе сравнения показателей
оксигенации пересаженных тканей и контрольного участка здоровых тканей, и
позволяющий более точно оценивать жизнеспособность
реваскуляризированного аутотрансплантата.
Доказано, что разница с контрольными показателями более 30% свидетельствует о выраженных нарушениях кровообращения пересаженных тканей, поэтому требует немедленной коррекции с помощью консервативных мероприятий, неэффективность которых является показанием для ревизии сосудистой ножки.
2. Создан алгоритм определения сроков окончания мониторинга: при
разнице с контрольными значениям к концу 72 часов менее 10% и при
показателях оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата больше
контралатеральных показателей или равных им в течение последних 24 часов
целесообразно завершение исследования.
При разнице с контрольными значениям 10% и более мониторирование необходимо продолжить, осуществляя коррекцию оксигенации пересаженных тканей.
Материал и методы исследования
Предмет исследования: 1) показатели тканевой оксиметрии и их изменение под
действием артериальной и венозной и изолированно венозной окклюзии у
здоровых добровольцев; 2) жизнеспособность реваскуляризированных
аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи.
Объект исследования: 1) доброволец, 2) пациент с реваскуляризированным аутотрансплантатом, перенесенным в область головы и шеи.
Теоретическая база. Идея работы основывается на теории исследований ученых и физиологов [Wetzel D.L., 1983; Patterson, M.S., и соавт., 1989; Cui, W.J. и соавт., 1991; Arridge S.R. и соавт., 1992; Wolf M. и соавт., 2007; Troitzsch D. и соавт., 2012; Shaharin A., 2013] о зависимости жизнеспособности тканей от степени их насыщенности кислородом. Приживление аутотрансплантатов основано на удовлетворительной перфузии пересаженных тканей. Их жизнеспособность возможно определять с помощью оценки насыщения пересаженных тканей кислородом. Её измерение возможно с помощью тканевой оксиметрии, основанной на методе ближней инфраскрасной спектроскопии.
Методологией является комплексный подход в оценке жизнеспособности
реваскуляризированных аутотрансплантатов: совокупность клинического
метода (осмотр, пальпация пересаженных тканей для определения тургора,
напряжения, измерения капиллярной реакции, температуры поверхности
аутотрансплантата), инструментального (тканевая оксиметрия, ультразвуковое
исследование с помощью портативного и стационарного допплеров,
термометрия поверхности); метода моделирования, экспертных оценок, системного подхода, аналитического и статистического методов (описательная статистика, непараметрические тесты анализа).
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов диссертационного исследования
обеспечивается научной постановкой цели и задач, адекватным им материалом
и достаточным числом наблюдений, обоснованным выбором методов
исследования с использованием современной технологии - тканевой
оксиметрии, которая позволяет неинвазивно и непрерывно оценивать
жизнеспособность пересаженных тканей на основании определения тканевой
перфузии. Результаты получены на сертифицированном оборудовании, не
нуждающемся в калибровке. Использованы современные методики сбора и
обработки исходной информации с использованием пакета статистической
обработки SPSS Statistics 20.0, Microsoft Office Excel (2007). Выборка является
репрезентативной, численность групп обследованных достаточна для
формулирования обоснованных заключений. Теория построена на известных, проверяемых данных, согласуется с опубликованными данными по теме диссертации. Достоверность подтверждается также актом проверки первичного материала.
Работа одобрена Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 16 сентября 2014 г., протокол №7. Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ДПО РМАПО 21 декабря 2015г. (протокол №12).
Основные результаты диссертации доложены на международных ("XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery" - Prague, Czech Republic, 2014; Международная совместная научная конференция «Новые оперативные технологии» - Томск, 2015) и отечественных конференциях (Национальный конгресс "Пластическая хирургия", - Москва, 2013; "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии" -Санкт-Петербург, 2014; "Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи" - Москва, 2014; "Актуальные вопросы микрохирургии" -Москва, 2015; III Междисциплинарный конгресс с международным участием «Голова и шея» - Москва, 2015) и конкурсах (V Научно-практическая конференция молодых ученых "Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" - Москва, 2014; VI Конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации» - Москва - 2015).
Личный вклад соискателя
Автор самостоятельно провел анализ обзора литературы по выбранной теме, определил и разработал основную идею, цели и задачи работы,
оптимальные методы исследования. Исследование на добровольцах проведено
соискателем. Автор участвовал в проведении микрохирургических
вмешательств, послеоперационном ведении пациентов. Самостоятельно проводил тканевую оксиметрию у пациентов с реваскуляризированными аутотрансплантатами, перенесенными в область головы и шеи. Самостоятельно обработал полученные результаты. С соавторами подготовил к печати публикации по выполненной теме, участвовал в апробации и во внедрении предлагаемого способа оценки жизнеспособности лоскутов в клинике. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных, сформулированы основные положения работы, изложены результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации по итогам проведенного исследования.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, а также используются в практической деятельности отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Обоснование соответствия диссертации паспорту специальности
Область диссертационного исследования включает усовершенствование
способа оценки жизнеспособности реваскуляризированных
аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, разработку
алгоритма определения сроков окончания мониторинга оксигенации
пересаженных тканей с помощью тканевой оксиметрии, совершенствование
методов ранней диагностики и лечения нарушений перфузии
реваскуляризированных лоскутов, что способствует повышению
эффективности лечения пациентов с пересаженными тканями, сохранению здоровья населения и повышению качества жизни, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности и соответствует п. №2 "разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний", и п. №3 "обобщение интернационального опыта в отдельных странах, разных хирургических школ и отдельных хирургов" паспорта специальности 14.01.17 - Хирургия. Медицинские науки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 46 рисунков, 2 приложения. В список литературы включены 129 источников (10 отечественных и 119 зарубежных авторов).
Публикации
Основное содержание, результаты исследования и выводы отражены в 9 публикациях, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Особенности и современные методы оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи
По данным разных авторов, выживаемость реваскуляризированных аутотрансплантатов в восстановительной хирургии головы и шеи составляет в среднем 92-98% [26, 45, 51, 57, 92]. Процент неудач, в целом, невелик, но на долю ревизий по причине циркуляторных осложнений пересаженных тканей приходится от 3,7 до 16% [45, 57, 71, 127].
Наибольшее количество нарушений кровотока реваскуляризированных аутотрансплантатов описано в течение первых 3 суток после операции [34]. На основании анализа 990 последовательных случаев микрохирургической пересадки лоскутов, Kroll S.S. и его коллеги выявили, что 80% тромбозов произошли в течение 2 суток после операции [75]. Сходные результаты были получены Chen K. с коллегами, которые в ходе анализа 1142 микрохирургических аутотрансплантаций установили, что 82% случаев тромбоза произошли в первые 24 часа, а 95,5% осложнений наблюдали в течение 72 часов после реваскуляризации [34], и Miyasaka M. c соавт. [83] - на примере 756 лоскутов. Все 4 случая осложнений произошли в сроки 7-25 часов [83]. Артериальные и венозные тромбозы позднее 5 суток описаны, но они редки [103, 107]. Причины и процентное соотношение осложнений при аутотрансплантации тканей при анализе литературы вариабельны, но чаще имеют следующую тенденцию. По данным Kroll S.S. и соавт. [75], венозный тромбоз наблюдали более, чем в два раза чаще, чем артериальный с тенденцией к более позднему возникновению. Схожие данные получены Miyasaka M. и соавт. [83] (77% венозных и только 23% -артериальных нарушений) и Devine J. с соавт. [43] (80% венозных нарушений, 7% -артериальных и 13% - их комбинация).
Hidalgo D.A. и соавт. [54] проанализировали 716 случаев пересадки лоскутов за десятилетний период. Большинство аутотрансплантатов (69%) в исследовании использованы для реконструкции головы и шеи. Описано 57 случаев осложненного течения с необходимостью ревизии. Из них 35% составили венозные нарушения, 28% - артериальные нарушения, 26% - гематомы, проблемы реципиентных сосудов - 11%. Возможно, столь значительные различия обусловлены в том числе химиолучевой спецификой исследуемой группы пациентов, т.к. применение лоскутов описано при онкологических дефектах.
Интересен опыт Ho M.W. с коллегами [57], которые проанализировали данные о применении реваскуляризированных аутотрансплантатов за 18 лет. Снижение уровня ревизий с 15% до 4% авторы объяснили предельно тщательным гемостазом перед закрытием операционной раны и привнесением в практику вакуумного дренажа в области шеи, что уменьшило количество ревизий по поводу гематом. На уровень венозных осложнений оказывал влияние выбор и количество анастомозированных вен. Использование поверхностной подкожной вены предплечья и обеих комитантных вен увеличило выживаемость лучевых лоскутов с 96% до 98% в сравнении с анастомозированием единственной комитантной и поверхностной вен. Уровень артериальных нарушений был неизменным.
Большое значение имеет выбор реципиентных сосудов. В исследовании Chalian A.A. и соавт. [33], анализируя серию из 156 свободных лоскутов выявили, что частота неудач значительно выше при анастомозах с венами системы наружной яремной в сравнении с системой внутренней яремной вены. Уровень выживаемости реваскуляризированных аутотрансплантатов составил 92% и 99% соответственно. Ichinose A. и соавт. [60] рекомендовали использование двойного оттока для лучевых лоскутов - при анастомозировании вен использовать в качестве донорских одновременно ветви и наружной, и внутренней яремной вен. В исследовании, проведенном на последовательной серии из 405 лучевых лоскутов, не наблюдали венозных осложнений.
Известно, что для выживания пересаженным тканям необходима достаточная тканевая перфузия. При её отсутствии гипоксия и продукты обмена запускают повреждающие механизмы. В случае реваскуляризированных аутотрансплантатов возможны два вида ишемического повреждения: дистальная и глобальная ишемия. Глобальная ишемия – следствие обструкции артерий или вен сосудистой ножки. Дистальная ишемия может быть вызвана неправильным дизайном лоскута. Он может быть слишком большим по отношению к питающим сосудам, что приводит к ишемии по краям аутотрансплантата. Тем не менее, даже при безупречной планировке лоскута возможен его полный или частичный некроз. Понимание гемодинамики пересаженных тканей и их реакции на нарушение перфузии является фундаментальным для успешной хирургии лоскутов [65, 66].
Изучены различные причины тромбозов и окклюзии сосудистой ножки. Среди них - технические ошибки планирования и подъема лоскута, наложения сосудистого шва, обращения с тканями, расположения сосудистой ножки. Внешнее сдавление анастомозированных сосудов при плотном закрытии раны, повязках вокруг шеи и гематомах может привести к нарушению венозного оттока [55]. Использование венозных вставок может увеличить риск потери реваскуляризированного аутотрансплантата [25]. Ряд авторов считает, что предшествующее облучение реципиентных сосудов может приводить к эндартерииту в комбинации с хронической ишемией и увеличению риска неудач [48, 68, 74]. Серьезная сопутствующая патология, такая, как сахарный диабет, коагулопатии с высокой свертываемостью, алкогольный абстинентный синдром также могут повысить риск потери пересаженных тканей [24, 25, 76].
В конечном итоге причиной потери любого реваскуляризированного лоскута является тромбоз сосудистой ножки. Он развивается в результате адгезии тромбоцитов в области анастомоза. Этому способствует травматизация эндотелия и наличие в просвете инородных тел - шовного материала. Тщательная микрохирургическая техника, устранение физических факторов, способствующих затруднению тока крови через анастомозированные сосуды, адекватные инфузионная, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия являются основополагающими в снижении риска тромбоза сосудов. Важной причиной потери лоскута признан недостаточный послеоперационный мониторинг. Невозможно полностью предотвратить осложнения в группе пациентов с реваскуляризированными аутотрансплантатами, но риск их возникновения можно значительно снизить путём предоперационной оценки, проведения профилактических мер, хорошей хирургической техники и тщательного послеоперационного мониторинга [27]. Отсроченная диагностика нарушения перфузии пересаженных тканей уменьшает вероятность успешного восстановления кровотока. В статье Devine J. и соавт. "Flap monitoring after head and neck reconstruction: evaluating an observation protocol" [43] на примере 370 пациентов с пересаженными лоскутами в область головы и шеи (46 ревизий, в 35 случаях - успешное восстановление кровотока) проанализировали длительность мониторинга. Исследование не подтвердило необходимости оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов ежечасно на протяжении 7 суток, так как ревизии очень редко давали результаты после 72 часов от момента трансплантации. В тридцати одном случае из тридцати пяти успешных ревизий нарушения кровоснабжения лоскутов развились в первые 24 часа. Авторы отметили, что успешные ревизии чаще были в случаях ранней манифестации нарушений кровотока при быстрой подаче в операционную.
Одной из причин, по которой восстановление кровотока в лоскуте во время ревизии не всегда бывает успешным, признан описанный в англоязычной литературе термин "reperfusion injury" - т. н. феномен "Nо-Reflow" [16]. Исследуя это явление на примере эпигастральных аутотрансплантатов, May J.W. и соавт. [80] в эксперименте на кроликах наблюдали умеренное затруднение кровотока уже в первый час после ишемии, с увеличением тяжести и степени в сроки 8 и 12 часов. Спустя 4 часа ишемии все лоскуты выжили, через 8 часов - только 80%. Через 12 часов ишемии аутотрансплантаты становились нежизнеспособны. Ангиография с контрастированием выявила уменьшение проникновения красителя в капилляры и повышение его попадания в ткани лоскута. Гистологические изменения были обратимыми в сроки 4 и 8 часов. С увеличением времени ишемии обнаруживали стаз и тромбоз микроциркуляторного русла [80]. Результаты исследования позволили предположить, что феномен no-reflow частично вызван эндотелиальным и последующим интерстициальным отеком. Высвобождение коллагена приводило к адгезиии и агрегации тромбоцитов и отложению фибрина. Нарушение функции эндотелия и фибринолиза способствовало образованию тромбов [32, 81, 98].
Поэтому очень важно, чтобы выявление нарушений и восстановление кровоснабжения реваскуляризированного аутотрансплантата было проведено как можно раньше, чтобы максимизировать шансы на успех [12].
Критерии включения в исследование пациентов
Двадцати трем пациентам выполнили 23 микрохирургические аутотрансплантации мышечных лоскутов в позицию большой скуловой мышцы. В данной группе не было пациентов, ранее перенесших облучение области реципиентных сосудов. В половине случаев причиной паралича стало нейрохирургическое вмешательство по поводу доброкачественного внутричерепного образования, в 5 случаях - травма, в других 5 - герпетическая инфекция, в 2 - врожденная патология. При использовании лоскута тонкой (стройной) мышцы (m.gracilis) оперативные вмешательства проводили одновременно двумя бригадами, при выборе лоскута широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) - одной бригадой. Одни и те же хирурги выполняли подготовку донорской области и забор мышечного аутотрансплантата. Операции осуществили согласно методикам, подробно описанным в руководствах Asato H., Harii K., Ueda K. [20] и Undavia S., Azizzadeh B. [119]. Чаще всего применяли лоскут тонкой (стройной) мышцы (m.gracilis, n = 20). В трех случаях - лоскут широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi). Реципиентными сосудами в большинстве наблюдений были лицевые артерии (n = 21) и вены (n = 16), в одном - язычные и поверхностные височные артерия и вена. Зачелюстную вену задействовали в 5 наблюдениях, в 4 случаях анастомозировали две вены. Анастомозирование выполняли "конец-в-конец" и "конец-в-бок" на ипсилатеральной стороне.
Во всех случаях микрохирургических пересадок лоскутов использовали увеличение операционного микроскопа, монофиламентные не рассасывающиеся нити 8-0-10-0, узловую технику шва.
Все пациенты получили низкомолекулярные гепарины (надропарин) в дозировке 0,6 мг в сутки для профилактики тромбоза сосудистых анастомозов.
Для исследования тканевой оксиметрии применили соматический оксиметр INVOS 5100C (рисунок 5) с принадлежностями (регистрационное удостоверение № ФС № 2006/749 от 23.05.2006 г.) Оборудование сертифицировано, в калибровке не нуждается. Рисунок 5 - Внешний вид аппарата для тканевой оксиметрии
Показатели тканевой оксигенации обозначают аббревиатурой rSO2, что значит "regional tissue oxygen saturation", локальное, или регионарное насыщение крови кислородом [11, стр. 13; 118]. Оно отражает отношение количества оксигенированного гемоглобина (НbO2) к общему количеству гемоглобина (сумма оксигемоглобина и дезоксигемоглобина (Нb)) конкретной области под датчиком на капиллярном уровне в процентах. Показатель рассчитывают по формуле [118]: rSO2 = (НbO2/(НbO2+Нb)) 100% Из формулы и определения понятно, что единица измерения показателя -проценты. Необходимо отметить, что при расчёте разницы rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата и симметричного участка здоровых тканей (контрольные значения) или изменения rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата с течением времени единица измерения - тоже проценты. Формула расчета разницы уровня локального насыщения тканей кислородом между аутотрансплантатом и симметричным участком здоровых тканей (разница с контрольными показателями, РКП) приведена ниже: гБСЬреваскуляризированного аутотрансплантата 100 PKIIrS02 % = ї 100 rS02 здоровой стороны Подобным образом проводили расчёт изменения уровня оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата в процентах: ИзменениеrS02 % = г502реваскуляризированного аутотрансплантата на изучаемый момент времени 100 rS02 реваскуляризированного аутотрансплантата исходное 100 Рисунок 6 - Внешний вид датчика INVOS Датчики оксиметра INVOS 5100C имеют светодиод с двумя различными длинами волн – 730 и 810 нм (рисунок 6). Для каждой из длин волн датчик имеет по детектору (рисунок 7). Один расположен на расстоянии 30 мм (для более поверхностно проходящих лучей), другой – 40 мм от светодиода (для более глубоко проходящих лучей).
Для определения локального насыщения тканей кислородом выбрали верхнюю треть переднебоковой поверхности предплечья в проекции расположения плечелучевой мышцы. В этой зоне, как правило, отсутствуют крупные подкожные вены. Толщину кожной складки измеряли штангенциркулем (калипером). Половину величины кожной складки использовали для оценки толщины подкожно-жировой клетчатки, покрывающей мышцу. На основании измерения толщины кожной складки определяли возможность регистрации оксигенации на уровне мышц предплечья. В исследовании не принимали участия индивидуумы, толщина кожной складки которых была равна или превышала 15 мм, т.е. толщина подкожно-жировой клетчатки составляла 7,5 мм и более.
Исследование проводили в положении сидя, откинувшись на спинку кресла, с расслабленными руками. Положение кистей - физиологическое. Измерение выполняли одновременно на обеих верхних конечностях. Самоклеящиеся датчики фиксировали в выбранной области (рисунок 8). При размещении датчиков избегали крупных подлежащих вен. После фиксации датчиков в течение 10 минут измеряли исходные, так называемые базовые уровни rSO2. Через 10 минут на оба плеча накладывали манжеты для измерения артериального давления. Путём нагнетания воздуха в манжету моделировали быструю венозную и полную (артериальную и венозную) компрессию сосудов плеча. Для обеспечения одновременно артериальной и венозной сосудистой окклюзии на одной из конечностей давление в манжете нагнетали до 150 мм рт. ст., для венозной окклюзии на другой конечности при сохранении артериального притока – до 60 мм рт. ст. Давление в манжетах поддерживали на заданных уровнях в течение 10 минут, по истечении которых компрессию прекращали. В последующие 10 минут регистрировали значения оксигенации в покое до возвращения к исходным уровням [5].
Реконструкция улыбки у пациентов с длительным параличом мимической мускулатуры
На кожную площадку лоскута установили медицинскую пиявку. Через 15 минут от начала гирудотерапии показатели тканевой оксиметрии реваскуляризированного аутотрансплантата начали постепенно увеличиваться до 78% (контралатерально - 95%, РКП - 18%), лоскут приобрел бледно-розовый цвет (рисунок 33 б). Капиллярная реакция нормализовалась до 2 секунд. Медицинская пиявка самостоятельно «отпала» после увеличения ее объёма до 5 мл. Оксигенация лоскута вновь снизилась и стабилизировалась на значениях 63-66% (контралатерально - 95%, РКП 31-34%). Учитывая патологические изменения реципиентных сосудов на фоне предшествующего облучения (хрупкость стенки, ее расслоение), сопутствующий сахарный диабет, оценить эффективность антикоагулянтной терапии не представлялось возможным. В качестве причины нарушений предполагали затруднение оттока по небольшой вене. Для оценки сосудистых анастомозов лоскута пациентке выполнили ревизию. Анастомозы оказались полностью проходимыми, но вену сдавливали ткани самого лоскута, что и являлось предпосылкой для тромбообразования. Аутотрансплантат перефиксировали выше в более выгодное для сосудистой ножки положение, освободив её. В дальнейшем состояние лоскута было удовлетворительным, что подтверждалось клинической оценкой и высокими цифрами оксигенации (рисунок 33 в, г) [5]. Данный клинический пример показывает, насколько важно оценивать жизнеспособность пересаженных тканей несколькими методами для повышения объективности.
Описанные клинические случаи демонстрируют, что, несмотря на кажущуюся простоту и невозможность двойной трактовки результатов клинической оценки в теории, на практике клинический метод не дает полной картины перфузии реваскуляризированного лоскута и не позволяет как можно раньше диагностировать развивающиеся нарушения кровообращения в пересаженных тканях и количественно оценивать эффективность проводимых мероприятий в динамике. Клинический пример №7. Венозная недостаточность реваскуляризированного аутотрансплантата. Пациентке А. 43 лет с диагнозом "Рубцовая деформация средней зоны лица справа" после огнестрельного ранения одномоментно с удалением ранее перенесенного и подвергшегося некрозу реваскуляризированного окололопаточного аутотрансплантата, с целью закрытия сформировавшегося дефекта была выполнена аутотрансплантация лучевого лоскута. В качестве донорских сосудов использовали лицевую артерию и зачелюстную вену. Для оттока рекрутировали обе комитантные вены лоскута достаточного диаметра. Все сосуды анастомозировали "конец-в-конец".
Соматическую оксиметрию пересаженных тканей начали сразу после операции. Зарегистрировали исходно низкие показатели оксигенации - 45% (контралатерально - 87%, РКП - 48%). Тем не менее, клинические проявления не соответствовали результатам соматической оксиметрии: легкая пятнистость кожной площадки по сравнению с окружающими тканями (рисунок 34 а). Капиллярная реакция составила 2 секунды. Но через 2 часа клиническая картина стала типичной для венозных нарушений кровообращения. Гипотермия аутотрансплантата по сравнению с интактными тканями достигла 3С. Показатели оксиметрии оставались, как и прежде, низкими (rSO2 реваскуляризированного аутотрансплантата - 43% контралатерально - 90%, РКП - 53%), что вновь доказывает, насколько запаздывают клинические проявления относительно свершившихся сосудистых нарушений. Учитывая исходно невысокие показатели оксигенации при достаточном размере сосудов, следовало думать о перекручивании сосудистой ножки.
Фотографии лучевого реваскуляризированного аутотрансплантата и соответствующие показатели оксиметрии: а - клинически невыраженные явления венозной недостаточности; б, в - различная окраска одного и того же аутотрансплантата с нормальной оксигенацией
Пациентку сразу же взяли в операционную. При ревизии обнаружили тромбоз венозного анастомоза. При тщательном осмотре перекручивания не обнаружили, но сосудистая ножка оказалась избыточно длинной, что при определенной компрессии ушитых над ней тканей могло создавать затруднение оттоку. Удалили тромб из вены, выполнили реанастомозирование.
Кровообращение в пересаженных тканях восстановили. После ушивания раны показатели оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата оказались критически низкими: 30-45%. Швы сняли. При разведенных краях раны оксигенация лоскута составила 72-79%, что подтверждало исходную избыточную компрессию тканей. В результате повторного ушивания операционной раны с минимальным натяжением тканей над сосудистой ножкой, контрольная интраоперационная оксиметрия показала приемлемые уровни оксигенации - 78% (контралатерально - 86%, РКП - 9%).
Клинически интерпретировать эффективность кровоснабжения лоскута оказалось затруднительным, так как кожная площадка, несмотря на нормальную температуру и капиллярную реакцию, приобрела бледную окраску (рисунок 34 б). Результаты тканевой оксиметрии не вызывали опасений. В дальнейшем показатели оксигенации превышали контралатеральные значения на 15-19% (рисунок 34 в), что подтверждало эффективность кровоснабжения. К концу первых послеоперационных суток лоскут приобрел более розовый оттенок. Теперь и клиническая оценка состояния лоскута не вызывала опасений. Отмечали снижение оксигенации не более чем на 20% в ночное время продолжительностью до четырех часов на третьи сутки после операции, что, вероятно, было вызвано поворотом головы в сторону оперативного вмешательства.
Мониторинг оксиметрии завершили по истечении 72 часов. За этот период клинических проявлений нарушений перфузии лоскута не зарегистрировали. Ничего не предвещало осложнений, но оказалось, что возможность повторной компрессии, наблюдаемой при зашивании раны после ревизии, всё ещё сохранялась. На четвертые сутки после восьмичасового ночного сна реваскуляризированный аутотрансплантат приобрел синюшный оттенок, отметили ускоренную капиллярную реакцию. Оксигенация пересаженных тканей составила 15% (контралатерально - 91%, РКП - 84%), гипотермия - более 3С. Ревизию выполнили через 8-12 часов после полного прекращения кровотока. При ревизии выявили тромбоз венозного анастомоза. Восстановление оттока крови после тромбэктомии сопровождалось незначительным осветлением аутотрансплантата, но уровень оксигенации пересаженных тканей оказался настолько низким, что не мог быть регистрирован соматическим оксиметром. Через несколько часов лоскут вновь стал багрово-фиолетовым. Через 9 часов после второй выполнена третья ревизия, кровоток в пересаженных тканях временно восстановили. Клинически лоскут оставался синюшным. Проводимую в дальнейшем гирудотерапию признали безуспешной. Лоскут спасти не удалось. Очевидно, длительная ишемия привела к необратимым изменениям в тканях реваскуляризированного аутотрансплантата, полному блоку кровообращения на микроциркуляторном уровне с развитием феномена no-reflow.
Данный клинический пример демонстрирует, насколько в микрохирургии важны все особенности, и какое огромное значение они могут нести для жизнеспособности аутотрансплантата.
Осложненное течение послеоперационного периода: проведенные ревизии и особенности тканевой оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов
Решены все задачи, сформулированные в исследовании. Анализ полученных результатов доказал, что применение соматического оксиметра с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм целесообразно и эффективно для оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи. Метод расширяет возможности в оценке и прогнозировании жизнеспособности пересаженных тканей. Непрерывность исследования, неинвазивный характер и высокая чувствительность к ишемии способствуют раннему выявлению нарушений перфузии лоскутов, позволяют отслеживать эффективность проводимого лечения.
Вероятные ограничения применения оксиметра с данными характеристиками - исследование "скрытых" костных трансплантатов, лишённых мягкотканной части лоскута, так как высока вероятность считывания данных оксигенации окружающих тканей. Предпочтительным методом мониторинга для данной группы реваскуляризированных аутотрансплантатов представляется использование имплантируемого допплера. Перед фиксацией датчиков для оценки жизнеспособности микрохирургически пересаженных в области головы и шеи, особенно "скрытых", реваскуляризированных аутотрансплантатов необходимо УЗ-допплерографией определять толщину покрывающих тканей и самого трансплантата для оценки глубины измерения оксигенации и исключения ложных результатов. Следует учитывать, что для мониторинга скрытых мышечных лоскутов, применяемых для реконструкции улыбки, при значительном истончении лоскута для уменьшения его объема глубина проникновения лучей может оказаться чрезмерной и не соответствовать расположению трансплантата. При выраженном отёке тканей лица возможно нарушение считывания показателей оксигенации исследуемой области.
В исследовании получены широкий диапазон нормальных значений соматической оксиметрии (56-91%), завышенные значения оксигенации на фоне реактивной гиперемии и колебания оксигенации здоровых тканей. Наиболее предпочтительный способ оценки результатов тканевой оксиметрии заключается в сравнении показателей оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата и контрольного участка тканей. В отличие от оценки абсолютных показателей и динамики их изменения, разница с контралатеральными значениями оксиметрии позволяет точно определить жизнеспособность пересаженных тканей.
На основе изучения оксигенации тканей под влиянием временной окклюзии сосудов созданы и научно обоснованы критерии оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов методом тканевой оксиметрии. С помощью экспертной оценки установлено, что критический уровень, демонстрирующий уже свершившееся нарушение перфузии тканей, - это отличие показателей rSO2 от контралатеральных значений на 31% и более. Установлено, что отсутствие динамики rSO2 относительно контралатеральных показателей имеет диагностическое значение для оценки перфузии реваскуляризированных аутотрансплантатов. При исследовании группы реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, установлено соответствие оксигенации тканей клиническим феноменам: в случаях неблагоприятного течения разница между rSO2 аутотрансплантата и контрольными показателями составила 34,33±5,92%. Клинически благоприятными в первые 72 часа приняты показатели оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов больше контралатеральных, равные им, или меньше их в среднем не более, чем на 12,06±7,85%. При полном прекращении перфузии аутотрансплантатов РКП составила 66,56±10,10%.
На основе анализа жизнеспособности пересаженных тканей выявлено, что критический уровень РКП равен 30% и более. Создан алгоритм определения сроков мониторинга. При разнице с контрольными значениями к концу 72 часов менее 10%, и при показателях оксигенации реваскуляризированного аутотрансплантата больше контралатеральных или равных им в течение последних 24 часов целесообразно завершение исследования. При разнице с контрольными значениями 10% и более мониторинг необходимо продолжить, корригируя оксигенацию пересаженных тканей консервативно или хирургически.
Количественный способ оценки жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов, перенесенных в область головы и шеи, с помощью тканевой оксиметрии, проводимой в послеоперационном периоде, обладает высокой точностью и объективностью. В его основе лежат достоверные количественные критерии, характеризующие выраженность нарушения кровоснабжения пересаженных тканей и их изменение в процессе проводимого лечения в режиме реального времени.
Соматическая оксиметрия (с длинами волн 730 и 810 нм и расстоянием между светоизлучающим и световоспринимающими компонентами 30 и 40 мм) по сравнению с известными методами объективизирует оценку перфузии реваскуляризированных аутотрансплантатов, оптимизирует выбор тактики лечения, отслеживает эффективность терапии, что в итоге повышает эффективность лечения пациентов с реваскуляризированными тканями. Результаты исследования делают возможным точную интерпретацию показателей тканевой оксиметрии для определения жизнеспособности реваскуляризированных аутотрансплантатов.