Введение к работе
Актуальность темы. Среди заболевании органов пищеварения язвенной болезни принадлежит одно из ведущих мест. Несмотря на то, что современным фармакологическим арсенал представлен высокоэффективными противоязвенными препаратами, количество осложнении язвенном болезни заметно не снижается, а летальность при этом остаётся высокой и составляет при кровотечении из язвы 6-17%. а при перфорации 5-12% ( Братусь В.Д., 1990, Гервазиев В.Б., Герасименко Н.Ф., 1985. Кузин М.И., 1978, Труннн М.А.,1977. Averg-Jones F., 1956). Особенно нелёгкую задачу как для терапевтов-гастроэнтерологов, так и для хирургов представляет лечение больных с язвами, локализующимися в выходном отделе желудка, т.е. с пнлорическимп и препилорическими язвами, частота которых достигает 44,5% от общего числа гастродуоденальных язв ( Camp J. D., 1931, Hoist- Christensen J. Et al., 1977 ). Пилорические и препнлориче-ские язвы отличаются склонностью к упорному рецидивирующему течению, поэтому даже при наличии современных противоязвенных препаратов консервативное лечение оказывается неэффективным у 20-52% пациентов ( Коржукова П.И. и соавт., 1970, Lauritsen К. et al, 1988, 1989, Strom et al., 1986 ). Частые рецидивы быстро приводят к развитию таких осложнений, как стеноз выходного отдела желудка, перфорация и кровотечение ( Земсков B.C. и соавт., 1994, . Клнмнн-ский И.В. и соавт., 1986, Summer A.W. et al, 1960, Tcxter E.S. et al, 1959 ). В хирургическом лечении осложнённых пнлоричеекпх и препнло-рических язв в настоящее время широкое распространение получили органосохраняющпе операции с различными вариантами ваготомпп. в основном - с проксимальной желудочной ваготомпей ( Белый И.С. 1984, Берёзов Ю.Е., 1970, Велигоцкий Н.Н.. 1985. Гринберг А.А. п соавт. ,1990, Кузин М.И. н соавт., 1982, Оноприев В.И. и соавт.,
1986, Паіщьірев Ю.М., 1979, Шалимов А.А. и соавт., 1981, Aeber-hardP., et al, 1982, Andersen D., et al, 1982, Boey J. et al., 1988, Gaffher H.D. et al., 1985, Johnston D. et al, 1973, Muller C. et al, 1985 ). Существенным недостатком этого способа оперативного лечения является довольно высокий уровень рецидивного язвообразования, который составляет 30-40% по сравнению с 5,7 - 11,5% у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки ( Gaffher H.D. et al, 1985, Gleysteen J.J. et al, 1983, Muller С et al, 1987, Palmy A., 1979, Poppen В., 1981, Strom M. Et al., 1986 ). Частота рецидивов значительно снижается, если наряду с ваготомией производится дренирующая желудок операция ( Adami Н.О. et al, 1984., Andersen D. et al., 1982, Frede K. Et al, 1984, Gaff-ner H.O., 1985, Hollinshead J.W., 1982 ). Вместе с тем, даже при таком варианте операции число рецидивов у больных с пилорическими и препилорическими язвами превышает тот же показатель у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки. Эти данные позволяют высказать предположение о том, что функциональное состояние оперированного желудка, а также частота рецидивов язвы зависят не только от способа ваготомии и её полноты, но и от характера операции в области выходного отдела желудка, являющейся важной составной частью органосохраняющих вмешательств при язвенной болезни.
Мы не встретили в литературе сведений о комплексной сравнительной оценке функционального состояния желудка после различных вмешательств на выходном его отделе в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией при осложнённых пилори-ческих и препилорических язвах.
Цель и задачи исследования. Целью данной работы явилась сравнительная оценка функционального состояния желудка после
различных наиболее часто применяющихся оперативных вмешательств на его выходном отделе в сочетаний с комбинированной се-розно-мышечной ваготомией при осложнённых пнлорических и пре-пилорических язвах.
Для достижения указанной, цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить состояние секреторной функции желудка у больных с пилорическими и препилорическими язвами с остановившимся язвенным кровотечением и стенозом выходного отдела желудка.
-
Провести сравнительную оценку состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка после различных вмешательств в пилородуоденальной области.
-
Изучить непосредственные и отдалённые результаты после различных вмешательств в области выходного .отдела желудка в сочетании с ваготомией и уточнить показания и противопоказания к их выполнению.
Научная новизна.
В настоящем исследовании на большом клиническом материале дана сравнительная оценка различных вмешательств в пилородуоденальной области при осложнённых пнлорических и препило-рических язвах, Что даёт возможность уточнить показания и противопоказания к выполнению каждого из этих вмешательств.
Выявлены особенности кислотопродуцнрующен функции желудка, характерные для язв пнлорического канала как без явлений стеноза, так и осложнённых стенозом выходного отдела желудка, что явилось обоснованием применения пилороантрумэктомии в сочетании с комбинированной ваготомией культи желудка. Ориги-
нальнымн являются исследования моторики выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвука после различных оперативных вмешательств на его выходном отделе.
Практическая значимость работы.
Данные, полученные в результате проведенных исследований, широко используются в практике хирургических отделений 7 ГКБ при выборе способа вмешательства на выходном отделе желудка у больных с осложнёнными пилорическими и препнлорнческимн язвами, что позволило улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных. Работа выполнена в рамках проблемы государственного значения 21.03 « Неотложная хирургия » в плановой теме НИР ММА им. И.М.Сеченова « Разработка новых и модифицированных вариантов органосохраняющих операций при острых хирургических заболеваниях и повреждениях брюшной полости с изучением их результатов » и является фрагментом плановой темы кафедры хирургических болезней №2 2-го л/ф ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном совещании кафедры хирургических болезней К2 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова ( ноябрь 1996г.) на базе городской клинической больницы №7.
Объём и структура работы.
Работа основана на анализе в различные сроки после операции историй болезни 110 больных, оперированных по поводу различных осложнении пилорических и препплорнческих язв.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами; состоит из введения,
обзора литературы, 5 глав: клиническая характеристика больных и методов их исследования, результаты собственных исследований, вмешательства на выходном отделе желудка в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией, результаты оперативных вмешательств на выходном отделе желудка в сочетании с комбинированной серозно-мышечной ваготомией, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит ссылки на 86 отечественных и 96 иностранных источников.
Исследования носили комплексный характер и выполнены на базе кафедры хирургических болезней №2 второго лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 -в центральной медицинской печати.