Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Варикозные вены таза как причина возникновения вульварного варикоза и варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы) 12
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения 34
2.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Характеристика методов исследования 37
2.2.1. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен 37
2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и промежности 37
2.2.3. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами 39
2.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен 40
2.2.5. Селективная оварикография и тазовая флебография 41
2.3. Методы лечения 43
2.3.1. Хирургическое лечение 43
2.3.2. Флебосклерозирующее лечение 45
2.3.3. Медикаментозное лечение 46
2.4. Дизайн исследования 47
2.5. Статистические методы 49
Глава 3. Выбор метода лечения сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей . 50
3.1. Диагностическая программа при сочетанной варикозной болезни вен таза и нижних конечностей 50
3.2.Лечение пациенток с асимптомной варикозной болезнью таза и клинически манифестировавшей варикозной болезнью нижних конечностей 55
3.3. Лечение пациенток с варикозной болезнью таза, синдромом тазового венозного полнокровия и варикозной болезнью нижних конечностей 56
3.4. Лечение пациенток с варикозной болезнью таза, вульварным варикозом и варикозной болезнью нижних конечностей 62
Глава 4. Результаты дифференцированной тактики лечения больных сочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей 69
4.1. Результаты хирургического лечения сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей 69
4.2. Результаты флебосклерозирующего лечения вульварного варикоза 80
4.3. Флеботропное лечение сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей 82
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Варикозные вены таза как причина возникновения вульварного варикоза и варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы)
- Диагностическая программа при сочетанной варикозной болезни вен таза и нижних конечностей
- Результаты хирургического лечения сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей
- Флеботропное лечение сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей
Варикозные вены таза как причина возникновения вульварного варикоза и варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы)
Варикозная трансформация внутритазовых вен встречается, по разным данным, у 10-15% женщин репродуктивного возраста [43,48,63,71,82,88,94,102]. И это относится лишь к той части пациенток, у которых имеются клинические проявления тазового венозного полнокровия (ТВП), в первую очередь – хронические тазовые боли (ХТБ). В исследовании Asciutto G. с соавт. (2009) у 62% пациенток с симптомами ТВП выявлен патологический рефлюкс крови из варикозных вен малого таза в поверхностные вены нижних конечностей [36]. По данным Garcia-Gimeno М. с соавт. (2009), обследовавших с помощью ультразвукового ангиосканирования 2036 пациенток с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), расширение и рефлюкс крови по тазовым венам выявлен у 48% больных с клапанной недостаточностью большой подкожной вены и у 26% пациенток с рефлюксом по передней добавочной вене бедра [64]. Perrin M. с соавт. (2006) сообщили, что варикозные вены таза являются причиной рецидива ВБНК в 16,58% случаев [122]. Whiteley A.M. с соавт. (2014) выявили патологический рефлюкс венозной крови из тазовых вен в поверхностные вены нижних конечностей (пельвио-перинеальный рефлюкс) у 25% больных с возвратным варикозом нижних конечностей [159]. По мнению Hartung О. (2015), наличие варикозных вен на латеральной и задней поверхностях бедер служит патогномоничным симптомом ВБТ и требует выполнения тазовой флебографии [76].
Течение варикозной болезни таза (ВБТ) предполагает различные клинические варианты [137,142]. У ряда больных расширение вен матки и параметрия не приводит к развитию синдрома ТВП, а сопровождается варикозной трансформацией вен промежности, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер. В других случаях формируется синдром ТВП, который сочетается с ВБНК, вульварным варикозом (ВВ). Следующим проявлением заболевания служит бессимптомное расширение внутритазовых вен в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей. Это определяет значительное трудности в определении тактики и способа лечения больных с сочетанной ВБТ и ВБНК. Хирургическое вмешательство при варикозной трансформации и клапанной недостаточности поверхностных венозных магистралей не вызывает сомнений у хирурга. Напротив, наличие варикоза наружных половых органов, ягодичной области, задней поверхности бедра в сочетании с расширением гонадных, параметральных, маточных вен вызывает у клинициста закономерные вопросы – не приведет удаление вен промежности и нижних конечностей к ухудшению венозного оттока из малого таза, рецидиву заболевания, следует ли осуществлять какое-либо вмешательство на внутритазовых венах и какова последовательность лечебных процедур при сочетании патологии вен таза и нижних конечностей, возможно ли использование склерооблитерации вульварных вен и т.д.? Кроме того, насколько «глубоким» должен быть диагностический поиск, включая применение рентгеноконтрастных методов исследования у пациентов с нетипичным расположением варикозных вен и является ли наличие клапанной недостаточности париетальных притоков внутренних подвздошных вен абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на них?
Прикладная анатомия внутритазовых вен у женщин
Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [1,23]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая - в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны, по данным Lechter A. с соавт. (1991) и Гаврилова С.Г. с соавт. (2004) их количество в левой овариальной вене колеблется от 2 до 4, в правой – не превышает двух. Клапаны в этих венах чаще всего локализуются в области гонадно-ренального и гонадо-кавального венозных соустий [10,95]. Гонадные вены имеют париетальные притоки, несущие кровь от боковых поверхностей брюшной полости. В 10% случаев выявляют удвоение левой гонадной вены, у 6% пациенток встречается двойная правая гонадная вена [10]. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений и провоцирует развитие либо усугубляет течение ТВП [82,106,149,150]. Внутренние подвздошные вены – парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом и имеющие висцеральные ипариетальные притоки (рис.1.1) К висцеральным относят маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены, в них дренируются одноименные венозные сплетения. Влагалищное венозное сплетение имеет непосредственное сообщение с венами матки. Расширение и рефлюкс крови по этим венам ведет к развитию тазового венозного полнокровия [82,149,150].
Запирательная, внутренняя половая (срамная), верхняя и нижняя ягодичные вены являются париетальными притоками. Патология клапанного аппарата этих сосудов сопровождается, а вернее сказать, может привести к формированию пельвио-перинеального венозного рефлюкса, развитию вульварного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра [93,98,151]. Помимо этого, отток крови от наружных половых органов (большие и малые половые губы) происходит по наружной срамной вене - приустьевой приток большой подкожной вены. В связи с этим, сафено-феморальная недостаточность может сопровождаться рефлюксом крови по указанному притоку, что приведет к возникновению вульварного варикоза [59]. Craig O., Hobbs J.T. (1975), используя чрезкожную вульварную флебографию, установили четкую связь между вульварными, запирательными и наружными срамными венами [49]. Tomas M.L. с соавт. (1967) на основании серии флебографических исследований доказали очевидную связь запирательной и внутренней срамной вен с вульварными, перинеальными и поверхностными венами нижних конечноcтей [151]. Balian E. с соавт. (2008) указывают на наличие анатомической связи между внутренней срамной и большой подкожной венами [41]. Van Cleef J.F. (2011) в своей работе утверждает, что пельвио-перинеальный рефлюкс формируется благодаря называемым «тазовым перфоратным венам» - клиторальным, перинеальным и паховым, являющиеся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен [153].
Кроме того, имеются анастомозы между нижней ягодичной и запирательной веной, наружной, внутренней срамной и клиторальными венами, внутренней срамной и запирательной венами [41,49,94,153]. Столь обширные анатомические коммуникации наглядно демонстрируют, каким образом патологический рефлюкс крови по указанным сосудам приводит к формированию варикозных вен вульвы, ягодиц, задней поверхности бедра. Представленные данные свидетельствуют, что пельвио-перинеальный венозный рефлюкс, возникновение варикозных вен нетипичных локализаций, обусловлен поражением именно париетальных притоков внутренней подвздошной вены [137,153,157].
В литературе описаны редкие случаи выявления анатомической связи между левой гонадной и поверхностными венами промежности и левой нижней конечности [144]. Giannoukas A.D. с соавт (2000), Sutaria R. С соавт. (2007) с помощью тазовой флебографии обнаружили взаимосвязь левой гонадной и поверхностных вен левой нижней конечности [69,144]. Такую анатомию тазовых вен нельзя назвать классической, типичной, а представленные клинические случаи формирования вульварного варикоза или рецидива ВБНК вследствие клапанной недостаточности гонадных вен следует отнести к казуистическим. Вместе с тем, они демонстрируют значимость несафенных венозных рефлюксов, необходимость выявления варикозной трансформации внутритазовых и гонадных вен [92, 122].
Другим аспектом анатомии тазовых вен служит наличие так называемых «артерио-венозных конфликтов». Первый, известный как синдром Мея-Трнера, обусловлен компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [85,87,108]. В такой ситуации нарушается нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной вене, что, в свою очередь, приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков внутренней подвздошной вены, перераспределению кровотока с формированием коллатерального тока крови по левым поясничной и гонадной венам [108,128,137]. Левая яичниковая вена, под воздействием увеличившегося кровотока, быстро претерпевает варикозную трансформацию, а формирующийся рефлюкс крови по ней способствует развитию ТВП [128].
Диагностическая программа при сочетанной варикозной болезни вен таза и нижних конечностей
В ходе клинического осмотра выясняют жалобы больных, анамнестические сведения, оценивают местный статус с обязательным осмотром передней брюшной стенки, лобковых, промежностных и ягодичных областей. Такие симптомы как наличие варикозных вен на нижних конечностях, телеангиоэктазий, постоянная либо преходящая отечность голеней, боли и тяжесть в нижних конечностях характеризуют синдром хронической венозной недостаточности и свидетельствуют о наличии ВБНК. Активные жалобы, свидетельствующие о патологии внутритазовых вен, могут отсутствовать. Нередко больные сообщают, что при обследовании у гинеколога и выполнении ультразвукового исследования органов малого таза обнаружены варикозные вены матки и придатком, зачастую подтверждая эти анамнестические данные результатами гинекологического ультразвукового исследования.
Вне зависимости от предъявляемых жалоб и анамнеза следует целенаправленно выяснить, беспокоят ли пациентку тазовые боли, тяжесть и дискомфортные ощущения в гипогастральной области, возникающие либо усиливающиеся при физических и статических нагрузках. Немаловажным моментом служит выявление поверхностной и глубокой диспареунии – коитальных и посткоитальных болей, которые могут указывать на наличие варикозной трансформации влагалищных и вульварных вен, синдрома ТВП. Выявление пелвалгий, продолжающихся более 6 месяцев, диспареунии, вульварного, промежностного, ягодичного варикоза с высокой долей вероятности будут указывать на ВБТ, осложнившуюся синдромом ТВП.
Данное предположение следует верифицировать использованием УЗАС вен таза и промежности. В случае отсутствия каких-либо жалоб, свидетельствующих о патологии внутритазовых вен, УЗАС также необходимо для подтверждения либо исключения ВБТ. Возможно, такой подход у больных без клинических признаков ВБТ несколько увеличивает время обследования пациенток. Вместе с тем, он будет способствовать своевременной диагностике ВБТ, получению новых эпидемиологических данных о сочетанной ВБТ и ВБНК, применению своевременной и адекватной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, оперируемых на венах и органах малого таза, использующих гормональные препараты, планирующих беременность. УЗАС позволяет выявить расширение и рефлюкс крови по параметральным, маточным и гонадным венам, определить наличие сужения просвета левой почечной и левой общей подвздошной вен, получить цифровые характеристики кровотока в указанных сосудах.
Безусловно, обязательным компонентом обследования служит проведение ультразвукового исследования вен промежности и нижних конечностей всем пациенткам с ВБНК, которого вполне достаточно для определения дальнейшей тактики. УЗАС позволяет успешно диагностировать пельвио-перинеальный венозный рефлюкс, т.к. есть возможность визуально определить в какие вены дренируются расширенные вены промежности, вульвы, задней и внутренней поверхностей бедер, основываясь на знаниях классической и рентгенологической анатомии тазовых вен.
Дальнейшее обследование предполагает применение радионуклидных методов исследования - ЭКТ тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами. Следует заметить, что радиоизотопное исследование в меньшей мере проводят для диагностики, верификации ВБТ. В первую очередь основными задачами этого диагностического теста служит выявление выраженности депонирования крови в органах малого таза и оценка е динамики (уменьшение либо увеличение) после хирургического или консервативного лечения. Это исключит в последующем возможные сомнения в том, оказала ли операция на внутритазовых венах положительное влияние на венозный отток из органов малого таза, нарушает ли тазовую флебогемодинамику флебэктомия в промежности, целесообразно ли проведение длительной веноактивной терапии оперированным больным.
В том случае, если у пациентки имеются симптомы ТВП, по данным УЗАС обнаружены расширение и рефлюкс крови по гонадным венам, для уточнения анатомических особенностей строения гонадных вен, исключения либо подтверждения мезаортальной компрессии левой почечной вены (синдром «щелкунчика») и сдавления левой общей подвздошной вены (синдром Мея-Трнера) необходимо выполнение компьютерной томографии тазовых вен с контрастным усилением. В случае невозможности проведения этого исследования необходимо использовать левостороннюю ренофлебографию, двустороннюю селективную оварикографию и тазовую флебографию. Полученные данные в сочетании с особенностями клинической картины позволяют получить достоверную и полную информацию о состоянии почечных, подвздошных, яичниковых, параметральных и маточных венах и избрать необходимый способ хирургического лечения.
Ниже представлен алгоритм обследования больных с сочетанной ВБТ и ВБНК, использованный нами в настоящем исследовании (рис. 3.1). Он предполагает последовательное применение после клинического осмотра инструментальных диагностических методик, направленных на определение степени нарушения тазового венозного застоя, выявление распространенности поражения вен таза, промежности и нижних конечностей, изучении анатомии гонадных вен. Основываясь на результатах лучевых методов исследования использовали различные лечебные подходы в трех группах больных, распределение по которым описано в главе 2.
Результаты хирургического лечения сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей
Критериями оценки эффективности дифференцированной тактики лечения сочетанной ВБТ и ВБНК рассматривали купирование варикозного синдрома, уменьшение либо исчезновение ХТБ, отсутствие рецидива заболевания, уменьшение либо стабильные значения диаметров тазовых вен и частоты встречаемости их клапанной недостаточности, коэффициента тазового венозного полнокровия. Ликвидация варикозных вен предполагала отсутствие таковых в течение всего периода наблюдения за больными после оперативного вмешательства либо склерооблитерации лишь на промежности и нижних конечностях. Сохранение расширенных вен матки и параметрия не рассматривали как неэффективное лечение в связи с тем, что на них не выполняли каких-либо оперативных вмешательств. Динамику ХТБ оценивали только во 2 и 3 группах (всего 82 пациентки), где имел место синдром тазового венозного полнокровия. В качестве референтной оценки состояния тазовых вен и венозного оттока из малого таза использовали результаты ультразвукового ангиосканирования вен таза - диаметр вен и состояние клапанного аппарата. Несмотря на то, что эти показатели оператор-зависимы и дают лишь относительное представление о тазовой флебогемодинамики, мы полагаем, что на настоящий момент это наиболее подходящие ультразвуковые параметры, характеризующие изменения венозного оттока после операций на венах таза, промежности и нижних конечностей. В силу своей функциональности радионуклидные методы более объективны в изучении изменений венозного полнокровия под воздействием медикаментозного либо хирургического лечения. Коэффициент ТВП – количественный показатель, значения которого не зависят от аппаратуры и исследователя, в связи с чем его оценка представляется нам как оптимальный способ изучения динамики оттока венозной крови из тазовых вен.
1 ГРУППА
В первой группе больных отсутствовал такой критерий оценки результатов лечения как тазовая боль в связи с асимптомным течением ВБТ. За 3 года наблюдений за пациентками этой группы, признаков возникновения ТВП, рецидива ВБНК, появления вульварного варикоза выявлено не было. Повторные УЗАС вен таза свидетельствовали о стабильном течении ВБТ, диаметр параметральных и гонадных вен и характер кровотока в них не претерпели существенных изменений. Пельвио-перинеальный венозный рефлюкс не выявлен ни в одном из наблюдений. Результаты ЭКТ тазовых вен также указывали на незначительные колебания Ктвп (табл. 4.1).
Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных сочетанной бессимптомной ВБТ и клинически манифестировавшей ВБНК вне зависимости от распространенности поражения внутритазовых нет необходимости выполнять оперативное вмешательство на тазовых венах. Варикозная болезнь таза у таких больных имеет стабильное течение, без тенденции к прогрессированию и развитию синдрома тазового венозного полнокровия либо пельвио-перинеального рефлюкса. Наличие расширенных тазовых вен служит показанием к проведению курсового флеботропного лечения с использованием современных лекарственных средств.
2 ГРУППА
В течение 3 лет наблюдений за пациентками 2 группы рецидив ТВП выявлен у 1 пациентки, повторного возникновения ВБНК либо развития вульварного варикоза не обнаружено ни в одном из случаев. Хроническая тазовая боль возобновилась у 1 больной, перенесшей открытую внебрюшинную резекцию левой гонадной вены через 1 год после вмешательства. После дообследования, включавшее УЗАС, оварикографию и тазовой флебографию, было установлено, что причиной рецидива ТВП послужил крупный приток с патологическим рефлюксом крови в культе левой гонадной вены, который не был обнаружен и не резецирован во время первой операции. Приводим это клиническое наблюдение.
Клинический пример № 3. Пациентка Л., 35 лет, поступила в хирургический стационар ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 17.01.2011 г. с жалобами на тупые ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошно-паховой области, ощущение тяжести в нижних отделах живота после длительного нахождения в положении сидя, физической нагрузки, полового акта. Выраженность пелвалгий согласно ВАШб составила 8 баллов. Больная дообследована, при УЗАС вен таза, промежности и нижних конечностей обнаружены расширение и клапанная недостаточность левой гонадной вены, параметральных и маточных вен, правой большой подкожной вены. Диагноз верифицирован с помощью МСКТ. Диаметр левой гонадной вены 8 мм, параметральных вен 9 мм, маточных – 7 мм (рис. 4.1.). 19.01.2017 г. Выполнена открытая внебрюшинная резекция левой гонадной вены, кроссэктомия, PIN-стриппинг, минифлебэктомия в бассейне большой подкожной вены. Выписана на 5 сутки послеоперационного периода. ХТБ уменьшилась до 1 балла в течение 2 недель после операции и полностью купировалась через 1 месяц после хирургического лечения. Через 1 год после операции вновь отметила появление болей в нижних отделах живота, усиливающихся после статических и физических нагрузок. Выполнено УЗАС тазовых вен, при котором обнаружено, что в проекции левой гонадной вены визуализируется извитая, расширенная до 7 мм вена с патологическим рефлюксом крови, выявлены расширение и клапанная недостаточность параметральных и маточных вен, диаметр 8 и 6 мм соответственно. Для уточнения диагноза и выявления возможных вариантов анатомии внутритазовых вен проведены левосторонняя ренофлебография, селективная оварикография и тазовая флебография, при которых контрастирован крупный приток культи левой гонадной вен, располагающийся в области оварико-ренального соустья (рис.4.2). Случай расценен как рецидив ВБТ, синдрома тазового венозного полнокровия. Решено выполнить эмболизацию культи левой овариальной вены металлическими спиралями (рис.4.3). Послеоперационный период без осложнений, пациентка выписана из стационара на 3 сутки. ХТБ значительно уменьшилась до 2 баллов через 2 дня и полностью исчезла к 7 суткам постэмболизационного периода. В течение последующих 2 лет наблюдений признаков рецидива ТВП и ВБНК не выявлено.
Полное исчезновение ХТБ отмечено у 8 больных, значительное снижение (до 1 балла) – у одной пациентки, у который боли носили непостоянный характер, возникая лишь при физических нагрузках. На рисунке 4.4. представлена динамика тазовой боли у женщин, которым выполнены симультанные хирургические вмешательства на венах таза и нижних конечностей.
В этой группе больных отмечено достоверное уменьшение диаметров тазовых вен, частоты встречаемости их клапанной недостаточности и снижение выраженности кровенаполнения тазовых органов в сравнении с исходными параметрами по результатам УЗАС и ЭКТ тазовых вен (табл. 4.2). Уменьшение поперечного сечения тазовых вен характеризовались снижением частоты обнаружения их клапанной недостаточности: вены параметрия - со 100 до 24%; маточные вены со 100% до отсутствия таковой. Уменьшение диаметров параметральных и маточных вен и частоты обнаружения обусловлено, вероятно, ликвидацией вертикального рефлюкса крови по левой гонадной вене, что сопровождалось снижением тазовой флебогипертензии. Расширения и клапанной недостаточности правой гонадной вены не было выявлено ни в одном из наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде.
Флеботропное лечение сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей
Хроническая тазовая боль как основной симптом ТВП выявлена у 50 пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК. Из них у 41 пациентки основным методом лечения венозного полнокровия тазовых органов служило использование микронизированного диосмина в стандартной дозировке, 1000 мг/сут в течение 2 месяцев после выполнения операций на венах таза и нижних конечностей. Основной целью этого лечения рассматривали влияние флеботропной терапии у больных с варикозной трансформацией вен таза, промежности и нижних конечностей на тазовую боль после оперативных вмешательств на вышеуказанных сосудах.
Проведенное исследование показало высокую эффективность микронизированного диосмина в купировании ХТБ у данной категории больных. Отмечено снижение выраженности пелвалгий на 2 неделе венотонического лечения и последующее их купирование после первого месяца приема препарата (рис. 4.10).
У 18 больных тазовые боли не беспокоили в течение 6,2±1,4 месяцев, у 23 женщин ХТБ возникли через 3,6±1,2 месяца после окончания венотонического лечения. В течение 3 лет наблюдений пациентки использовали от 2 до 4 курсов флеботропной терапии. Показанием к возобновлению приема веноактивного препарата служило возобновление тазовых болей. Побочных и нежелательных эффектов, обусловленных приемом препарата не выявлено. В таблице 4.4. представлены результаты фармакотерапии ТВП в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Положительный клинический эффект приема микронизированного диосмина после оперативного лечения на венозный отток из малого таза подтвержден результатами ультразвуковых и радионуклидных исследований (табл. 4.5.).
На фоне сохранения расширения и клапанной недостаточности параметральных и маточных вен у пациенток обнаружено уменьшение Ктвп с 1,26±0,05 до начала венотонической терапии до 0,74±0,06 через 3 года наблюдений (рис. 4.11). Данный факт убедительно доказывает, что современные флеботропные препараты на основе диосмина позволяют эффективно и безопасно купировать проявления ТВП при изолированном расширением параметральных и маточных вен у больных сочетанной ВБТ и ВБНК.
Таким образом, применение разработанной тактики лечения сочетанной варикозной болезни таза и нижних конечностей сопровождается минимальным количеством повторного возникновения варикозных вен нижних конечностей (5,6%) и наружных половых органов (1,9%) в общей группе больных, купированием симптомов ТВП, в первую очередь -хронической тазовой боли. Выполнение флебэктомии сопровождалось исчезновением симптомов ВБНК, вульварного варикоза, данная операция не приводит к ухудшению венозного оттока из малого таза. Резекция либо эмболизация гонадных вен служат оптимальными методиками лечения тазового венозного полнокровия, хронической тазовой боли у пациенток с клапанной недостаточностью гонадных, параметральных и маточных вен. Полученные данные свидетельствуют, что редукция пельвио-перинеального рефлюкса возможна без хирургических вмешательств на притоках внутренних подвздошных вен путем удаления либо склерооблитерации вен наружных половых органов и поверхностных вен бедер. Флеботропная терапия необходима всем больным с варикозной трансформацией внутритазовых вен, она положительно влияет на венозный отток из малого таза, препятствует прогрессированию заболевания, возникновению или усугублению тазовых болей при сочетанной ВБТ и ВБНК. Проведенное исследование имело ограничения, в частности, мы не использовали эндоваскулярную эмболизацию маточных, запирательных и внутренних срамных вен и не проводили сравнение этого лечебного способа с методиками, описанными в настоящей работе. В связи с этим необходимы дальнейшие сравнительные исследования, направленные на изучение преимуществ и недостатков выполнения сочетанных или изолированных вмешательств на притоках внутренних подвздошных и поверхностных вен промежности и нижних конечностей.