Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных острым билиариым панкреатитом (ОБП), сопровождающимся полиорганной недостаточностью, и его острых рецидивов (ОРБП), осложненных механической желтухой и холангитом остается сложной и во многом нерешенной проблемой неотложной хирургии органов брюшной полости (Напалков П.Н. исоавт., 1980; Савельев B.C. и соавт. 1983; Буянов и соавт. 1986; Цацаниди К.И. и соавт, 1984, 1987; Ikeda, 1981).
Согласно данным литературы, в последние годы достигнуты некоторые успехи в лечении острого панкреатита (ОП), однако неуклонный рост частоты заболеваемости и неудовлетворительные результаты лечения не позволили получить существенного прорыва в этом направлении (Рыбаков Г.С., 1994).
Присоединение инфекции при панкреанскрозе резко ухудшает прогноз заболевания и в 1,5-2 раза увеличивает летальность(Beger et al„ 1988).
Наиболее тяжелым контингентом больных с ОБП янляются пациенты с гнойно-некротическими осложнениями, летальность пр t которых колеблется от 26,2 до 951 (Бельский А.В., 1978; Кубышкин В.А., 1986; Іикос B.C. и соавт., 1988; Савельев B.C. и соавт., 1993; Becker H.G. et al.. 1984; Beger et al., 1988; leach et al., 1990) не имея при этом устойчивой тенденции к снижению.
К причинам неудовлетворительных результатов относится недостаточная изученность патогенеза инфицирования некрозов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также роли неклостридиалыюй анаэробной инфекции.
По данным литератры установлено, что между ОБП и ОРБП имеются принципиальные различия в тактике лечения, которые объясняются разными патогенетическими закономерностями местных и общих проявлений.
Сложность патогенеза ОБП и неправомерная экстраполяция результатов наблюдений является причиной разноречивости суждений о тактике лечения. Ситуация усугубляется также в снячи с тем, что исследований с патогенетическим обоснованием дифференцированного подхода к лечению ОБП и ОРБП недостаточно (Пугаси А.В., 1989; Shapira et al., 1992; Marshal J.B.. 1993; Fan S.T. et al., 1993;
Kirivama S. el al., 1993; PelleRrini C.A.. 1993;), а также не сформулированы четкие показания к оперативному лечению и объему оперативных вмешательств при ОБП и его осложнениях (Bradley E.L., 1991).
Летальность при оперативном лечении механической желтухи и холангита, которые сопутствуют ОРБП, колеблется от 11 до 65Х (Гальперин Э.И. и соавт., 1983. Цацаниди К.И. и соавт., 198''. Родионов и соавт.. 1991; Каргополов Ю.А. и соавт.. 1991). Тем не менее среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о возможности применения ра їличньїх диагностических методик и их значимости у больных ОРБП. объему и продолжительности консервативной терапии, показаниях к различным видам декомпрессии, оперативным вмешательствам на желчных путях и срокам их выполнения при механической желтухе, осложненной острым холангитом.
Нерешенной проблемой остается диагностика и хирургическая тактика при л сменим рецидивов бил пар ного панкреатита у пациентов, перенесших холецнстэкто-мию, у которых при традиционных методах исследования не обнаруживается органической патологии желчевынодящих путен(Королсв И.А.. 1990, Rosh W.. 1976; Tanaka М.. 1980. 1987).
Нет ответа на вопрос о причинах отсутствия эффекта или ухудшения состояния больных с рецидивным билиарным панкреатитом, перенесших операции на терминальном отделе общего желчного протока (Гальперин Э.И. и соавт.. 1988; Carr-Lockcd D., 1990).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования различных аспектов проблемы с целью улучшения результатом лечения ОБП. его острых рецидивов и осложнений, что явилось веским аргументом для выполнения данного исследования.
Для достижения этой цели были поставлены задачи:
- изучить патогенетические особенности местных и общих изменений в поджелудочной железе при ОБП и уточнить патогенез рецидивов ОРБП;
выявить пути инфицирования некрозов поджелудочной железы, разработать пути профилактики и обосновать концепцию патогенеза гнойных осложнении при ОБП;
изучить варианты клинического течения рецидивов билиарного панкреатита в зависимости от степени нарушения функции большого сосочка 12-ти перстной кишки и установить принципиальные отличия клинческого течения острого билиарного панкреатита от острого рецидивирующего билиарного панкреатита;
обосновать тактику комплекса консервативных мероприятий и определить последовательность проведения хирургического лечения ОБП;
обосновать тактику и методы хирургического лечения ОРБП.
Научная новизна исследования. На основании проведенных исследований доказано, что ОБП развивается не только на фоне функционально скомпрометированных ацинарных клеток ПЖ, но и при нарушении функции БСДК. Установлено, что феномен "уклонения" ферментов с возникновением фистул является следствием разгерметизации протоковой системы ПЖ.
Изучены нарушения желудочной секреции у больных ОБП и ОРБП в зависимости от тяжести панкреатита и методов угнетения секреции ПЖ с целью создания функционального покоя и патогенетическим обоснованием применения дуоденоеюнального лаважа в комплексе лечения ОБП с оценкой его эффективности. Установлено влияние динамической кишечной непроходимости на выброс некоторых гастроинтестинальных пептидов при ОБП.
Доказана необходимость продолжительного лечебного голодания и установлены показания к началу орального приема воды. Проведено комплексное (аэробные и анаэробные условия) исследование путей инфицирования асептических некрозов ПЖ и забрюшинной клетчатки при ОБП и сформулирована концепция развития гнойных осложнений.
- Изучена динамика изменений концентрации кефзола в крови, лимфе и
псритонсалыюм экссудате при внутривенном и экдолимфатическом введении
препарата при ОБП. Патогенетически обоснованы показания к применению
конкретных вариантов антибактериальной терапии при ОБП различной тяжести
прогноза течения.
Установлена необходимость выполнения однократной радикальной операции при нагноении асептических некрозов ПЖ и забрюшинного пространства с расположением двухпросветных сменных дренажей со сквозным капиллярным проводником. Доказана необходимость раннего дуоденоеюнального отмывания кишечного химуса холодным электролитным раствором через зонд, установленный при гастродуодсноскопин.дляустранения динамической кишечной непроходимости как причины инфицирования некрозов ПЖ.
Установлены закономерности пропульсивной (насосной) деятельности ампулы большого соечка 12-ти перстной кишки (БСДК) при различных вариантах ОРБП.
На основании данных интраоперационной холангиоманометрии с использованием тензорезисторных датчиков давления и результатов наблюдения за больными разработана классификация нарушения функции БСДК при ОРБП.
Обоснована тактика лечения и выбор метода коррекции при различной степени нарушения функции БСДК.
Патогенетически обоснована ведущая роль нарушения функции БСДК в развитии механической желтухи и холангита у больных ОРБП и доказана необходимость дифференцированного подхода к декомпрессии внепеченочных желчных путей.
- Проведено сопоставление клинического течения с данными изучения
функции БСДК, что позволяет оценивать функцию БСДК без применения
специальных исследований и использовать эти данные для решения вопроса о
завершении операции на желчных путях.
Практическая значимости работы состоит в разработке патогенетически обоснованной тактики лечения больных с ОБП и его острых рецидивов (ОРБП).
D результате проведенных исследований установлено, что основной причиной ОБП и ОРБП является желчнокаменная болезнь.
Доказано, что при ОБП развивается нарушение герметичности протоковой системы ПЖ, которое приводит к уклонению ферментов и возникновению вторичных некрозов ПЖ и забрюшинной клетчатки с формированием воспалительных инфильтратов и постнекротических кист.
Установлено, что повторные приступы воспаления ПЖ, обусловленные ЖКБ, способствуют прогрессированию нарушений функции БСДК, которые выражаются в нарушении ритма сокращений папиллы, вплоть до фибрилляций, в уменьшении амплитуды сокращений ее, что приводит к застою желчи и дилятации внепеченоч-ных желчных протоков.
Доказано, что острые рецидивы билиарного панкреатита являются причиной развития соединительной ткани вокруг протоков, ацинусов ПЖ с атрофией забрюшинной клетчатки, что является защитным механизмом от формирования воспалительных инфильтратов, вследствие предотвращения распространения ферментов в ткани ПЖ и в забрюшинной пространстве.
Установлено, ч патогенезе инфицирования асептических некрозов ПЖ лежит миграция микрофлоры из 12-ти перстной кишки в паренхиму ПЖ через папиллу.
Доказано, что дуоденоеюнальный лаваж холодными электролитными растворами через зонд, установленный в кишку при гастродуодеиоскопии в комплексе консервативного лечения - эффективный метод лечения динамической кишечной непроходимости, снижающий частоту нагноения некрозов ПЖ. Этот метод угнетает базальную гимерсскрешно ПЖ и блокирует выброс гормонов системы APPUD. способствует профилактике нагноения некрозов ПЖ.
Установлена нецелесообразность и опасность холецистостомии при ОБП и необходимость ее выполнения при ОРБП, сопровождающегося механической желтухой и холангитом.
Доказано, что показанием для хирургического вмешательства при ОБП является нагноение ПЖ и забрюшинной клетчатки, но не ранее 8-І4 суток.
Объем хирургического вмешательства включает радикальную некрэктомию и дренирование парапанкреального и эабрюшинного пространства комбинированными сменными двухпросветными трубками на сквозном капиллярном проводнике.
Установлено, что при ОРБП активную хирургическую тактику диктует механическая желтуха и холангит, сопутствующие воспалению ПЖ и диапедезный желчный перитонит.
При "вклиненных" конкрементах в БСДК показана неканюляционная эндоскопическая торцевая лапиллотомия или трансдуоденальная папиллосфинкте-ротомия. При отсутствии "вклинения" конкрементов - показана декомпрессивная антеградная лапароскопическая или хирургическая холецистостомия.
На основании результатов исследования разработана классификация нарушений функции БСДК, позволяющая определять показания к операциям и ее типам на папилле.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения на базе 20 ГКБ скорой помощи и 67 ГКБ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной конференции хирургов "Механическая желтуха"(Москва, 1993 г.), на международном симпозиуме "Лапароскопическая хирургия" (Москва, 1994 г.), на научно-практической конференции хирургов Тульской области (Тула, 1994 г.), на III Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Самара, 1994 г.). на 2391-м заседании хирургического общества г.Москвы и Московской
8 области (1994 г.), на объединенной научной конференции кафедры хирургических болезней N 2 1-го лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Научного центра хирургии РАМН (Москва, 1994 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 322 страницах; состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования представлены 47 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 353 отечественных и 336 иностранных авторов.