Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди ведущих причин высокой летальности при острой патологии органов брюшной полости более других выделена эндогенная интоксикация. Любое острое хирургического заболевание сопровождается комплексом тяжелых расстройств функций организма больного, ведущих к постоянпоіі генерации токсических веществ в очаге воспаления. Особо это состояние выражено при различных формах гнойного перитонита. Несмотря па широкие возможности медикаментозной терапии, совершенствование техники оперативных вмешательств, перитонит остается основной причиной летальных исходов у больных хирургического профиля. Летальность при распространенном перитоните колеблется от 20 до 50% (Савчук Б. Д., 1979; Стручков В. И. п соавт., 1981; Гостищев В. К- и соавт., 1982; Попов В. А., 1985), а при послеоперационном перитоните достигает 45—92,8% (Петухов И. А., 1980; Гологорскпн В. А. и соавт., 1988) н имеет незначительную тенденцию к снижению.
Течение и исход гнойного перитонита определяются уровнем интоксикации перед операцией, выбором метода санации брюшной полости во время операции и характером ведения послеоперационного периода (Доценко А. П. и соавт., 1987; Шапошников Ю. Г. и соавт., 1988). Не менее важное значение в лечении острых заболеваний органов брюшной полости придается методам выведения токсинов из организма (Лопухин 10. М, Молоденков М. Н., 1985; Лобанов А. П., 1987, Владыка А. С, 1987), так как после устранения патологического источника, воспаление брюшины сразу не обрывается и она длительное время остается очагом токсического влияния на организм (Савельев В. С. и соавт., 1981). Поэтому важное значение в лечении острой патологии органов брюшной полости придается выбору метода санации очага воспаления и методам выведения токсинов из организма (Буянов В. М. и соавт., 1984; Петров В. И. и соавт., 1987). Однако отсутствие убедительных данных о влиянии различных хирургических методов лечения па течение эндогенной интоксикации, определяет первостепенную важность проблемы.
Известно, что применение только методов экстракорпорального очищения крови при лечении различных острых заболевании органов брюшной полости способствует снижению уровня общей интоксикации организма больного. В связи с этим актуальность проблемы обусловлена тем, что в настоящее время для лечения эндотоксикоза любой этиологии используют множество детоксикационных средств, в том числе экстракорпоральные. Однако в последнее время становится понятным, что применение методов экстракорпоральной де-токсикацин без учета характерных особенностей течения воспаления при отдельных видах патологии, особенно связанных с некротическими процессами в брюшной полости, не позволяет ликвидировать заболевание. При этом настораживает отсутствие дифференцированного подхода в выборе средств для лечения эндогенной интоксикации.
Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с Государственным планом НИР Научного Совета по хирургии АМН СССР, проблемной комиссии по проблеме союзного значения «Инфекция в хирургии» (21.08) и является фрагментом заказной темы (С. 15) «Разработка и внедрение в практику эффективных методов и средств профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений», (03.01) «Профилактика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии» (№ 0186. 0017438).
Цель исследования. На основе современных достижений науки изучить причины и течение эндогенной интоксикации и зависимости от особенностей течения воспаления в брюшной полости при различных острых заболеваниях и обосновать принципы патогенетического лечения этого состояния. Изучить влияние на течение эндогенной интоксикации закрытых и открытых активных и пассивных методов дренирования брюшной полости и, руководствуясь полученными результатами, разработать и внедрить наиболее рациональные методы местного хирургического лечения эндогенной интоксикации. Провести сравнительное изучение различных методов впеорганной детоксикацип и традиционной дезинтокси-кацнонной терапии, изучить возможность их применения в
комплексе с применяемыми хирургическими методами и разработать доступные методы комплексной терапии эндогенной интоксикации, позволяющие снизить летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Задачи исследования.
-
Выявить и изучить причины развития эндогенной интоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
-
Изучить особенности течения эндогенной интоксикации при перитоните в зависимости от вида основного заболевания и методов дренирования брюшной полости.
-
Разработать эффективные методы комплексного хирургического лечения эндогенной интоксикации при гнойном перитоните.
-
Провести сравнительное изучение влияния методов внеоргашюй детокепкашш, окспгенацпи крови и гипербарической окспгенанпп и традиционной инфузионноп терапии, методов дренирования п санации брюшной полости на течение эндогенной интоксикации при острых абдоминальных заболеваниях и установить показания для их комплексного применения.
-
Разработать комплексы лечения эндогенной интоксикации при различных неотложных заболеваниях, включающих методы хирургической санации и внеоргашюй детокси-кации.
Научная новизна исследования.
Научная новизна работы заключается и следующем: на больїиом клиническом материале в сравнительном аспекте изучены причины развития и течение эндогенной интоксикации в зависимости от характера острого заболевания и особенностей воспалительного процесса в брюшине. На основа-пин полученных результатов выделены фазы течения эндогенной интоксикации, которые адаптированы к клинической картине заболеваний и в качестве клинических стадии введены в классификацию перитонита. В условиях клиники установлено, что при различных острых абдоминальных заболеваниях течение эндогенной интоксикации протекает различными путями и непосредственно зависит от способа дренирования брюшной полости и различных органов, а также хирургических санирующих методов лечения.
В ходе работы разработаны новые методы диагностики и лечения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в частности: способ визуальной диагностики заболевании желчного пузыря и динамического его лечения, способ лечения острого деструктивного панкреатита, который основан на этапной пекрэктомпп, способы открытой
санации брюшной полости при распространенном перитоните, способствующих постепенному снижению эндогенной интоксикации. В результате получено положительное решение о выдаче авторского свидетельства па изобретение № 4166079/28-14/179710 от 3. 05. 88 года.
В клинических условиях изучена и научно аргументирована целесообразность и эффективность этапных некрэкто-мпй и санаций при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости. В результате исследований раскрыты ведущие компоненты эндогенной интоксикации в различные периоды воспалительного процесса, проведено сравнительное изучение различных методов детокенкацин в предоперационном и послеоперационном периодах.
Установлено, что гемосорбцня в комплексе лечения острых заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, должна использоваться как метод экстренной коррекции нарушенного равновесия в системе гомеостаза и снижении за счет этого общей токсичности крови. Лпмфодренаж и лпмфосорбцня дают возмож-' пость деблокировать лимфатическую систему на уровне патологически измененного органа при заболеваниях, связанных с гнонно-некротическимн процессами в брюшной полости, а также регулировать течение эндогенной интоксикации за счет резкого снижения токсичности лимфы. Плазмаферез обладает универсальными свойствами влияния на течение эндогенной интоксикации, в результате чего обеспечивается его длительное применение, незначительные нарушения в системе гомеостаза и быстрое удаление специфических токсических веществ из крови. УФ-облученис и окенгенацня аутокровн, ГБО способствуют улучшению микроцпркуляции в органах брюшной полости и снижению уровня токсических веществ средней молекулярной массы.
В комплексе лечения микробного компонента эндогенной интоксикации выделены наиболее эффективные пути антибактериальной терапии, к которым отнесены лимфогеннын и внутриартериальный, что позволило снизить число летальных исходов при отрых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Практическая ценность. Практическая ценнность работы состоит в создании ряда рациональных методов диагностики и лечения при неотложных абдоминальных заболеваниях с применением закрытых и открытых способов дренирования
брюшной полости, с применением этапных пекрэктомпй и санации брюшной полости при гнойном воспалении органов, с применением различных комплексов детокепкацнонной терапии при тех же заболеваниях в зависимости от стадии воспалительного процесса и эндогенной интоксикации.
Применение местных способов хирургической санации брюшной полости, гемосорбцип, лимфосорбцпп, плазмафере-за, УФ-облучения и окспгеиацип аугокровн, гппербарнчес-коп окспгенацпн и комплексной антибактериальной терапии позволило снизить число летальных исходов.
Разработанные хирургические способы лечения в сочетании с методами детоксикацнп позволили улучшить результаты лечения, снизить летальность и сроки лечения при ост-рых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Внедрение результатов исследования в практику и публикации. Результаты диссертационной работы внедрены в практику в следующих формах: получено положительное решение о выдаче авторского свидетельства № 4166079/28-14/179710 от 3. 05. 88 г.; изданы Методические рекомендации «Лапаростомия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита»; усовершенствованы методы диагностики п лечения при различных хирургических заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, которые под №№ 2/19; 3/19; 4/19; 8 2; 51/28; 25/4; 10/15; 69/27 зарегистрированы и внедрены в Новомосковской городской больнице № 1, Тульской областной больнице, в районных больницах Тульской области. Методы, разработанные в диссертационной работе, широко применяются в 23 ГКБ им. Медсантруд гор. Москвы. Результаты диссертационной работы опубликованы в 45 печатных работах, в том числе в 2 монографических изданиях.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены н обсуждены на Всесоюзном симпозиуме «Препараты для специфической диагностики, профилактики и терапии заболеваний, вызванных условно патогенными бактериями» (1978), на III Всероссийской конференции по химиотерапии (1979), на XXX Всесоюзном съезде хирургов (1981), па Итоговой научно-практической конференции проктологов (1983), на VI Всероссийском съезде хирургов (1983), на Всероссийской конференции хирургов (1984), па Всероссийской конференции хирургов (1985), на X Пленуме хирургов РСФСР (1986), на II Всесоюзной конференции «Раны и ра-
невая инфекция-» (1986), на Юбилейной конференции «Научно-технический прогресс и здравоохранение» (1987), на Зональной научно-практической конференции проктологов (1987), на Юбилейной конференции Курского медицинского института (1987), на V Межполиклиннческой научно-практической конференции (1988), на II Всесоюзной научной конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (1988), на Всероссийской конференции хирургов (1988), на заседании хирургического общества Москвы и Московской области (1988), на заседаниях Тульского научного хирургического общества (1980—1988), на Международном симпозиуме по лазерной хирургии и медицине (1988), на Международной конференции «Количественные методы в пульмонологии» (1989), на Всесоюзном симпозиуме «Анаэробная неклострндиальная инфекция в гнойной хирургии» (1989).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 356 страницах машинописи, включая 300 страниц собственного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 44 таблицами. Библиографический указатель содержит 322 отечественных и 157 зарубежных источников.