Введение к работе
Актуальность темы. Лечение неотложной нейрохирургической патологии остается сложной и актуальной проблемой, несмотря на значительные успехи достигнутые за последние десятилетия.
Остаются высокими показатели летальности и инвалидизации при тяжелой ЧМТ, разрывах аневризм головного мозга, геморрагических инсультах, осложненных внутримозговой гематомой ( Пмидт Е.В.. и соавт.,1979; Кесаев С.А.,1983; Лебедев В.В.,Виновников Л.Д.,1986; Потапов А.А.,1989; Зубков Ю.Н.,1989; Переседов В.В.,1990; Ярцев В.В. и соавт.,1991; Kassell и соавт.,1990).
Согласно данным указанных авторов,летальность при хирургическом лечении больных с тяжелой ЧМТ, геморрагическим инсультом и разрывами артериальных аневризм колеблется от 8 до 95%, в зависимости от степени повреждения мозга, тяжести состояния больных и других факторов.Тактика лечения этих больных дисскутируется до настоящего времени.Не решена проблема оптимальности сроков и адекватности объема операции. Если в отношении пострадавших с внутричерепными гематомами и очаговыми ушибами-мозга, находящихся в состоянии грубой клинической декомпенсации, установилось однозначное мнение о необходимости немедленной операции,то при сравнительно небольших гематомах и(или) ушибах, протекающих на фоне клинической субкомпенсации или умереннной декомпенсации, лечебная тактика окончательно не определена. Требуют уточнения также многие вопросы тактики лечения больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами.
Для определения показаний и сроков операции у больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами, некоторые авторы использовали методы математического прогнозирования (Чеботарева Н.М., 1984).Анализ опубликованных по этому вопросу исследований,позволяет заключить, что достоверность математического прогноза по клиническим данным неравнозначна для разных групп больных. Как
правило.прогноз отличался высокой достоверностью у больных в сое гояник средней тяжести и крайней тяжести, т.е. при отсутствии растрэйств сознания или ари наличии комы. В остальных случаях показания к операции выявлялись в процессе наблюдения и терапии.
Сопоставление данных КГ и клиники позволило установить, что фактором коррелирующий с уровней сознания к значительно влияющим на исход заболевания, является объем гематомы. Это позволило ряд; авторов рассматривать объем гематомы как приоритетный фактор, npi определении показаний к операции { Kaku et al. , 19B0;Katino et al. 1984;Kiizuna,1989).
Однако, существуют различные мнения о критическом объеме гематомы или очага ушиба,который вызывает сдавление и дислокацию мозга,и требует хирургического вмешательства. По данным разных авторов, это обьемы от 30 до 70 снЗ. Их можно обозначить как "условно хирургические обьемы". В то же время,в указанном диапазоне, нет стандартизированной величины объема, которую можно расценивать как абсолютное показание к экстренной операции. У больных с "условно хирургическими обьемак" вопрос о необходимости операции, как правило, решается в зависимости от динамики клинического состояния больного.Таким образом,сохраняется проблема своевременности операции у больных с внутримозговыми гематомами условно хирургических объемов (30-70 снЗ), у которых отсутствуют симптомы грубой декомпенсации.
Предсказание эффективности консервативного лечения у больных с условно хирургическими обьеиами (гематомы,очаги ушиба), которые госпиталиаирувтея- в состоянии субкомпенсации или умеренной декомпенсации, является важным элементом яри определении тактики лечения больных с ЧНТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Подобный прогноз связан с определением риска развития клинической декомпенсации в процессе терапии. Это имеет большое значение,т.к. отсроченные операции произведенные в связи с разви-
тием декомпенсации в процесе наблюдения и терапии, отличаются худшими результатами (Лебедев В.8.,1987; Чеботарева Н.М.,1984; Kitauura et al.,1984; Waga a.Yamamoto,1939).
Проблемы оптимальности срока и объема операции остаются актуальными также и в отношении внутричерепных кровоизлияний,обусловленных разрывами артериальных аневризм. В литераїуре представлен опыт более 4000 операций,произведенных в различные сроки,в-течении первых недель после разрыва (Лебедев В.В. и соавг.,1990;Suzuki et al.,1986; Kassel et al.,1989).Тем не менее,в отношении больных со степенью тяжести III-V по Hunt-Hess, пока нет единого подхода при определении оптимального срока и объема операции. Основным препятствием является сложность оценки степени риска хирургической травмы мозга, который особенно высок у этих больных,и обусловлен преимущественно внутричерепной гипертензией, отеком и ишемией мозга.
Окончательно не определены показания к различным видам наружной декомпрессии,а также допустимые пределы ретракции мозга у больных с внутричерепной гипертензией и, так называемым, "плотным" мозгом (Haset et al.,1987).
В отличие от традиционного подхода, заключающегося в использовании клинических показателей, характеризующих тяжесть состояния больного,неврологический дефицит и сбьем патологического очага, мы рассматривали проблемы хирургической тактики с точки зрения патогенеза острой- нейрохирургической патологии, акцентируя внимание на основных патогенетических факторах - наруиениях внутричерепной ликворо- и гемодинамики.
Анализ литературных данных показывает,что основными патогенетическими факторами обусловливающими неблагоприятные исходы при ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлияниях являются нарушения мозгового кровотока,ликвородинамики и метаболизма,отек мозга,
Интегративным показателем этих нарушений является внутричероп-
ная гипертензия, которая отражает компенсаторно-адаптационные возможности интракраниалькой гемоликвородинамической системы.
Наличие индивидуальной вариабельности переносимости ВЧГ у различных больных определяет разнообразие вариантов клинического течения травмы или заболевания. Эта вариабельность обусловлена как тяжестью поражения мозга, так и резервными возможностями кра ниоспииальной системы и индивидуальными особенностями гемоликвор динамики в каждом конкретном случае. Таким образом,можно считать что не существует некоторой фиксированной нормы величины ВЧД, а имеется оптимальное его значение для каждой конкретной ситуациі при которой складываются благоприятные условия для наиболее полной реализации адаптативных возможностей системы мозговой гемо-ликвородинамики (Иоскаленко В.Е.Дилько В.А.,1984).
Учитывая известные патогенетические и патофизиологические механизмы течения нейрохирургческой патологии, можно считать,что клинической декомпенсации предшествует Декомпенсация физиологических механизмов,обеспечивающих динамическое равновесие внутричерепной гемоликвородинамики. Это, как правило, проявляется повышением внутричерепного давления, с соответствующими вторичными изменения ми мозгового кровотока и ликвородинакики.
Во многих исследованиях доказана тесная взаимосвязь ВЧГ с нарушениями мозгового кровотока и метаболизма, а также ее значение в развитии острых дислокаций и вклинений ствола (Симонов Л.Г.,1978; Саровский Э.Б.,1985; Лебедев В.В..Сарибекян А.С.,1983; Bruce et al.,1973; Collis "et al.1980; Papo,19B0; Marnarou et al,1987;Piper et al.., 1989; Hizutani et al.,1990; и_дрг).
Однако,недостаточно изучено прогностическое значение ВЧГ,а такж< ее влияние ка эффективность различных методов хирургического лечения-.
Абсолютное значение уровня ВЧД недостаточно для оценки состояния компенсаторных механизмов гемоликвородинамики в условиях ВЧГ.
Для этой цели требуется комплекс критериев. Отчасти эту задачу можно решить с помощью тестов,определяющих соотношение обьем-дав-ление в краниоспинальнои полости.Однако их клиническая значимость при неотложной нейрохирургической патологии изучена недостаточно
Мало изучена динамика ВЧД при изменениях мозговой и центральной гемодинамики,а также особенности вторичных нарушений мозгового кровотока при ВЧГ.
Несмотря на многочисленные исследования по проблеме ВЧГ, до настоящего времени нет единой члассификации ВЧГ учитывающей компенсаторные возможности внутричерепной гемоликвородинамики и разнообразие клинических вариантов течения ЧМТ и нетравматических кровоизлияний.
Анализ литературы показал, что имеющиеся градации (классификации) внутричерепной гипертензии недостаточно корректны для использования в прогностических целях т.к. не отражают состояние компенсаторных механизмов определяющих динамику ВЧГ.
Актуальность проблемы оптимизации и патогенетического обоснования тактики хирургического лечения тяжелой ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлияний, на основе объективных критериев, а также нерешенность многих вопросов связанных с влиянием основного патогенетического фактора - острой ВЧГ, на течение и исход ЧМТ, геморрагического инсульта и разрыва аневризмы, определили выбор цели и задач данного исследования.
Цель исследования:
Разработка дифференцированного подхода к определению тактики хирургического лечения больных с ЧМТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями на основании обьективиых данных,характеризующих внутричерепную гипертензию. Соответственно поставленной цели быля сформулированы следующие
задачи:
t - /J /s
1) Разработать систему оценки компенсаторных возмонностей внутрі
черепной гемоликвородинамики при повышенном ВЧД.
2) Выявить зависимость эффективности консервативной терапии
от исходного состояния гемоликвородинамики,у больных с очаго
выми геморрагическими ушибами и гилертензивными внутримозговьш
гематомами.
3) Разработать объективные критерии для уточнения показаний к
экстренным операциям у больных с очаговыми геморрагическими
ушибами и внутримозговыми гематомами "условно хирургических
объемов", пребывающих в состоянии клинической субкомпенсации
или умеренной декомпенсации.
4) Определить зависимость динамики ВЧГ в послеоперационном
периоде от компенсаторных возможностей внутричерепной гемо-
ликвородинамической системы.
5) Определить влияние декомпрессивной трепанации на динамику
внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде,в зави
симости от выраженности дооперационных гемоликвородинамических
нарушений.
-
Исследовать динамику ВЧД при различных способах дренирования желудочков мозга в послеоперационном периоде.
-
Произвести сравнительный анализ динамики послеоперационной ВЧГ при различных способах удаления внутримозговых гематом.
8) Определить зависимость выраженности гемоликвородинамических
нарушений от обьеиа ретракций мозга и разработать критерии поз
воляющие прогнозировать риск ишемических осложнений при ранних
операциях по поводу артериальных аневриэм\- --
Научная новизна. Разработана новая градация острой внутричерепной гипертензии, основанная на обьективизированнои Оценке компенсаторных возмонностей внутричерепной гемоликвородинамики. Разработан оригинальный методический комплекс предназначенный
для исследования внутричерепного давления инвазивным и неинвазив-ным способами в дискретном и мониторном режимах.
Разработаны обьективные критерии для оценки и прогноза компенсаторных механизмов внутричерепной гемоликвородинамической системы у больных с ЧМТ, аневризмами и геморрагическими инсультами. Разработана новая система прогноза консерватичного лечения больных с очаговыми ушибами и гипертензивными внутримозговыми гематомами в ранних стадиях клинической декомпенсации.
Разработаны объективизированные критерии для определения показаний к экстренным операциям у больных с очаговыми ушибами мозга, гипертензивными внутримозговыми гематомами и артериальными аневризмами.
Выявлены критерии для оценки риска хирургической травмы мозга при ранних операциях по поводу разрывов артериальных аневризм.
Выявлены закономерности динамики ВЧД после, различных экстренных операций у больных с ЧМТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями .
Разработаны принципы определения адекватного обьема наружной декомпрессии, основанные на прогнозе течения ВЧГ в ближайшем послеоперационном периоде.
Научно-практическая значимость заключается в разработке дифференцированного" подхода к определению показаний и противопоказаний к экстренным операциям, а также к выбору обьема хирургического вмешательства, на основе объективизированного прогноза течения заболевания.
Прогноз осуществляется с помощью критериев полученных инструментальными методиками, что обеспечивает его высокую достоверность.
Использование разработанных методик позволяет снизить количество неоправданно отсроченных операций и улучшить конечные результы лечения пострадавших с ЧМТ и больных с гематомами гипертензивнон
Разработанная система оценки компенсаторных возможностей внутри-
черепной геиоликвородинамики позволяет выявить риск хирургической травмы мозга при ранних операциях по поводу разрывов аневризм и оптимизировать срок и обьеи вмешательства, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений.
Разработанный новый методический-комплекс исследования ВЧД позволяет оценить компенсаторные возможности внутричерепной геиоликвородинамики инвазивным и неинвазивным способами в дискретном и мониторном режимах. Это способствует расширению диагностических возможностей при оценке тяжести состояния и при прогнозе ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Внедрение в практику Разработанные методы внедрены в практику отделения неотлокной нейрохирургии НИИ им.Н.В.Склифосовского. Апрбация работы. Основные половения диссертации доложены на научных конференциях НИИ им.Н.В.Склифосовского (12.09.1984 г., 10.03.1986г.,15.11.1990 г.), IY Всесоюзном сьезде нейрохирургов Ленинград,1988), ІУ сессии координационного совета посвященной проблемам анестезиологии,реанимации.и интенсивной терапии при ЧМТ, (Днепропетровск,1988), III Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузинской ССР (Тбилиси,1990), Всесоюзном симпозиуме "Механизмы адаптационного процесса в остром периоде ЧМТ"(Новосибирск,1990), научно-практической конференции "Неоглоя-жные состояния в невропатологии и нейрохирургии" (Рязань,1991), меяклинической научной конференции НИИ им.Н.В.Склифосовского (22.10.1991 г.),на заседании проблемной комиссии Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко (27.03.1992).
По материалаи диссертации опубликованы 23 научйые работы,две методические 'рекомендации, 2 информационных письма4. Структура и обьеи работы. Диссертация представлена на 315 страницах (текст излояен на 267 страницах), содержит 85 рисунков, 71 таблицу и состоит из введения,семи глав и выводов.Указатель лите-
ратуры включает 465 работ, в том числе 146 отечественных и 319 зарубежных публикаций. Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Варианты клинического течения очаговых ушибов и внутримозго-вых гематом обусловлены объемом очага ушиба и гематомы,степенью ііовреждения стволовых образований, а также состоянием физиологических механизмов адаптации краниоспинальной гемоликвородинами-ческой системы к объемным перераспределениям в полости черепа.
-
Показателем нарушения объемных соотношений в краниоспинальной полости при ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлияниях, является внутричерепная гипертензия, которая имеет 4 стадии раз-вития:компенсации,субкомпенйации,умеренной декомпенсации и грубой декомпенсации), а по резистентности к терапии делится на контролируемую, трудноконтролируемую и неконтролируемую формы.
-
Выбор тактики лечения больных с очаговыми ушибами мозга и нетравматическими внутримозговыми гематомами, пребывающими в состоянии клинической субкомпенсации или умеренной декомпенсации, должен осуществлятся с учетом стадии ВЧГ, характеризующей степень сохранности внутричерепных компенсаторных механизмов и определяющей вероятность развития клинической декомпенсации.
-
Обьем наружной декомпрессии и ретракции мозга при экстренных нейрохирургических вмешательствах, определяется с учетом факторов риска развигия тех или иных форм послеоперационной внутричерепной еипертензии и ретракционной ишемии мозга.
Основные сокращения,исйользуемые в работе.
ВЧГ -внутричерепная гипертензия ВЧД -тотальное внутричерепное давление СВЧД -среднее внутричерепное давление ДВЧГ -длительность внутричерепной еипертензии ССК -средняя скорость мозгового кровотока PVI -индекс обьем-дав/ение
СФсмж -скорость формирования спинномозговой жидкости (СМИ) СРсмж -сопротивление оттоку (резорбции) СМЖ ТКД -транскраниальная доішлерография ДИ -диастолический индекс (соотношение диастолическои скорости кровотока'к систолической).
іу -