Свисающие арефлюксные межкишечные анастомозы при операциях на толстой кишке Визнер, Андрей Федорович

Введение к работе

Актуальность работы. Операции на тол
стой кишке являются сложными вмешательствами. Это связано с тем,
что просвет кишечника ."заселен" громадным количеством различных
бактерий, которые, проникая в зону анастомоза, вызывают его вос
паление с последующей несостоятельностью швов анастомоза. Попа
дая в свободную брюшную полость, бактерии вызывают перитонит.
Во-вторых, толстая кишка является сложным в физиологическом от
ношении органом. Особенно это касается правой ее половины, где
расположен илеоцекальный переход с запирательным аппаратом, на
зываемым Баугиниевой заслонкой. Данное образование препятствует
ретроградному поступлению содержимого толстой кишки в просвет
тонкой. *

В дистальной же части толстой кишки, в месте ее перехода в прямую, имеется так называемый сфинктер О'Берни-Пирогова-Мютье. Во время акта дефекации этот сфинктер препятствует ретроградному поступлению каловых масс из ампулы прямой кишки в сигмовидную. При операциях Гартман-1 во многих случаях приходится удалять ректо-сигмоидный переход, где расположен сфинктер О'Берни-Пирогова-Мютье. У этих пациентов после восстановления непрерывности кишечного тракта обычными методиками во время акта дефекации каловые массы поднимаются вверх, что нарушает Физиологический акт дефекации, приводит к дискомфорту и эндоинтоксикации. При восстановлении непрерывности кишечного тракта после операции Гартман-1, особенно при короткой культе прямой кишки, велико число случаев несостоятельности швов анастомоза и гнойных осложнений.

Несостоятельность тонко-толстокишечных анастомозов встречается в 0,4-17,4 случаев (Б.И.Альперович, I960; Г.Н.Клименко, И.Е.Прокопенко, В.Н.Грушка, 1980). Количество гнойных осложне-

ний после операций на толстой кишке составляет 30-65%, а несо
стоятельность толсто-толстокишечных анастомозов встречается
4-20% случаев (В.Н.Кобец, 1971; А.М.Ганичкин, 1977; В.Д.йэцоро
с соавт., 1979; Masek J. etal , 1980; Ste-Fanini P. et a,\
1982; Ferraris V. e4 al , 1983). . После операций на тол

стой кишке по поводу рака перитонит в связи с расхождением шво: анастомоза встречается в 20,5-69% наблюдений, а летальность до стигает 5,6-26% (А.У.Нуров, 1978; В.С.Ананьев, 1979; Wilsom S.M. , beahrs О.Н. , 1976). Поданным Ш.Дробни (1983) после правосторонней геыиколэктомии летальность (даже в лучши: клиниках) составляет 9,8%. По данньш Г.И.Воробьева с соавторам) (1990), число послеоперационных осложнений после правосторонне: гемиколэктомии составляет 14,1%, а летальность - 5,8%.

По мнению Rosenberg" J.C-и idiQ Z.3.(I970), потеря замы кательной Функции илеоцекального перехода лежит в основе того что после правосторонней гемиколэктомии в 40-50% случаев в течение более, или менее продолжительного времени наблюдаются профуз-ные поносы. Степанов Э.А. и соавторы (1989), проанализировав ис-тории болезней 25 детей, у которых непрерывность кишечного тракта -восстанавливалась без клапанного механизма, установили, чт< рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку возникал прі давлении в толстой кишке ниже 10 мм рт.ст. у всех пациентов.

Результаты восстановительных операций после закрытия коло-
стом не могут удовлетворить хирургов. Так, по данным В.Д.Здоро
ва и соавт. (1978), В.Я.Доронина (1979), Knox et al (1971),
Schvemmle К. (1975), Finck В (1976), WheПег M.H
(1977), MireIman e+al (1978), Honry. efal (1979),

частота нагноения раны достигает 50%, несостоятельность швов анг стомоза с формированием свища - 23%, летальные исходы - 1-4%.

Мунц Я.В. (1989) приводит данные,что при восстановлении непрерывности кишечной трубки при длине прямой кишки 11-15 см с помощью аппарата АКА-2 он получил 32% осложнений. По данным В.Г. Сахаутдинова, Р.А.Талипова (1990), после 25 восстановительных операций число гнойных осложнений составило 80%, несостоятельность швов анастомоза - 12%", летальность - 8%.

Таким образом, в связи с большим количеством осложнений при операциях на толстой кишке, отсутствием Физиологически устраивающих хирургов анастомозов после правосторонней гемиколэктомии и второго этапа операции Гартмана разработка новых методов наложения соустья,а также изучение морфофункциональных изменений в желудочно-кишечном тракте после применения этих методов анастомо-зирования являются актуальной задачей.

Цель исследования:

Разработать новый метод наложения ареФлюксных свисающих анастомозов при операциях на толстой кишке.

Задачи работы:

1. разработать методику наложения свисающих тонко-толсто-и толсто-толстокишечных анастомозов в эксперименте;

2. изучить морфологическую картину состояния слизистого и поцслизистого слоев, погруженных в просвет толстой кишки, в различные сроки;

3. изучить состояние мышечного жома по данным морФоФункцио-нальных исследований;

4. изучить Функциональное состояние анастомозов как на экспериментальных животных, так и на больных по данным Фиброколоно-скопии в различные сроки после операции;

5. изучить рентгенологическую картину зоны анастомозов,

- б -

функцию клапанов в эксперименте и клинике;

б) апробировать в клинической практике новый метод арефлюкс ных свисающих анастомозов.

Научная новизна. ."

Разработан новый метод анастомозирования кишечника, защищен ный патентом Российской Федерации на изобретение "Способ Формиро вания ареФлюксного анастомоза" № 4936531/14 от 30.10.94 г.

Разработан новый метод диллатации стриктур и искусственного ануса для подготовки кишечника к операции. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 847, выданное 2.II.92 г. СГМУ.

Изучена морфологическая картина состояния слизисто-подслизи стого слоя, погруженного в просвет толстой кишки.

Изучено состояние гладкомышечного жома по данным морфофунк-циональных исследований.

Изучены процессы регенерации кишечной раны в условиях приме нения нового метода анастомозирования.

Изучено функциональное состояние анастомозов по данным фиб роколоноскопии и ирригоскопии.

Внедрение.

Предложенный способ формирования свисающих анастомозов внед рен в работу клиники общей хирургии и госпитальной хирургической клиники № I СГМУ.

Публикации .

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ. Получены патент Российской Федерации на изобретение "Способ формирования арефлюксного анастомоза" № 4936531/14 от 30.10.94 г. и удостоверение на рационализаторское предложение.№ 847 от 2.II.92 г.

"Способ диллатации стриктур искусственного ануса".

Основные 'положения, выносимые на защиту:

1. Принципиальная возможность применения предлагаемого способа анастомозирования.

2. В погруженном участке слизисто-подслизистого слоя в просвет толстой кишки не наступает некротических процессов, не нарушается его кровообращение за счет использования только сероз-но-мышечных швов.

3. Сформированный гладкомышечный жом выполняет свою функцию, периодически раскрываясь, пропуская кишечное содержимое из вышележащих отделов в нижележащие.

4. Слизисто-подслизистый слой, погруженный в просвет толстой кишки, к 21-му дню выворачивается кнаружи, срастается со слизистой толстой кишки, создавая своеобразную "чернильницу-непроливашку".

5. Предлагаемый метод имеет преимущество перед существующими способами анастомозирования благодаря своей *Ъизиологичности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Томского областного общества хирургов (1991, 1992 гг.), на пленарном заседании Российского симпозиума с участием стран СНГ "^зиология и патология моторной деятельности желудочно-кишечного тракта" (Томск, 1992 г.).

Область применения: хирургия, онкология, проктология.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит че-