Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция - современное состояние вопроса (обзор литературы) 10
1.1. Историческая справка 10
1.2. Выбор пациентов и интраоперационные осложнения 12
1.3. Онкологические принципы 13
1.4. Технические особенности 14
1.4.1. Положение больного 14
1.4.2. Доступ и инструменты 15
1.4.3. Мобилизация 19
1.4.4. Реконструкция 21
1.5. Кривая накопления опыта 22
Глава 2. Общая характеристика оперированных больных и методы исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25
2.2 Методы обследования 31
2.3. Формирование кривои накопления опыта выполнения лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции 40
2.4. Хирургические инструменты и техническое оснащение эндовидеохирургическои операции 41
2.5. Методы статистического анализа 42
Глава 3. Техника лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции 45
Глава 4. Анализ результатов выполнениня лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции 64
4.1. Доступ 64
4.2. Формирование панкреатоэнтеро анастомоза 65
4.3. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта 67
4.4. Интраоперационные данные 68
4.5. Количество удаленных лимфатических узлов 70
4.6. Послеоперационные осложнения 74
4.6.1. Гастростаз 74
4.6.2. Панкреатическая фистула 75
4.6.3. Кровотечение 76
4.7. Летальность 76
Глава 5. Кривая накопления опыта 79
5.1. Формирование кривой накопления опыта 79
5.2. Дискуссия 83
Заключение 86
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список сокращении и условных обозначении 92
Список литературы 93
Приложение 1. Патент РФ на изобретение №2532360 119
Приложение 2. Патент РФ на изобретение №2538234 120
- Доступ и инструменты
- Техника лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции
- Количество удаленных лимфатических узлов
- Дискуссия
Доступ и инструменты
Не существует единого мнения о количестве троакаров для выполнения лапароскопическои ПДР и точках их расстановки [198]. Dulucq и соавт. [67] использует всего 5 троакаров, в то время как Palanivelu и соавт.[143], по сравнению с другими авторами, использует необоснованно большее количество троакаров, как это представлено Palanivelu и соавт [143]. Большее количество троакаров при этом компенсируется меньшим использованием троакаров диаметром 10 и 12 мм. Однако использование большого (более 5) количества троакаров только больше дискредитируют миниинвазивную технику в глазах противников лапароскопического метода.
Фиксация печени за круглую связку к переднеи брюшнои стенке, может позволить избежать использования отдельного троакара для печёночного ретрактора. Для ретракции желудка и тракции за дно желчного пузыря можно использовать один троакар №3 [17,143].
Используют шесть троакаров диаметром 12 мм, устанавливаемых по полуокружности в нижнеи и латеральнои частях переднеи брюшнои стенки; при необходимости седьмои троакар (5 мм) для ретракции печени устанавливают под мечевидным отростком грудины [97].
Варианты расстановки троакаров, используемых Kendrick и соавт. [97] Zureikat и соавт. [213] приведены на рисунке 1.3 и рисунке 1.4.
Располагая пациента со сведёнными ногами, Kendrick и соавт. [97] работает либо справа, либо слева, меняя тем самым угол доступа к панкреатодуоденальнои области. По сравнению со схемои, предложеннои Dulucq и соавт. [67], это облегчает выполнение мобилизации ДПК по Кохеру, позволяя выити на конфлюенс ВБВ и селезеночнои вены
Вариант расстановки троакаров, используемыи Zureikat и соавт. [213] имеет ряд существенных недостатков. Порт С устанавливается над пупочным кольцом, значительно уменьшая обзор лапароскопа. Автор об этом не указывает, но расположение лапароскопа в порте С может быть продиктовано использованием роботированного фиксатора камеры, что теоретически объясняет расположение троакакра над пупочным кольцом. Аналогичная ситуация параумбиликально расположенного троакара для лапароскопа имела место у Corcione и соавт. [48].
Порты B, C и D располагаются на однои линии, что может, по нашему мнению, ухудшать манёвренность. Установка дополнительного троакара F с целью удаления препарата мы считаем оправданным. Косои доступ (рисунок 1.4.) не требует пересечения мышечных волокон, что может предотвратить образование послеоперационных грыж [141,204]. Однако об использовании порта F на этапе мобилизации или реконструкции не сообщается.
Находясь слева от больного, хирург работает через порты D и F. Таким образом нарушается адекватное, а, значит безопасное расположение 2-х рабочих троакаров и камеры. Логичнее использовать порты C и Е как рабочие, а D – для лапароскопа. Работая справа от пациента, хирург работает через порты А и В.
Zureikat и соавт. [213] предлагает пересекать гастродуоденальную артерию линеиным степлером. Kendrick и соавт. [97] перевязывает крупные сосудистые стволы лигатурами, не используя степлер. Статистически достоверное преимущество тои или инои методики в рамках лапароскопическои ПДР не доказано.
Пересечение желудка линеиным степлером через порт D осуществляется первым ассистентом, стоящим слева от пациента. Порт D оптимален для пересечения желудка линеиным степлером. При необходимости можно использовать степлер с изменяющимся углом поворачивающеися части, что позволяет пересекать желудок так же через порты Е и С.
Song и соавт. [171] предлагают хирургу располагаться справа от пациента. Первыи троакар – для левои руки в правом подреберье, а троакар №3, слева от пупочного кольца, - для правои руки (рисунок 1.5) [171].
Угол между инструментами чуть меньше 90о. Однако, стоя справа, хирург вынужден перегибаться через пациента в течение длительнои операции.
Варианты расстановки троакаров, используемых Corcione и соавторами показаны на рисунке 1.6. [48]. Они используют пять троакаров, однако вместо правого подреберья, по аналогии с Kendrick и соавт. [97] и Zureikat и соавт. [213] с соавторами, устанавливают троакар у мечевидного отростка.
Dulucq и соавт. [67] в 2006 году использовали камеру с прямои оптикои. В 2013 году Corcione и соавт. [48] и соавторы уже использовали камеру с углом наклона в 30о. Остальные авторы не указывали угол наклона камеры.
По нашему мнению, камера с 30о оптикои наиболее полно отвечает высоким требованиям, выдвигаемым к визуализации во время продолжительных лапароскопических вмешательств.
Следует отметить, что не один автор не учитывает конституциональные особенности пациента при выборе точки установки первого троакара. По нашему мнению, конституция играет решающую роль для выбора места для установки первого троакара, а, следовательно, и всех остальных. От использования дополнительных троакаров для инсуфляции и фиксации печени можно отказаться в пользу сокращения количества портов. Например, инсуфляцию СО2 можно осуществлять через любои рабочии троакар, кроме лапароскопа, диаметром более 10 мм. Ретракцию печени можно заменить фиксациеи печени к переднеи брюшнои стенки за круглую связку.
Отсутствие общего взгляда, общего технического подхода к лапароскопическои ПДР не позволяет определить единую схему установки троакаров для выполнения операции.
Техника лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции
Пациент находится на спине с разведёнными ногами. Для обеспечения необходимого доступа к области головки ПЖ больнои располагается таким образом, чтобы нижняя половина ягодиц находилась за краем операционного стола. Разведённые на 60 градусов нижние конечности дополнительно фиксируются. Руки больного располагаются перпендикулярно к туловищу (рисунок 3.1.).
На протяжении хирургического вмешательства возможно изменение наклона операционного стола относительно вертикальнои и горизонтальнои оси.
Расположение хирургическои бригады (рисунок 3.1).
Доступ осуществляется с использованием одного 5 мм, трех 10 мм и одного 2 мм троакара. Первыи троакар устанавливают в параумбиликальнои области.
Место установки первого троакара зависит от величины межреберного угла. При остром реберном угле первыи троакар устанавливался по верхнему-правому контуру пупочнои складки, при прямом реберном угле - по правому контуру пупочнои складки, а при тупом реберном угле - по нижнему-правому контуру пупочнои складки. Следует отметить, что если расстояние между мечевидным отростком и пупочным кольцом меньше чем длина рабочеи части лапароскопического инструмента, то первыи троакар следует установить на 2 – 3 см ниже пупочного кольца. Остальные троакары устанавливали веерообразно с центром полуокружности в проекции локализации опухоли, радиус полуокружности равен длины рабочеи части лапароскопического инструмента. (рисунок 3.2.). Параумбиликальныи троакар является ориентиром для остальных лапаропортов.
Как видно на рисунке 3.2, второи и третии троакары располагали таким образом, чтобы угол между ними, с вершинои в проекции головки ПЖ, составлял 45 - 75 градусов. Четвёртыи и пятыи троакары устанавливали на достаточном расстоянии от 2 и 3 троакаров соответственно. Троакар №5 - 5 мм. Следует отметить, что рабочие троакары устанавливают последовательно согласно номеру, как это представлено на рисунок.
Операцию всегда начинали с диагностическои лапароскопии. После ревизии органов брюшнои полости, печень фиксировали к переднеи брюшнои стенке за круглую связку с помощью гарпуннои иглы нитью капрон 1/0
Петлю завязывали на переднеи брюшнои стенки, как правило слева от мечевидного отростка, на марлевом шарике.
Операцию продолжали мобилизациеи большого сальника. Ассистенты растягивали большои сальник как парус. Большои сальник мобилизовали по большои кривизне от среднеи трети тела желудка до пилорического отдела желудка. Мобилизация большого сальника осуществляли с помощью ультразвукового скальпеля. К препарату смещали супра- и инфрапилорические лимфоузлы (5, 6 группа, Japanese Pancreatic Society). Визуализировали правую желудочно-сальниковая артерию и вену, последние клипировали и пересекали длагодаря доступу открывающемуся после фиксации печени (рисунок 3.3).
Второи ассистент удерживал желудок, обеспечивая тракцию в каудальном направлении. Хирург выполнял диссекцию вдоль нижнего края ПЖ, начиная от уровня границы хвоста и тела ПЖ по направлению к головке ПЖ, что позволяло визуализировать ВБВ. Далее, при отсутствии спаек и опухолевои инфильтрации в этои области, выполняли начальныи этап туннелирования под перешеиком ПЖ.
При столкновении с техническими трудностями на этом этапе, выполняли мобилизацию ДПК по Кохеру.
Прием начинали с рассечения заднего листка брюшины на 1 см латеральнее нисходящеи части ДПК. Первыи ассистент создавал тракцию за ДПК налево с помощью мягкого окончатого зажима, а второи ассистент перемещал правую половину толстои кишки с брыжеикои мезоколон и жировыми подвесками в противоположном направлении. Диссекцию выполняли с помощью ультразвукового гармонического скальпеля. Диссекцию вдоль ДПК продолжали вверх до печени, вдоль правои части гепатодуоденальнои связки. На этом этапе операции начинали лимфаденэктомию в области гепатодуоденальнои связки. Во время мобилизации панкреатодуоденального комплекса вдоль нижнеи горизонтальнои части ДПК, первыи ассистент удерживал ДПК и создавал ее тракцию по направлению к селезёнке; второи ассистент смещал правую половину толстои кишки с ее брыжеикои вниз и удерживал в таком положении.
Мобилизацию ДПК продолжали вниз вдоль ее нижнего горизонтального отдела и считали законченнои после рассечения связки Треица. Выполняли лимфаденэктомию ретропанкреатодуоденальнои зоны (13 группа, Japanese Pancreatic Society).
Два последних этапа манёвра Кохера позволяли подоити вплотную к мобилизации крючковидного отростка. Мобилизацию начинали от уровня нижнегоризонтальнои ветви ДПК вплоть до резецированного листа брюшины вдоль нижнего края ПЖ. Диссекция вдоль крючковидного отростка требует от хирургическои бригады точнои, прецизионнои и слаженнои работы. Все короткие сосудистые веточки крючковидного отростка клипировали и пересекали. Мероприятия по обеспечению гемостаза на этом этапе операции сопряжены со значительными техническими трудностями, связанными с анатомиеи даннои области.
После выполнения манёвра Кохера передняя стенка нижнеи полои вены, левая почечная вена и передняя стенка аорты хорошо видны (рисунок 3.4).
Всю жировую клетчатку с лимфатическими узлами, располагающуюся вдоль переднеи стенки НПВ и двух третеи латеральнои полуокружности аорты, бережно и единым блоком смещали к препарату. Диссекцию вдоль НПВ и аорты начинали от уровня крючковидного отростка и продолжали вверх до уровня левои почечнои вены. Предпозвоночная фасция – задняя граница диссекции в этои зоне. Ее отчётливая визуализация – показатель адекватности лимфаденэктомии (16 b1 и 16 b2 группа, Japanese Pancreatic Society). Лимфаденэктомия в аортокавальном промежутке до сих пор является спорным моментом в продолжающеися дискуссии на тему хирургического лечения пациентов, страдающих раком головки ПЖ и периампулярнои области. Опираясь на представленныи опыт, выполнение аортокавальнои лимфадениэктомии при должном опыте безопасно и необходимо для соблюдения принципов онкологического радикализма и адекватного стадирования онкологического процесса.
Диссекцию в области гепатодуоденальнои связки начинали с пересечения малого сальника вдоль левои доли печени слево направо. Листок брюшины в области гепатодуоденальнои связки рассекали вдоль нижнего края печени и выполняли первичную мобилизацию желчного пузыря из ложа печени. На этом этапе проще обнаружить левую печёночную артерию и, мобилизуя ее от дистальных отделов к проксимальным, прецизионно выделить собственную и общую печёночные артерии. Далее выполняли лимфаденэктомию по ходу общеи печёночнои артерии в плоть до чревного ствола (8а, 8р группа, Japanese Pancreatic Society). После этого ультразвуковым скальпелем осуществляли диссекцию жировои ткани с лимфатическими узлами гепатодуоденальнои связки, которые смещали от ворот печени к двенадцатиперстнои связке. После мобилизации желчного пузыря второи ассистент смещал его вниз, что позволяло хирургу завершить данныи этап операции.
Гастродуоденальную артерию визуализировали, мобилизовали с использованием ультразвукового скальпеля и пересекали после клипирования у места отхождения от общеи печеночнои артерии. При этом укладывали по две клипсы на каждую культю артерии.
Количество удаленных лимфатических узлов
Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 16±3 при лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции и 14±4 лимфатических узлов при лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекциеи с сохранением превратника. Метастазы лимфатические узлы с аналогичным гистологическим типом опухоли имели место у 18 (32%) пациентов. Как видно в таблице 4.6, большее количество R1 резекции при гастропанкреатодуоденальнои резекции может быть связано с большим размером опухоли.
При анализе данных представленных в таблице 4.7 распределение больных по стадиям опухолевого процесса несколько отличается от заявленного в литературе уровня. [42,67,75,98,143].
В нашем исследовании преобладали больные с IIA и IIB стадиеи (T3N0M0, T2N1M0, T3N1M0). У 1/3 пациентов в исследованных лимфатических узлах выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы.
У четырёх пациентов после лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции осложнения потребовали оперативного вмешательства под местнои анальгезиеи; из них стеноз билиодигестивногоанастомоза имел место у одного пациента, несостоятельность билиодигестивногоанастомоза - у одного пациента, несостоятельность панкреатоэнитероанатсомоза - у 2 пациентов. У четырёх пациентов после лапароскопическои ПДР осложнения потребовали оперативного вмешательства под местнои анальгезиеи; из них стеноз БДА имел место у одного пациента, несостоятельность БДА - у одного пациента, несостоятельность ПЕА - у 2 пациентов. После лапароскопическои ПДР(п) 5 пациентам потребовалось оперативное вмешательство без общего обезболивания; из них гастростаз развился у двух пациентов, несостоятельность БДА у одного пациента, несостоятельность ПЕА у одного пациента и плеврит у одного пациента.
Вмешательство под общим обезболиванием потребовалось двум пациентам после лапароскопическои ПДР; из них у одного по поводу Ру-стаз синдрома и у одного по поводу анастомозита ГЭА. После лапароскопическои пилоросохраняющеи ПДР четырем пациентам потребовалось вмешательство под общим обезболиванием, из них у одного пациента – несостоятельность ПЕА, у двух – несостоятельность БДА и у одного - стриктура БДА.
У одного пациента после лапароскопическои ПДР на фоне гастростаза развились жизнеугрожающие осложнения, потребовавшие интенсивнои терапии и более длительного наблюдения в условии отделения реанимации. Послеоперационная летальность после ПДР значительно снизилась за последние 3 десятилетия и составляет в настоящее время менее 5% [13]. В таблице 4.9 представлена частота послеоперационных осложнении в зависимости от вида операции.
Дискуссия
Количество публикации, посвящённых лапароскопическои ПДР на настоящии момент не велико [69,190]. Опытом выполнения более 60 лапароскопических ПДР обладают около 15 клиник в мире, что обусловленно техническими трудностями выполнения и сложностью обучения применения лапароскопического метода для панкреатодуоденальнои резекции [39,52,66,78,87,100,145]. Это делает лапароскопическую ПДР все ещё новои и, лишь осваиваемои, операциеи [29,71,95].
На сегодняшнии день техническое выполнение лапароскопическои панкреатодуоденальнои резекции не стандартизировано, а, следовательно, нет единого мнения относительно необходимого количества лапароскопических ПДР для освоения метода. Обоснованное построение кривои обучения позволяет приблизиться к решению этои проблемы.
В литературе описано несколько успешных, но различных методик построения кривои обучения. Недостатком линеинои модели, как наиболее популярнои, является постоянное снижение кривои. Продолжительность операции не может быть равнои нулю или иметь отрицательное значение. Линеиная регрессия не наиболее оптимальныи вид регрессионного анализа для данного примера.
Как видно на рисунке 5.2, накопление опыта (фаза “плато” на графике модели Раита [202]) происходит слишком стремительно в начале кривои и значительно замедляется на уровне 15 – 17 операции.
Анализируя форму и угол наклона кривои экспоненциальнои модели, по аналогии с линеинои, представляется возможным оценить динамику накопления опыта. Ожидаемая фаза “плато” на графике не идентифицируется.
Интерпретировать результат графически изображённыи на рисунках 5.4 и 5.5 можно следующим образом:
1. В обоих случаях есть выраженная тенденция к снижению продолжительности операции по мере увеличения числа выполненных операции.
2. Для модели Раита [202] продолжительность лапароскопическои ПДР снизится на 50% к 121 операции, а для экспоненциальнои модели сокращение операции вдвое произоидет к 38 операции.
Учитывая особенность экспоненциальнои модели можно утверждать, что с каждои 38-и лапароскопическои ПДР средняя продолжительность операции будет сокращаться на 50%. Разница в продолжительности периода полураспада для модели Раита нелинеинои регрессии и экспоненциальнои модели нелинеинои регрессии заключается в необходимости брать натуральныи логарифм при расчёте периода полураспада для экспоненциальнои модели (T=T0 e – n) в отличие от модели Раита [202] (T=T1 n-).
В совокупности сплаин регрессия и RA-CUSUM иллюстрируют динамику накопления опыта при выполнении лапароскопическои ПДР, опираясь на большее количество факторов, по сравнению с другими моделями. Согласно проведенному графическому анализу кривая обучения лапароскопическои ПДР заканчивается на 47 операциях.