Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии (Лыткин М.И, Поляк М.С., 1986, Стручков В.И. и соавт. 1991, Костюченко А.Л. и соавт. 2000). Однако, несмотря на совершенствование подходов к лечению: радикализм в санации очагов гнойного воспаления, наращивание арсенала средств антибактериальной химиотерапии, - результаты лечения тяжелых форм гнойной инфекции в хирургической практике далеки от удовлетворительных (Савельев B.C. и соавт., 1998). Летальность при тяжелых формах гнойных заболеваний и осложнений, в лучшем случае, не снижается (Воленко А.В. и соавт. 1998, Бенсман В.М. и соавт. 1998) и составляет по данным некоторых авторов от 20 до 90 % (Ламм Я.Э. и соавт. 1988, Новикова Р.И. и соавт. 1989), достигая даже в условиях специализированного стационара 25% (Лесницкий Л.С. и соавт. 1989).
Одной из наиболее частых причин смерти большинство авторов единодушно отмечают прогрессирование эндотоксикоза и недостаточность жизненно важных органов (Акопов А.Л., 1993). Более того, при тяжелом инфекцион-но-обусловленном эндотоксикозе устранение этиологического фактора не всегда решает проблему излечения больного, поскольку развившиеся аутокатали-тические процессы способствуют его прогрессированию, даже при полностью устраненном первичном источнике эндогенной интоксикации (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990, Костюченко А.Л.и соавт. 2000).
Одним из основных звеньев комплексного лечения хирургической инфекции считается рациональная антибиотикотерапия (Навашин С. М. и соавт. 1982, Белокуров Ю.Н., 1983, Лыткин М.И., Поляк М.С. 1986, Костюченко А.Л.и соавт. 2000, Bille J.,1995). Однако, достижение в очаге гнойного воспаления концентрации антибиотика, превышающую минимальную подавляющую, крайне затруднительно. Это обусловлено целым рядом причин:- нару-
шением системного и регионального кровотока, особенно в зоне гнойной деструкции (Цой Г.В. и соавт. 1978, Дьяченко П.К. 1980, Кажекин О.А. и соавт. 1992, Бенсман В.М. 1998), развитием органных дисфункций и, как следствие -нарушением элиминации антибиотиков (Бенсман В.М. 1998, Тен B.C. и соавт. 1993). С другой стороны, стремление предельно увеличить дозу антибиотика нередко приводит к развитию токсических эффектов аитибиотикотерапии (Мороз А.Ф. и соавт. 1988).
В последнее время в комплексном лечении тяжелых форм гнойной хирургической инфекции стали применять экстракорпоральные методы детоксикацин, как операции, позволяющие пережить кризис функциональной системы детоксикацин и приблизиться к нормометаболическому пути функционирования организма (Сизов Д.Н. 1995, Вельских А.Н. 1996). Накопленный опыт их использования в хирургической клинике свидетельствует о том, что своевременное проведение операций экстракорпоральной детоксикацин сопровождается значительным улучшением состояния больных и нормализацией гомео-статических показателей (Абдурахимов СМ. и соавт. 2001).
Вместе с тем, при выполнении экстракорпоральных операций, основанных на афферезных и сорбционных технологиях, нередким является развитие побочных явлений и осложнений, связанных с удалением различных компонентов плазмы. К этим явлениям относят и неконтролируемые изменения концентрации лекарственных препаратов (Козлов В.А. и соавт. 1987, Золотухин СЕ. и соавт. 1989, Шведов А.К. и соавт. 1993, Olsen К.М. и соавт. 1996), это относится в том числе и к антибиотикам (Кофман Б.Л. 1971, Фирсов А.А. 1981, 1985, Савельев B.C. и соавт. 1998, Keller К. и соавт. 1995, Wolter К. и соавт. 1995), что иногда негативно сказывается на эффективности курса всей программы лечения (Матвеев СА. 1991).
Понимание кинетики антибактериальных препаратов во время экстракорпоральной детоксикацин позволило бы расширить возможности сочетанно-го применения антибиотиков и методов экстракорпоральной детоксикацин в
гамплексном лечении больных с тяжелыми формами гнойной хирургической шфекции, а также повысить эффективность санирующего действия эфферент-шх методов лечения.
Целью настоящего исследования являлось клинико - экспериментапь-ioe обоснование и клиническое применение комбинации антибиотикотерапии і экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении больных яжелыми формами гнойной хирургической инфекции.
Для реализации это цели были поставлены следующие задачи ісследования:
-
Экспериментально обосновать клиническое преимущество комби-іации антибактериальной химиотерапии и экстракорпоральных методов ак-ивной детоксикации.
-
Оценить динамику концентрации антибактериальных химиотера-іевтических средств во время проведения операций экстракорпоральной де-оксикации.
-
Изучить клиническую эффективность применения комбинации ан-ибиотикотерапии и экстракорпоральных методов детоксикации в комплексом лечении больных тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции, азработать методики проведения такой комбинации.
Научная новизна: Обоснованы показания к проведению и применены в линической практике комбинации антибиотикотерапии и операций экстра-орпоральной детоксикации. Доказана их существенная клиническая эффектность и отсутствие проявления токсических свойств антибактериальных имиотерапевтических средств при их использовании в мегадозах. Впервые оказано, что применяемые отечественные гемосорбенты обладают неодина-эвой активностью по отношению к различным группам антибиотиков. Разра-этаны варианты комбинации эфферентной и антибактериальной терапии в івисимости от выраженности эндотоксикоза и состояния очага гнойной дест-/кции.
Практнческая значимость работы:
установлено, что во время проведения операций экстракорпоральной де-токсикации в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции происходит уменьшение базисной концентрации антибиотиков в крови больных, что требует постперфузионной коррекции,
установлены показания к применению, разработаны методики проведения комбинации антибиотикотерапии и операций экстракорпоральной детоксика-ции в форме "антибактериального удара" в составе предперфузионной подготовки, "направленного транспорта антибиотиков" активированными аутонейт-рофилами при проведении операции плазмообмена с плазмосорбцией, экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии,
показана большая эффективность разработанных подходов в лечении по сравнению с применением изолированных операций плазмообмена с плазмосорбцией и традиционной системной антибактериальной химиотерапией,
доказано, что после применения данных комбинаций отсутствуют токсические эффекты антибиотиков, а также падение концентрации антибактериальных препаратов в крови ниже терапевтического уровня,
разработана методика и способ повышения качества проводимой антибиотикотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведение операций экстракорпоральной детоксикации влечет за собо? снижение концентрации антибиотиков в крови ниже терапевтического уровня.
-
Различные гемосорбенты, применяемые на практике, обладают неодина ковой сорбционной активностью по отношению к различным группам ан тибиотиков.
-
Применение "антибактериального удара" в составе предперфузионної подготовки, "направленного транспорта антибиотиков" при проведенні операции плазмообмена с плазмосорбцией предупреждает как сниженш
концентрации антибиотиков в крови ниже терапевтического уровня, так и органотоксическое действие самой химиотерапии.
-
Комбинация с антибактериальной терапией экстракорпоральных операций гемокоррекции обладает большей клинической эффективностью по сравнению с применением изолированных операций плазмообмена с плазмосорбцией в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции.
-
"Направленный транспорт антибиотиков", используемый самостоятельно или в составе комбинированной антибактериальной химиотерапии, является высокоэффективным методом лечения гнойной хирургической патологии.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 7 рационализаторских предложений. Основные материалы доложены на итоговой конференции ВНОС ВМедА (СПб., 1993, 1994, 1995,
1996, 1997 г.г.), 3 научно-практической конференции "Внепочечные методы
очищения крови в специализированной медицинской помощи" (М., 1997), 24,
71 заседании Петербургского отделения Международной ассоциации специа
листов по эфферентной терапии и физико-химическим методам лечения (СПб.,
1997, 2002), 5-ой научной конференции Европейского общества химиотерапии
инфекционных заболеваний (СПб, 1997), 2 северной научно-практической
конференции "Актуальные проблемы эфферентной терапии. Передовые на
правления консервативной терапии" (Северодвинск, 1999), 9 ежегодном
Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (СПб., 2001), Всероссий
ской научной конференции "Биохимия - медицине" (СПб., 2002), опубликова
ны в журнале "Эфферентная терапия" (1997 г. - т.З, №1).
Реализация результатоп исследования. Результаты работы внедрены в
лечебную практику Клинического Центра экстракорпоральной детоксикации,
клиник абдоминальной, военно-полевой, торакальной, сердечно-сосудистой а*-
хирургии, военно-полевой терапии, травматологии и ортопедии Воєнно медицинской академии.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 166 стра ниц машинописного текста (из них 139 страниц основного текста), состоит и: введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списке литературы. Текст иллюстрирован 81 таблицей, 2 рисунками. В указателе литературы приведено 229 источников, в том числе 152 отечественных и 77 иностранных.