Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1. Проблема диабетических гангрен нижних конечностей 12
1.2. Иммунологические аспекты патогенеза синдрома диабетической стопы 14
1.3. Способы иммунокоррекции у больных с синдромом диабетической стопы 20
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика больных 25
2.2. Методы мониторинга показателей иммунитета 28
2.3. Микробиологическое исследование 29
2.4. Диагностика диабетической периферической нейропатии .. 30
2.5. Инструментальные методы исследования 31
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 32
ГЛАВА 3 Общие принципы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 34
3.1. Базовый подход к диагностике и лечению больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 34
3.2. Анализ результатов обследования больных с ГНФ СДС 37
3.3. Состояние периферического кровотока у больных с синдромом диабетической стопы 40
3.4. Основные элементы предоперационной подготовки больных с ГНФ СДС. 42
3.5. Особенности хирургической тактики при различных
з
формах гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 44
3.6. Особенности местного лечения 47
3.7. Разгрузка пораженной конечности 49
ГЛАВА 4 Исходное состояние иммунитета при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы 53
4.1. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 53
4.2. Клинический пример №1 56
4.3. Клинический пример №2 61
ГЛАВА 5 Клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодуляторов у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы 65
5.1. Клиническая эффективность применения Ронколейкина у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 65
5.2. Клиническая эффективность применения Полиоксидония у больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы 70
5.3. Клиническая эффективность применения Глутоксима у больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы 73
5.4. Обобщение результатов использования иммуномодуляторов в составе комплексной терапии пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 79
Заключение 84
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы .
- Иммунологические аспекты патогенеза синдрома диабетической стопы
- Диагностика диабетической периферической нейропатии
- Анализ результатов обследования больных с ГНФ СДС
- Клиническая эффективность применения Полиоксидония у больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы
Иммунологические аспекты патогенеза синдрома диабетической стопы
Нарушения иммунитета при СДС различаются по точкам приложения и глубине – снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, нарушение фагоцитарного звена, дисиммуноглобулинемия [6, 32, 36]. Вышеперечисленные изменения проявляются в той или иной степени в зависимости от формы СДС, а также имеют более высокую выраженность в области воспаления по сравнению с показателями в системном кровотоке [32]. Указанные слабые стороны иммунитета в виду своей колоссальной значимости тщательно изучаются, тем не менее, многие аспекты клеточного иммунитета и неспецифической сопротивляемости у больных с СДС по сей день остаются неизведанными.
В исследованиях специалистов, занимающихся вопросами иммунодефицита, прослеживается занимательный факт в иммунограмме страдающих СД пациентов имеет место низкая функциональная активность фагоцитов вне зависимости от стадии фагоцитоза, наиболее показательно у больных с СД в фазе декомпенсации [17, 25, 42, 92]. В частности, полиморфноядерные гранулоциты, у таких больных отличаются пониженным хемотаксисом [53, 75]. Кроме того, нарушается адгезия и непосредственный захват микроорганизмов во внутрицитоплазмические вакуоли клеток: увеличение секреции энзима сиалидазы вместе с соответствующим уменьшением синтеза сиаловой кислоты в клеточной стенке нейтрофила, приводит к дефекту лектиновых рецепторов (p150, 95; LFA-1) [62, 82, 105]. В следствие чего фагоцит утрачивает возможность идентификации цели, что в свою очередь приводит к сбою привычного механизма фагоцитирования [2, 92]. Финальный этап фагоцитирования, включающий поглощение микробной клетки фагоцитом, сопровождается каскадом сложных бактерицидных механизмов, направленных на уничтожение микробного агента. При участии ферментов клеточной мембраны фагоцита происходит синтез реакционно способных метаболитов кислорода. Данные ферменты восстанавливают кислород с образованием супероксидного анион-радикала – токсичного реакционно способного метаболита кислорода. В свою очередь супероксидные радикалы превращаются в другие аналогичные метаболиты [33, 56, 101]. В то же время в исследованиях D. Bharat, B. Trivedi (2004); Бока И.Ли, Бартон Л. Герц (2003) внимание акцентировано на то, что у больных СД отмечается снижение активности кислород-зависимых бактерицидных механизмов, происходящих в активированных фагоцитах [42, 92]. Данный процесс имеет непосредственную причинно-следственную связь с активностью фермента никотинамидаадениндинуклеотидфосфата (НАДФ). В физиологических условиях НАДФ обычно образуется при метаболизме глюкозы через шунт монофосфата гексозы. При СД же отмечается снижение поступления глюкозы в фагоциты, метаболизм которой осуществляется полиольным путем с помощью альдозоредуктазы. При этом следует отметить, что для работы этого энзима также требуется НАДФ и это увеличивает его поглощение через полиоловый путь. Предполагают, что конкуренция за НАДФ объясняет нарушение респираторного взрыва и внутриклеточной фазы фагоцитоза [92]. При дефиците углеводов, необходимых клетке для нормального аэробного метаболизма, удовлетворение энергетических потребностей происходит за счет окисления аминокислот, что снижает запасы белков в клетке. Вследствие, гликогенолиза и глюконеогенеза недостаточное обеспечение энергетических потребностей фибробластов и лейкоцитов приводит к нарушению их функции [5, 25, 72].
Большинством авторов отмечается снижение количества Т-лимфоцитов у больных СД как первого, так и второго типа [2, 79, 80, 83, 92]. Кроме того, отмечается снижение количества клеток, имеющих фенотип CD3+/CD4+ и, как следствие, коэффициента CD4+/CD8+ [19, 24, 79, 92].
При оценке уровня иммуноглобулинов сыворотки крови больных СД одни авторы указывают на снижение содержания IgG и IgA по сравнению с нормой [79, 92], в тоже время их коллеги не отмечают подобных сдвигов, а наоборот фиксируют периодическую склонность к увеличению уровня IgG, в большей степени у пациентов с ГНФ СДС [38].
Достоверно установлено, что у пациентов с СД имеют место патологические изменения в системе врожденного и приобретенного иммунитета, манифестирующие нарушением механизмов фагоцитоза, умеренной Т- лимфопенией, снижением числа как СD4+, так и соотношения CD4+/СD8+ [3, 8, 37, 39]. Одновременно, неуравновешенность показателей иммунной системы прогрессирует с увеличением длительности заболевания и с возникновением необходимости в приеме инсулина [2]. Все это обуславливает наличие клинических проявлений синдрома ВИД у больных СД, осложненном ГНФ СДС, который имеет ряд особенностей.
Клиническая картина проявлений вторичного иммунодефицита при СДС формируется из системных и локальных проявлений: 1) Системные проявления. Тандем СД и хирургической инфекции формиует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Комбинация данных факторов значительно негативизирует прогноз, так как прогрессивное нарастание кетоацидоза неизбежно ведет к развитию диабетической комы с одной стороны, а с другой создается опасность распространения инфекции с одной стороны. Небезосновательно суждение о том, что синдром «взаимного отягощения» нередко обнаруживается у пациентов, страдающих СД и присоединившейся гнойной инфекцией, и преимущественно обусловлен нарушениями метаболических процессов и иммунорезистентности [20, 61, 78].
Провоспалительные цитокины выполняют защитную функцию, так как организуют доставку в очаг инфекции дополнительного количества эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического ответа, что в совокупности способствует элиминации патогенов [26, 62, 95]. В то же время важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы в очаге воспаления работают локально, а их системное действие не повышает эффективности противоинфекционного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций, что является причиной летального исхода на ранних этапах септического процесса [69]. С целью предотвращения негативных явлений системного воспаления вслед за ССВР в организме запускаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных, а также растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов. В 1996 году R. Bone ввел в обиход аббревиатуру CARS (compensatory anti inflammatory response syndrome) для обозначения данного состояния, или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа [49]. При уравновешенном течении CARS подавляет системную воспалительную реакцию и приводит к восстановлению гомеостаза [104]. Одновременно при избыточной выраженности или пролонгированном течении CARS вызывает развитие тяжелой иммуносупрессии, что клинически проявляется хронизацией или диссеминацией инфекции, присоединением назокомиальной микрофлоры, дезорганизацией репаративных процессов, нарастанием эндотоксикоза и развитием синдрома полиорганной недостаточности, что в комбинации неизбежно ведет к развитию септического шока и, как следствие, летальному исходу [60].
Диагностика диабетической периферической нейропатии
Определение количества лейкоцитов в периферической крови и подсчет лейкоцитарной формулы, а также исследование морфологии клеток крови осуществлялось методом визуального распознавания клеток в камере Горяева [22]. Измерение количества популяций Т-лимфоцитов, в том числе относительного и абсолютного количества эффекторных Т-лимфоцитов (Т хелперов и Т-киллеров) осуществлялось иммуноцитохимическим методом с применением моноклональных антител серии ICO, меченных флуоресцеин изотиоцианатом, фикоэритрином для проточной цитофлюориметрии (ВОНЦ АМН РФ): CD3 – ICO-90; CD4 - ICO-86; CD8 - ICO-31. Для оценки функционального состояния фагоцитарной системы определяли процент фагоцитирующих нейтрофилов (фагоцитарный индекс), количество поглощенных бактерий на один нейтрофил (фагоцитарное число), а также применяли тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), с целью определения изменений кислородного обмена фагоцитов. Для количественного определения уровня IgG, IgM, IgA в сыворотке крови применяли метод радиальной иммунодиффузии в геле. Концентрация плейотропного цитокина в сыворотке определялось у 22 пациентов первой группы и 25 пациентов второй группы, с применением иммуноферментных тест-систем (ProCon IL-2, «Протеиновый контур»).
Материал для бактериологического исследования получали во время операции или перевязки до начала антибактериальной терапии. Исследовали гнойный экссудат, а также отделяемое открытых инфицированных ран. Забор материала осуществляли объемным способом с помощью стерильного шприца, отбор материала тампоном осуществлялся только при невозможности первого способа, использовали два стерильных тампона (один для посева, второй для бактериоскопии). Сбор материала осуществляли в стерильную посуду с транспортно-накопительной средой, которую получали в микробиологической лаборатории.
Первичный посев материала производили на плотные хромогенные питательные среды, имеющие значительные преимущества за счет низких требований к селективности, что в свою очередь расширяет спектр идентификации микроорганизмов. Патологический материал окрашивали по Граму. Данные микроскопии сопоставляли с результатами культивации в аэробных и анаэробных условиях. Инкубацию анаэробов производили в анаэростатах. Контроль аксибиоза в анаэростатах осуществляли с помощью редокс-индикатора компании «bio Mеrieux». Посевы просматривали на 2 сутки и далее через день. Длительность культивации при отсутствии признаков роста составляла минимум 7 дней. Идентификацию аэробной микрофлоры проводили по общепринятым методикам. Сбор и транспортировка материала для бактериологического исследования производились в соответствии с основными положениями методических указаний МЗ РФ 4.2.2039-05.
Диагностика нарушений периферической нервной системы состояла в комплексном неврологическом обследовании с использованием разработанных в Великобритании шкалы нейропатического симптоматического счета (Neuropathy Symptom Score) и шкалы нейропатического дисфункционального счета ( Neuropathy Disability Score). [54, 107]. Для оценки выраженности симптомов диабетической периферической нейропатии использовался Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropathy Screening Instrument), который включал анамнестическую часть заполняемую пациентом и раздел физикального обследования: -оценка внешнего вида стоп (наличие омозолелостей, микротрещин, плоскостопие, вальгусная деформация первого пальца стопы, стопа Шарко, ампутации); -наличие сухожильно-мышечных рефлексов (степень ахиллова, коленного рефлексов); -порог вибрационной чувствительности (выполнялась при помощи камертона 128 Гц в области первого пальца стопы); -определение тактильной чувствительности. Диагноз диабетической периферической нейропатии устанавливался на основании получения суммы баллов 2 по итогам заполнения Мичиганского опросника и значения НДС 5 баллов (4 балла не исключает наличие легкой нейропатии).
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) нижних конечностей. УЗАС нижних конечностей выполнялось на ультразвуковом аппарате GE Healthcare Vivid е (США). Для УЗАС использовался линейный датчик, функционирующий в частотном диапазоне 5-7 МГц. УЗАС проводилось в режиме дуплексного сканирования:
При УЗДС производилась оценка следующих параметров: в первую очередь проходимость артерий, окклюзия имеет ряд особенностей: отсутствие цветового потока в ниже лежащем сегменте артерии, наличие коллатеральных сосудов, которые отходят под прямым углом от артерии, наличие смешением цветов (турбулентный ток крови) проксимальнее окклюзии ; характер пульсовой волны сосудистой стенки - соотношение диаметра артерии во время систолы и диастолы - индекса пульсации; регидность сосудистой стенки - толщина комплекса интима-медиа, наличие тени от артериальной стенки (кальциноз), гипперэхогенность сосудистой стенки; стеноз артерии - наличие внутриартерильных включений, турбуленции, проявляющейся смешением цветов дистальнее стеноза, спонтанные вспышки цвета в области и дистальнее стеноза . Расчет степени стеноза осуществлялся следующими способами: относительно истинного и резедуального диаметров в точке наибольшего стенозирования, при этом использовалась следующая формула: SD=(D1-D2)/D1100 %, где SD относительная величина стеноза по отношению площадей (%), Di истиный диаметр артерии, D2 диаметр в точке наиболее стенозированного участка артерии.
Анализ результатов обследования больных с ГНФ СДС
В качестве неблагополучной иллюстрации опыта диагностики и лечения диабетической гангрены описывается следующее клиническое наблюдение. Больная Р., 65 лет, поступала в стационар 04.03.2010 г. переводом из психо-неврологического интерната №10. Из переводного эпикриза: больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу от 2006 г. (правосторонний гемипарез). Помимо этого, в анамнезе также СД 2 типа, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 степени, риск 2 степени, хронический пиелонефрит, хронический цистит, хроническая железодефицитная анемиея средней степени тяжести. Продуктивному контакту была не доступна, в виду наличия интеллектуально-мнестических нарушений. Со слов сопровождающей сотрудницы интерната: в течение недели появились боли в левой стопе, почернение 1,2 пальцев, отек и гиперемия стопы, появился ихорозный запах, гипертермия до 38оС. При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное. Температура – 38,1оС. Кожные покровы бледные, сухие. Незначительные отеки нижних конечностей. Дыхание ослаблено с двух сторон, с частотой 22 в минуту; артериальное давление – 170-90 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия с частотой 125 ударов в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
Местно: левая стопа гиперемирована, отечна, I, II пальцы черного цвета, по подошвенной поверхности левой стопы в проекции головок 2,3 плюсневых костей на фоне инфильтрации мягких тканей определяется очаг флюктуации. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей: общая бедренная артерия, подколенная артерия – отчетливые с обеих сторон, артерия тыла стопы – определяется ослабленная с обеих сторон. Лабораторные показатели на момент поступления: клинический анализ крови: гемоглобин – 79 г/л; эритроциты – 3,12 1012/л; лейкоциты – 21,4 109/л; палочкоядерных – 16%, сегментоядерных – 69%; эозинофилы – 2%; базофилы – 1%; лимфоциты – 5%; моноциты – 7%, СОЭ – 45 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов – 3. Клинический анализ мочи: плотность - 1,025; рН – 5,4; нитраты – следы; белок – 0 г/л; уробилиноген, глюкоза, кетон, билирубин - отрицательно; лейкоциты 12-14 в п/зр; эритроциты 2-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 58,1 г/л; мочевина - 12,1 ммоль/л; креатинин – 144 мкмоль/л; общий билирубин – 11,4 мкмоль/л; АСТ – 44 нмоль/сл; АЛТ – 52 нмоль/сл; глюкоза – 17,3 ммоль/л. На рентгенографии левой стопы: деструкция I, II плюснефаланговых суставов с переходом на основные фаланги пальцев и дистальные отделы плюсневых костей. Предварительный диагноз: СДС, нейропатическая форма, гангрена I, II пальцев левой стопы, флегмона левой стопы. Сепсис. СД 2 типа, декомпенсация. Диабетическая остеоартропатия. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность 3 функционального класса по NYHA. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск сердечно сосудистых осложнений – 4. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения от 2006г. Хроническое нарушение мозгового кровообращения. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. Хроническая анемия смешанного генеза, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Хронический цистит, вне обострения.
В течение 3 часов от поступления пациентке была выполнена операция – ампутация 1, 2 пальцев левой стопы, вскрытие флегмоны подошвенной поверхности левой стопы, расширенная некрэктомия левой стопы, дренирование. Послеоперационный диагноз: тот же. На следующий от момента поступления день больной выполнено ультразвуковое ангиосканирование: (сохраненный магистральный кровоток на уровне коленного сустава, магистрально-измененный – на уровне голеностопного сустава слева), иммунограмма. На основании полученных результатов обследования предварительный диагноз был подтвержден.
Иммунограмма при поступлении выявила лабораторные признаки индуцированной формы вторичной иммунной недостаточности (выраженная лимфопения с преимущественным поражением фракций клеток иммунной системы с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, а также повреждением механизмов фагоцитоза.), в виду чего были определены показания к проведению коррекции иммунологичского дисбаланса (Ронколейкин).
На 3 сутки, несмотря на антибактериальную терапию (Цефтриаксон 1000 мг в/в 2 раза в день) и инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную терапию, увеличился отек стопы, появились явления лимфангита голени, наросла интоксикация, увеличилось количество гнойного отделяемого. Лабораторно без положительной динамики. Исходя из вышеописанного принято решение об экстренной ампутации на уровне верхней трети голени. Больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, произведена смена антибиотика (тиенам 500 мг в/в). Выполнен прокальцитониновый тест, результат отрицательный. В тот же день выполнена экстренная ампутация левой голени на уровне нижней трети с наложением первичных швов. В виду интеллектуально-мнестических нарушений в послеоперационном периоде больная самостоятельно снимала повязки, травмировала культю, вследствие чего на 7 сутки (4-е сутки после ампутации голени) в области послеоперационной раны сформировались краевые некрозы, развилась флегмона культи. Больной сняты швы, выполнена ревизия послеоперационной раны, санация гнойного очага, некрэктомия, дренирование. Принято решение, в виду тяжести состояния и необходимости постоянного наблюдения за больной, продолжить лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Клиническая эффективность применения Полиоксидония у больных с гнойно-некротической формой синдрома диабетической стопы
У пациентов с ГНФ СДС, получавших в составе комплексной терапии Ронколейкин, для деконтаминации раны требовалось в среднем 16,0±2,1 дней, появление зрелых грануляций отмечено у 68% больных, для этого требовалос в среднем 33,0±3,1 день; полная эпителизация раны наступила у 72% больных в хронологических рамках 43±8 дней. Течение раневого процесса осложнилось в 24% случаев. В данной группе выполнялись оперативные вмешательтва в объеме: малая ампутация на уровне стопы – 66%, высокая ампутации на уровне голени и бедра – 17% пациентов. Хронологические рамки стационарного лечения пациентов данной группы составляли 44,0±4 дней (Таблица 6).
После окончания курса Ронколейкина выявлено достоверное повышение относительного числа лимфоцитов с 18,3±3,1% до 28,89±2,5%, а абсолютного количества до 2071,35±125 в мкл (исходно 1300,0±321,0), преимущественно за счет Т-лимфоцитов, показатели которых увеличились с 703,0±65,2 до 1260,0±96,8 в мкл. Помимо этого, был зафиксирован подъем абсолютного количества Т-хелперов с 379,0±98,1 в мкл до 673,85±54,2 в мкл (р=0,007), а также показателей Т-цитотоксичных клеток, абсолютное число которых увеличилось с 349±56 до 495,42±45,2 в мкл. Необходимо обратить внимание на то, что был зафиксирован рост и относительного числа В лимфоцитов: с 14,71±0,13% до 16,75±1,17%.
Анализ результатов теста фагоцитоза выявил достоверное увеличение фагоцитарного индекса с 51,2±6,2% до 69,57±1,3% (р=0,01) и Таблица 6 Показатели течения раневого процесса у пациентов сахарным диабетом с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на фоне лечения Ронколейкином (М±m) Примечание: - разница статистически значима по сравнению с соответствующими значениями в контрольной группе (р0,05). фагоцитарного числа с 3,01±0,6 до 5,32±0,35 (р=0,02). Помимо этого, в тесте восстановления нитросинего тетразолия обнаружен подъем уровня индуцированного НСТ-теста.
Уровнь иммуноглобулинов в сыворотке крови больных первой группы по окончании курса иммунокорегирующей терапии достоверно увеличился следующим образом: Ig G c 10,12±2,1 мг/мл до 16,65±3,4 мг/мл р 0,01; Ig A с 0,4±0,3 мг/мл до 3,48±0,67 мг/мл р 0,05; IgM c 0,9±0,02 мг/мл до 1,75±0,2 мг/мл, р 0,05.
Клинический пример. Пациент Д., 59 лет, поступил в стационар 29.07.2009 по направлению скорой помощи с жалобами на деформацию стопы, боли в подошвенной области правой стопы, отек, гиперемию, наличие раны подошвенной области правой стопы с обильным гнойным отделяемым.
Из анамнеза: болен СД 2 типа в течение 17 лет. Деформация стопы произошла в течение двух лет. Кроме этого страдает хронической ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим и постинфарктным (2004 г.) кардиосклерозом, гипертонической болезнью 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, ожирением 3 степени, цереброваскулярной болезнью. Принимает пероральные сахароснижающие препараты (обычный уровень глюкозы в крови 8,5 - 10,5 ммоль/л) и медикаменты для компенсации сопутствующей патологии. Амбулаторно наблюдается у подиатра. В течение недели появилась рана с обильным гнойным отделяемым на подошвенной поверхности правой стопы, покраснение стопы, повышение температуры, связывает с тем, что дома наступил на канцелярскую кнопку и не заметил, с вышеописанными жалобами обратился к подиатру, откуда после удаления кнопки и обработки раны был направлен на госпитализацию в ГБ №14.
При поступлении: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура – 38,3оС. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота 20 в минуту, артериальное давление – 150-85 мм.рт.ст. На ЭКГ: ритм синусовый, с частотой 96 ударов в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы. Анализы на момент поступления: клинический анализ крови: гемоглобин – 124 г/л; эритроциты – 3,73 х 1012/л; лейкоциты – 16,7 х 109/л; палочкоядерных – 14%, сегментоядерных – 70%; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; лимфоциты – 6%; моноциты – 9%, СОЭ – 23 мм/ч. Клинический анализ мочи: плотность - 1,020; рН – 5,5; нитраты – следы; уробилиноген, белок, глюкоза, кетон, билирубин - отрицательно; лейкоциты 6-8 п/зр. Биохимический анализ крови: общи белок – 63,3 г/л; мочевина – 8,9 ммоль/л; креатинин – 111 мкмоль/л; общий билирубин – 13,4 мкмоль/л; АсАТ – 37 нмоль/сл; АлАТ – 41 нмоль/сл; глюкоза – 14,3. Местно: выраженная гиперемия и отек правой стопы, гипертермия, на подошвенной поверхности глубокая рана размером 2,5 3,0 3,0 см, дном раны являются кости стопы с участками деструкции, обильное зловонное отделяемое, края раны мацерированы. На рентгенографии стоп: остеопороз клиновидных костей. Стопа Шарко. Предоперационный диагноз: СДС, нейропатическая форма, флегмона подошвенной поверхности правой стопы. Сепсис. Диабетическая остеоартропатия. СД 2 типа, декомпенсация. С учетом данных анамнеза, физикального осмотра, наличия явлений ССВР, в день поступления пациенту была выполнена операция: «Вскрытие глубокой флегмоны стопы, остеонекрэктомия, дренирование». Интраоперационно обратила на себя внимание обильная кровоточивость раны. Послеоперационный диагноз: тот же. В течении 1-х суток больному выполнено: УЗДС сосудов нижней конечности (магистрально-измененный кровоток на уровне голеностопного сустава справа), иммунограмма. В состоянии иммунного статуса у больного при поступлении выявлено сохранение функциональной активности лимфокиновой функции на фоне абсолютной лимфопении. Снижена активность фагоцитарной защиты. В гуморальном звене обнаружен IgM дефицит. Изменена эффективность распада и элиминации иммунных комплексов. Учитывая сохраненность лимфокиновой функции, больному наряду с базовой терапией был назначен Ронколейкин внутривенно капельно в дозе 1 млн. ЕД двукратно, в первые и третьи сутки с момента поступления.
На 3 сутки, несмотря на проводимое комплексное лечение увеличился отек и гиперемия правой стопы, наросли явления интоксикации и лимфангита правой голени, увеличилось количество отделяемого, на тыльной поверхности правой стопы образовались эпидермальные пузыри, в клиническом анализе крови отмечено повышение количества лейкоцитов -17,5 109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Учитывая вышеизложенное, принято решение об экстренной ампутации правой голени на уровне верхней трети. Больному в тот же день выполнена операция и продолжена комплексная консервативная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Течение раннего послеоперационного периода без осложнений. На 5 сутки отмечена положительная динамика лабораторных показателей, больной отметил улучшение на фоне проводимого лечения, принято решение о переводе пациента в хирургическое отделение.
Контрольный анализ иммунологических показателей выявил стабилизацию показателей, значимое усиление активности звена естественных киллеров эффекторных цитотоксических клеток. Параллельно отмечено улучшение показателей клинических анализов, регресс интоксикация. Через 2 недели рана зажила первичным натяжением, пациент был выписан под наблюдение подиатра поликлиники и направлен на консультацию ортопеда для решения вопроса о протезировании.