Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние два десятилетия проблема хирургического лечения очаговых поражений печени (ОПП) приобрела особое значение ввиду увеличения числа таких больных. Это связано как с прямым количественным ростом данной патологии, так и прежде всего с внедрением таких высокоинформативных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) /Э. И. Гальперин и соавт. ,1937/, а в последние годы - ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ) /L. Arrive et al. ,1989/. Особенно тревожны данные по злокачественным поражениям печени. Так, в Японии число регистрируемых больных с первичным гепатоцелюллярным раком печени выросло более чем вдвое /Y. Yoshida et al. ,1989/, в Австрии рак печени вышел на 8-е место среди прочих локализаций /J. iAFunovics et al.,1988/, а в США, несмотря на производимые 1000 РП ежегодно, около 40000 чєлоеєк с раком только коло-ректальной зоны в те же сроки погибают от печеночных метастазов /К. S. Hughes et al. ,1988/. Отечественная статистика более показательна в-плане паразитарных и доброкачественных образований печени, но с той же тенденцией к росту патологии /Б. И. Альперович,1983; М. Ю. Ви-лявин,198Б; Р. А. Нихинсон, Ю. М. Лубенскйй, 1987/.
А между тем хирургическое лечение очаговых поражений печени все еще остается уделом сравнительно небольшого числа высоко квалифицированных специалистов. Почему? Имеющиеся базовые, прежде всего анатомические, предпосылки хорошо объясняют, что надо делать, а как это сделать,- может определить лишь конкретный хирург в конкретной ситуации на основе собственного опыта.
Поэтому литература пестрит спорами о предпочтительности воротного или транспаренхиматозного доступа к внутриорганным структурам, о достоинствах и недостатках анатомических, типич-ныхУ по сравнению с атипичными /С. Couinaud,1966; В. С. Пушкин, 1972; Г. И. Веронский, 1983; Е А. Журавлев, 1936/. Например, фиссуральный, или транспаренхиматозный, способ доступа обладает целым рядом существенных преимуществ, вытекающих из главного: отсутствия этапа длительной и не всегда технически выполнимой препаровки сосудисто-секреторных элементов в воротах (портальных и кавальных) печени. Это снимает и вопросы, связанные с высоким риском повреждения крупных сосудистых стволов во время их выделения и соответственно обильного, подчас неконтролируемого кровотечения (до 10-20 л) /В. С. Пушкин, 1967; В. А. Журавлев, 1986; Т. Е. Starzl et al. ,1982/; и проблемы в связи с разнообразными аномалиями ветвления и слияния глиссоновых элементов в портальных воротах;это дает возможность быстрого выполнения любых резекций, вплоть до расширенных гемигепатзктомий за 7-10 минут /Т. Т. Тунг, 1967/.
В то же время столь привлекательный в руках азиатских хирургов /Т. Т. Тунг, 1967; Т. Y. Lin, 1973/, фиссуральный способ РП подвергается справедливой критике из-за своего основного недостатка - отсутствия достоверных наружных ориентиров для определения междолевых и межсегментарных границ. Поэтому пробное вскрытие фиссуры приводит к значительной травме паренхимы органа /М.Ш. Израэлашвили,1976/.
Сложные пространственные взаимоотношения внутренних структур печени побудили ряд исследователей искать пути проекции сосудисто-протоковых элементов на поверхности печени (в подавляющем большинстве нижнюю) /R И. Мосин.1970; В. И. Поля-
ков,1970/, но полученные схемы слишком сложны и вряд ли способны облегчить практически конкретную хирургическую задачу. Вместе с тем вопрос о глубинах залегания внутрипеченочных трубчатых структур относительно ее краев и поверхностей до сих пор практически не решался, за исключением отдельных сообщений, касавшихся приблизительных оценок /Е Е Дыскин с соавт. , 1972; А. М. Мэчалов, 1986/.
Отмеченные недостатки, как и ряд других, мі постарались устранить своей работой, нисколько не претендуя на всеобъемле-мость и полноту.
В связи с чем была сформулирована ЦЕЛЬ РАБОТЫ: совершенствование техници типичных фиссуральных резекций печени.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику изучения хирургической анатомии пеЧени, максимально приближенную к естественным оперативным условиям.
-
Сократить время выполнения вмешательств путем создания способов определения межсекторальных границ по внешним анатомическим и проекционным ориентирам.
-
Снизить риск случайных интраоперационных осложнений, для этого определить:
глубины залегания сосудисто-секреторных внутриорганных элементов относительно краев и поверхностей печени;
особенности взаимоотношений портальных и кавальных структур внутри печени, а также сосудисто-протоковых взаимосвязей в областях межсекторальных и межсегментарных границ.
4. Применить полученные анатомические результаты в клини-
ческих условиях для хирургического лечения больных с очаговыми поражениями печени.
Научная новизна
- Разработана и применена оригинальная методика препари
рования печени (Рационализаторское предложение N 280, принятое
в ЦНИЛе ЛОО при СМ СССР 4 сентября 1990г.), позволившая соз
дать способы определения правой и левой портальных фиссур
"(межсекторальных границ в обеих функциональных половинах печени) по внешним анатомическим и проекционным ориентирам - Рационализаторское предложение N 281, принятое в ЦНИЛе ЛОО при СМ СССР 4 сентября 1990г;
Установлена ранее неизвестная закономерность, что глубины залегания сосудисто-секреторных ножек долей (секторов) и сегментов печени, печеночных вен относительно, краев и поверхностей органа находятся в узких (до 1,0 см) интервалах вблизи средних значений для 9 из каждых 10 печеней, а на оставшийся из каждого десятка препарат приходятся крайние, индивидуально достаточно широкие, значения; это справедливо и в отношении портальных фиссур;
Подтвержден факт наличия в нормальной, цирротически не измененной печени порто-кавальных анастомозов, а также установлены ранее не отмеченные в доступной литературе тесные фасциальные порто-кавальные узлы в определенных локализациях;
Отмечено присутствие порто-портальных межсегментарных взаимосвязей Ш-IV порядков в постоянных областях малососудистых границ;
Получен ряд более частных данных:
- об обратной зависимости между удаленностью внутри-органных разветвлений портальной триады от переднего
края печени и типом расположения портальных ворот органа;
об анатомо-функциональном единстве портальных и кавальных элементов в пределах левой полупечени;
о корелляциях по глубинам залегания элементов различных систем и функциональных половин печени; свидетельствующие об относительности автономии сегментов и секторов печени.
Практическая ценность - Устранен один из основных недостатков фиссурального способа РП путем создания методик определения межсекторальных (и межсегментарных) линий резекций с использованием внешних анатомических и проекционных ориентиров диафрагмальной поверхности печени; тем самым исключен этап длительной и не всегда возможной препаровки в портальных и кавальных воротах органа с одновременным сокращением времени операции;.
Определены глубины залегания сосудисто-секреторных ножек сегментов печени и печеночных вен относительно краев и поверхностей печени в интервальных значениях с 90Х-ной вероятностью, что значительно снижает риск случайного повреждения этих элементов по мере их транспаренхиматозного выделения;
Разработана методика изучения хирургической анатомии печени , позволяющая в сжатые сроки, без использования дорогостоящих и дефицитных наливочных материалов осущэствить выделение и скелетизацию внутриорганных портальных и кавальных структур вплоть до V-VI-ro порядков ветвления; получаемые данные максимально приближены к естественным прижизненным;
_~ - Локализованы участки межсекторальных и межсегментарных границ- содержащие достаточно крупные порто-портальные взаимосвязи, порто-кавальные анастомозы и тесные межфасциальные узлы, что также снижает риск возможного интраоперационного повреждения внутриорганных трубчатых структур.
- Клиническим применением полученных экспериментальных данных подтверждено достижение основных результатов: сокращение времени и повышение надежности^рроведения вмешательств.
Внедрение
Полученные экспериментальные результаты по совершенствованию техники типичных фиссуральных РП нашли практическое применение на кафедре хирургии УЩ ГЛОО при оперативном лечении больных с ОПП.
Нэвый способ препарирования печени при экспериментальных вмешательствах внедрен в практическую деятельность кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И. М. Сеченова, отделения патоморфологии НИИ СП им. Н. В. Скли-фосовского г. Москвы.
Получены 2 рационализаторских предложения, принятые в ЦНИЛе ЛОО при СМ СССР.
Апробация работы Материалы диссертации были доложены и обсуждены:
на ежегодной научно-практической конференции по хирургии, проводимой совместно ГКБ N 51 г. Москвы, кафедрой хирургии УНЦ ГЛОО и НИИ лазерной хирургии (декабрь 1990 г.);
на хирургической секции Лечебно-Оздоровительного Объединения при КМ СССР (май 1991 г.);
на хирургическом Обществе Москвы и Московской области (ноябрь 1991 г.);
на заседании кафедры хирургии УВД ЛОО АП РФ (январь 1992 г.);
на заседании кафедры хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов ("апрель 1992 г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 2 статьи, 3-я. работа готовится к выходу из печати.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 169 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, диссертация иллюстрирована 40 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы содержит названия источников 142 отечественных и 115 зарубежных авторов. В конце прилагаются образец протокола анатомического исследования и сводная таблица показателей корелляций.