Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время продолжается рост числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни (В.В.Виноградов, 1989; О.Б.Миловов,І986; Ю.Напалков, 1980; З.И. Гальперин,1988,1982), среди которых "угрожаемая" группа, включающая в.себя пациентов с механической желтухой, холангитом и острой печеночно-почечной недостаточностью, составляет 20-25?. Эта груяпа больных, в основном, определяет высокую летальность при остром холецистите, а также вызывает дискуссии до основным вопросам диагностики и выбора тактики лечения. К числу таких вопросов относятся следующие: I - о методах завершения холедохотомин, 2 - о наиболее эффективном методе декомпрессии желчных путей при механической келтухе, З-о преимуществах и показаниях к супрадуодевальной хо~ дедоходуодевостоыии (СХДС), трансдуоденальной ладиллосфинктерото-мии (ТБСТ), эндоскопической даяиллосфанктеротомш (ЗПТ), холедохо-ешостошш, двойному внутреннему дренированию (ДВД) общего желчного лротока (супрадуоденальная холедоходу оденостомия с дапиллосфинк-теротомией).
До-настоящего времени высказываются различные мнения о причинах неудовлетворительных результатов билиодигестйвных операций, об оптимальном комплекое диагностических методов оценки отдаленных результатов (В.А.Полянский, 1986; В.У.Раднаев,1990; М.В.Редин, 1990;. В.В.Родионов,1990; Г-Н.Стрелецкий,1988; М.А. Трунил,1984).
Оценка отдаленных результатов билиодигестйвных операций в настоящее время проводится с помощью общеклинических данных и одного из методов рентгенологического или эндоскопического исследований. Однако даже наиболее информативный метод эндоскопической ретроградной ланкреатохолангиографии (ЭРШТ) имеет существенные недостатки при обследовании больных с холедоходуоденальными со-
устьями. Поэтому до сих пор не утратила своего значения релакс ционная дуоденография при обследовании этих больных.
Только в отдельных работах приводятся данные о комплексно применении нескольких методов исследований (В.В.Кртаевскип,199 В.У.Раднаев,1990; A.M.Чухраев,1987). Поэтому требует'своего да нейшего разрешения вопрос о необходимом комплексном обследован больных с бмиодигестивюши соустьями. .
До настоящего'Времени дискутабельнн мнения о диагностичес] возможностях эндоскопических методов в оценке состояния билиоді гестивных соустий.
Недостаточно представлены в литературе данные о причинах з частоте наступления рестенозов билиодигестивных соустий, влияй нарушении моторики двенадцатиперстной кишки на отдаленные резу: таты этих операций.
Решение этих важных для практической хирургии вопросов ощ деляет актуальность нашей диссертационной работы, ее цель и за; чи. .
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лет кия непроходимости терминального отдела общего желчного лротокг доброкачественной этиологии путем оценки роли и места различные операций внутреннего дренирования лелчевнводящей системы на осі ваша-! изучения отдаленных результатов. Задачи:
-
Определить эффективность наиболее распространенных мете дов исследования (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и функциональных) в оценке функциональных и органических изменений дуоденопанкреатобилиарноЁ системы после билиоддгестих них операций и выделить оптимальный комплекс исследований.
-
Разработать эндоскопические критерии оценки различных
эдигестивных соустий.
3. Усовершенствовать методику эндоскопической ретроградной
реатохолангиографии у больных, перенесших билиодигестивные
ЗДШ1.
-
Изучить характер и частоту неудовлетворительных огдален-результатов эндоскопической лапиллосфішктеротошш и различных а хирургической коррекции стенозов дистального отдела общего ного протока - сулрадуоденальной холедоходуоденостоши, паяил-инктеротомии, двойного внутреннего дренирования, и их причини.
-
Изучить эндоскопические и хирургические операции при ДВОІІ-внутреннем дренировании общего желчного протока с эндоскодн-их и хирургических позиций.
Научная новизна. .
-
Получены данные о причинах неудовлетворительных отдален-резулыагов после операций внутреннего дренирования общего лого протока.
-
Усовершенствованы эндоскопические методы обследования ,ных в отдаленном послеоперационном периоде: ретроградная реатохолангнография и измерение размеров бшгиодигестивных :тий (рац.предложения № 982-91 и ії 983-91, выданные Курским інститутом).
-
Создан новый инструмент для щадящей пашшюсфинктерото-(а.с. № І8І9629, зарегистрировано в Гос.реестре 12.10.92 г.).
-
Определено место эндоскопических и хирургических опера-при ДВД общего желчного протока.
-
Разработан комплекс эндоскопических вмешательств, обеспе-шций устранение причин неудовлетворительных результатов би-щгестивных соустий.
Практическая значимость.
-
Предложена методика комплексного эндоскопического обсле вания, обеспечивающая повышение эффективности диагностики причи болезненных состояний пациентов, перенесших билиодигестивные он рации, и сокращающая сроки обследования.
-
Разработаны критерии определения тактики лечения больнь и выбора метода операции при стенозах большого соска двенадцати перстной кишки (БСДЮ и холедохолитиазе.
-
Создание специального инструмента открывает возможностг более эффективного и менее травматичного проведения операции пг пиллосфинктерогомии.
-
Показано, что эндоскопические вмешательства являются эд фективными и щадящими методами, позволяющими устрашіть недостач ки операции билиодигестивных соустий, предотвратить проведение хирургических операций, в том числе повторных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Данные о частоте и причинах неудовлетворительных отдалі них результатов операций билиодигестивных соустий.
-
Новая модификация измерения размеров билиодигестивных соустий с помощью баллонных катетеров.
-
Специальная методика ЭРПХГ, предложенная для обследова ния больных с бклиоднгестивнши соустьями.
-
Роль эндоскопических и хирургических операций при ДВД общего желчного протока.
-
Новая модификация инструмента для щадящей трансдуодена ной палиллосфшктеротомии (ТПСТ).
6. Эндоскопический метод санации воспалительных процессов
желчевыводящих путей у больных с нарушением функции холедохо-
дуоденалыюго соустья.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены обсуждались на заседании Курского областного научно-практичес-го общества хирургов (1989), межобластных научно-практических нференциях ло проблеме "Актуальные вопросы хирургической гаст-энтерологии" (Курск, 1989,1991,1994), на П международной Рос-йской конференции "Оперативная эндоскопия" (Москва, 1994) и емирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, СМ, 2 -октября 1994 г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кадр оперативной хирургии и топографической анатошш, хирурги-ских болезней № I, хирургических болезней Х> 2, общей хирургии рского государственного медицинского института.
По материалам диссертации опубликовано 13 работ. Получено торское свидетельство на изобретение, имеются два равдоналн-горских предложения.
Реализация работы. Основные положения и рекомендации поспевания внедрены в работу эндоскопического, рентгенологического, строэытерологического и хирургических отделений областной КЛИ-ческой больницы. Материалы диссертации используются при провеши занятий со студентами, субординаторами и ординаторами на Цедрах хирургических болезней № I и общей хирургии Курского дицинского университета.
Исследования и операции проводились в эндоскопическом отде-аии (заведующий - к.м.н. В.А.Прокопов) Курской областной кли-ческой больницы (главный врач - к.м.н. А.М.Чухраев), в клини-хирургических болезней № I Курского государственного медицин-ого университета (заведующий - д.м.н., профессор С.В.Иванов), кроскошческие исследования стенки общего желчного протока вы-лнещ на кафедре патологической анатомии Курского медицинского
университета, консультировал заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Л.И.Еденский.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (169 отечественных и 109 зарубежных источников). Общий объем диссертации - 141 страница. Текст излс жен на 115, библиографический указатель - на 26. Работа иллюстр рована 14 таблицами и 35 рисунками.