Введение к работе
ЙТ^Л "1
— д;к туальность темы. Хирургическое лечение
больных эпилепсией,страдающих наиболее тяжелыми и резистентными формами,представляет одну из наиболее актуальных проблем современной функциональной нейрохирургии ( Нестеров Л.Н.,1968-1990; Земская А.Г.,І972-І990;Ромоданов А.П.,І980-І990;Скрябин В.В., І980-І990;Чхенкели C.A.,I984-I99Q;Talalraoh с соавт.,"1967-I986;Kadvornicr- с соавт.,I975-I980;Hoasi с соавт.,1980-1990 ).
В последнее время все большее внимание обращается на проблему стереонейрохирургии генерализованной эпилепсии. Так, описаны положительные результаты таламотомии, лаллидотомии, кампото-мии,амигдалотомии, гишюкампотомии, цингулотомии, форяикотомни у больных с генерализованными судорожными припадками ( Соловых Н.Н.,І977;Божик В.П.,І980;Савченко Ю.Н. с соавт.,1985;Рогулов В.А.,1986;Яцук С.Л.,1987; Spiegel с соавт. ,1957-1962;ttnnal с соавт.,1963-1980; Sate q соавт.,1990 ). Большое количество первчисленных"мииеней" определяет трудности хирургического лечения данной формы заболевания и важность выбора оптимальной подкорковой структуры мозга,изолированная или комбинированная сте-реотаксическая деструкция которой приведет к достаточно стойким положительным результатам.
В литературе имеются единичные наблюдения об эффективных стереотаксических вмешательствах на подкорковых структурах мозга при генерализованных припадках типа абсансов 1 Соловых Н.Н., 1982;Рогулов B.A.,I986; Gloor,i977). Дальнейшее развитие проблемы стереотаксического лечения больных генерализованными припадками типа абсансов возможно при максимальном использовании достижений современной клинической нейрофизиологии,утверждающих прежде всеговажность и перспективность системного подхода в" оценке особенностей эпилептического поражения мозга ( Степанова Т.С.,1972-1985;Камбарова Д.К.,1984;Селицкий В.Г.,1990 ).
Цель исследования. Улучшить результаты стереотаксического лечения больных эпилепсией, страдающих генерализованными припадками типа абсансов.
Задача исследования. Изучить актуальные аспекты стереогаксической нейрохирургии эпилептических припадков типа абсансов.
Для достижения цели и выполнения задачи работы было необходимо:
уточнить особенности клинических пароксизмальных проявлений абсансов и височных псевдоабсансов;
определить оптимальный вариант стереотаксических вмешательств на подкорковых структурах мозга при генерализованных припадках типа абсансов и височных псевдоабсансах;
усовершенствовать технику парциальной стереотакоической деструкции вентролатерального комплекса ядер таламуса при абсансах.
Новое, внесенное в изучение проблемы. На основании клинико-электрофизиологических сопоставлений и результатов стереотаксических операций у больных абсансами и височными дсевдоабсансами впервые высказано предположение о формировании эпилептической системы, организованной по иерархическому и гетерархкческому принципу, образование которой происходит поэтапно с вовлечением структур корково-подкорково-стволового уровней. Показано, что выделение в клинической картине абсансов различных компонентов (тонических, атонических, клонических, вегетативных, автоматизмов) позволяет определить индивидуальные особенности такого типа эпилептической системы. Дано анатомо-функциональкое обоснование комбинированных стереотаксических деструкции в лечении больных, страдающих абсансами.
Практическая ценность результатов. Уточнены вопросы клиники, дифференциальной диагностики абсансов и височных псевдоабсансов.
Разработаны способы селективной позитивной венгрикулографии и замедленной направленной дозированной пневмоэяцефалографии у больных эпилепсией.
Усовершенствованы техника и методика комбинированной парциальной стереотакоической таламотоыии в сочетании с лечебной электро-стимуляцией зубчагыхядер и коры мозжечка при хирургическом лечении абсансов и височных псевдоабсансов.
Модифицирован стереотаксический аппарат В.В.Скупченко, допускающий при этом одновременную имплантацию электродов в подкорковые ядра полушарий большого мозга, структуры мозжечка и медиоба-зальные отделы височной доли.
Показаны благоприятные результаты комбинированных стереотаксических деструкции подкорковых образований мозга в лечении различных форм абсансов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Клинический полиморфизм абсансов обусловлен преимущественным вовлечением в эпилептический процесс структур, расположенных на различных уровнях интеграции - неокортикальном, ринэнцефаль-ном, диэнцефальясм, стволовом и мозжечковом. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения абсаноов и височных псевдоабсансов должен основываться на особенноотях сформировавшейся эпилептической системы.
-
В хирургическом лечении абсансов эффективны комбинированные стереотаксические деструкции различных подкорковых образований мозга, которые следует производить с учетом клинической формы заболевания и данных нейрофизиологического контроля. При абсансах с тоническими компонентами показана деструкция ^ОА-части вентрола-терального комплекса ядер таламуса, при абсансах с клоническими компонентами - "^СР-части, а при височных псевдоабсансах - сте-реотаксическая амигдалогиппокампотомия.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, вытекающие из результатов исследования, нашли применение в работе неврологических и нейрохирургического отделений Самарской областной больницы им. М.И.Калинина, неврологического и нейрохирургического отделений городской больницы й I им. Н.И.Пирогова г.Самары.
Материалы исследования отражены в методических рекомендациях для врачей-нейрохирургов, невропатологов, эпилептологов и нейрофизиологов "Диагностика и принципы комплексного лечения различных форм эпилепсии" (1991).
Положения и выводы диссертации используются при чтении курса лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями Ж на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Самарского медицинского института. Оформлены два рационализаторских предложения.
Апробация. Материалы диссертации доложены на Ш Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988), на Ш Международном симпозиуме по функциональной нейрохирургии и хирургическому лечению эпилепсии (Тбилиси, 1990), Ш Всесоюзном симпозиуме по хирургическому лечению гидроцефалии (Ленинград, 1990), IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991), заседаниях Самарского отделения Всесоюзного общества невропатологов, психиатров и нейрохирургов (1988, 1989, 1991) и
опубликованы в 12 научных работах.
Структура и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы и приложений, что составляет 175 страниц машинописи. -
Работа иллюстрирована 19 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы.включает 316 источников, из них 163 отечественных и 153 иностранных авторов.