Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в лечебных учреждениях заметна тенденция к увеличению числа больных с гастродуоденальными кровотечениями. Среди всех желудочно-кишечных кровотечений в 27 - 50% наблюдений причиной геморрагии является гастродуоденальная язва (Бачев И.И., 1991; Брискин Б.С., с соавт., 1991; Слесаренко С.С. с соавт., 1995). Отсутствие единой тактики ведения подобных больных обусловливает высокую летальность, достигающую 18,1 - 32% (Кулемин В.В. с соавт., 1990; Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С, 1990).
Не вызывает сомнения тот факт, что оказание медицинской помощи при желудочно-кишечных кровотечениях - процесс динамичный и зависит от состояния гемостаза, степени кровопотери, сопутствующих заболеваний, возраста больного и оснащенности хирургического стационара. Если в густонаселенных областях предпочтение отдается специализированной помощи в условиях крупного городского или областного центра, то в отдаленных регионах судьба больного во многом определяется знаниями и умениями хирурга общего профиля.
Решение проблемы гастродуоденальных кровотечений в сельской местности связывается с организацией при областных больницах постоянно действующих выездных бригад специалистов (Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., 1990). При этом используются различные варианты хирургической тактики: либо это экстренная операция на месте (Кулемин В.В. и соавт., 1991), либо транспортировка пациента в базовую клинику или больницу (Палкин Н.Д., Сметании В.Н., 1990).
В то же время, анализ деятельности специализированных медицинских центров по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями свидетельствует об отсутствии налаженного профессионального контакта с периферийными лечебными учреждениями. Создается впечатление, что в участковых и центральных районных больницах о существовании центров вспоминают только в экстремальных ситуациях. Наиболее уязвимым местом данных лечебных учреждений является недостаточно жесткая функциональная связь между сельскими больницами и областным центром. Дополнительные трудности возникают и от того, что сельские хирурги или не знают, или недостаточно информированы о структуре и возможностях центра.
При госпитализации в центральную районную больницу пациента с гастро-дуоденальным кровотечением перед хирургом возникает ряд вопросов, от решения которых зависит дальнейшая судьба этого пациента. Главное внимание уделяется выявлению источника кровотечения. После достижения гемостаза тревожит проблема вероятности возникновения рецидивного кровотечения, в 23,6 - 33% случаев являющегося основной причиной смерти больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой (Branicki J.et al., 1989; Затевахин И.И. с соавт., 1990; Панцырев Ю.М., 1995). Вместе с тем, существующие критерии прогноза рецидива кровотечения из язвы неоднозначно оцениваются и трактуются различными исследователями.
К одной из спорных проблем оказания помощи при гастродуоденальных кровотечениях относится определение роли и длительности проведения консервативных мероприятий, а также своевременности использования хирургических методов гемостаза.
До настоящего времени существуют противоречивые мнения, касающиеся выбора метода хирургической операции у больного с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Так, при дуоденальных язвах больших размеров, локализующихся на передней стенке, одними авторами используется иссечение язвенного дефекта (Hunt P.S., Mclntyre R.L., 1990). В тоже время другие ученые в аналогичных ситуациях предпочитают выполнение резекционных оперативных вмешательств (Kuttila К. et al., 1991).
Таким образом, при оказании хирургической помощи больным с гастродуо-денальными кровотечениями, проживающим в сельской местности, возникают вопросы, от решения которых зависит улучшение результатов лечения.
Цель работы. Разработать комплекс организационных, тактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение летальности больных из сельской местности с острыми гастродуоденальными кровотечениями в условиях Саратовского областного центра.
Задачи исследования:
-
Разработать наиболее оптимальную систему функционирования центра по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями из сельской местности.
-
Выработать преемственность в оказании помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от клинико-лабораторных, географических, эндоскопических, гемостазиологических и иммуноморфологических данных.
-
Определить показания к хирургическим и консервативным методам лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях на всех этапах лечебно-профилактической помощи.
-
По клинико-эндоскопическим, лабораторным и иммуногистохимическим показателям выработать диагностические и прогностические критерии возникновения рецидивных гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.
-
Оптимизировать показания к выбору способа операции при кровоточащей гастродуоденальной язве на всех этапах оказания хирургической помощи.
6. Изучить отдаленные результаты течения гастродуоденальной язвы,
осложнившейся желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от тактики
и метода лечения.
Новизна научных исследований. Разработана система оказания специализированной помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, проживающим в сельских районах области.
Разработана классификация хирургических вмешательств при кровоточащей гастродуоденальной язве в зависимости от сроков их выполнения.
При оказании специализированной помощи доказана целесообразность использования превентивных оперативных вмешательств по поводу кровоточащей язвы при имеющихся признаках нестабильного гемостаза.
Впервые на основе комплексного изучения клинико-лабораторных, эндоскопических и иммуногистохимических показателей с помощью методов дис-криминантного анализа и вычислительных оценок для диагностики и прогнозирования рецидивного язвенного гастродуоденального кровотечения использованы данные функциональной морфологии апудоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка, секретирующих гистамин, серотонин, гастрин, мелатонин, р-эндорфин и нейротензин. По полученным показателям клеток нейроэндокринной системы определены критерии вероятности рецидива остановленного кровотечения.
С учетом анамнестических, клинических, эндоскопических и лабораторных данных на основе метода вычислительных оценок разработана экспертная компьютерная программа, позволяющая прогнозировать вероятность рецидива остановившегося кровотечения из гастродуоденальной язвы.
Впервые в гастроэнтерологии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии для обоснования активной лечебной тактики использованы результаты, полученные при изучении функционального состояния системы гемостаза.
Практическая значимость работы. Предлагаемая схема функционирования областного центра позволит практическим врачам на всех этапах оказания помощи адекватно ориентироваться в вопросах хирургической тактики и принимать оптимальные решения у конкретного больного. Представленная работа поможет хирургам всех уровней расширить свой кругозор об организации и возможностях специализированной помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, проживающим в сельских районах области.
Для индивидуализации хирургической тактики наряду с определением степени тяжести кровопотери подтверждена целесообразность использования такого клинико-эндоскопического критерия как степень активности кровотечения.
Разработан и внедрен в практику "Зажим для гемипилорэктомии", позволяющий в необходимых случаях производить иссечение лазерным скальпелем кровоточащих язв, расположенных на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
По материалам исследования на основе метода вычислительных оценок разработана и внедрена экспертная компьютерная программа, позволяющая прогнозировать рецидив остановившегося кровотечения и ориентировать врача на выбор консервативного или хирургического методов лечения у конкретного больного с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.
Разработаны и внедрены в повседневную практику компьютерные программы, содержащие сведения о пациентах из сельской местности, получивших лечение в специализированном центре (компьютерный банк данных). Написан и используются пакет из 14 прикладных программ, позволяющий в течение нескольких минут и в любое время выполнить всесторонний анализ деятельности специализированного центра.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для снижения осложнений и летальности у больных с гастродуоденаль-
ными кровотечениями, проживающих в сельской местности, оптимальным яв
ляется создание областного специализированного центра.
2. При продолжающемся неязвенном гастродуоденальном кровотечении в
случае отсутствия эффекта от 2-часовой консервативной терапии у больных
без признаков декомпенсации соматической патологии выполняется экстрен
ное хирургическое вмешательство, позволяющее добиться радикального гемо
стаза.
-
Индивидуализация лечебной тактики у больных с кровоточащей гастро-дуоденальной язвой осуществляется определением тяжести кровопотери, степени активности кровотечения, показателей системы гемостаза, а также прогнозированием вероятности рецидивного кровотечения.
-
Выполнение хирургических вмешательств при симптомах нестабильного гемостаза, в большинстве случаев являющихся радикальными, позволяет снизить послеоперационную летальность за счет уменьшения количества операций при рецидивном кровотечении, в основном, паллиативных.
Реализация результатов исследования. В Саратовской области с 1991 года широко используется система оказания специализированной помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями, проживающих в сельской местности. Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе больницы "ММУ Больница № 6" г. Саратова и в большинстве центральных районных больниц области.
По результатам работы изданы методические рекомендации "Специализированная помощь больным с гастродуоденальными кровотечениями в условиях Саратовского областного центра" (Саратов, 1995), одобренные и рекомендованные к изданию Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Издано учебно-методическое пособие "Кровоточащая гастродуоденальная язва" (Саратов, 1996), одобренное и рекомендованное к изданию Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. Разработан и используется в деятельности "ММУ Больница № 6" пакет компьютерных прикладных программ для диагностики язвенных гастродуоденальных кровотечений и анализа исходов лечения больных в специализированном центре.
Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета Саратовского медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, практических врачей, а также на проводимых кафедрой научно-практических конференциях.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы военной медицины" (Шиханы, 1994), на конференции, посвященной 85-летию высшего медицинского образования в Саратове "Современные проблемы медицинской науки" (Саратов, 1994), на Всероссийской конференции хирургов "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Новосибирск, 1994), на Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и
операционной эндоскопии" (Москва-Видное, 1994), на Саратовской областном научно-практическом семинаре для хирургов "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Саратов, 1994), на 8-м Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), на Международной конференции "Применение лазеров в биологии и медицине" (Киев, 1995), на конференции Российской академии медицинских наук "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1995), на областном научном обществе хирургов имени СИ. Спасокукоцкого (1995), на российско-германском научно-медицинском симпозиуме (Заречный, 1995), на областной конференции "Проблемы новаторской деятельности ученых, изобретателей и других творческих работников в условиях реформирования экономики (Саратов, 1996).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 работ, в том числе 90 зарубежных авторов. Иллюстрирована 51 таблицей, 29 рисунками и 8 примерами.