Введение к работе
Актуальность проблемы. Тиреотоксический зоб является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы и, встречаясь у 1,5—2,4% населения, представляет общегосударственную и социальную проблему, в связи с чем XIII сессия АМН СССР проблему профилактики и лечения этой патологии признала одной из важных в современной научной и практической эндокринологии.
, Благодаря многочисленным исследованиям эндокринологов и хирургов многие аспекты проблемы тиреотоксического зоба хорошо изучены, улучшены ближайшие н отдаленные результаты хирургического лечения (О. В. Николаев, 1961; Б. В. Петров-скип и В. С. Семенов, 1961; Ю. М. Михайлов, 1979; А. В. Фе-динец, 1985, и др.). Тем не менее как во время операции, так и в послеоперационном периоде продолжают встречаться серьезные осложнения, порой приводящие к весьма печальным результатам. Так, послеоперационный тиреотоксический криз продолжает встречаться у 1,5—15% оперированных, гипотиреоз — у 0,4—10,8%, пшопаратиреоз — у 0,1—3,7% и повреждения гортанных нервов — у 0,6—3% (Д. Ф. Скршшнченко, Д. И. Крнвнц-кий, 1976; Ю. П. Шевердин, 1977; И. Н. Дейкало, 1985; Г. Н. Га-гаркин, 1986, и др.). Послеоперационная летальность колеблется от 0,8 до 8,3% (А. А. Нарычев, С. Б. Пинский, 1972; Д. И. Кри-впцкий, 1985).
Существующие методики операции при тиреотоксическом зобе носят эмпирический характер, не обеспечивают интактность гортанных нервов и паращитовидных желез и тем самым порождают такие осложнения, как послеоперационный пшопаратиреоз и парез голосовых связок.
Остаются не до конца ясными основные причины развития таких грозных осложнений, как послеоперационный гипотиреоз и тиреотоксический криз.
Объем оперативного вмешательства (объем оставляемой культи), как правило, решается без учета аутоиммунных процессов. Актуальность проблемы определяется и тем, что в литературе нет данных о функциональном состоянии аппарата кровообращения и внешнего дыхания, печени и надпочечников, а также энергетического обмена по стадиям тиреотоксикоза с учетом аутоиммунных процессов. Нет четких и общепризнанных показаний к операции при диффузном токсическом зобе по ста-
дням тиреотоксикоза. Нуждаются в дальнейшем совершенствовании вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Нет работ по изучению отдаленных результатов после хирургического лечения с учетом стадии тиреотоксикоза, аутоиммунных процессов и функционального состояния оставленной культи щитовидной железы.
Что касается Карачаево-Черкесии, то эти и другие аспекты проблемы тиреотокснческого зоба остались не исследованными и не разработанными до 1970 года, профилактика зоба проводилась без учета содержания йода во внешней среде и потому продолжала оставаться малоэффективной.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является оптимизация методов профилактики зоба путем исследования содержания йода во внешней среде и в суточном рационе и выработки дифференцированных методов профилактики зоба по региону с применением антиструмина, дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных тирео-токснческим зобом, восстановление их трудоспособности путем разработки более оптимальных методов предоперационной подготовки, послеоперационного ведения и создания анатомо-физио-логически обоснованных методов операции, обеспечивающих профилактику характерных для зоба основных осложнений, какими являются тиреотоксический криз, гипотиреоз, гинопарати-реоз и повреждение гортанных нервов.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить динамику заболеваемости зобом на территории Карачаево-Черкесии и содержание йода в воде, почве и в суточном рационе. Разработать дифференцированные методы профилактики зоба по районам области в зависимости от содержания йода во внешней среде н суточном рационе.
-
Изучить особенности аутоиммунных процессов по стадиям тиреотоксикоза.
-
По стадиям тиреотоксикоза с учетом аутоиммунных процессов исследовать функциональное состояние аппарата кровообращения и внешнего дыхания, печени, надпочечников и энергетический обмен.
-
На основании полученных данных разработать дифференцированные методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных по стадиям тиреотоксикоза, обеспечивающие профилактику тиреотокснческого криза и гладкое течение послеоперационного периода.
-
Разработать показания к оперативному лечению при диффузном зобе по стадиям тиреотоксикоза.
б. Изучить взаимосвязь между аутоиммунными процессами и послеоперационным гипотиреозом л разработать нормативы оставляемой культи с учетом аутоиммунных процессов, степени и стадии тиреотоксикоза и величины зоба.
7 Разработать более совершенную методику операции, обеспечивающую пнтактиость гортанных нервов и паращитовндиых желез.
8. Изучить отдаленные результаты хирургии тиреотоксиче-ского зоба с учетом стадии тиреотоксикоза и аутоиммунных процессов.
Научная новизна. Впервые изучены динамика заболеваемости зобом и содержание йода во внешней среде и в суточном рационе населения Карачаево-Черкесии и внедрена дифференцированная профилактика зоба по районам области с учетом выраженности йодного дефицита.
Изучены частота и интенсивность аутоиммунных процессов по стадиям тиреотоксикоза.
Исследованы ло стадиям тиреотоксикоза с учетом аутоиммунных процессов жизненно важные функции аппарата кровообращения и внешнего дыхания, печени, надпочечников и энергетический обмен, определено влияние тиреоидной і! аутоиммунной интоксикаций на эти функции по стадиям болезни.
Разработаны дифференцированные методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения по стадиям тиреотоксикоза, обеспечивающие гладкое течение послеоперационного периода.
Разработаны показания к оперативному лечению при диффузном зобе по стадиям тиреотоксикоза.
Показано, что основной причиной послеоперационного гипотиреоза являются аутоиммунные процессы. Оставление имму-нонегатйвным больным 4—б г, а иммунопозитивным 8—12 г щитовидной железы обеспечивает профилактику послеоперационного гипотиреоза. Вес оставляемой культи определяется по методике автора.
Разработана методика субтотальной резекции щитовидной железы, обеспечивающая пнтактиость паращитовндиых желез, верхних и нижних гортанных нервов.
Изучены отдаленные результаты хирургии тиреотоксического зоба с учетом стадии болезни и аутоиммунных процессов.
Практическая ценность. Практическая ценность работы состоит в улучшении результатов хирургического лечения, выполненного по нашей методике у 3000 больных тиреотоксическим зобом.
Внедрение дифференцированных методов профилактики зо-
ба с учетом содержания йода во внешней среде и суточном рационе позволило снизить заболеваемость зобом за 15 лет с 27% до 4,4%.
Разработанные по стадиям тиреотоксикоза дифференцированные методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения обеспечивают профилактику тиреотоксического криза и гладкое течение послеоперационного периода.
Разработанные по стадиям тиреотоксикоза показания к операции определяют оптимальные сроки и обеспечивают своевременность оперативного лечения больных до наступления необратимых изменений в жизненно важных органах.
Определение объема оперативного вмешательства с учетом аутоиммунных процессов — оставление иммунонегативньш больным 4—6 г, а иммунопозитивным 8—12 г — обеспечивает профилактику послеоперационного гипотиреоза.
Разработанная методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы предупреждает повреждение пара-щитовидных желез, верхних и нижних гортанных нервов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на объединенном пленуме правления Всесоюзного, Всероссийского и Белорусского обществ хирургов в 1975 г., на научно-практических конференциях в 1981 г. — в г. Орджоникидзе, в 1984 г. — в г. Нальчике, в 1985 г. — в г. Грозном, в 1987 г. — в Махачкале, в 1979, 1983, 1988 гг. — на заседаниях краевого общества хирургов н общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании Ставропольского краевого и на Кавказских Минеральных Водах хирургических обществ, кафедр хирургии № 1, общей хирургии СГМИ и Пятигорского НИИ курортологии 5 января 1989 г. и на заседании проблемной комиссии по хирургии ПГМИ 18 февраля 1989 г.
Внедрение результатов в практику. Разработанная с учетом содержания йода во внешней среде дифференцированная методика профилактики зоба успешно применяется с 1975 г. во всех регионах области.
Разработанные методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при тиреотокснческом зобе, показания к операции, методика операции и принципы определения объема операции внедрены в ЦРБ области и в клинике хирургии № 1 Ставропольского медицинского института. По материалам диссертации изданы монография и методические рекомендации.
1. Районы Карачаево-Черкесии являются эндемичными регио
нами по зобу вследствие недостаточного содержания пода во
внешней среде. Недостатачиость йода не только явное, по и весь
ма различное по регионам области, и только дифференцирован
ные методики с учетом этого фактора обеспечивают эффектив
ную профилактику зоба. Дифференцированную профилактику
целесообразно проводить антнструмином, так как он, з отличие
от йодированной соли, поддается дозированию.
-
Для тиреотоксического зоба Карачаево-Черкесии характерной особенностью является зависимость частоты н интенсивности аутоиммунных реакций от стадии тиреотоксикоза. Так, при нейровегстатизпон стадии они положительны у 27,4% боль-пых; при нейроэпдокрнинон — у 42,8; при впсцеропатическон — у 57 и при марапшческон стадии — у 73,9%. Если при 1 и II стадиях тиреотоксикоза имеют место слабоположительные РПГА, то при III и IV стадиях преобладают положительные и резкополо-жнтельные РПГА (реакция пассивной гемагглютннации).
-
Состояние жизненно важных функции аппаратов кровообращения и внешнего дыхания, печени, надпочечников и энергетического обмела находится в зависимости как от стадии тиреотоксикоза, так и от интенсивности аутоиммунных процессов, при этом тиреоидиая и аутоиммунная интоксикация потенцируют друг друга в их неблагоприятном воздействии. При I и II стадиях тиреотоксикоза происходят легкообратимые функциональные изменения, при III стадии изменения носят труднообратимый, а при IV — необратимый характер, особенно у иммунопозитисных больных.
-
Разработанная нами с учетом стадии тиреотоксикоза предоперационная подготовка, направленная па нормализацию нервно-психического статуса, торможение гипоталамо-пшофизариых центров, функциональную блокаду щитовидной железы, коррекцию гппокортицизма и ЛТФ-дефицита, торможение адренерги-ческих систем, снижение аутоагрессни и реабилитацию жизненно важных функций, обеспечнаает профилактику тиреотоксического криза и гладкое течение послеоперационного периода.
5. Решение вопроса о показаниях к операции при диффузном
зобе по стадиям тиреотоксикоза определяет оптимальные сроки
п обеспечивает своевременность оперативного лечения: при ней-
ровегетативной стадии тиреотоксикоза с увеличением щитовид
ной железы I—III степени показано консервативное, а с IV—V
— оперативное лечение; при нейроэпдокрнинон стадии при I—II
степени увеличения — лечение консервативное, при III степени
увеличения щитовидной железы операция показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 5--6 месяцев, которое продолжается при положительном эффекте; при IV—V степени — лечение только оперативное. При висцеропати-ческой и марантической стадиях тиреотоксикоза лечение оперативное, независимо от величины зоба и других факторов.
-
Основной причиной послеоперационного гипотиреоза является аутоагрессия, в связи с чем объем оставляемой культи целесообразно определять в зависимости от интенсивности аутоиммунных процессов, величины зоба, степени и стадии тиреотоксикоза. Иммунонегативным больным необходимо оставлять 4— 6 г, а иммунопозитивиым — 8—12 г неизмененной ткани щитовидной железы.
-
Разработанная методика субтотальной субфасциалыюй резекции щитовидной железы является более анатомо-физиологи-чсски обоснованной и обеспечивает интактность паращитовид-ных желез, возвратных, нижних и верхних гортанных нервов.
-
Эффективность оперативного лечения находится в зависимости от стадии тиреотоксикоза и аутоагрессии, после операции восстанавливаются нарушенные функции организма полностью при I и II стадиях, частично — при III и остаются почти на до-операционном уровне при IV стадии тиреотоксикоза. Операция оказывает существенное влияние на регуляториые механизмы иммуногенеза и иммунодеирессии. Так, через полгода после операции из 890 иммунонозитивных больных только 137 (15,4%) дали положительную РПГА, в то же время 10 пммунонегатпвных пациентов из 1030 дали положительную РПГА.
-
Отдаленные результаты хирургического лечения в основном зависят от стадии тиреотоксикоза (что определяет своевременность операции), интенсивности аутоиммунных процессов, объема и метода оперативного вмешательства, в связи с. чем целесообразно изучать отдаленные результаты с учетом этих параметров.
Публикации но теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе монография «Клиника и хирургия тиреотоксического зоба» и методические рекомендации «Осложнения, связанные с хирургическим лечением тиреотоксического зоба, их профилактика и лечение», 16 рацпредложений.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 430 отечественных и 183 иностранных наименования. Диссертация содержит введение, 12 глав, заключение и выводы, иллюстрирована 43 таблицами.