Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. История развития герниологии 9
1.2. Роль эндовидеохирургии в лечении паховых грыж 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика исследуемых групп больных
2.1.1. Техника оперативных вмешательств 32
2.1.2. Инструменты и оборудование 44
2.1.3. Методы исследования отдаленных и ближайших результатов 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 49
3.1. Ранние послеоперационные осложнения 52
паховых грыж 60
3.3 Результаты определение взаимосвязи выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде от способа фиксации и перитонезации сетчатого эндопротеза 65
3.4. Результаты поэтапного распределения времени длительности операции 71
3.5. Показания и противопоказания 72
3.6. Результаты качества жизни пациентов каждой из групп 74
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 81
Заключение 81
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Роль эндовидеохирургии в лечении паховых грыж
- Техника оперативных вмешательств
- Результаты определение взаимосвязи выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде от способа фиксации и перитонезации сетчатого эндопротеза
- Результаты качества жизни пациентов каждой из групп
Роль эндовидеохирургии в лечении паховых грыж
Прежде, чем рассматривать современное состояние герниологии нужно коротко проследить историю герниологии и отметить наиболее существенные положения, которые во многом определили это состояние. Учения о грыжах живота и первых методах лечения пришли к нам из глубокой древности и прошли путь великих открытий и горьких разочарований. Каждые следующие поколения хирургов вносили свой творческий вклад [14,90,91,176].
Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности» [19,50,60,187,206].
По мере распознавания причины патологии и его патогенеза менялись взгляды хирургов на способы оперативного и консервативного лечения грыж [16,22,47]. Можно смело утверждать, что история лечения грыж - это история становления и утверждения хирургии, потому как грыжа присутствует в человеческой истории с самого её начала [56,213]. Лечение паховых грыж может быть разделено на пять эпох: 1. Первая эпоха (старейшая) – это эпоха от Древнего Египта до XV века. Первое упоминание о паховой грыже найдено в древнеегипетских папирусах Эберса, написаных примерно в XV веке до нашей эры. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.), труды которого насчитывают более 80 книг, упоминает о грыжах пупочной и паховой областей и указывает причиной их образования абдоминальную травму. Цельс (25 г. до н.э. - 40 г. н.э.) первым предложил термин "hernios". Гален (II век н.э.) был одним из хирургов, который рекомендовал во время грыжесечения удалять яичко, а также первым провел анатомическое исследование паховой области. Он пришел к выводу, что путь для формирования паховой грыжи создает брюшинное выпячивание. Его учения не претерпевали изменений до XVI века [1]. 2. Вторая эпоха – это эра лечения грыж, которая в основном процветала благодаря анатомическим открытиям XVI-XIX вв. П. Франко предложил сохранять сосуды семенного канатика и яичка во время операции. С. Каспар впервые стал различать паховые и косые грыжи. М. Пупарти описал паховую связку. А. Литтре описал Меккелев дивертикул в грыжевом мешке, который в последующем и был назван в честь автора. А. Рихтер в то же время описал пристеночное ущемление в грыжевом мешке [9,31].
Существенный прогресс в анатомических исследованиях отмечен в конце XVIII века. В это время было полностью описано строение пахового канала, описаны связки Жимберната, Купера, Гессельбаха, подвздошно-лонный тяж. Несмотря на многие важные открытия, результаты лечения оставались неудовлетворительными [11,34,70]. 3. Третья эпоха - это эпоха применения анестезии и антисептиковXIX век. В эту эпоху для лечения паховых грыж были введены три правила: 1) применение антисептиков и асептиков, 2) высокая перевязка грыжевого мешка, 3) сужение внутреннего пахового кольца. Хирургия грыж XIX века связана с такими именами, как Э. Бассини, У. Холстед, О. Марси, Э. Шолдайс [50]. Исторический прорыв связан с именем Э. Бассини, который одним из первых предложил укреплять заднюю стенку пахового канала, тем самым создав единую концепцию лечения паховых грыж. В последующем было предложено множество модификации метода Бассини, которые были распространены в Америке и долгое время являлись золотым стандартом.
На смену методу Бассини пришел метод Шолдайса, который, несмотря на свою популярность в Америке, не был широко применен в Европе, потому что был более сложен в техническом исполнении [35].
Тем временем в Европе и в России укрепление задней стенки пахового канала выполнялось только при прямых и сложных паховых грыжах [4,5,52], а в остальных случаях выполнялись укрепления передней стенки [38]. Несмотря на прогресс, результаты лечения по-прежнему оставались неудовлетворительными [53]. 4. Четвертая эпоха- это эпоха применения сетчатого эндопротеза, продолжающаяся до наших дней. Идея использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T. Billroth: "Если можно было бы искусственно создать ткань по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!".
В настоящее время из большинства этих методов, имеющих только историческое значение, применяется только аутодермопластика [7]. В 1950 году Камберлэнд и Скайлс выделили восемь параметров «идеальной» заплатки для грыжи: 1) химически инертный, 2) не вызывать воспаления, 3) не канцерогенный, 4) гипоаллергенный, 5) прочный, 6) изготовляется на фабрике, 7) стерильный, 8) не размягчается под действием тканевых соков. Ф. Ушер одним из первых успешно использовал синтетический материал полипропилен. Но наиболее широкое применение среди хирургов во всем мире получил способ, названый в честь автора, И. Лихтейнштейна [15,32,49]. При его применении количество осложнений и рецидивов, как показывает практика и множественные исследования, резко снизились . При сравнении «натяжных» и «ненатяжных» методов лечения паховых грыж, «ненатяжная» герниопластика имеет явные преимущества [ 66,113].
Проводилось множество исследований по сравнению разных по строению и составу сетчатых эндопротезов (полипропилен, РТFE, лавсан и т.д.) [77,93,94,117,122,142,145,180,181,197,205,226,228], а так же сетчатых эндопротезов пропитанных антисептической жидкостью. [99,114]. Каждый эндопротез из предложенных, имеет свои плюсы и минусы, как по цене, так и по качеству. На сегодняшний день ни один синтетический материал полностью не удовлетворяет хирургов и поэтому поиск оптимального материала для аллопластики продолжается. 5. Пятая эпоха - это эпоха использования предбрюшинного пространства в герниологии. Первым предбрюшинное пространство паховой области описал I. Bogros в 1804 г. Предбрюшинная герниопластика, или так называемый задний подход, в лечении паховых грыж утвердился в середине XX века с использованием эндопротезов. Наиболее широкое применение среди хирургов нашли методы Л. Найхуса, Вантца, Р. Стоппа.
Преперитонеальный доступ герниопластики хорошо зарекомендовал себя при рецидивных паховых грыжах [112,144,151,169,176,211,229]. Данная методика послужила основанием для использования лапароскопических методик при лечении паховых грыж.
Первую лапароскопическую герниопластику выполнил Robert Ger в 1979 г. В дальнейшем и по настоящее время лапароскопическая герниопластика модифицируется с целью уменьшения количества осложнений и рецидивов [98,219].
Техника оперативных вмешательств
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Работа основана на комплексном обследовании пациентов, вошедших в группы исследования до операции, и наблюдении в послеоперационном периоде за пациентами с односторонними паховыми грыжами, оперированными методами ТАПП и ТЭП.
Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика(метод ТАПП) выполняется ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани в плановом порядке с 2004 года по настоящее время. С 2009 года по настоящее время выполняется тотальная экстраперитонеальная герниопластика (метод ТЭП). В исследование вошли пациенты, которым оперативное лечение выполнено с 2011 по 2013гг. Всего за это время было выполнено 150 герниопластик методами ТАПП и ТЭП 134 больным. Ни все паципенты вошли в исследование. Для сравнительного анализа вышеизложенных методов герниопластик было отобрано 94 историй болезней пациентов.
В исследование не вошли 40 пациентов, из которых 39 пациентов оперированые методом ТАПП и 1 пациент методом ТЭП. Из них с двусторонними паховыми грыжами 15 пациентов, оперированных методом ТАПП, из которых двум пациентом планировалось оперативное лечение с одной стороны, но во время лапароскопии выявлена грыжа с противоположной стороны и устранена одномоментно. И одному пациенту выполнено герниопластика методом ТЭП по поводу двусторонней грыжи. В шести случаях пациенты оперировались методом ТАПП по поводу рецидивной паховой грыжи. В двух случаях выполнен переход с метода ТЭП на метод ТАПП, из-за выраженного спаечного процесса в зоне операции попытки разделить спайки привели к повреждению брюшины, данный спаечный процесс обусловлен перенесенной в анамнезе аппендэктомией. В шести случаях методом ТАПП выполнено симультантное оперативное лечение (герниопластика с холецистэктомией или с иссечением кисты яичника выявленной во время операции). В девяти случаях герниопластика методом ТАПП выполнялась по поводу гигантской пахово-мошоночной грыжи. В одном случае при выполнении герниопластики методом ТАПП выявлен канцероматоз брюшной полости, взята биопсия диагноз опухоли подвержден.
Больные распределялись по группам следующим образом. 64 пациентам выполнено 64 трансабдоминальных преперитонеальных герниопластик (ТАПП)- это первая группа, и 30 пациентам выполнено 30 тотальных экстраперитонеальных герниопластик (ТЭП)- это вторая группа. Все пациенты поступали в хирургическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке после медицинского обследования в условиях поликлиники. Все пациенты проходили общеклинические методы полного обследования внутренних органов и систем.Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок,амилаза, содержание сахара в крови, остаточный азот, мочевина, креатинин, общий билирубин, АсаТ, ЩФ, АлаТ),кровь на RW.Коагулограмма(МНО,протромбин), группа крови и резус-фактор, кровь на гепатиты (В и С) и ВИЧ. И инструментальные методы исследования:выполнялось рентгенография ОГК.Электрокардиографическое исследование(ЭКГ).Фиброгастродуоденоскопия(ФГДС).Ультразвуковое исследование брюшной полости(УЗИ).
Все операции при выявлении сопутствующих заболеваниях были выполнены с допуска соответствующего врача, то есть, сопутствующаяпатологияне осложняло течение послеоперационного периода в стадии компенсации. Все больные были подробно информированы об их заболевании и о существующих методах оперативного лечения паховых грыж на сегодняшний день. Подробно объяснялся ход предложенной операции, возможные как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения. Все больные осматривались врачом терапевтом, анестезиологом, а при необходимости и другими узкими специалистами.
Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения в обеих группах нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа: Пол и возраст больных Длительность операции. Частота и характер послеоперационных осложнений, в т.ч. рецидивов грыж. Длительность и интенсивность болевого синдрома в послеоперационный период. Время пребывания больного в стационаре. Сроки трудовой и социальной реабилитации. Показания и противопоказания к каждой из методик. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде. Также для чистоты исследования все операциипациентам вошедшим в группы исследования выполнялись тремя хирургами, имеющими опыт выполнения открытых герниопластик более 10 лет и лапароскопических герниопластик более 5 лет. Показанием для выполнения нижеизложенных операций являлось отсутствие противопоказаний к наркозу, наложению карбоксиперитонеума и желание больных быть прооперированными этим способом. Пациенты всех групп были прооперированны под многокомпонентным наркозом на фоне релаксации и искусственной вентиляции лёгких.
Результаты определение взаимосвязи выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде от способа фиксации и перитонезации сетчатого эндопротеза
Основываясь на результатах сравнительного изучения эксплантатов по данным объективного обследования (Митин С.Е., дис. канд. мед.наук, 2002), а также по субъективному опыту оперирующих хирургов, полипропиленовый материал оказался наиболее предпочтительным для герниопластики, как по качественным показателям, так и по себестоимости. При выборе размеров сетчатого эндопротеза мы придерживались следующих правил: а) Края эксплантата должны перекрывать связку Купера, подвздошно паховую связку, латеральную половину прямой мыщцы живота, края грыжевых ворот на 2.0 см. б) Применяли только полипропиленовую сетку, чтобы исключить вероятное влияние разных сеток в послеоперационном периоде на то или иное состояние больного. В данной работе для распределения грыж по их типу применялась наиболее распространенная классификация паховых грыж Leoyd M. Nyhus, где I тип -грыжа косая малая (расширение внутреннего кольца незначительное до 2см). II тип –грыжа косая канальная (без значительного разрушения задней стенки пахового канала, грыжа не опускается в мошонку). III тип - А грыжа прямая, В грыжа косая большая (пахово-мошоночная грыжа или косая грыжа с выпрямленным каналом), C грыжа бедренная. IV тип – эторецидивные грыжи и разделяются в зависимости от типа грыжи: А – прямая грыжа, В –косая грыжа, С –бедренная грыжа, D –комбинация грыжA, В, С.
Для определения выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде использовалась Визуальная Аналоговая Шкала боли (ВАШ), интенсивность которой определялась в первые и третьи сутки. Визуально аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли - 10. От пациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Болевой синдром измерялся на первые и третьи сутки после операции и при выписке. В данной работе так же определялся индекс массы тела по Кетле, с помощью которого можно определить степень ожирения и оценить возможный риск развития осложнений связанных с ожирением.Индекс массы тела был разработан в 1869 году бельгийским статистиком Адольфом Кетле. Данный показатель определяет отношение веса к росту, измеряется в кг/м2 и широко применяется для классификации состояний избыточного или недостаточного веса у взрослых людей.
Все послеопеорационные осложнений оценивались по классификации Клавьен - Диндо. Данная классификация включает пять степеней осложнений. Первая степень - это отклонение от нормы послеоперационного течения, которое не требует эндоскопического, радиологического, фармакологического и непосредственно хирургического вмешательств. Вторая степень - это осложнения, которые требуют полного парентерального введения пациентов или гемотрансфузий. Третья степень-это осложнения, которые требуют инвазивного вмешательства. Данная степень подразделяется на две группы: а) инвазивное вмешательство под местной анестезией и б)инвазивное вмешательство под наркозом. Четвертая степень -это осложнения требующие лечения пациента в условиях реанимации и так же подразделяются на две группы: а) дисфункция одного органа, б) полиорганная недостаточность. Пятая степень - это летальный исход. Так же данная классификация подразумевает индекс d,который добавляется к осложнению, если пациент на момент выписки страдает от этого осложнения. Критериями отборав исследуемые группы явились следующие условия: а) все операции во всех группах выполнялись тремя хирургами в период с 2011г. по 2013 г. Выбор на этих хирургов пал не случайно, во первых, каждый из хирургов имеет большой опыт как открытой, так и лапароскопической хирургии, во-вторых, каждым из трех хирургов выполнялись методы герниопластики ТАПП и ТЭП. Вышеизложенное позволяет более объективно сравнить послеоперационные осложнения, не связанные с отсутствием опыта хирурга. Потому, как львиная доля осложнений каждого из оперирующих хирургов, как интраоперационных, так и послеоперационных, по данным зарубежных авторов относятся к этапу освоения методики. б) пациенты, которым выполнялась герниопластика методом ТАПП или ТЭП по поводу односторонней не рецидивной паховой грыжи (до IIIа тип по Nyhus), возраст которых варьировал от 20 до 50 лет. По данным ВОЗ возраст населения от 18 до 49 лет наиболее трудоспособный и репродуктивный возраст, от которого во многом зависит уровень рождаемости и развития каждого государства. Таким образом, в первую группу (ТАПП) не вошли пациенты, которым была выполнена герниопластика по поводу двухсторонней паховой грыжи, по поводу рецидивных паховых грыж, и пациенты, оперированные по поводу пахово мошоночных грыж. Также в первую не вошли пациенты, которым выполнялись симультантные оперативные вмешательства (герниопластика + холецистэктомия, или герниопластика + иссечение кисты яичника). в) срок наблюдения не менее двенадцати месяцев после герниопластики. Оценка качества жизни проводилась опросником SF-36. Опросник SF-36 (англ. TheShortForm-36) - это неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента, широко используемый при проведений исследований качества жизни в странах Европы и США.
Результаты качества жизни пациентов каждой из групп
Выраженность болевого синдрома в области послеоперационных ран и в правой паховой области по визуальной аналоговой шкале в первые сутки после операции в 1-й подгруппе у 30-х пациентов, прооперированных по методу ТАПП1, составила от 3 до 8 баллов, на третьи сутки в этой же группе - 1-4 баллов. Во 2-й подгруппе у 20 пациентов, прооперированных по методу ТАПП2, выраженность болевого синдрома в первые сутки была от 3 до 8 баллов, на третьи сутки - 1- 3 балла. В третьей подгруппе у 14 пациентов, которым выполнялась герниопластика методом ТАПП3, выраженность болевого синдрома составила 3-4 балла, на третьи сутки –1-2 балла. В 4-й подгруппе у 30 пациентов, оперированных методом ТЭП, выраженность болевого синдромакак было уже изложено выше составила2-4 балла, на третьи сутки - 0-2 баллов.
Продолжительность болевого синдрома у пациентов в 1-й подгруппе не превысила 7 дней, за исключением одного больного, у которого развилась в послеоперационном периоде невралгия в паховой области (всем больным назначались ненаркотические анальгетики), а 6 больным (это 20 % общего количества больных первой группы) были назначены наркотические анальгетики.
Во 2-й подгруппе продолжительность болевого синдрома, также не превысила 7 дней, за исключением одного пациента, у которого в послеоперационном периоде также развилась невралгия паховой области (всем больным назначались ненаркотические анальгетики), а одному пациенту (это 5 % от общего числа второй группы) назначались наркотические анальгетики.
В 3-й подгруппе продолжительность болевого синдрома не превысила 5 дней (всем больным назначались только ненаркотические анальгетики).
В 4-й подгруппе продолжительность болевого синдрома также не превысила 5 дней (всем больным назначались ненаркотические анальгетики).
Как видно из таблицы 13, в среднем болевой синдром в раннем послеоперационном периоде у больных1-й подгруппы (ТАПП1), в первый день после операции был 5.8±1.7 баллов, что в 1.1 раз выше чем в подгруппе ТАПП2 (5.4±1.2 баллов), в 1.5 раз выше чем в подгруппе ТАПП3 (3.8±1.2 баллов) и в 1.8 раз выше чем после герниопластики методом ТЭП (3.2±1.2 баллов) . На третьи сутки болевой синдром в подгруппе ТАПП1 составил 2.15±0.07 баллов, что практически идентично подгруппе ТАПП2(2.1±0.4 баллов), в 1.65 раз достоверно выше чем в подгруппе ТАПП3 (1.3±0.12 баллов), и в 3 раза достоверно выше чем у пациентов оперированных методом ТЭП (0.7±0.15 баллов). При выписке болевой синдром в подгруппе ТАПП1 составил 1.4±0.6 баллов, что в 1.3 раза выше чем в подгруппе ТАПП2 (1.1±0.3 баллов),в 2 раза выше чем в подгруппе ТАПП3 (0.7±0.5 баллов) и в 2.8 раз выше чем у пациентов оперированных методом ТЭП (0.5±0.15 баллов).
Исходя из вышеизложенного, выраженность болевого синдрома, измеряемая в баллах, в среднем впервые, третьи сутки и при выписке достоверно выше в группах, где фиксация сетчатого эндопротеза выполнялась латеральнее эпигастральных сосудов и последующая перитонезация выполнялась с использованием клипс.Так же следует отметить, что при использовании практически одинакового количества клипс в подгруппах ТАПП3 и ТЭП, в первые трое суток выраженность болевого синдрома впервые сутки в 1.2 раза, на третьи сутки в 1.8 раз достоверно ( Р 0.05) выше после герниопластики в подгруппе ТАПП3. Выше изложенное мы считаем,что связано с необходимостью рассечения брюшины и последующего её натяжения при перитонезации сетчатого эндопротеза при выполнении герниопластики методом ТАПП. В послеоперационном периоде всем больным внутримышечно назначался кеторол по 1 мл. В первой и во второй группах больным в первый день после операции кеторол назначался 3-4 раз в день. В третьей и четвертой группах в первый день после операции кеторол назначался 2-3 раза в день. Суммарно за период госпитализации каждому больному, как в первой, так и во второй группах после операции назначались от 6 до 11 инъекций кеторола, в среднем - 9±1.2 инъекций. В третьей группе за аналогичный период назначалось 6- 9 инъекций кеторола, в среднем- 7±1.1 инъекций. В четвертой группе за аналогичный период назначались 4-9 инъекций кеторола,в среднем- 7±0.8 инъекций.
В назначении наркотических анальгетиков (промедол 2%- 1мл.) пациентам, прооперированных методом ТАПП1 в послеоперационном периоде, в первые сутки нуждались 20% больных. Промедол в некоторых случаях назначался до 2 раз в день. В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы в одном случае наблюдалось развитие неврита в области операции, по поводу этого больному выполнялись новокаиновые блокады. Во второй группе в одном случае также был диагностирован неврит паховой области, по поводу этого назначался промедол и выполнялись новокаиновые блокады.