Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Лечение паховых грыж - современное состояние вопроса 9 стр.
1.1. История развития хирургии паховых грыж 9
1.2.Методики фиксации имплантатов в хирургии грътж 20 стр.
1.3. Бесшовная методика в хирургии паховых грыж 24 стр
CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 34 ст CLASS р,
2.1. Клинические исследования 34 стр.
23, Характеристика экспериментальных исследований.. 39 стр.
2.2. Аппаратное и инструментальное обеспечение исследований ..,.. 44 стр.
2.4. Компьютерное обеспечение работы 47 стр.
ГЛАВА III. Исследование особенностей оперативной техники герниопластик 48 стр.
3.1. Особенности лапароскопических герниопластик при паховых грыжах 48 стр.
3.2. Оперативная техника герниопласти ки по методике Лихтенштейна 53 стр.
3.3. Технические аспекты паховой протезирующей герииоплаетики с нетребующим фиксации к тканям имплантатом 58 стр.
3.4. Непосредственные результаты паховых герниопласти к... 61 стр.
ГЛАВА IV. Экспериментальные исследования 69 стр
4.1. Рсзул ьтаты гистологических исследований,..,.. 71 с тр.
4.2. Результаты тензиометрических исследований S2 стр.
4.3, Анализ результатов экспериментальных исследований 85 сгр,
Заключение 87 стр.
Выводы 100 стр.
Практические рекомендации 101 стр.
Литература - 102сф.
- История развития хирургии паховых грыж
- Клинические исследования
- Особенности лапароскопических герниопластик при паховых грыжах
- Оперативная техника герниопласти ки по методике Лихтенштейна
Введение к работе
Актуальность исследования
Грыжи живота входят в число самых распространенных заболеваний, являясь основой оперативной активности любого общехирургического отделения. В нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона герниопластик, в США около 700000 герниопластик, в Европе – более миллиона (Абоев А.С., 2008; Антонов A.M., 1999).
Такой большой объем хирургической работы и материальных затрат здравоохранения диктует необходимость тщательнейшей отработки и стандартизации техники хирургических вмешательств.
Действительно, к настоящему времени в мировой практике накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, по отработке техники оперативных вмешательств. Все чаще наиболее распространенные виды герниопластик выполняются в амбулаторных условиях или в стационарах краткосрочного пребывания. Однако проблемы герниологии не стали менее актуальными, прежде всего потому, что медицинские и экономические результаты операций еще не могут удовлетворить ни больных, ни хирургов. В частности, при использовании методов пластики местными тканями паховые грыжи рецидивируют в отдаленном периоде в 10-15% случаев, при протезирующих пластиках – в 4% случаев. Частота рецидивов послеоперационных грыж составляет соответственно 38-45% и 10-15% наблюдений (Крымов А.П, 1950; Edwards MA, 2008).
Следует отметить, что лишь в отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов сведена к минимуму, что достигается за счет совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики, использования дополнительных имплантируемых материалов для пластики брюшной стенки (Войленко В.Н., 1965; Майстренко Н.А., 2005; Филимошкин А.Г., 2003).
Использование аллопластических материалов и ненатяжных методов герниопластики имеет принципиальное значение в уменьшении числа рецидивов, так как именно традиционные операции с пластикой местными тканями и неизбежным напряжением в области швов (наиболее распространенные в общехирургических стационарах) дают самое большое количество рецидивов (Neumayer L, 2004; Pironi D, 2008; Zieren J, 1999).
Однако, как уже указывалось, результаты применения современных ненатяжных герниопластик свидетельствует о наличии определенного процента рецидивов. Среди причин рецидивов заболевания многочисленные авторы, прежде всего, выделяют две группы, относящиеся к техническим ошибкам при выполнении ненатяжной герниопластики: использование имплантата неадекватного размера и смещение имплантатов в послеоперационном периоде вследствие недостаточной его фиксации (Champault G, 2008; Katkhouda N, 2003; Neumayer L, 2004).
В герниологии используется несколько способов фиксации имплантатов – шовная методика, а также фиксация скрепками и спиралевидными фиксаторами, металлическими и синтетическими. Однако целенаправленного анализа надежности и быстроты выполнения различных способов фиксации имплантатов при герниопластике не проводилось. В настоящее время дискутабельным остается вопрос выбора наиболее адекватного (быстрого, надежного, малотравматичного и экономически выгодного) способа фиксации имплантатов (Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM, 1999).
Улучшить результаты хирургического лечения больных с грыжами брюшной стенки путем оптимизации методов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике.
1. Изучить в эксперименте биологическую совместимость цианакрилового хирургического клея и синтетических имплантатов для герниопластики.
2. Сравнить прочность различных способов фиксации синтетических имплантатов для герниопластики к биологическим тканям.
3. Провести сравнительный анализ результатов протезирующей герниопластики при использовании различных способов фиксации имплантатов.
4. Исследовать возможности применения бесфиксационной методики ненатяжной паховой герниопластики.
Осуществлено комплексное сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов различных способов фиксации сетчатых имплантатов разного химического состава и плетения.
В экспериментальных и клинических условиях проведен анализ надежности различных способов фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике.
Проведен анализ использования различных материалов при выполнении герниопластики с применением новых технологий.
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения аллопластических способов герниопластики при лечении больных с паховыми грыжами, обеспечивающих медико-социальную эффективность хирургического лечения.
Проведенная экспериментальная работа позволила выявить преимущества и недостатки различных методов фиксации сетчатого имплантата при протезирующей герниопластике, а так же предложить пути дальнейшего изучения этих вопросов в результате исследования.
Удалось улучшить результаты хирургического лечения больных, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.
История развития хирургии паховых грыж
Грыжи — одно из самых распространенных заболеваний человека, оно наблюдается у 2-4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Герниогшастика является второй по распространенности операцией в мире. Грыжи живота традиционно относятся к заболеваниям хирургическою профиля, исходя из того, что дефекты и тканях брюшной стенки практически не способ і ш к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величшгу грыжевого дефекта [1, 2].
Паховая гернио ластика общехирургическая процедура, выполняемая во всем мире с ежегодной процедурной нормой 2 800 на миллион людей в одних только США. [20] В Великобритании приблизительно 80 000 первичных паховых гернио пласти к были выполнены в Национальных больницах Службы здравоохранения [35] и в Италии число - приблизительно 150 000 ежегодно. Паховая герниоштастика часто выполняется как амбулаторная процедура с минимальными послеоперационными осложнениями. После паховой герниопластики пациенты могут в короткие сроки возвратиться к своей трудовой деятельности, без ухудшения качества жизни [39]. . Истария развития хирургии маховых грыж
Первые шат в оперативном лечении паховых грьтж принадлежит Eduardo В ass in і 1888 г., который открыл веху в истории не только хирургии грыжт но и веси хирургиHj когда он сообщил о сокращении числа рецидивов со 100 до 10% случаев. Эти 10% были достигнуты но времена отсутствия антибиотиков, примитивной анестезии и длительного анамнеза грыженосительсгва. предложил пластику пахового канала собственными тканями [2],
Долгое время во нсем мире методика Басейни являлась золотым стандартом в хирургии паховых грыж. Результат операции по Басейни напрямую зависит от анатом о-ф и миологического состояния тканей, задействованных в пластике, и" от степени их натяжения в результате гер] [и о пластики. Выполнение гер и иоп ластики при наличии физиологически неполноценных, рубцово-иетонченных тканей увеличивают частоту развития рецидивов при данной методики операции [49].
«Классические» методики герниопластик {способ Жирара, Жирара-Спасокукоцкого, Кимбаровского, Кукуджанова) в своей основе содержат принцип предложенный Басейни. Вес данные методики до настоящею времени еще используются в практике многих хирургических клиник, Однако существенным недостатком их является высокий процент рецидивов — до 30%, хотя грыжи рецидивируют всю жизнь и достоверными данные 110 рецидивам можно считать только через 5 лет после операции.
В связи с этим, в 40-х годах XX в. были предложены методы, так называемой, многослойной пластики по Шоулдайсу (Б.Е. Shouldice, 1954) и МакВейю (СВ. McVay, 1958) [U3, ЩІ
Внедрение способов многослойной пластики позволило еокрзтить число рецидивов, особенно при оперировании сложных и рецидивных грыж. Недостатком этих способов является сложность и травматичность оперативной техники, что препятствует их широкому распространению.
Эффективным способом предотвращения развития рецидивов грыж сі ал о примене и ие для герниоп ластики материалом, способных заместить (закрыть) грыжевой дефект.
Бильрот, 1878г., говорил: « Если нам удастся создать ткань по своим характеристикам схожую с биологическими тканями (сухожилие» фасция) человека тай на ради кального лечения грыж будет найдена».
В древней Греции при лечении і рыж (передней брюшной стенки, паховых) использовали протез и нити из золота, так как золото считалось нейтральным. Последователями этой меч оди ки были римляне (Гален),
Физик в Филадельфии (1816г) использовал свинцовый провод, в то время как серебряные швы были приняты Mettauer (1832) and Sims (1849) при закрытии пузырно-влагалищпого свища.
Басейни в 1887 году в пластике грыжевых ворот использовал шелк. Холстед в I8S9 году, заинтересованный большим процентом септических осложнений 6,7% при использовании шелка, сообщил, что посеребрил нить из-за бактерицидных свойств серебра.
В 1900 году Витцель и Гепель создали имплантат, состоящий из серебряных нитей. Использование подобных металлических имплантатов продолжалось вплоть до 1960 года, Ball (1958) о 500 случаев размещения серебряных имплантатов предбрюшинно с рецидивом менее 1%. Одмаки высокая жесткость имплантата, частое образование послеоперационных сером, тканевая реакция на имплантат лриве.ю к созданию имплачтата из инертного метала - тантал, Бебкок (1952).
Танталовые литки и имплантаты были лучшими из металлических, Они не ржавели, не окислялись, соответственно практически отсутствовала тканевая реакция, но по-прежнему не решенным оставался вопрос веса и жесткости используемых материалов.
Клинические исследования
Клинический материал диссертационной работы оснолан па результатах сравнительных исследований герниоп ластик при паховых грыжах, которые проводились нами в период с 2007 по 2010 год. Герниопластики были выполнены на клинической базе — в хирургическом отделении Клинической болыэицы Центросоюза РФ (г. Москва),
Всего были проанализированы результаты 192 герыиопластик при паховых грыжах у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грьгже носите лье гва и размерами грьшевых выпячивании.
В 89% случаев (171 операции) были оперированы пациенты мужского пола и в 11% Случаев — женского (21 операций). Наибольшее число пациентов обоего пола было представлено в возрастных группах от 41 года до 50 лет и от 51 года до 60 лет, соответственно — 50 пациентов (26,03%) и б пациентов (3,18%) (Табл. 1).
Показания к оперативному лечению паховых и рецидивных паховых грыж были обусловлены наличием самого [рьшсвого ныпячивания, показания к применен и JO конкретных способов гер и ион ластик были обусловлены также условиями выбора способа гер и иоп ластики:
L сравнительный анализ размеров грыжевого дефекта апоневроза и грыжевого выпячивания;
2. оперативное вмешательство должно быть минимально травматично, максимально доступно в техническом плане;
3. анализ физиологического состояния тканей в области грыжевого выпячивания — наличие рубцавых деформаций, атрофичеекой дегенерации мышц, апоневроза и фасций (использование измененных тканей в пластике ведет к нарушению питания, еще большей дегенерации, возникновению натяжения, не oблaдa]OJцeгo эластичностью, и, следовательно, ведет к послеоперационной неудаче);
4. технические ограничения, возникающие при выполнении лаларосгсопичсских герпиопластик и связанные с размерами грыжевых выпячиваний, - при наличие больших и гигантских грыжевых выпячиваний выполнение лапароскопической герниопластики невозможно из-за высокой степени риска при наложении напряженного ппевмоперитоиеума, значительном ограничении свободных зон для введения: лапароскопических портов и свободы движений манипуляционпых инструментов.
В зависимости от применяемого оперативного доступа для герниопластики были сформированы группы сравнения: I группа сравнения (основная) - 63 операций (32,82%) для выполнения герпиопластик и был использован лапароскопический оперативный доступ. II группа сравнения - 129 операций (67,18%) операции были выполнены посредством традиционного оперативного доступа лапаротомии.
В ходе применения им плантационной методики лапароскопической герпиопластики при паховых ірьіжах мы использовали сетчатый имплантат PARIETENE фирмы Sofradim и две разновидности фиксагороь имплантатов:
1. Герниостеплер Protack с титановыми скобками - 41 операция (21,35% от общего числа герйлолластик, 65,07% от числа герниопластик в ] группе,
2. Гєрниосіешіер Absorbotack со скобками из полимолочной кислоты -22 операции (соответственно {1,45% - 34,92%),
Во II группе сравнения при выполнении герниопластик использовалась имплантацнонная методика закрытия грыжевого дефекга, т,е, все операции я в; і я л ис ь aj і лоп ластич еским и (ненатяжны ми), м оди ф и кап и я JІ ихтен 11 ітейна:
1. Лихтенштейн с фиксацией сетки шовным материалом - 101 операция (52,62% от общего числа герниопластик, 78,29% от числа герниопластик во II группе)
2. Лихтенштейн с сеткой ProGrip без дополнительной фиксации - 28 операций (14,5% - 21,70%) (Табл. 2).
Лапароскопическая пластика паховой грыжи была выполнена в 32,82% (63 операции).
Открытым способом, модификация Лихтенштейна, было выполнено 67,2% (129 операций), из которых 28 операций были выполнены с использованием сетки с микрокрючками из полимолочной кислоты, не требующей фиксации дополнительными материалами,
Особенности лапароскопических герниопластик при паховых грыжах
Пациенты были разделены на группы в зависимости от вида выполненного фыже сечения. Лапароскопическая герниоп ластика была выполнена в 63 случаях при паховых грыжах.
Вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом, в условиях миорелаксации. При обзорной лапароскопии подтверждался диагноз грыжи, устанавливается ее вид и форма (Рис. 10J1).
В ходе 28 операций нами был использован не требующий фиксации it тканям сетчатый имплантат с мигерокрюками из полимолочной кислоты.
Им план таг представляет собой фигурную сетку эллиптической формы с разделяемым самофиксирующимся клапаном, накладываемым поверх сетки (правосторонние и левосторонние сетки); сетка и клапан, накладывающийся поверх сетки, сплетены из полипропиленовой мононити и с одной сторон оснащены рассасывающимися крючками из мононити, изготовленной из поли молочной кислоты. Данные крючки облегчают размещение, ориентацию и временное закрепление клапана, накладываемого поверх сетки, и самой сетки на прилегающих тканях, а так же обеспечивают при приклеивание сетки к зоне ірьгжи по принципу липучки. Прочность фиксации крючками позволяет дополнительно не подшивать сетку в большинстве случаев. Вес сетки после рассасывания; 40 г/м2, срок рассасывания 15 месяцев, средний размер пор 1т7 мм. Размеры имплантата 12 на 8 см что позволяет закрыть все слабые зоны паховой области.
Выполненные нами операции проводились по методике Лихтенштейна, но без фиксации имплантата. Выполнялся разрез длиной от 5 до 8 см, после чего выполнялась диссекция апоневроза наружной косой мышцы, выделялся семенной канатик. Выделялся грыжевой мешок, последний вправлялся. Осуществлялась диссекция внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции, Семенной канатик проводился в разрез сетки, клапан сетки закрывался (Рис, 25).
При этом сетка должна быть ориентирована таким образом, чтобы цветная Еїитяпая метка была направлена к лої і пому бугорку, при этом сторона с крючками Становится направленной к глубокому мышечному слою. Для соблюдения данною условия сетка имеет правостороннюю и левостороннюю конфигурацию.
Анализ непосредственігьтх результатов применения лапароскопических технологий и не натяжных методов в хирургии паховых грыж проводился нами по следую цим показателям: особенности послеоперационного периода (продолжительность операции, длительность болевого синдрома, необходимость и характер обезболивания); количество послеоперационных осложнений; количество рецидивов заболевания; длительность стационарное печения; сроки восстановления трудоспособности.
Длительность операции. Продолжительность выполнения паховых герниошіастик в 1-ой сравнения колебалось от 26 минут до 58 минут, в среднем 37,3=1,43 минуты. Время выполнения операций во ГТ-ой группе сравнения колебалось в пределах от 31 минуты до 62 минут, в среднем 41,2±2,03 минуты. Среднее время операций по различным методикам различались незначительно, Особенности послеоперационного периода.
ГС раннем послеоперационном периоде субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе проводилась через 4 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале.
Отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2-3 балла — незначительная боль, 4 — 7 баллов — умеренная боль, 8 — 9 баллов — сильная, 10 баллов — очень сильная боль (Табл. 3).
Полученные результаты субъективной оценки боли пациентами после лапароскопических герниошіастик значительно отличалась от аналогичных показателей после выполнения гернио пластик посредством пластики і рыже-пых ворот по Лихтенштейну, в сторону превалирования значений последних, что подтверждает минимальную степень интенсивности болевого синдрома при лапароскопических операциях.
Оперативная техника герниопласти ки по методике Лихтенштейна
Наибольшее количество осложнений било представлено осложненными воспалительного характера (формирование гематом и сером без абс цеди рова-ния) со стороны операционной рапы - 10 случаев (5,2%), при том, что в 8 случаях (4,2%) данные осложнения были зафиксированы но П-ой группе пациентов, оперированных по поводу паховой грыяси посредством открытого оперативного доступа, и в 2 случаях (1,0%) при использовании лапароскопических методик гернио пласти к,
Невралгия - естественная воспалительная периневральная тканевая реакция как ответ на внедрение имплантата и фиксаторов, а также попадание нервных волокон в шов при подшивании сетки наблюдалась в обеих группах, В I группе 1 случай (0,5%), во II группе 4 случая (3,10)
Следует отметить? что наличие двух случаев формирования серомы в 1 группе сравнения было зарегистрировано при использовании методики лапароскопической терниопластики по стандартной методике, т.е. входе операции не был фиксирован грыжевой мешок, а зафиксированные случаи формирования серо мы относятся к случаям формирования сером в осташіенном грыже вом мешке j что потребовало в обоих случаях одно країн ой пункции паховой области в условиях перевязочного кабинета амбулаторію.
Имело место осложнение в виде кровотечения во П группе сравнения, что потребовало проведения релапаротомии раны и тщательного гемостаза
В нашем исследовании было зафиксировано 7 случаев (3,8%) форм и р о-вапия рецидивов грыж, тта сроках наблюдения за пациентами до 1,5 - 2-х лет.
Б 2-х случаях (3,3%) рецидивы грыж были зарегистрированы в I группе сравнения и в 5 случаях (4.,9%) — во II группе пациентов, с использованием шовной методики.
Во И [руппе с использованием самоклеящейся сетки с микрокрюками из пол и молочной кислоты, без дополнительной фиксации в ближайшем послеоперационном периоде мы не зафиксировали воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, нарушений чувствительности в зоне операции, жалоб пациентов на «ощущение инородного тела в зоне операции».
На сроках наблюдения за пациентами до 2 лет, в отдаленном послеоперационном периоде, не было зафиксировано рецидивов заболевания.
Все пациенты с рецидивами грыж были подвергнуты повторному хирургическому лечению, в ходе которого были выявлены и проанализированы две группы причины формирования рецидивов грыж в нашем исследовании:
1. Тактические причины.
А) недооценка размеров грыжевого дефекта я ходе операции, которая явилась причиной выбора имллантата несоответствующего, меньшего, размера, т.е. размеры имплаптата превышали размеры грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5 см, что явилось причиной рецидива грыж;
Б) неадекватный выбор методики герни о пластики.
2. Технические причины,
Недостаточно надежная фиксация имплантата, что привело к его смещению и формированию рецидивной грыжи (Рис. 28) (Табл, 5).
В 2 случаях (3,3%) мы столкнулись с первой группой причин формирования рецидивных грыж - выбор имплантата меньшего размера, чем истинные размеры грыжевого дефекта,
Данные причины развития рецидивов заболевания были зафиксированы во II группе сравнения, т.е. при использовании лапаротомного оперативного доступа, что позволяет сделать вывод о том, что применение лапароскопической методики гсрниопластики при послеоперационных вентральных грыжах создаст оптимальные условия для оценки истинных размеров ]рыже-вого дефекта, а соответственно и выбора и мп лан тата соответствующего размера.
ЛЕЇ ал из результатов (послеоперационные осложнения и рецидивы заболевании) н группах сравнения позволил выявить более высокую степень эффективности лапароскопических перпиоплаешк, в среднем в 1,5 рала, но сравнению с эффективностью применения открытых і терн иол ласти к по методике Лихтенштейна с модификацией применением имплантата с микрокрюками из полимолочной кислоты при паховых грыжах.
Длительность стационарного лечения.
После выполнения лапароскопических герниопластик больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 6,53±2Д4 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 7 до 25 часов, в среднем 16,54 2,18 часа.
Длительность стационарного лечения больных 1-ой группы колебалась от 3 до 6 суток, в среднем 4,5=1,01 суток.
Во 11-ой группе сравнения больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 14,18±4 23 часа, общая продолжительность интенсивного болевою синдрома по оценке больных составила от 15 до 36 часа, в среднем 22Д 1±2,51 часа.