Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на многолетнюю историю развития учения о перитоните, его лечение и сегодня является одной из самых сложных пдоблем хирургии. Актуальность проблемы определяет высокая смертность при остром перитрните (10-50), даже при современном комплексе интенсивной терапии не имеющая тенденции к снижению (Стручков В. И. с соавт., 1981; Попов В. А, 1985; Ерюхин И. А., 1986, Гостищев В. К. с соавт., 1992; BaulieuxJ. , 1983; Shatnen G.Н., 1984).
Согласно современным представлениям, ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит интоксикации (Уманский М. А. с соавт., 1979; Шуркалин Б. К. с соавт., 1985; Шелестюк П. И. , 1988; Когп Е. , et al. , 1983; Washington Т. G., 1988). 90-95Z летальных исходов в ургентной хирургии так или иначе связаны с эндогенной интоксикацией (Чаленко В. В. , Кутушев Ф. X. , 1990). Поэтому, успех лечения больных перитонитом во многом определяется выбором средств и методов детоксикационной терапии. В условиях эндогенной интоксикации происходит расстройство всех видов обмена и регуляции, естественные деток-сикационные системы организма не в состоянии справиться с выведением токсических продуктов (Гельфанд Б.Р. с соавт., 1988; Алиев М. А. с соавт., 1991; Неймарк.М. И. с соавт., 1994).
Разумеется, что первоочередным мероприятием в лечении эндотоксикоза должна быть санация источника и предотвращение поступления в жидкостную среду организма токсинов из первичного очага, т. е. - радикальное хирургическое вмешательство. Однако, оперативное устранение причины и тщательная интрао-перационная санация очага инфекции не гарантирует остановку и купирование процесса. Поэтому брюшная ,полость остается основным источником токсемии в послеоперационном периоде (Закс И.О. с соавт., 1984; Нифантьев О. Е. с соавт., 1У89; Алиев М. А. с соавт., 1994). Кроме того, при тяжелом эндотоксикозе устранение этиологического фактора не решает проблему, поскольку аутокаталитические процессы, включающие зсе больше
ПОРОЧНЫХ КРУГОВ, СПОСОбСТВУЮТ ПрОГреССИрОВаНИЮ ЗНДОГЄНН'
интоксикации даже при полностью устраненном первичном исто нике (Polls Н. С. et al. , 1980; Maetani S. et «al. , 198 Pennickx F. M. et al. , 1983). Наиболее патогенетически обо< нованными в такой ситуации -представляются методы воздев твия, направленные на выведение токсинов из организма, кот> рые должны применяться на фоне комплекса традиционной тер пии, направленной на коррекцию всех видов выявленных наруш' ний (Лохвицкий СВ. с соавт. , 1986; Кабанов А. Е , 1989; Л паткин Н. А. с соавт., 1989).
Как показал многоколлективный опыт специалистов, наибі лее доступные и распространенные методы, основанные на ст: муляции функции органов естественной детоксикации у Оольн: с распространенным перитонитом недостаточно эффективны вви, имеющейся их функциональной неполноценности. Их искусстве: ная стимуляция может привести к полному срыву компенсаторні возможностей органов и систем (Маневич А. 3. с соавт., 198: Лукомский Г. И. с соавт. , 1988; Петров В. П. с соавт. , 198! ,Изимбергенов Н. И. с соавт., 1991). Поэтому, на первый плі 'выдвигается задача временного замещения функций несосто: тельных органов и систем. Этой задаче соответствует обширні арсенал разработанных на сегодняшний день методов экстрако; поральной детоксикации: гемо-, лимфо- и плазмосорбция, пла: маферез, гемодиализ, а также методы биосорбции с использов; нием свиной селезенки (Тогайбаев А.А. с соавт., 1988; Шахі Е. В. с соавт., 1991;Воробьев П. А. с соавт., 1992; Wills» R. А. , 1975; Parmix М. , 1977).
Уже сам по себе факт обилия методов свидетельствует несостоятельности каждого из них в отдельности. Кроме топ это затрудняет задачу рационального выбора того или ино; метода с учетом его специфики и индивидуальных особенності конкретного больного. Единичные сведения о комплексном И< пользовании методов детоксикации (Шиманко И. И., 198Ь; Сыч' М. Д. с соавт., 1992; Эндер Л. А. с соаБТ. , 1993), как прав;:. не содержат четких научно обоснованных рекомендаций р;
ционального сочетания тех или иных методов, оптимальных схем их применения.
Целью настоящей работы является: разработка тактики рационального использования наиболее широко практикуемых методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции и плазмафереза) в отдельности и в комплексе при тяжелых формах перитонита на основе анализа положительных и отрицательных свойств, присущих каждой процедуре.
Задачи :
-
Сравнительная комплексная оценка методов с целенаправленным изучением положительных и отрицательных свойств каждого из них в отдельности.
-
Поиск путей нивелирования отрицательных эффектов, присущих каждой процедуре з отдельности.
-
Изучение возможности сочетанного использования методов. Определение рациональной последовательности их выполнения.
-
Изучение клинической эффективности сочетанного использования методов и оценка его преимуществ перед применением их в отдельности.
Научная новизна.
-
В работе впервые осуществлена комплексная сравнительная оценка 'гемосорбции и плазмафереза с изучением детоксицирую-щего эффекта, влияния на морфофункциональное состояние клеток крови и иммунный статус у больных перитонитом. Выявлены существенные недостатки, присущие каждому из методов в отдельности: травматическое повреждение клеток крови при гемосорбции и прогрессирующая гипопротеинемия при плазмаферезе.
-
Установлено, что у больных с тяжелыми формами пеоитонита,
у которых имеется исходная анемия и гипопротеинемия, повторное многократное использование этих методов противопоказано.
-
Определена возможность нивелирования этих недостатков путем сочетанного использования методов.
-
Разработано научное обоснование необходимости комплексного использования гемосорбции и плазмафереза, определена ра-
- 4 -циональная последовательность их применения, доказана эффе тивность.
5. Предложена оригинальная пропись раствора-консерванта кро для плазмафереза, включающая в свой состав гепарин и тре тал, которая устраняет развятие возможных осложнений, умен шает отрицательные эффекты, присущие процедуре, повышает л * чебный эффект.
Практическая значимость.
В диссертационной работе впервые на основе комплекс сравнительной оценки методов экстракорпоральной детоксика (гемосорбции и плазмаферез) выявлены их основные недостат помогающие целенаправленно использовать методы в отдельно или .комплексно. Обоснована необходимость сочетанного испо зования гемосорбции и плазмафереза у больных перитонитом, тановлена рациональная последовательность применения про дур, нивелирующая недостатки, присущие каждому методу в дельности и повышающая их клиническую эффективность. Пред жена оригинальная пропись раствора-консерванта для фракци ного плазмафереза, имеющая в своем составе гепарин и трент специфические фармакологические свойства которых позвол устранить возможные осложнения и повысить эффективность п цедуры.
Основные положения, выносимые на защиту:
в комплекс интенсивной детоксикационной терапии больнык распространенными формами перитонита необходимо включать мосорбцию и плазмаферез;
при выборе метода детоксикации у каждого конкретного бс ного необходимо учитывать сумму как положительных, так и рицительных свойств, присущих каждой процедуре в отдельное
многократное использование гемосорбции и плазмафереза з
ДеЛьпОСТИ, НеООХОДИМое ДЛЯ ДОСТИЖеНИЯ СТОЙКОГО КЛИНИЧЄСґ
эффекта у больных разлитым перитонитом, противопока;
БСЛеДСЇЬйе КуММ>-ілцЛй Не ТОЛЬКО ГШлОлИТеЛЬНЫХ, HO А Gip»
тельных эффектов., присущих каждой процедуре;
- использование при проведении фракционного плазмафеї
использование при проведении фракционного плазмафереза раствора-консерванта оригинальной прописи позволяет повысить эффективность процедуры, уменьшить ее травматичность для клеток крови и вероятность возможных осложнений (цитратная интоксикация, внутреннее кровотечение);
методом выбора комплексной детоксикации при перитонитах является сочетанное использование плазмафереза и гемосорбции по предложенной схеме, что позволяет суммировать положительные и нивелировать отрицательные стороны каждого из методов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделениях искусственная почка и интенсивной терапии, а также хирургическом отделении Актюбинс-кой областной клинической больницы. Получены приоритентая справка на изобретение N 9600841 от 30.01.96 и удостоверения на два рационализаторских предложения.
Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на заседаниях хирургического общества Актюбинска (1993-1995), на итоговых научно-практических конференциях Актюбинского государственного медицинского института (1993-1995), на объединенном заседании проблемной комиссии и хирургических кафедр АкГМИ (1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. у
Объем и структура работы. Диссертационная работа содержит: введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 150 страницах рукописи. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 290 работ авторов СНГ и дальнего зарубежья.