Введение к работе
Актуальность темы.
Все имеющиеся методы соединения кишечной трубки В ТОІЇ пли иной мере не удовлетворяют хирурга, особенно это относится к конце-концевым анастомозам. Не случайно предложено более 400 модификаций кишечного шва (О.А.Чибис, В.А.Голдин, 1988).
Хирургический шов. выполняемый лигатурами в один, два и даже три ряда, проницаем для инфекции и, можно сказать, исчерпал своп возможности, несмотря на большие успехи в производстве хирургических игл и шовного материала. Частота несостоятельности такого шва и сейчас достигает 8% (Б.Н.Джерелей, 1984; В.М.Буянов и соавт., 1993; В.Д.Федоров и соавт., 1994; В.П.Петров и соавт., 1995; Gross Е. et al., 1987; Gullichsen R., 1993). Послеоперационная летальность при развитии перитонита достигает 26% (Я.В.Минц, 1982; В.Д.Федоров. 1994; RichonV., 1989).
Появившиеся в России в 60-х годах аппараты механического шва, безусловно, способствовали значительному улучшению результатов операций на толстой кишке и снизили послеоперационную летальность до 2-6% (В.А.Ривкин и соавт., 1986; Cady J., 1986; Cahill C.J. et al., 1989). И все же. ни один из многочисленных видов ручного и механического кишечных швов не отвечает в полной мере хирургическим требованиям. Главная причина, как нам кажется, состоит в том. что несмотря на постоянное совершенствование хирургического шва. его технология остается неизменной: сквозное прошивание стенок кишки в первом ряду. И даже если это однорядный шов Пирогова-Матешука. все равно лигатура и ее канал сообщаются с полостью кишки.
Именно этим можно объяснить неудовлетворенность хирургов лигатурным швом и поиски к возрождению предложенного еше в
прошлом веке компрессионного шва Мерфи (1892). начавшиеся в конце 70-х годов.
Так. Н.Н.Каншин (1975. 1981, 1987) совместно с Р.А.Джалагония (1979), Н.К.Пермяковым, А.И.Хамидовым и С.И.Яковлевым (1982) усовершенствовали аппараты механического шва ( НЖКА. УКЛ-60) и получили эффект компрессионного шва. Позднее они разработали аппараты АКА-2 и АКА-4 для конце-концевых анастомозов толстой кишки и внедрили их в практику. Результаты операций на толстой кишке еще более улучшились: несостоятельность швов по данным Н.Н.Каншина и соавт. (1984) и В.П.Сажина (1995) у отдельных авторов достигла 2,2%, хотя была и 15,1%. Снизилась послеоперационная летальность, связанная с качеством шва, до 0,8-4,2% (А.И.Хамидов, 1989; А.Пац и соавт., 1995).
Между тем, наличие в аппаратах серии АКА прокалывающих насквозь стенку кишки элементов возвращает механический компрессионный шов к игле и нитке, когда по лигатурным каналам эндогенная инфекция проникает во все слои анастомоза, вызывая анастомозит, инфильтрат и даже несостоятельность шва.
Несмотря на то, что за последнее время появился ряд оригинальных предложений по формированию компрессионного шва, в хирургической практике до настоящего времени нет большого выбора компрессионных устройств и аппаратов для хирургической колопроктологии. Эта проблема продолжает оставаться столь же острой, как и много лет тому назад.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования состояла в том, чтобы, усовершенствуя существующие способы компрессионного шва. улучшить результаты хирургического лечения опухолей толстой кишки.
Л-ія реализации этой пели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить литературу по способам толстокишечного анастомоза и применению никелидтитанового компрессионного шва в брюшной хирургии.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты операции резекции толстой кишки с созданием соустья конец в конец лигатурным (узелковым) способом (90) и компрессионным аппаратом АКА (54) по данным проктологического отделения Курганской ооластноіі клинической больницы с 1979 по 1994 г.г.
-
Усовершенствовать компрессионное устройство (положительное решение на заявку № 4882411/14/111773 от 20.11.90 г.) для создания толстокишечных анастомозов конец в конец. Изучить его фнзикомеханические свойства в условиях ЦНИЛ АО "'Курганприбор" и произвести математический расчет силы его сжатия.
-
Прооперировать "сферическим" компрессионным устройством и усовершенствованным устройством с эффектом "памяти" формы 50 больных.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты операции, выполненных собственными устройствами.
6. Провести сравнительную оценку результатов 3-х способов
толстокпшечного шва и определить оптимальный вариант его
применения.
Научная новизна.
1. Совместно с инженерной группой ЦНИЛ Курганского приборостроительного завода впервые разработано новое копрессионное устройство для анастомозов толстой кишки конец в конец и математически рассчитана сила его сжатия.
2. В хирургической колопроктологпн имеет большое значение
простота и разборность конструкции, дозированная сила сжатия тканей,
атравматичность компрессионного шва толстой кишки, полное
отсутствие лигатур по всему периметру соустья.
-
Впервые выполнена серия операции резекции ободочной кишки с использованием компрессионного устройства собственной конструкции, изучены непосредственные и отдаленные результаты.
-
Впервые проведена сравнительная характеристика трех видов шва толстой кишки: узелкового, аппаратного аппаратами АКА-2, АКА-4 и компрессионного имплантатом собственной конструкции.
Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.
1. Компрессионное устройство собственной конструкции
отличается технической простотой, возможностью дозировать силу
сжатия тканей, позволяет управлять скоростью сближения
компрессирующих колец и не спешить во время операции, устраняет
ущемление кисетной лигатуры в пружине, значительно упрощает
технику операции конце-концевого толстокишечного анастомоза.
2. Сравнительная оценка результатов операции резекции
ободочной кишки (195), в которых применялись 3 вида шва
(лигатурный, компрессионный аппаратами серии АКА и
компрессионный устройствами с эффектом "памяти" формы),
свидетельствуют о преимуществах компрессионного шва. Он
существенно снижает количество послеоперационных осложнений и
улучшает результат.
Научно-практическая значимость исследования.
В результате исследования усовершенствован способ формирования компрессионных анастомозов толстой кишки
оригинальными устройствами на основе нпкелнла титана - металла с
"памятью" формы. С помощью этих устройств можно сформировать
наиболее функциональное толстокпшечное соустье без применения, в
конечном счете, ручного шва. Последнее обстоятельство имеет огромное
значение. Данные анастомозы по простоте исполнения и надежности
существенно отличаются от известных, они также более доступны для
начинающих хирургов. Унифицированное оригинальное
компрессионное устройство может быть применено в любом отделе ободочной кишки, и в его конструктивных особенностях заложено условие для дальнейшего медико-инженерного совершенствования II создания новой серии сшивающих аппаратов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на совместном
заседании проблемной комиссии по Хирургии и кафедры факультетской
хирургии Тюменской медицинской академии (Тюмень, 1993), на
мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня
рождения профессора Я.Д. Витебского (Курган, 1994). заседании
Курганского областного научного общества хирургов (Курган, 1995),
Международной конференции "Сверхэластичные имплантаты с памятью
формы в медицине" (Новосибирск. 1995), XXVIII юбилейной научно-
практической конференции, посвященной 50-летию Курганской
областной клинической больницы (Курган. 1996), заседании ассоциации
хирургов Тюмени (Тюмень. 1996). '" " ~'_ :
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 -"работ. 1 рационализаторское прехтожение. Получено положительное решение формальной экспертизы форма Х 91 ИЗПО-95 от 4.04.96 г. "'Устройство
для компрессионного анастомоза толстоіі кишки конец в конец" (и соавторстве с Р.В.Зиганьшнным. С.В.Мыслнвцевым. Ю.Б.Чинаревым. А.Е.Галкиным, Н.Л.Долгнх. В.Э.Понтером).
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в хирургических отделениях областной клинической больницы г.Кургана, больницы скорой и неотложной помощи г.Кургана.
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 329 источника, из них на русском языке - 261. Содержание диссертации изложено на 143 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и 40 таблицами.