Введение к работе
Актуальность темы. Химические ожоги пищевода являются одними из наиболее сложных по лечению и тяжелых по прогнозу заболеваний пищевода, приводящие в 73Z случаев к образованию Рубцовых стенозов (Сапожникова М.А., 1978). Среди всех заболеваний пищевода химические ожоги занимают второе место у взрослых, первое у детей и чаще всего встречаются в наиболее молодом и трудоспособном возрасте (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Алиев М.А. и соавт., 1985; Гераськин А.В., 1987; Волчек Г.В., Кожевников Т.В., 1989).
В настоящее время не существует четких рекомендаций по тактике лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога с учетом особенностей течения патологического процесса (Черноусов А.Ф. и соавт., 1986). Операции по поводу Рубцовых сужений пищевода отличаются травматичностыо, большой частотой неблагоприятной для пластики пищевода ангиоархитектоники сосудов брыжейки трансплантата, высоким риском развития различных послеоперационных осложнений, инвалидизирующим характером самой операции (Петров В.А., Сытник А.П., 1972; Петровский Б.В., 1983; Витебский Я.Д. и соавт., 1988; Dooner J. Cleator I.G.M., 1982). В связи с этим увлечение пластикой пищевода при его Рубцовых сужениях после химического ожога прошло, и в настоящее время методом выбора их лечения является будирование, и только безуспешность этой процедуры вынуждает прибегать к оперативному вмешательству (Черноусов А.Ф. и соавт.,1986; Сытник А.П., 1988; Галлингер Ю.И. и соавт., 1989; Сотников В.Н., Ло-
- г -
гинова Т.А., 1989; Абакумов М.М. и соавт., 1991; Тощаков Р.А. исоавт., 1992; Задорожный А. А., БайдалаП.Г., 1993; Gianoli G.J., buarisco J.L., Falteritian K.W., 1990; Winter J., Jung M., Saeger H.-D. et al., 1990).
Бужирование позволяет избежать неблагоприятных моментов, связанных с операцией пластики пищевода. Однако, практически при любом методе бужирования рубцового сужения пищевода встречаются такие осложнения, как перфорация его стенки, кровотечение, эзофагит, часто приводящий впоследствии к рестенозу, ма-лигнизация в области рубцовой стриктуры (Доронин Ф. Н. 1961; Ванцян Э.Н. и соавт., 1976; Каншин Н.Н. и соавт., 1977; Сапож-никоваМ.А., 1978; Абакумов М.М., 1979; JonaJ.M., Glicklich J.M. and Cohen R. D., 1988).
Поэтому выбор наиболее безопасных и в то же время эффективных методов бужирования Рубцовых сужений пищевода является важнейшей проблемой лечения постожоговых стриктур (Ванцян Э.Н. и соавт., 1983; Синев Ю.В. и соавт., 1988; Сотников В.Н., Мум-ладзе Р.В., Павловская Н.Т., 1989; Salano F., Scalabrin V., Cappelari F. etc., 1986). Бужирование должно быть не только безопасной процедурой, но и легко переносимой больными. При этом имеет большое значение соответствие анатомо-морфологичес-ких особенностей рубцовой стриктуры пищевода тому или иному методу бужирования в каждом конкретном случае. Такое сочетание и составляет одну из основных задач выбора метода консервативного лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога (Марфин Б.И. и соавт., 1985; Черноусов.А.Ф. и соавт., 1988). Другой задачей метода консервативного лечения рубцового стеноза является разработка такого вида бужирования и програм-
мы его выполнения, комплекса других консервативных лечебных мероприятий, которые бы предупреждали развитие рестенозов. Эти мероприятия с одной стороны должны купировать воспалительный процесс в стенке пищевода, который неизбежно возникает, как в связи с химическим ожогом органа, так и его травмированием при будировании, а с другой стороны предотвратить развитие ригидной рубцовой ткани в зоне разбужированной стриктуры (Сапожни-коваМ.А., 1978; Белоконев В.И., 1979; Потапов В.А., Адильги-реева Л.Х., 1984; Федотовских Г.В., 1984). Эти задачи в настоящее время еще не решены.
В настоящее время значительно расширились возможности использования лазерной техники в клинической практике. Однако, возможности этого метода лечения при патологии пищевода изучены еще недостаточно (Синев Ю.В. и соавт., 1989; Янгиев А.Х. и соавт., 1989; Чередниченко В.Ф. и соавт., 1989; Арсютов В.П. и соавт., 1989; Кюкаев Е.В..Остапенко Л.А., 1991).
Таким образом, несмотря на появление различных методов бужирования рубцовых сужений пищевода после химического ожога, других дополнительных мероприятий консервативной терапии вопрос выбора наиболее рационального метода бужирования еще очень далек от разрешения. Применение современных достижений медицинской науки пока возможно только в немногих специализированных центрах, в то время, как большинство больных с постожоговыми стриктурами начинают лечение у терапевтов, ЛОР-врачей или врачей общехирургических отделений (Мумладзе Р.Б. и соавт., 1983; Кондратенко П.Н. и соавт., 1989; Русанова Н.И. и соавт., 1989).
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования
явилось определение на основании сравнительной оценки различных методов бужирования Рубцовых стриктур пищевода после химического ожога наиболее рациональных, а также разработка методики бужирования в сочетании с высокоинтенсивной импульсной лазерной терапией (ВИИЛТ).
В связи с указанной целью в работе были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительную оценку различных методов бужирования Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога.
-
Изучить особенности воздействия на рубцово-измененный пищевод различных методов бужирования и ВИИЛТ.
-
Изучить особенности влияния ВИИЛТ на характер течения репаративных процессов в области рубцовои стриктуры пищевода после химического ожога при бужировании.
Научная новизна работы.
\1. Впервые дана сравнительная оценка различных методов бужирования Рубцовых сужений пищевода после химического ожога в условиях одного и того же лечебного учреждения и у однотипных групп больных.
-
Выявлены и оценены достоинства и недостатки различных методов ^бужирования.
-
Проведенный сравнительный анализ различных методов бужирования позволил определить наиболее рациональные способы бужирования в зависимости от особенностей Рубцовых сужений пищевода после химического ожога.
-
Изучены особенности морфологических изменений, происходящие в рубцовои стриктуре пищевода при бужировании и ВИИЛТ.
-
Разработана тактика лечения Рубцовых стриктур пищевода
после химического ожога методом бужирования в сочетании с высокоинтенсивной импульсной лазерной терапией (ВИИЛТ). Практическая ценность работы.
-
Установлены наиболее рациональные методы бужирования Рубцовых стриктур пищевода после химического ожога и определены показания к их выполнению.
-
Разработана тактика лечения Рубцовых стриктур пищевода методом бужирования в сочетании с ВИИЛТ, позволяющая повысить эффективность бужирования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Методами выбора при будировании Рубцовых сужений пищевода после химического ожога являются будирование полыми бужами по струне-проводнику и шариками возрастающего диаметра "за нитку" через предварительно наложенную гастростому.
-
Использование в сочетании с будированием ВИИЛГ значительно повышает эффективность бужирования Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога.
-
Разработанная методика лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога будированием в сочетании с ВИИЛТ позволяет эффективно восстановить проходимость пищевода, предупредить развитие рестеноза и диспластических изменений в области разбужированной стриктуры.
Реализация работы. Разработанная методика лечения Рубцовых стенозов пищевода после химического ожога в настоящее время внедрена в клиническую практику кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования, отделения полостной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко и
отделения полостной хирургии Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского. Предлагаемая методика лечения доступна и может быть использована в практике отделений полостной хирургии.
Апробация работа. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на XXIV научной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста" 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского (Москва, 1992), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи" 25 Центрального военного клинического госпиталя (Одинцово, 1992), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы авиационной и военной медицины" Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя (Москва, 1993).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, оформлено и внедрено Б рационализаторских предложений.
Объем и структура работы. Работа изложена на 203 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3-4), заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 31 таблицу, 46 рисунков. Библиографический указатель содержит 138 отечественных и 26 иностранных источника.
Большую консультативную помощь при выполнении работы оказали доктор медицинских наук профессор А.К.Ревской, доктор медицинских наук Е.А.Войновский, доктор медицинских наук Е.В.Ки-жаев, кандидат медицинских наук Н.А.Ефименко, М.А.Величко,
В.А.Белоголовцев, которым я приношу свою глубокую благодарность.