Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция хирургических доступов к щитовидной железе (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика материала исследований 30
2.2 Характеристика методов обследования 33
2.3 Сравнение инвазивности оперативных вмешательств 34
2.4 Статистическая обработка данных 36
Глава 3. Способ трехтроакарной эндоскопической газовой экстрацервикальной гемитиреоидэктомии через подмышечные и грудной доступы
3.1 Предоперационная подготовка 39
3.2 Доступ к доле 42
3.3 Оперативный прием 49
3.4 Извлечение препарата 52
3.5 Послеоперационное ведение пациента 53
Глава 4. Результаты лечения пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию из традиционного и трехтроакарного газового эндоскопического экстрацервикального доступов
4.1 Трехтроакарная газовая эндоскопическая экстрацервикальная гемитиреоидэктомия через подмышечные и грудной доступы 55
4.2 Гемитиреоидэктомия из «традиционного» доступа 57
4.3 Сравнительный анализ результатов лечения 59
Глава 5. Сравнение инвазивности оперативных вмешательств на щитовидной железе
5.1 Методика сравнения инвазивности оперативных вмешательств на ЩЖ 62
5.2 Сравнительный анализ степени инвазивности трехтроакарной эндоскопической газовой экстрацервикальной гемитиреоидэктомии через подмышечные и грудной доступы и гемитиреоидэктомии из «традиционного» доступа 74
Глава 6. Классификация вариантов оперативных вмешательств на щитовидной железе с учетом доступа и технологии
6.1 Описание классификации и универсальной номенклатуры оперативных вмешательств на ЩЖ 90
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 108
- Эволюция хирургических доступов к щитовидной железе (обзор литературы)
- Доступ к доле
- Методика сравнения инвазивности оперативных вмешательств на ЩЖ
- Описание классификации и универсальной номенклатуры оперативных вмешательств на ЩЖ
Эволюция хирургических доступов к щитовидной железе (обзор литературы)
В связи с внедрением новых технологий и усовершенствованием технического обеспечения операций существенно изменился подход к лечению больных с хирургической патологией [9]. В историческом аспекте развитие эндовидеохирургических вмешательств началось с лапароскопической холецистэктомии. Впоследствии эндовидеохирургические вмешательства нашли применение в абдоминальной, торакальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии, нейрохирургии, оториноларингологии, травматологии и ортопедии [10, 11, 12, 30]. В данном случае хирургия ЩЖ не явилась исключением. Увеличение, полученное благодаря эндовидеоскопическому оборудованию, позволяет достаточно легко визуализировать все мелкие структуры во время операции, в том числе околощитовидные железы (ОЩЖ), сосуды и возвратный гортанный нерв (ВГН), что снижает риск развития осложнений [121]. Кроме того, эндоскопические вмешательства при тиреоидной патологии позволяют достичь высокой степени функционального и эстетического результатов, что позволяет улучшить качество жизни и ускорить реабилитацию пациентов [24]. Произошло это даже несмотря на то, что минимально инвазивные вмешательства и операции из отдаленных доступов при тиреоидной патологии не всегда могут быть названы менее травматичными в сравнении с традиционными операциями. Тем не менее, широкое развитие альтернативных вариантов доступа к ЩЖ является объяснимым.
В связи с тем, что для отдельной группы пациентов эстетический результат операции играет немаловажную роль, недостатком традиционного доступа Кохера, в первую очередь, является видимый рубец на передней поверхности шеи [59, 63]. Альтернативные же, минимально инвазивные доступы, позволяют достичь высокой степени эстетического результата [114]. Достижение данной цели осуществляется за счет минимизации кожного разреза или переноса его в скрытые зоны, например, в подмышечную или в параареолярную область [99, 138, 147]. В настоящий момент наряду с традиционными (открытыми) операциями на ЩЖ и ОЩЖ разработаны минимально инвазивные неэндоскопические, минимально инвазивные видеоассистированные, эндоскопические и роботические вмешательства, широко используемые в лечении тиреоидной патологии [19, 42, 44, 91, 114].
Несмотря на то, что сегодня в практику вошло большое количество оперативных доступов к ЩЖ, не существует единой терминологии, позволяющей систематизировать сравнительный анализ результатов данных операций с целью выбора наиболее рационального, безопасного и минимально травматичного доступа. При этом для введения единой терминологии, а впоследствии и классификации, в первую очередь необходимо изучить варианты оперативных доступов к ЩЖ, предложенных и получивших широкое распространение за свою двадцатилетнюю историю.
Первая эндоскопическая операция на шее была описана в 1996 г М. Gagner при выполнении паратиреоидэктомии по поводу первичного гиперпаратиреоза [83]. Годом позже итальянским хирургом была впервые выполнена эндоскопическая правосторонняя гемитиреоидэктомия по поводу узлового зоба [90]. Эндоскопическая тиреоидэктомия была определена, как хирургическая техника, при которой выделение щитовидной железы осуществляется при помощи эндоскопа, в закрытом пространстве, которое создается либо с использованием газа, либо механической ретракции [92, 129].
Развитию эндоскопических вмешательств на ЩЖ способствовали дальнейшие работы ученых, описавших передний шейный доступ к органу. Одна из методик, описанных М. Gagner (2003) предполагает использование четырех малых разрезов на передней поверхности шеи [82]. В работе автор проводит сравнительный анализ результатов лечения 18 пациентов с узловой патологией щитовидной железы, перенесших операцию из предложенного доступа, и 18 -прооперированных из традиционного доступа. В итоге было получено, что данный доступ выполним, безопасен и обеспечивает высокую степень эстетического результата. Из 18 случаев в 2 потребовалась конверсия. Среднее время операции составило 220 минут.
G. Н. Yeung и соавт. (2003) предложено выполнение эндоскопической тиреоидэктомии путем выполнения трех разрезов на передней поверхности шеи (первый - над вырезкой грудины и еще два разреза по бокам от первого) [157, 158]. В результате исследования был получен высокий уровень конверсии (22,2%).
Передний шейный доступ также был использован P. Cougard и соавт. (2005) в лечении 40 пациентов с тиреоидной патологией [68]. Авторы сообщают о снижении числа конверсии при использовании ультразвуковых ножниц.
Рядом исследователей (F.F. Palazzo, W.B. Inabnet) были предложены способы эндоскопической тиреоиэктомии с использованием латерального шейного доступа путем установки трех троакаров по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Показаниями к оперативному вмешательству являлись единичные узловые образования щитовидной железы менее 3 см в диаметре, токсические узлы и фолликулярные опухоли малого размера [94, 120]. Авторы сообщают о снижении числа конверсии и среднего времени операции в сравнении с передним шейным доступом. Кроме того, они приводят данные о 38 успешно выполненных операциях в объеме тиреоидэктомии из предложенного доступа без повреждениях ВГН. Другими авторами опубликованы данные о 112 операциях с одним случаем паралича ВГН [134].
Из вышеописанного следует, что большинство ранних эндоскопических доступов к щитовидной и околощитовидным железам осуществлялось на передней или боковой поверхностях шеи. Оперативные вмешательства из данных доступов признаны выполнимыми и безопасными в лечении узловых образований щитовидной железы диаметром менее 3 см и при объеме доли менее 20 мл [ПО]. Стремление к достижению высокой степени эстетичности кожного рубца послужило толчком к созданию методик минимально инвазивных вмешательств при тиреоидной патологии из цервикального доступа рядом зарубежных и отечественных авторов без инсуффляции газа для создания рабочего пространства. Так, в 1999 г. P. Miccoli [117] и R. Bellatone [53] описали методику, представляющую собой комбинацию элементов эндоскопической тиреоидэктомии и традиционной открытой операции (minimally invasive videoassisted thyroidectomy (MIVAT)), основная идея которой заключается в использовании малого (1,5-3,0 см) поперечного разреза на передней поверхности шеи. Недостатком данной операции являются ограничения в виде размера узла и объема щитовидной железы, определяемые до операции при ультрасонографии. Кроме того, при дооперационном обследовании пациента необходимо исключить тиреоидит, который также может послужить противопоказанием к вмешательству.
К методикам, не требующим инсуффляции газа, относится малоинвазивная неэндосокпическая тиреоидэктомия (minimally invasive, nonendoscopic thyroidectomy, MINET), которая может выполняться как из переднего, так и из бокового доступов через малый разрез. В ходе операции обеспечивается достаточная визуализация, не требующая использования видеоэндоскопии [60, 80, 152].
Следует отметить, что предложенные способы признаны безопасными и эффективными в лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы [56, 60, 81, 164]. Тем не менее, показания к выполнению данных операций резко ограничены.
Для улучшения эстетического эффекта после операции рядом авторов в практику были внедрены способы эндоскопических вмешательств при тиреоидной патологии с использованием экстрацервикальных доступов, исключающих образование рубца на передней поверхности ши, а именно: грудного [119], аксиллярного [91, 92], трансорального [149] и гибридных доступов [52, 108]. Эндоскопическая субтотальная резекция при диффузном токсическом зобе была предложена М. Yamamoto и др. в 2001 г. путем введения трех троакаров в грудной области с инсуффляцией газа [156]. В 2000 г М. Ohgami был предложен способ операции через грудной доступ с инсуффляцией газа. При данном варианте оперативного вмешательства производятся два разреза на груди и один парастернально. Недостататком является формирование гипертрофического рубца в области парастернального разреза [119].
В 2003 г Y. Ikeda была предложена методика эндоскопической тиреоидэктомии, осуществляемой через аксиллярный доступ к ЩЖ [91, 92]. Т. D. Duncan (2006) описана методика трансаксиллярной тиреоидэктомии, осуществляемой через три 5-мм разреза в подмышечной области и инсуффляцией углекислого газа под давлением 7 мм. рт. ст. [78]. Автор описывает опыт проведения хирургических вмешательств в объеме тиреоидэктомии и субтотальной резекции ЩЖ у 41 пациента. Предложенный способ доступа обеспечивает визуализацию и безопасную диссекцию контралатеральной доли с надежной идентификацией ВГН и паратиреоидных желез.
Кроме того, известны и экстрацервикальные безгазовые методики. J.H Yoon в 2006 г предложил технику эндоскопической тиреоидкэтомии через 6 см разрез в подмышечной области и разрез на передней грудной стенке без инсуффляции газа [160]. Авторы сообщают от 30 успешно выполненных операциях. Конверсия не потребовалась ни в одном случае; жалобы на дискомфорт при глотании в течение 4 месяцев после вмешательства предъявляли 6,7 % пациентов. Кроме того, по опубликованным данным, наиболее частым осложнением после перенесенных операций являлись парестезии [49].
Доступ к доле
После обработки операционного поля отмечается ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, средняя линия шеи, вырезка грудины и границы доли ЩЖ с помощью кожного маркера. Представлено на рисунке 4. Рисунок 4 - Отметка костно-мышечных ориентиров (1 - ключица, 2 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 - границы доли щитовидной железы, 4 средняя линия шеи, 5 - вырезка грудины)
Далее отмечаются места разрезов: первая отметка 10 мм наносится в проекции прикрепления большой грудной мышцы (гребень большого бугорка плечевой кости), следующая отметка 5 мм - по верхему краю периареолярной области на ипсилатеральной груди у женщин, у мужчин разрез может быть сделан в любой точке периареолярной области, обеспечивающей лучшую визуализацию. Обычно угол операционного действия, то есть угол между инструментами, введенными в точки 1 и 2, составляет 52 ± 5. Отведением молочной железы медиально у женщин удается увеличить этот угол в среднем на 5-10, тем самым увеличив его до 64 ± 3. С той же целью у мужчин параареолярный разрез по медиальной полуокружности соска. В этом случае удается увеличить угол операционного действия на 3-5. Места кожных отметок изображены на рисунке 5. Рисунок 5 - Определение точек кожных разрезов (1 - ключица, 2 - грудино ключично-сосцевидная мышца, 3 - границы доли щитовидной железы, 4 средняя линия шеи, 5 - вырезка грудины, 6 - первая отметка в области бугорка плечевой кости, 7 - вторая отметка в периареолярной области, 8 - угол операционного действия)
Затем, из первой точки проводится линия, соединяющая ее с точкой проекции пораженной доли ЩЖ. Аналогичная линия проводится из второй точки. Между проведенными линями образуется угол операционного действия. Далее проводят биссектрису угла операционного действия до пересечения с наружным краем большой грудной мышцы. В месте пересечения биссектрисы угла операционного действия с наружным краем большой грудной мышцы наносится третья отметка (третью точку). Таким образом, рабочий инструмент, введенный в третьей точке, располагается на биссектрисе угла между двумя другими инструментами, введенными в первой и второй точках. Третья точка является вариабельной у пациентов различного телосложения. Положение третьей точки отображено на рисунке 6.
Методика сравнения инвазивности оперативных вмешательств на ЩЖ
Обследование пациентов проводилось по способу определения инвазивности и срока восстановительного периода после оперативного вмешательства на ЩЖ и ОЩЖ (патент РФ № 2680177 «Способ определение срока восстановительного периода после оперативных вмешательств на щитовидной и ОЩЖ). Критериями включения явились оперативные вмешательства в объеме гемитиреоидэктомии с истмусэктомией по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, эутиреоз, неосложненное течение послеоперационного периода, отсутствие ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах шеи и патологии позвоночника, плечевых суставов. Критерии исключения: злокачественная патология щитовидной железы, раневые послеоперационные осложнения и осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства.
Накануне операции, на 2, 4, 10 и 20-е сутки после оперативного вмешательства проводилось измерение объема активных движений в шейном отделе позвоночника и плечевых суставах.
В данном случае пациент принимал исходную позицию: сидя на стуле, выпрямив туловище, с неподвижным плечевым поясом, облокотившись о спинку стула, руки вдоль туловища, локти согнуты на 90. Угломер устанавливался таким образом, чтобы его нулевая линейка располагалась на одной линии, соединяющей верхний край уха и угол глазной щели. Пациент выполнял сгибание шеи с наклоном головы вперед до максимально возможного. Угол фиксировался. Следующим определялся угол экстензии шейного отдела позвоночника. При исходном положении, описанном выше, пациент выполнял разгибание шеи. Угол фиксировался.
Второй этап - определение объема латерального наклона. Исходное положение пациента: сидя на стуле, выпрямив туловище, с неподвижным плечевым поясом, облокотившись о спинку стула, руки вдоль туловища, локти согнуты на 90. Угломер устанавливался таким образом, чтобы его нулевая линейка располагалась вертикально соответственно линии, соединяющей наружный затылочный выступ и остистый отросток 7-го шейного позвонка. Пациент выполнял наклоны головы поочередно налево и направо. Углы фиксировались. Второй этап измерений изображен на рисунке 18.
Исходное положение пациента: сидя на стуле, выпрямив туловище, с неподвижным плечевым поясом, облокотившись о спинку стула, руки вдоль туловища, локти согнуты на 90. Угломер устанавливался таким образом, чтобы его нулевая линейка располагалась вертикально соответственно линии, соединяющей наружный затылочный выступ и остистый отросток 7-ого шейного позвонка. Пациент выполнял наклоны головы поочередно налево и направо. Углы фиксировались.
Третий этап - определение ротации шейного отдела позвоночника -изображен на рисунке 19. Исходная позиция пациента: лежа на спине на жесткой горизонтальной поверхности, взгляд направлен вверх, руки вдоль туловища. Угломер располагался на лбу в поперечной плоскости. Пациент выполнял повороты головы влево и вправо поочередно. Углы фиксировались.
Далее определялся объем активных движений в плечевом суставе на стороне поражения, а именно: показатели отведения, сгибания, разгибания, ротации кнутри и кнаружи. Исходная позиция пациента: сидя на стуле. Угломер устанавливают на задней поверхности плечевого сустава во фронтальной плоскости так, чтобы шарнир совпал с головкой плечевой кости; одну из браншей угломера располагают вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другую — по оси плеча в положении максимального его отведения. Положение угломера при определении угла отведения представлено на рисунке 20.
После определялись углы сгибания и разгибания, что соответствует рисунку 21. Для этого угломер устанавливают в сагиттальной плоскости и прикладывают к наружной поверхности плеча. Ось шарнира располагают на головке плечевой кости, одна бранша угломера - по оси плеча, другая - отвесно вдоль туловища. Пациент выполняет сгибание и разгибание, углы фиксировались.
После определялась ротация плечевого сустава при согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Угломер устанавливают в горизонтальной плоскости и прикладывают к тыльной поверхности предплечья так, что шарнир угломера располагается на локтевом отростке. Одна бранша располагается в строго сагиттальной плоскости, другая — при крайней наружной и внутренней ротациях плеча следует за предплечьем. Исходное положение при определении углов ротации изображено на рисунке 22.
После проведения вышеописанных измерений пациенту предлагалось пройти анкетирование с использованием цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ). Шкала представляет собой линию, на которую нанесены отметки от 0 до 10. Пациент указывал цифру, соответствующую интенсивности боли, которую пациент испытывал в предшествующие 24 часа.
В качестве исходных данных выступали измерения подвижности головы больных (в градусах). Было сформировано две выборки: больные, перенесшие эндоскопическое вмешательство на ЩЖ (20 человек), и больные после традиционной (открытой) операции (26 человек).
Измерения проводились 5 раз: до операции, на 2, 4, 10 и 20-е сутки после операции. Исследовались следующие параметры: наклон головы в сторону поражения, наклон в противоположную сторону, наклон вперед, наклон назад, поворот в сторону поражения и поворот в противоположную сторону. Полученные в ходе измерения данные отражены в таблицах 7 и 8.
Таким образом, в результате обследования было получено шестьдесят выборок (пять измерений по шести параметрам для двух групп больных). Проверим, имеют ли данные выборки нормальное распределение. В таблице 9 представлена проверка выборок на нормальность.
60 выборок были разделены на два класса: выборки с нормальным распределением (41) и те, для которых гипотеза о нормальности отклоняется с 5%-й вероятностью ошибки первого рода (19). В зависимости от этого применялись различные критерии сравнения средних значений показателей. Сравнение средних значений показано в таблице 10.
Описание классификации и универсальной номенклатуры оперативных вмешательств на ЩЖ
С целью систематизации и получения возможности объективной сравнительной оценки вариантов хирургического лечения тиреоидной патологии нами предложена классификация методов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включающая как открытые, так и минимально инвазивные способы оперативных вмешательств. Все операции на ЩЖ могут быть разделены на несколько групп в зависимости от тех или иных параметров. Нами были выбраны следующие признаки, на основании которых были классифицированы все виды оперативных вмешательств на ЩЖ: способ создания рабочего пространства, способ визуализации, анатомический доступ по отношению к ЩЖ, используемый инструментарий, величина и количество разрезов.
Так, по способу создания рабочего пространства хирургические вмешательства могут быть разделены на две группы: газовые и безгазовые. Газовые методики, в свою очередь, могут быть разделены на операции, выполняемые на низком давлении (до 10 мм рт. ст.), и на операции, выполняемые на высоком давлении (более 10 мм рт. ст.). На низком давлении выполняются передний и боковой шейные, АВВА, ВАВА, трансаксиллярный, грудной, подмышечный доступы, аксиллярно-ретроаурикулярный эндоскопический, ВАВА роботический, TOETVA. Трехтроакарная газовая экстрацервикальная гемитиреоидэктомия через грудной и подмышечный доступы выполняется на высоком давлении. Кроме того, безгазовые методики могут быть разделены на лифтинговые (минимально инвазивная открытая хирургия, роботические, безгазовый трансаксиллярный доступы) и ретракционные (открытые вмешательства, MIVAT, MINET, "плавающий доступ"). Деление операций на группы в зависимости от способа создания рабочего пространства отражено на рисунке 34.
Следующим параметром, используемым для классификации, является способ визуализации операционной полости и анатомических структур. На основании этого параметра хирургические вмешательства были разделены на безмониторные (невооруженным глазом либо с использованием бинокулярных очков), мониторные (с применением эндовидеохирургической, роботической оптики или с использованием цифровой видеосистемы объемного эндоскопирования EndoSite 3Di Digital Vision) и комбинированные (MIVAT). Схема отражена на рисунке 35.
В зависимости от анатомического доступа по отношению к ЩЖ представляется возможным выделить три группы оперативных вмешательств: прямые, непрямые и смешанные (комбинированные). Непрямые доступы в свою очередь можно разделить на цервикальные (шейные) и экстрацервикальные (внешейные). Ниже на рисунке 36 изображена схема деления операций на ЩЖ по анатомическому доступу.
В зависимости от используемого инструментария все хирургические вмешательства на ЩЖ могут быть разделены на четыре группы: с использованием «стандартного» набора хирургических инструментов, с использованием эндовидеохирургического инструментария, роботического инструментария и комбинированные. Данное деление отображено на рисунке 37.
Кроме того, в зависимости от величины и количества кожных разрезов можно разделить хирургические вмешательства на троакарные и бестроакарные.
Троакарные оперативные вмешательства могут выполняться через два подмышечных и один сосковый разрез, через один подмышечный и два сосковых разреза (АВВА), через два сосковых и один грудной разрезы, через два подмышечных и один позадиушный, через три подмышечных разреза, через два подмышечных и два сосковых разреза (ВАВА), через два сосковых, один подмышечный и один грудной разрезы, через два подмышечных и два позадиушных разреза. На основании вышеописанного троакарные вмешательства могут быть разделены на трехтроакарные (АВВА, трансаксиллярный, грудной, трансоральный, аксиллярно-ретроаурикулярный, передние шейные эндоскопические доступы и боковой шейный доступ по Cougart) и четырехтроакарные (передний шейный эндоскопический доступ по Gagner, ВАВА эндоскопический и роботический). Схема отражена на рисунке 38.
В свою очередь бестроакарные операции на ЩЖ также можно разделить на оперативные вмешательства, осуществляемые с помощью линейного разреза и с помощью разреза неправильной формы. По количеству кожных разрезов бестроакарные способы могут быть разделены на единичные и множественные. Варианты бестроакарных операций представлены на рисунке 39.
Поскольку единой терминологии оперативных вмешательств в настоящее время не существует, мы предлагаем ввести буквенно обозначение каждого классификационного критерия: способ создания рабочего пространства (W), способ визуализации (V), анатомический доступ по отношению к ЩЖ (А), используемый инструментарий (I), величина и количество разрезов (С). Схема с буквенными обозначениями показана на рисунке 40.
В зависимости от способа создания рабочего пространства были выделены Wi - газовые и W2 - безгазовые. Газовые методики в свою очередь разделены на Wia - операции, выполняемые на низком давлении (до 10 мм рт. ст.), и Wib - на операции, выполняемые на высоком давлении (более 10 мм рт. ст.). Безгазовые методики классифицированы на две группы: W2a - лифтинговые и W2b -ретракционные.
По способу визуализации операционной полости и анатомических структур хирургические вмешательства были разделены на Vo - безмониторные, Vi -мониторные и V2 - комбинированные.
В зависимости от анатомического доступа по отношению к ЩЖ были выделены три группы оперативных вмешательств: А і - прямые, А2 - непрямые и Аз - смешанные (комбинированные). Непрямые доступы в свою очередь можно разделить на А2а - цервикальные (шейные) и Агь - экстрацервикальные (внешейные).
В зависимости от используемого инструментария все хирургические вмешательства на ЩЖ были разделены на четыре группы. К первой группе її относятся операции, для произведения которых требуется «стандартный» набор хирургических инструментов для открытых операций на ЩЖ. Вторую группу І2 составляют вмешательства, требующие использования эндовидеохирургического инструментария. К третьей группе Із относятся операции, производимые с использованием робототехники. Четвертая группа І4 (комбинированная) оперативных вмешательств включает операции, для проведения которых необходим как «стандартный» набор инструментов, так и эндовидеохирургический инструментарий.
Кроме того, в зависимости от величины кожного разреза можно разделить хирургические вмешательства на Сі - троакарные и Сг - бестроакарные. Троакарные вмешательства могут быть разделены на С\а - трех- и Сіь -четырехтроакарные. В свою очередь бестроакарные можно разделить на оперативные вмешательства, осуществляемые с помощью линейного разреза (Сга) и с помощью разреза неправильной формы (Сгь)- По количеству кожных разрезов бестроакарные способы могут быть разделены на С2С - единичные и C2d -множественные.