Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Общие данные об эпидемиологии, патогенезе,
патологоанатомических изменениях и классификации геморроя 9
1.2. Методы оперативного лечения хронического комбинированного геморроя 16
Глава II. Материалы и методы исследования 26
2.1. Характеристика групп больных, вошедших в исследование 26
2.2. Методы исследования
2.2.1. Инструментальные методы исследования 28
2.2.2. Цитологический и цитохимический мониторинг 31
2.2.3. Оценка болевого синдрома 33
2.2.4. Исследование качества жизни 35
2.2.5. Морфологические методы исследования 37
2.2.6. Методы статистической обработки результатов 38
2.3. Способ закрытой раздельной геморроидэктомии 39
Глава III. Результаты собственных исследований 48
3.1. Клинико-аналитические данные к оперативному лечению больных геморроем 48
3.2. Сфинктерометрия при различных методах оперативного лечения геморроя 51
3.3 Мониторинг показателей ультразвуковой допплерографии у больных хроническим комбинированным геморроем до и после различных методов оперативного лечения
3.4. Цитохимический мониторинг при различных видах оперирования хронического комбинированного геморроя 56
3.5. Оценка послеоперационного болевого синдрома
3.6. Клинико-цитологическая оценка операций при хроническом комбинированном геморрое 62
3.7. Морфологические данные к оценке оперативных вмешательств при хроническом комбинированном геморрое 66
3.8. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при хроническом комбинированном геморрое
3.8.1. Клинико-статистические данные к оценке отдаленных результатов различных видов геморроидэктомии 82
3.8.2. Динамика показателей психологического тестирования САН 84
3.8.3. Качество жизни пациентов после проведенного лечения 86
Глава IV. Обсуждение собственных результатов 89
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Заключение 113
Список сокращений, принятых в диссертации 127
Список использованной литературы
- Методы оперативного лечения хронического комбинированного геморроя
- Цитологический и цитохимический мониторинг
- Цитохимический мониторинг при различных видах оперирования хронического комбинированного геморроя
- Отдаленные результаты оперативных вмешательств при хроническом комбинированном геморрое
Методы оперативного лечения хронического комбинированного геморроя
Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний человека. До 75% людей трудоспособного возраста страдают этим заболеванием [18]. Распространенность геморроя составляет 118-120 на 1000 взрослого населения, а среди всех заболеваний колопроктологического профиля его частота колеблется от 34 до 41 процента [2, 18, 87, 89]. Широкая распространенность, приобретающая в развитых странах характер эпидемии, поражение разновозрастных групп людей, длительная утрата или снижение нетрудоспособности делает геморрой медицинской и социально-экономической проблемой, далекой от своего окончательного разрешения [86, 88]. Это заболевание следует отнести к болезням цивилизации и образа жизни, в развитии которых решающая роль принадлежит нарушениям гемоциркуляции [91].
Половые различия распространенности геморроя не достоверны, страдание поражает мужчин и женщин с примерно одинаковой частотой [85].
Возрастные различия отмечены многими авторами [18, 87, 92, 147, 179] и подчиняются следующей тенденции: от 34 промилей в группе 15-19 лет достигает максимума (210 промилей) в группе 60-69 лет, а затем снижается до 177 промилей в группе 70 лет и старше.
По данным В.Н. Николаева и А.С. Паца, региональных особенностей распространения геморроя также не отмечено [72]. Авторы показали, что заболеваемость взрослого населения в Красноярске мало отличается от заболеваемости в Москве (152 промиля против 161 промиля, разница не достоверна). В противоположность им, Г.А. Султанов [111] сообщает о значительно меньшей распространенности геморроя у жителей Азербайджана, что связывает с более рациональным режимом питания и более строгим соблюдением правил личной гигиены.
Приведенные данные свидетельствуют о высокой распространенности геморроя как в практике врачей-проктологов, так и врачей более широких специальностей – терапевтов, хирургов, гастроэнтерологов. Этот факт объясняется учащением случаев хронического геморроя в связи с недостаточно эффективной терапией его в остром периоде [8, 44, 180].
Вопрос о патогенезе геморроя прошел длинный путь развития. А.М. Аминев [2] писал о многочисленных теориях возникновения геморроя: врожденной недостаточности венозной системы, механической теории (связанной с сидячей работой, тяжелыми физическими нагрузками, беременностью, опухолями живота и пр.), теорией эндогенных и экзогенных интоксикаций, неврогенной теорией, теорией эндокринных расстройств, инфекционной теорией, аллергической теорией. Сам Аминев основную причину развития геморроя видел в так называемой двухмоментной дефекации.
В настоящее время дискуссия идет между сторонниками двух теорий – сосудистой и механической [91].
Согласно сосудистой теории, причиной геморроя является наличие артерио-венозных шунтов и рефлюкс артериальной крови в венозную систему при повышении внутрибрюшного давления. Согласно механической теории, геморрой является результатом дегенеративных изменений соединительной ткани и микроразрывов поддерживающих прямую кишку соединительнотканных структур.
Многочисленные клинические и патологоанатомические исследования [124, 145] доказали, что геморрой не следует рассматривать лишь как изолированный результат заболевания венозной системы малого таза и промежности. При геморрое в патологический процесс вовлекаются все структуры анального канала и заднего прохода; изменения возникают не только в венах, но и в артериях. Геморрой сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции, что приводит к дистрофическим нарушениям во всех тканях и структурах, образующих анальный канал.
Существование анальных венозных расширений во внутренних (подслизистых) геморроидальных сплетениях, называемых ампулами Дюре, представляет собой нормальное анатомо-физиологическое явление. F. Stelzner в 1972 году назвал эти физиологические венозные расширения «физиологическим геморроем», или «corpora cavernosum recti» (кавернозные тела прямой кишки). Они играют важную роль в герметизации заднего прохода, обеспечивая тонкое удержание газов и жидкого кишечного содержимого. Иногда эти геморроидальные расширения, увеличиваясь в объеме, остаются клинически латентными и выявляются при случайной ректоскопии. Нозологический термин «геморрой» обозначает увеличение геморроидальных узлов, сопровождающееся клиническими симптомами: периодическим кровотечением, выпадением узлов из анального канала и частым воспалением.
Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки выше зубчатой линии. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности в проекции анокутанной линии.
Под выстилкой анального канала расположен внутренний сфинктер, который является продолжением внутреннего циркулярного слоя мышечной оболочки прямой кишки и образован его утолщением. Наружный сфинктер расположен ниже, в него вплетаются волокна m.puborectalis, являющейся основной мышечной структурой диафрагмы таза. Между ними пальпируется межсфинктерное пространство, отделяющее наружный сфинктер от внутреннего. Этот циркулярный фиброзно-мышечный тяж образует связку Паркса, которая вплетается в соединительнотканные волокна аноректальной линии и фиксирует эпителиальную оболочку анального канала к внутреннему сфинктеру. Кровообращение в анальном канале представлено широко анастомозированными венозными сплетениями, подслизистыми и подкожными, которые разграничены зубчатой линией. Подслизистое пространство находится между слизистой оболочкой верхней части заднего прохода и внутренним сфинктером. Именно здесь расположены внутренние геморроидальные узлы. Еще в ранних монографиях по проблемам геморроя В.Л. Ривкин и Л.Л. Капуллер, ссылаясь на работы F. Stelzner, писали [87], что достоверно установлена связь между кавернозными тельцами прямой кишки (потенциальными внутренними узлами) и верхней прямокишечной артерией, тогда как наружные вены получают кровоснабжение преимущественно из нижней прямокишечной артерии. Сообщение между внутренним и наружным сплетением осуществляется слабой подслизистой сосудистой сетью [167].
Цитологический и цитохимический мониторинг
Иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) проводили по стандартизованной методике [149] с использованием серийных парафиновых срезов толщиной 3-5 мкм, помещённых на адгезивные стекла, покрытые полизином («Menzel-Glaser», Германия) и реактивов компании DAKO.
Иммуногистохимическое исследование проводили с моноклональными мышиными антетелами к гену протеина 9.5 (Protein Gene Product 9.5 (PGP9.5), Clone 10A1, Thermo Fisher Scientific), с моноклональными антителами к гладкомышечному актину-альфа (a-SMA) (DAKO, 1:400). Система визуализации EnVision FLEX+, Mouse, High pH (Link), Code K8012 на автостейнере фирмы DAKO.
В месте локализации антигена визуализировалась цитоплазмотическая экспрессия коричневого цвета в нейрональных и мышечных клетках. Морфометрическое исследование включало подсчёт позитивных нервных ганглиев и сплетений, мышечных волокон в 5 полях зрениях при увеличении 200 с помощью программы DP SOFT.
Обработку материала проводили в соответствии с технологическими стандартами морфологического анализа и инструкцией МЗ РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного, операционного и секционного материала.
Морфометрическая характеристика препаратов выполнена с использованием пакета компьютерных программ (фоторегистрацию полей зрения проводили с помощью системы оптического микроскопа «Олимпус СХ-41», цифровой фотокамеры «Олимпус С5060-А0» и персонального компьютера.
В качестве параметров клинического анализа мы использовали некоторые показатели: длительность операции, длительность послеоперационного пребывания в стационаре, длительность нетрудоспособности и сроки возвращение к профессии (если больной какое-то время выполнял легкие трудовые обязанности, был направлен на легкий труд).
Для статистической обработки результатов мы использовали методы вариационной статистики [32] с определением существенности разницы между отдельными показателями выборочного исследования с определением критерия Стьюдента (t). Существенная разница свидетельствовала о возможности перенесения полученных выводов на генеральную совокупность.
При большом числе наблюдений (n 30) разница между показателями является существенной, если t2 – вероятность безошибочного прогноза – 95,5%, а вероятность ошибочной оценки – р 0,05 (приемлемый показатель для медицинских исследований) [32].
Полученные цифровые данные обработаны с помощью методов вариационной статистики с применением прикладных программ “Microsoft Excel for Windows ХР”.
Диаметр, самой узкой части анального канала, а именно в месте проекции линии Хилтона, по литературным данным [2, 145], составляет 3 см, что примерно соответствует максимальной толщине каловой струи в норме. Легко подсчитать примерную длину окружности анального канала; она составит прим. 9,5 см. Перед геморроидэктомией, как и перед другими проктологическими операциями, обязательно производится дивульсия ануса до четырех «поперечных пальцев», поскольку пальцы у всех разные, длина получающегося элипса составит до 20 см. Некоторые авторы [38, 115] утверждают, что безвредной для сфинктера является дилятация до 4-4,5 см, т.е. длина окружности анального канала во время оперативного вмешательства составляет до 14 см
Одна из опасностей подстерегающей хирурга при геморроидэктомии - это излишний радикализм. Стремление максимально иссечь геморроидальные узлы оборачивается стриктурой анального канала. Во избежание последнего рекомендуют оставлять между иссеченными узлами "мостики" не менее 1,0 см [67]. Если представить схематично на поперечном разрезе анальный канал, с длиной окружности 14 см, то после ОММ протяженность повреждения анального канала составит до 11,0 см длины его окружности. Если же мы попытаемся в таких условия провести операцию Фергюсона, то при при оставшихся неповрежденных 3,0 см анодермы, стремление ушить раны приведет к формированию анального канала с диаметром 0,95 см, что приведет к стриктуре ануса, а наличие раневой поверхности в анальном канале площадью до 8,8 см не может в дальнейшем не сказаться на интенсивности болевого синдрома, сенситивной и удерживающей функции анального канала.
Метод оперативного вмешательства, предлагаемый нами, может быть использован для улучшения результатов хирургического лечения острого и хронического геморроя. Цель предлагаемого метода - оптимизировать способ закрытия послеоперационной раны с целью профилактики возможных послеоперационных осложнений, максимального воздействия на все звенья патогенеза заболевания.
Прототипом методики является закрытая геморроидэктомия по Фергюсону, при которой единым блоком иссекаются наружные (ниже зубчатой линии) и внутренние (выше зубчатой линии) геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах. Питающие их геморроидальные артерии лигируются. Оставшиеся раны ушиваются наглухо.
Признаками, совпадающими с существенными признаками предлагаемого способа, являются иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов, лигирование питающих их артериальных сосудов, с последующим ушиванием образовавшихся ран.
Причинами, препятствующими получению ожидаемого технического результата (повышению эффективности хирургического лечения), являются:
1. формирование раневого канала в результате ушивания раны, по которому инфекция из прямой кишки, попадает в подслизистый слой и параректальную клетчатку, что может приводить к возникновению гнойно-септических осложнений,
2. иссечение плотно фиксируемой к подлежащим тканям анодермы (линия Хилтона) с последующим ее ушиванием может приводить к образованию стриктур анального канала, нарушению сенситивной функции анального канала с последующим развитием анальной инконтиненции.
Цитохимический мониторинг при различных видах оперирования хронического комбинированного геморроя
Очевидно, что отдаленные результаты оперативного лечения не отличаются большим разбросом данных. Это объяснимо вполне понятными факторами: квалификация доктора, высокий пластический и генераторный потенциал рабочей области и пр. Однако и на нашем небольшом материале можно увидеть, что наилучших результатов удалось добиться в группах II (ОФ) и III (ОС). Но, к сожалению, и в группе I, и в группе II было получено по одному неудовлетворительному результату, связанному в группе I с явлениями недержания, и с развитием рубцовой стриктуры анального канала в группе II. Явления недержания соответствовали II степени классификации Аминева, была проведена консервативная терапия (прозерин, электростимуляция мышц промежности), отмечено улучшение (редкое неудерживание газов при несоблюдении алиментраных рекомендаций). Во второй группе пришлось прибегнуть к бужированию и соблюдению алиментарных рекомендаций, после этого клиническая ситуация значительно улучшилась.
Таким образом, наилучшие отдаленные результаты получены в группе III. Еще одним параметром послеоперационного состояния больных является качество жизни. Качество жизни – эффективный критерий оценки эффективности лечения, интегральный показатель физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациентов.
Методика тестирования САН нашла широкое применение для оценки психологического статуса у больных и здоровых лиц. Наши данные по выявлению влияния методов лечения на психологический статус больных ХКГ до и послеоперации представлены в таблице 3.14.
Данные нашего исследования показывают, что психологический статус больных к концу стационарного лечения улучшился только в группе III, что говорит о преимуществах ОС в плане послеоперационной реабилитации больных. Заметим, что в группе III – единственной – показатель психологического статуса переходил порог «удовлетворительно-хорошо», и через 12 месяцев в этой группе сохраняется стабильно высокий показатель (показатель р достоверно не снижается за этот период) психологического статуса. Это еще раз акцентирует преимущества при использовании ОС. измерением в этой группе, –разница достоверна (р 0,05) по сравнению с группой III в один срок наблюдения, 1 – на 5-7- ые сутки после операции. Болевой синдром – отражение физического компонента страдания. А как меняется психологический статус больных после операции?
Очевидно, что в группе I (после ОММ) в раннем послеоперационном периоде процесс психологической реабилитации запаздывает, что, вероятно, связано с длительно сохраняющимся болевым синдромом (см. табл. 3.8), медленным заживлением ран вторичным натяжением. Из этого напрашивается вывод: открытые методы геморроидэктомии более тяжело переносятся больными, чем закрытые. Это подверждается и фактом отсутствия достоверной разницы в оценке психологического статуса больных на 5-7-ые сутки после операции.
Одновременно следует заметить, что статистически достоверные положительные сдвиги в оценке обсуждаемого параметра на 5-7-ые сутки отмечаются только в группе III, что связано с сохранением иннервации и минимальной травмой в анальном канале, более совершенными локальными адаптационными реакциями к послеоперационным условиям.
Что касается результатов изменения психологических реакций на травму через 12 месяцев, то во всех трех группах имеется достоверная разница, что говорит о хорошим результатах оперативного лечения во всех группах. При этом показатели достоверно не отличаются от группы IV (практически здоровых людей), что также говорит о примерно одинаковых исходах оперативного лечения с точки зрения психологической составляющей состояния бывших пациентов.
По данным В.С. Сачук [96], геморрой может обостриться в период эмоционального напряжения или когда больной упорно цепляется за проблемы и чувства, от которых следует давно избавиться. Налицо конфликт между выталкиванием и удержанием, который может отражать конфликт между любовью и потерей, подчинением и руководством, страхом и доверием. Не вдаваясь в психологические аспекты, констатируем факт, что психологическая компонента достаточно сильна в патогенезе геморроя.
Учитывая, что в этом исследовании очень сильна психологическая составляющая, в ответе за которую ЦНС, мы не ожидали столь серьезного прорыва, учитывая имеющуюся у больных эмоциональную лабильность [97]. Тем не менее, больные после оперативного лечения демонстрируют высокую реактивность на проводимое лечение. Исходное психологическое состояние было оценено как удовлетворительное, хотя показатель был близок к негативной оценке. В группах I, II и III уже к концу лечения был отмечен психологический подъем, который имел тенденцию к росту еще и к исходу 12 месяцев (в группе III мы отмечаем психологический подъем к концу лечения даже по сравнению с предыдущим измерением). Характерно, что только в группе III показатель к концу лечения переходил за границу «удовлетворительно-хорошо», что подтверждает положительный эффект ОС.
Длительно существующее болезненное состояние с выраженным физическим дискомфортом, куда относится и геморрой, является мощным стрессовым фактором, влияющим на психологические и физиологические составляющие компоненты здоровья человека. Доказано, что длительно существующий стресс оказывает отрицательное действие на психологическое и телесно-физиологическое состояние человека.
Оценка КЖ при ХКГ имеет важное значение при характеристике этого страдания и определении эффективности лечебных мероприятий. У всех больных с ХКГ такие симптомы, как боль, слабость, снижение работоспособности, существенно влияют на физический статус и восприятие своего состояния [3]. Суммарная оценка качества жизни дополняет характеристику патологического процесса, его динамику под влиянием лечения, что способствует индивидуализации подхода и уточнению прогноза [77].
Даже поверхностный анализ показывает, что любое оперативное лечение оказывает на больных положительное действие, улучшая все стороны их жизни: все показатели через 12 месяцев после лечения во всех группах достоверно выше, чем до начала лечения. Дальнейший анализ показывает, что между группами больных I и II и больными из группы III также имеется достоверная разница практически по всем показателям, кроме телесной боли (группа I и III), что совершенно объяснимо, учитывая длительность заболевания и особенности клинико-психологического статуса больных, перенесших геморроидэктомию.
Как же реагируют сами пациенты на проведенное лечение? Для этого мы изучили некоторые показатели их качества жизни (КЖ) через 12 месяца после оперативного вмешательства.
Комплексный результат, полученный при анализе опросника SF-36, показал преимущество ОС в лечении ХКГ. Через 12месяцев после окончания лечения получены следующие данные: показатель «общее здоровье» достоверно увеличился во всех группах, но в группе III – достоверно больше, чем в группах I и II. Аналогичные тенденции отмечены по показателям «физическое функционирование», «ролевая деятельность», «социальное функционирование», «жизнеспособность» и «психическое здоровье». Нет достоверной разницы между группами II и III по показателю «телесная боль», что свидетельствует об одинаково высокой активности в группах II и III, т.е. там, где использовались закрытые методы геморроидэктомии. Эту точку зрения разделяет и А.И. Пойда с соавт. [79].
В принципе, психосоциальная реабилитация чрезвычайно важна при ХКГ, как при медикаментозной терапии, при малоинвазивных методах лечения, так и при оперативном лечении [78]. Индивидуальный эмоциональный настрой играет чрезвычайно важную роль в восприятии окружающей действительности и формировании КЖ.
Т.о., проведенные нами исследования показывают, что ОС является наиболее благоприятной в плане профилактики послеоперационных осложнений, не препятствует и даже способствует восстановлению психосоциальных функций пациентов. Это делает возможным рекомендовать ОС в качестве операции выбора при ХКГ.
Отдаленные результаты оперативных вмешательств при хроническом комбинированном геморрое
Описание техники выполнения предлагаемого хирургического вмешательства. Положение больного на операционном столе, как при промежностном камнесечении, на спине; нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, приведены к животу, разведены в стороны и помещены на подставки. Под спинномозговой или иной анестезией проводится дивульсия ануса. На ножку внутреннего геморроидального узла накладывается зажим Бильрота. Викрилом 1/0 прошивается и перевязывается питающая его геморроидальная артерия. Лигатура не отсекается. Геморроидальный узел приподнимается, на основание его накладывается зажим Люэра. Ранее наложенной лигатурой на геморроидальную артерию восьмиобразным швом под зажимом прошивается основание узла в дистальном направлении, до зубчатой линии и обратно. Лигатура затягивается, выполняется мукопексия, завязывается, узел отсекается. Подобным образом иссекаются все внутренние геморроидальные узлы.
Затем, отступя на 7-8 мм от зубчатой линии двумя полуовальными разрезами иссекается наружный геморроидальный узел. Рана ушивается двухрядным швом: I ряд – гемостатический, глубокий, II ряд - внутрикожный, обеспечивающий косметический эффект.
Аналогично иссекаются оставшиеся геморроидальные узлы. Если количество наружных геморроидальных узлов превышает три, допустимо дополнительное их иссечение радиарным разрезом, ниже линии Хилтона, с последующим ушиванием раны.
Внутрикожные швы в перианальной зоне образуют нежный рубец, а со временем, атрофируясь, «теряются» в естественных радиарных складках кожи, обеспечивая косметический эффект вмешательства.
На этот способ геморроидэктомии нами получен Патент Украины на полезную модель №82344 «Способ геморроидэктомии по Селиванову» МПК 2013.01 А61В 17/00.
В технологии ОС мы используем сочетание оперативных приемов, направленных на полную редукцию (уменьшение массы) кавернозной ткани, снижение притока артериальной крови к терминальному отделу прямой кишки и восстановление связочного аппарата внутренних геморроидальных узлов. Поэтому предложенный способ закрытой раздельной геморроидэктомии по Селиванову является патогенетически и анатомически обоснованным, позволяет сократить время нахождения больного в стационаре, снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Предлагаемая операция позволяет оказать влияние едва ли не на все патогенетические факторы возникновения ХКГ, включая в дополнение к уже упомянутым снижение численности функционирующих артериоло-венулярных анастомозов и давления в терминальном отделе прямой кишки.
Оперативное лечение ХКГ всегда сопровождается длительной нетрудоспособностью больных, нередко с переводом их на некоторое время на легкий труд.
Одним из критериев, определяющим тяжесть послеоперационного периода, является длительность оперативного вмешательства. Длительность операции у пациентов I группы составила 22,5±2,3 минуты, во II группе – 43,8±3,2 минуты, у пациентов III группы – 35,2±2,8 минуты. Пролонгация операции у пациентов II группы связана с дополнительными швами на кожу, а у пациентов III группы – с выполнением мукопексии и внутрикожным швом.
Еще один параметр – длительность послеоперационного обезболивания и необходимость применения наркотических анальгетиков. Проанализировав полученные данные, видим, что необходимость в анальгетиках составила при ОММ (I группа) – 2,1±0,2 суток, тогда как при ОФ (II группа) – 1,8±0,3 суток и при ОС (III группа) – 1,1±0,2 суток. Сравнивая полученные данные, получаем, что необходимость в обезболивании достоверно не отличалась у больных I и II групп, зато достоверные отличия отмечены между группами I и III и группа II и III. Т.о., уже при анализе этого параметра очевидны преимущества ОС.
Одним из самых существенных показателей эффективности и экономической целесообразности лечения является длительность пребывания больного в стационаре после операции. Подсчет показывает, что у больных I группы послеоперационный койко-день составил 7,7±0,48, во II группе – 7,4±0,28, в III группе – 5,6±0,46. Вариационный анализ свидетельствует о том, что между показателями групп I и II достоверной разницы нет, а между группой I и III и группой II и III – есть (р 0,05 при обоих сравнениях). Т.о., очевиден лечебный и экономический эффект от предложенной нами операции.
Длительность нетрудоспособности после ОММ составила 17,2±1,5 дня, после ОФ – 15,3±1,6, после ОС – 13,5±0,9. Вариационный анализ показывает, что статистически достоверная разница отсутствует между группами I и II, зато имeется между группами I и III (р 0,05). Между группами II и III статистически достоверной разницы нет. Мы связываем этот факт, в первую очередь, с техникой операции, обусловливающей более быстрое заживление послеоперационной раны. Такая тенденция по понятным причинам, наблюдается после операции ОФ и ОС, заканчивающихся закрытием кожной раны.
Среди больных I группы количество больных, не приступивших сразу к обычному труду, составило 43,3% (29 человек), во II группе – 36,8% (21 человек), в III группе – 29,6% (8 человек). Средний срок возврата этих больных к привычной трудовой деятельности составил в I группе 48±6 дней, во II группе – 42±3 дня, в III группе – 33±0,3 дня. Вариационный анализ показывает, что имеется статистически достоверная разница между группами I, II и III (р 0,05). Это говорит о влиянии метода оперирования на течение послеоперационной трудовой реабилитации и о преимуществах ОС в аспекте влияния на этот процесс.