Введение к работе
Актуальность темы;Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжелообожженных в предоперационном периоде и во время операции.
Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, нарушения КОР, ВЭО и др. приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейро-эндокринных систем. Под влиянием стреосорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферического кровотока с выраженным депонированием крови и усилением централизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (В.В.Аэолов о соавт., 1990; Алексеев А.А. с соавт., 1995; Алексеев А.А. с соавт.,1995; Ю.Е.Бабская с соавт., 1985; Колкер И.И. 1986; СИ.Воздвиженский о соавт.,1989; Краснова Н.С., Анфимов П.Е. 1990; Неделяева А.В., Кушнер P.M. 1990).
Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода обезболивания должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то,что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.
Однако, наиболее распространенные в настоящее время схемы пре-медикаций и анестезии не принесли желаемых результатов: эффективные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у определенной категории больных парадоксальные реакции (Егоров В.М., Козин В.К.,1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неопокойны. Вероятно, следует оогласиться о мнением некоторых авторов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной канонический принцип: цель преыедикации - максимальная седация (Цибуляк В.Н., 1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая отрессорную реакцию, овязанвую с психической травмой, не блокируют другие каналы развития отресоа.
В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркозную медикаментозную подготовку и анеотезив средств, способных предотвращать излишние реакции симпатс-адреналовой системы и надпочечников в ответ на сумму отресоогенных факторов (Заводская И.С., Море-
ва Е.В., 1981). При этом, наряду с препаратами, оказывающими анти-ноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорнои реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно получить благодаря включению в премедикацию «2-агоншта (клофелина). Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седатив-ной и антигипокоической целью при экстренных состояниях и на этапах операции (Зайцев А.А. о соавт.,1988; И.П.Назаров с соавт., 1989; Осипова Н.А. с соавт., 1989; А.А.Попов 1991; Altisslmi С. et al. 1983; Ghignone М. et al. 1986). Однако, в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью ней-ровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде.
Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности срчетанного применения клофелина и дипривана для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессо-генные воздействия у ожоговых больных.
Цель работы; Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность анестезии о использованием стресс-протекторных препаратов для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.
Основные задачи исследования; 1. Оценить состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у оперированных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана.
-
Изучить влияние клофелина и дипривана на центральную и периферическую гемодинамику в донаркоэном периоде и на этапах анестезии.
-
Оценить безопасность и эффективность применения антистрес-сорных премедикаций у тяжелообожженных с повышенным операционным риском (у ожоговых больных с S поражения более 40%).
-
Исследовать состояние ферментативной активности у ожоговых больных с различной S поражения в зависимости от премедикаций и вида анестезии.1
-
Обосновать, определить эффективность и разработать реке-
мендации использования клофелина и дипривана во время операции у ожоговых больных.
Научная новизна: на основании данных, отражающих функциональное состояние коры надпочечников, гормонов поджелудочной железы, щитовидной железы, гемодинамики и ферментативной активности, впервые показана целесообразность сочетанного использования клофелина в премедикации и дипривана у ожоговых больных о различной S поражения. Впервые разработан и обоснован новый подход к предупреждению неблагоприятных стрессогенных факторов, связанных с предоперационной психической травмой, основным заболеванием, гиповолемией, интоксикацией, нарушением кислотно-основного равновесия и водно-электролитного обмена.
Проведенные исследования позволили разработать безопасную стресс-протекторную преыедикацию и научно обосновать показания к . ее применению у различных категорий ожоговых больных, в том числе и с повышенным операционным риском (у больных о S поражения более 407.).
Данные, полученные в процессе исследования, существенно меняют взгляды, сложившиеся в отношении опасности широкого применения клофелина в премедикации и анестезии. Предлагаемая методика пред-наркозной медикаментозной подготовки позволяет избежать постураль-ных реакций кровообращения, что сводит до минимума опасность применения стресс-протекторных препаратов и дает возможность полнее использовать многие положительные качества клофелина и дипривана.
Практическая ценность: Результаты работы вооружают практических врачей методом эффективной защиты больных от чрезмерной стрес-сорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии. Использование клофелина в премедикации и дипривана во-время анестезии позволяет избежать выраженных функциональных нейрогуморальних, гемодинамических расстройотв и улучшить результаты лечения ожоговых больных. Предлагаемая схема премедикации повышает квалификацию анестезиологического пособия, значительно уменьшают число осложнений во время операции и анестезии. Разработан и внедрен в анестезиологическую практику простой, доотупный, экономичный, не требующий специальной аппаратуры, адаптированный к различным категориям больных метод защиты больных в ближайшем дооперационном периоде и во время анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту:!. Использование кло-
фелина и дипривана во время анестезии обеспечивают надежную нейро-вегетативную защиту ояоговых больных в преднаркозном периоде и ві время операции.
-
Применение стресс-протекторных препаратов не вызывает угнетения реакции напряжения, а лишь способствует предупреждению і купированию гиперергической стреосорной реакции и ее патологических последствий.
-
Использование клофелина и дипривана во время наркоза п< предлагаемой методике не вызывает гиподинамических расстройсті кровообращения.
-
Разработанная схема премедикации и анестезии обеспечиваен стабильность гемодинамических показателей у больных с повышеннш операционным риском (тяжелообожженные с S поражения более 402).
Реализация работы; Схема стресс-протекторной анестезии с кло-фелином и с диприваном одобрена Красноярской государственной медицинской академией.
Данная схема анестезиологического пособия широко используетсї в работе ожогового центра ККБ N 1.
Апробация: Проведена на заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (1994).
на X Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов Россш Нижний Новгород (1995)
на Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, , совершенствование управления службой медицины катастроф". Хабаровск, ноябрь 1995.
Публикации и внедрения: По теме работы опубликованы 3 статы в центральной печати. Получено 4 акта внедрения. Выпущена 1 методическая рекомендация.
Объем и структура работы: Работа изложена на 167 страница* машинописи, состоит из введения, Б глав, заключения, выводов і практических рекомендаций. Список использованной литературу включает 104 названий работ на русском языке и 53 - на иностранны} языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 38 графиками.
Работа выполнена на базе кафедры анестезиология-реаниматологии ФУВ Красноярской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, профессор И.П.Назаров) и отделения анестезиологии и реанимации ожогового центра ККБ N 1.