Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Важнейшей проблемой эндокринной хирургии является лечение заболевании щитовидной железы (ЩЖ). Статистические исследования последних лет свидетельствуют об увеличении числа больных с патологией 1ЦЖ (Аристархов В Г. с соавт., 1998). Это связано с неблагоприятной экологической обстановкой, снижением неснешіфичсской резистентности и специфического иммунитета, ростом стрессовых ситуаций, существованием наследственной и регионарной предрасположенности ктиреоиднон патологии (Качинин А.П. и соавт., 1998, Аристархов В.Г. с соавт, 1998). Указанные факторы приводят к увеличению числа аутоиммунных заболеваний ЩЖ, в том числе диффузного токсического зоба (ДТЗ).
Установление аутоиммунной природы ДТЗ позволило расширить показания к применению методов эфферентной терапии (ЭТ) (Калинин А.П. и соавт., 1991; Orgiazzi J., 1987). В настоящее время в качестве методов ЭТ в предоперационной подготовке больных токсическим зобом применяются: плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, аутотрасфузия ультрафиолетом фотомодифицированной крови (Коваленко Л.Ф. с соавт., 1990; Гербильский Л.В. с соавт., 1991; Прокопенко И.Е. с соавт., 1991; Вилков А.В., 1998; Seders О., 1988).
Все эти методы обладают различной силой терапевтического действия, требуют достаточно сложной аппаратуры, но в то же время уменьшают сроки предоперационной подготовки и снижают частоту послеоперационных осложнений (Селиверстов О.В. с соавт., 1990; Налетова Н.П., 1991; Саулко A.M., 1991; Земкнн АС, 1997; Вилков А.В., 1998).
В настоящее время в медицине все большее распространение получает высокоэффективный и экономически выгодный метод лечения - озонотерапия (Перетягни СП., 1995, Бояринов ГА. с соавт., 1998). Работы, посвященные использованию озона в хирургии ДТЗ, немногочисленны. Уточнение показаний и противопоказаний, дозировок, оптимальных схем проведения ЭТ при ДТЗ находятся в стадии разработки. Механизмы влияния озонированных растворов
4 на организм больных ДТЗ окончательно не установлены (Вилков А.В. с соавт., 1998).
Вышеизложенное послужило основанием для проведения сравнительной оценки эффективности инфузий озонированного изотонического раствора хлорида натрия, плазмафереза и АУФОК при диффузном токсическом зобе.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом с применением методов эфферентной и квантовой терапии.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить некоторые показатели центральной гемодинамики, периферической крови, содержание малонового диальдегида (МДА), среднемолекулярных пептитдов (МСМ) у больных токсическим зобом и при использовании в комплексном лечении АУФОК, плазмафереза (ПФ), а также инфузий озонированного изотонического раствора хлорида натрия (ОИРХН).
-
Исследовать динамику некоторых показателей липидного, белкового и пигментного обменов при эфферентной и квантовой терапии, у больных с токсическим зобом.
-
Дать сравнительную оценку эффективности АУФОК, ПФ и ОИРХН в предоперационной подготовке у больных токсическим зобом. Уточнить показания к их применению в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза.
В результате проведенных исследований впервые:
-
Изучено влияние методов экстракорпоральной гемокоррекции на некоторые показатели гемодинамики, гемореологии и периферической крови у больных диффузным токсическим зобом.
-
Показано, что у больных токсическим зобом инфузий ОИРХН, ПФ, АУФОК обладали высоким терапевтическим эффектом, обеспечивающим
5 нормализацию некоторых показателей гомеостаза - МДЛ, МСМ, липндного, белкового и пигментного обмена. 3. Доказано, что инфузии ОИРХН по сравнению с другими методами ЭТ обладают более ' выраженным липогропным, антиоксидантним и детоксикашюниым эффектами.
Применение инфузии ОИРХН, ПФ и АУФОК с учетом показаний и прогпвопоказаиии к этим методам повышает эффективность предоперационной подготовки, особенно у той категории больных, у которой традиционная терапия малоэффективна и небезопасна.
Установлено, что методом выбора ЭТ при предоперационной подготовке больных ДТЗ тяжелого течения является плазмаферез, а при средней степени тяжести - инфузии ОИРХН.
Показано, что включение инфузии ОИРХН, ПФ, АУФОК в комплекс предоперационной подготовки уменьшает ее сроки и снижает число послеоперационных осложнений .
-
Озонотерапия и ПФ у больных токсическим зобом обладают более выраженным детоксикационным эффектом по сравнению с АУФОК.
-
Для коррекции синдрома гиперпероксидации и эндогенной интоксикации при предоперационной подготовке больных токсическим зобом среднего и тяжелого течения следует отдавать предпочтение озонотерапии как более эффективному, безопасному и экономичному методу экстракорпоральной гемокоррекции.
-
Инфузии ОИРХН, АУФОК и ПФ как методы достижения эутиреоидного состояния обладают гемодинамическим и гемокорригирующим действием, повышают качество предоперационной подготовки у больных токсическим
зобом, а в некоторых случаях позволяют отказаться от оперативного вмешательства.
Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Республики Мордовия.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской научно-технической конференции с международным участием (Саранск, 1994г.), на заседаниях республиканской ассоциации хирургов (Саранск, 1998, 1999 гг.), ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева "Огаревские чтения" (Саранск, 1998,1999 гг.).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 4 рационализаторских предложения, выданных Мордовским государственным университетом им. Н.П.Огарева.
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литераторы из работ цитируемых авторов (отечественных 174, иностранных - 52). Текст иллюстрирован 23 таблицами и 8 рисунками. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского госуниверситета им. II.П Огарева, посвященной изучению новых методов
7 и in снсшіііой терапии в хирургии, аутогемотрансфуши с применением УФО (№ государственной регистрации 0198 000 5842).
СОД К Р/КЛІIIIЕ РЛКОТЫ. Материа.ты и методы исследовании.
[} основу работы положен клинический материал 173 больных ДТЗ в вофасте от 18 до 62 лет, находившихся на лечении в эндокринологическом и хирургическом отделениях Саранской городской клинической больницы № 4 с 1994 по 1999 год. Среди ник женщин было 149, мужчин - 24.
В зависимости от характера и объема лечебных мероприятий, больных
распределили на 4 клинические группы, характеристика которых представлена
в таблице I.
Таблица 1 Характеристика материалам объем выполненных исследований
У 126 больных с ДТЗ традиционная терапия сочеталась с эфферентными методами: у 44 - с АУФОК, у 40 - с ПФ и у 42 - с ОИРХН.
В группу сравнения вошли 47 больных, которым проводилась медикаментозная терапия производными имидазола, аналогами пропранолона, транквилизаторами, антигистаминными, снотворными средствами,
8 дечагрегантами и препаратами реологического действия (курантил, трентал, реополиглюкин).
Больным в предоперационной периоде создавали охранительный режим, предусматривающий условия максимального покоя, оптимального режима отдыха, сна и питания.
АУФОК проводили на аппарате МД-73М "Изольда". Эксфузию крови в объеме 1,5 мл на килограмм массы больных осуществляли из локтевой вены больного. Облучение производили ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением во время эксфузии и аутотрансфузии крови. Доза облучения, с учетом энергетической интенсивности светового потока (Е=39,5 Вт/мг), объема капиллярной кюветы (2,7 мл), скорости движения крови в системе - 18-22 мл/мин, составляла 630 Дж/м2 . В среднем каждому больному проводили по 3 сеанса АУФОК на курс (иногда до 5-ти сеансов) с интервалом 1 - 2 дня.
Лечебный плазмаферез был дискретным. Перед операцией плазмафереза вводили 5000 ЕД гепарина внутривенно. После короткой инфузионной подготовки (800 - 1000 мл инфузнонны.х сред внутривенно капелыю), производили эксфузию крови в объеме 400 - 500 мл в гшастикатиые контейнеры "Гемакон 500/300". Центрифугирование контейнера производили в течении 10 минут на центрифуге РС-6 при 2200 об/мин и температуре 22 - 23 С. Плазму переводили в контейнер-спутник плазмоэкстрактором, после чего контейнер-спутник отсоединяли от системы Оставшиеся эритроциты разводили изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 2:1 и возвращали больному внутривенно капельно. Процедуру повторяли 3-4 раза, что составляло один сеанс ПФ. Потери плазмы в промежутках между эксфузиями крови и трансфузияии эритроцитов компенсирован) внутривенными -вливаниями альбумина, донорской плазмы, реополиглюкипа, изотоническими солевыми растворами. В процессе сеанса подвергалось обработке 1500 - 2000 мл крови, при этом удаляли 900 - 1100 мл плазмы.
Озонирование изотопического раствора хлорида нагрия проводили следующим образом. Подключали изотонический раствор хлорида натрия к выходу озонатора трассы подачи озона аппарата ЛОТ-Н-01-Лрз с низкой концентрацией и деструктором озона. Подавати смесь Ov'O.i, открыв роликовый зажим и добивались стабильного пенообразования. контролируя этот уровень визуально.
После введения нужной дозы озона аппарат отключался.
Подсчет дозы озона при экстракорпоральной обработке осуществляли по формуле:
D = C V t
где С - концентрация озона (мкг/л), V - скорость подачи кислорода (л/мин), t-время обработки (мин). Нами задавались следующие параметры: концентрация озона - 3000 мкг/л, скорость подачи кислорода - 0,25 л/мин, время обработки - 10 минут, доза озона - 75О0 мкг/л.
Озонированный раствор хлорида натрия в объеме 200 мл внутривенно капельно переливали пациенту. Больные получали лечение через день, курс составлял 5-7 сеансов.
Результаты комплексных методов лечения с использованием ПФ, УФО крови, инфузий ОИРХН оценивали по клиническим, гематологическим и биохимическим показателям.
К клиническим относили такие показатели как улучшение или ухудшение состояния, выздоровление или летальный исход, продолжительность пребывания в стационаре и т.д. Оценивали динамику клинической симптоматики: раздражительность, плаксивость, тремор верхних конечностей, артериальное давление (АД), частота пульса.
Из гематологических показателей определяли те, которые более всего характеризуют в клинике степень эндогенной интоксикации. Количество лейкоцитов (Ле) и лейкоцитарную формулу фиксировали путем микроскопирования в камере Горяева. Определяли концентрацию гемоглобина (НЪ, г/л) о Сали и скорость оседания эритроцитов (СОЭ, мм/ч) по Панченкову,
10 время свертывания крови по Ли-Уайту и время кровотечения по Дуке. О функции печени судили по уровню общего белка (метод Бредфорда), а также по активности аланиповой и аспарапшовой трансамипаз (АлТ и ЛсТ) по Райтману-Френкелю, уровню общего билирубина по Ендрашику, фибриногена плазмы по Рутбергу. Протромбиновое время плазмы, холестерин, триглицериды, Р-липопрогенды, мочевину, креагинш изучали унифицированными методами. Из биохимических показателей определяли МДА по С.Г.Конюховой (1989), МСМ поН.И.Габриэляну(1985).
При математической обработке полученной информации применяли системный анализ с использованием вариационного метода по М.Б.Славину (1989) Обработка информации производилась на ПЭВМ IBM PC-Notebook-"SHARP"-6200 и IBM PR-200.